VARIÉTÉS CLINIQUES DU RRUIT DE GALOP

Persistance. — Le bruit de galop peut être passager ou permanent.

Le galop passager survient pendant le cours, ou même dès les premiers jours de certaines maladies infectieuses, telles que la scarlatine et la fièvre typhoïde, dans quelques affections cardia-

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ques, telles que la péricardite, ou plus souvent encore, pendant les poussées aiguës ou subaiguës de certaines néphrites chroniques.

Ce caractère passager s'observe également dans le bruit de galop du cœur droit, comme nous le verrons dans l'étude particulière que nous lui consacrerons plus loin.

L'apparition, parfois très rapide, du bruit de galop dans ces [maladies infectieuses établit péremptoirement le rôle tout à fait secondaire de l'hypertrophie du cœur, dans le mécanisme de ce bruit. Dans ces cas, en effet, l'hypertrophie n'a pas encore eu le temps de se constituer, et cependant le rythme de galop y est manifeste. La cause qui l'a engendré, c'est une élévation passagère de la tension sanguine, qu'il faut rapporter non pas à des altérations anatomiques de l'appareU vasculaire, incapables de se produire si vivement, mais sans doute à un état de resserrement spasmodique du système artériel, et peut-être du cœur lui-môme.

Le bruit de galop permanent est lié à la néphrite interstitielle ; c'est celui que nous avons pris pour type de notre description. Nous verrons qu'il peut se modifier sous certaines conditions, dans son rythme et dans sa persistance.

Intensité. — Le choc du galop résulte, nous l'avons dit, de l'entrée en tension subite de la

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paroi ventriciilaire, sous l'influence de la pénétration brusque du sang dans la cavité du ventricule. Il est d'autant plus accentué que la paroi musculo-ventriculaire est plus inextensible. Or ce défaut d'extensibilité peut dépendre de deux causes : tantôt c'est par suite de l'épaississement par hypertrophie et par sclérose de la paroi cardiaque, comme dans la néphrite interstitielle par exemple, tantôt par épuisement de la tonicité musculaire. Dans ce dernier cas, la paroi alTaiblie ne peut réagir, et n'a plus, pour résister au choc de l'ondée sanguine, que sa propre élasticité; elle entre dès lors brusquement en tension au moment précis où cette dernière va être mise en œuvre ; c'est ce qui se passe dans quelques cas de fièvre typhoïde, par exemple.

Ces notions sont de première importance et donnent à elles seules la clef de toutes les conditions pathogéniques et du mécanisme du bruit de galop ; M. Potain les a résumées en quelques mots qui constituent la formule brève et précise du bruit pathologique. Le rythme de galop peut se produire, dit-il « dans tous les cas où la résistance élastique de la paroi ventriculaire l'emporte sur la tonicité musculaire, soit par augmentation de la première, soit par diminution de la seconde ».

Il est difficile d'apprécier l'influence que peuvent

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avoir sur le bruit de galop les mouvements respiratoires, ou les différentes attitudes du malade; ce qu'on peut dire, c'est que le décubitus dorsal ét la station debout, modifiant les conditions de hauteur de la colonne sanguine, ont une influence beaucoup plus considérable sur le phénomène morbide que la respiration ellemême.

Variations dans le rythme. — Nous avons montré que le bruit de galop se passe durant la diastole cardiaque ; mais il peut occuper différentes places durant le repos du cœur. Tantôt il est franchement diastolique, occupant le début ou le milieu de la diastole, tantôt le galop se montre à la fin de la période diastoUque, précédant d'un temps plus ou moins court la systole du ventricule : c'est le bruit de galop présystolique, le plus fréquent de tous.

Quelques auteurs se sont efforcés de montrer que ces diverses variétés de bruit de galop diasloUque étaient Uées à des états analomiques différents du muscle cardiaque. On a dit, par exemple, quelebruitprésystoliqueétaitl'indice d'une hypertrophie concentrique sans dilatation du cœur; au contraire, lorsque le bruit surajouté recule à lel point dans le grand silence, qu'il tend à se rapprocher du deuxième bruit de la révolution cardiaque précédente, il y aurait dilatation du cœur

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et, par suite, le pronostic serait plus sévère que dans le premier cas.

Sans méconnaître l'influence que peuvent avoir les altérations multiples du muscle cardiaque, nous rappellerons cependant que nous avons montré que l'hypertropliie du cœur n'a qu'un rôle accessoire dans le mécanisme du galop, et que ce sont les conditions spéciales qui produisent cette hypertrophie, c'est-à-dii'e l'état variable de la tension vasculaire, qui est le facteur principal dans la production du rythme à trois bruits.

Mais ces variations dans le moment d'apparition du phénomène pendant la diastole , s'expliquent par un mécanisme beaucoup plus simple : elles dépendent de l'accélération plus ou moins grande des battements du cœur.

C'est cette même condition, d'ailleurs, qui règle les diverses modifications que présente le rythme des bruits du cœur dans le rétrécissement mitral dont le mécanisme intime se rapproche d'assez près de celui du rythme de galop.

Dans le rétrécissement mitral, lorsque la révolution cardiaque s'exécute avec lenteur et que la diastole est longue, le ventricule, qui vient de se vider pendant la systole précédente, se remplit plus complètement pendant la première partie de cette diastole prolongée ; il s'ensuit que le roulement diastoUque prédominera, alors que le bruit

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présystolique sera à peine esquissé, car l'oreUlette n'aura à envoyer qu'une faible ondée sanguine pour achever la réplétion ventriculaire. Au contraire, si les battements du cœur s'accélèrent, la diastole proprement dite est raccourcie, et ce qui dominera, c'est le bruit présystolique causé par la contraction de l'oreillette qui, presque à elle seule, produit la réplétion du ventricule.

De même dans le bruit de galop, lorsque la diastole est longue, le galop se produit dans la première partie de la diastole, et quelquefois même, il tend à se rapprocher du second bruit de la révolution cardiaque précédente; le rythme de galop présente alors une certaine analogie avec le rythme mitral et son dédoublement du second bruit. Au contraire, si la fréquence des battements n'est point ralentie, le bruit surajouté se manifeste durant la dernière partie de la diastole, c'est-à-dire que le galop est présystolique.

Chez quelques typhiqii es, ou certains individus cachectiques, débilités, avec faiblesse extrême du pouls et tension cardiaque affaiblie, le bruit de galop occupe le milieu du grand silence. Ce galop méso-diasioiique, hé sans doute à un état d'asthénie ou d'insuffisance du muscle cardiaque, s'expliquerait, d'après Potain, par une série

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d'oscillations s'opérant dans la colonne sanguine, en passant de roreillette distendue dans le ventricule largement dilaté. Gomme on le voit, ce phénomène serait très analogue à celui du dicrotisme du pouls, qui est produit par les oscillations de la colonne sanguine dans une cavité artérielle à faible tension ; il est intéressant de rapprocher du dicrotisme artériel le dicrotisme diastolique in tra- cardiaque.

Il résulte des remarques précédentes que si le nom de bruit de galop, introduit par Bouillaud, mérite d'être conservé, on doit remarquer cependant qu'il ne répond rigoureusement qu'à la variété présystolique qui rappelle le rythme du galop du cheval, ou de l'anapeste des anciens. Pour les autres variétés du rythme à trois bruits, il serait préférable de leur appliquer la dénomination plus juste de bruit de choc diastolique.

Association du galop avec d'autres bruits morbides. — Elle est assez rare; nous avons observé un cas des plus nets où le rythme à trois bruits était accompagné d'un bruit de souffle systoUque grave, intense, au niveau de la pointe, avec propagation vers l'aisselle. Le malade, atteint de néphrite interstitielle déjà ancienne, mourut de congestion œdémateuse du poumon. A l'autopsie, outre les lésions habituelles du mal de Brigbt, on remarqua que le cœur gauche présentait une dila-

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tation considérable de ses cavités, avec hypertrophie des parois, la valvule mitrale n'offrait, il est vrai, aucune altération anatomique de ses voiles membraneux, mais le souffle systoUque était dû à une insuffisance fonctionnelle de la val- Aaile.

Cessation du rythme de galop. — Lorsque, chez un malade présentant le bruit de galop, le rythme du cœur, pour une raison quelconque, vient à présenter quelques irrégularités ou des intermittences, le choc du galop cesse de se manifester toutes les fois que le grand silence est prolongé outre mesure par suite de cette arythmie. Dans ces conditions, le ventricule a eu le temps de se remplir presque totalement pendant la diastole, en sorte que roreillette, au moment de sa contraction, ne peut produire dans la cavité du ventricule qu'un changement de tension à peine appréciable ; dès lors, « plus de distension brusque, pas de soulèvement appréciable, et, partant, point de bruit de galop » .

Ce fait curieux démontre encore, en passant, que la systole de l'oreUlette ne joue aucun rôle direct dans le mécanisme du bruit de galop.

En général, lorsqu'on rencontre d'une façon persistante cette arythmie cardiaque perturbatrice du bruit de galop, les patients sont malades depuis de longues années déjà; la néphrite a perdu