Le sympathique cervical esl hors de cause, car, chez

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Dès que rirritation a été transmise aux centres par le sympathique, elle se réflécliit ensuite par incitation vaso-motrice sur les vaisseaux capillaires du poumon. Ce dernier stade de l'acte réflexe a prêté à de longues discussions.

Au congrès de Montpellier, où la question fut posée, M. Potain était d'a^às, tout d'abord, que

FiG. 15.

cette réflexion sur le poumon pouvait s'opérer par l'intermédiaire du pneumogastrique ; au contraire M. François Franck regardait comme plus probable la réflexion sur le poumon par le sympathique ; toute la question se résumait en définitive sur ce point important : le pneumogastrique a-t-il ou n'a-t-n pas une influence vaso-motrice sur les vaisseaux pulmonaù^es?

En 1847, Schifl'i émit l'hypothèse que les fibres

le chien, il est accolé, au cou, aux nerfs yagues et a été sectionné avec eux.

1. ScHiFF. Tubing. Archiv, 1847, et Lehrbuch der Physiolog., 18o8-o9, p. 410.

LKS lîRUITS DE GALOP.

vaso-motrices du poumon étaient contenues au niveau du cou dans le nerf pneumogastrique, et cette opinion fut acceptée par un grand nombre de physiologistes. Elle s'appuyait sur ce fait que, après la section des nerfs vagues, il surxdent des accidents graves du côté des voies respiratoires, et la mort arrive par engouement, congestion du poumon, hémorrhagies interstitielles, qui sont la conséquence de la paralysie des vaisseaux. Mais rhypothèse ne tarda pas à être attaquée, et Friedlander et Frey', qui plus tard reprirent les expériences délicates de ScMlT, ne constatèrent aucune modification dans les poumons, pendant que Brown-Séquard ^ démontrait définitivement, après des expériences réitérées, que le nerf vague n'avait aucune action vaso-motrice sur 1& poumon. En effet, les lésions imputables aux vaso-moteurs, telles que congestion, œdème, hémorrhagies intra-parencbymateuses, ne se produisent pas immédiatement après la section des nerfs vagues, alors qu'elles sont constantes lorsqu'on détermine des lésions, môme très superficielles, au niveau du pont de Varole ou des pédoncules cérébelleux qui agissent par l'intermédiaire du gangUon tho-

1. Hermann. Handbuclider Physiologie des Nervensystems Leipzig, 1879, p. 269.

2. Société de biologie, 1870, 1871, 1872 et Ai'ch, of scientific and practical med., 1873, 1. 1, p. 148.

racique supérieur ; d'un autre côté, si l'on extirpe ce ganglion, il ne se produit ni ecchymose ni hémorrhagie dans le poumon. Ce sont donc les racines spinales du grand sympathique qui se rendent au ganglion thoracique supérieur qui forment les nerfs vaso-moteurs du poumon. M. Vulpian' est aussi de cet avis : les fibres nerveuses vasomotrices destinées aux poumons, dit-il, sont probablement amenées à ces organes par les nombreux filets que le ganglion thoracique supérieur fournit aux plexus pulmonaires. En résumé, la voie centrifuge des excitations parties du sijmpaihique gastrique et hépatique, est lanioelle cervicale d'abord, puis les filets allant de la moelle aux ganglions tkoraciques supérieurs, enfin les fibres se rendent des ganglions aux plexus pulmonaires.

L'expérimentation directe a montré la justesse de ces conclusions. Sil'on coupe en effet les nerfs vagues et le sympathique cervical chez un cMen curarisé, et qu'on produise une excitation abdominale, de suite la hgne qui représente la tension de l'artère pulmonaire s'élève comme dans les expériences précédentes ; mais, si à un moment on sectionne le bulbe, la tension s'abaisse déplus en plus, quelle que soit l'intensité de l'excitation

1. VuLi'iAN. Leçoîis sur l'appareil vaso-moteur , t. II, p. 43.

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périphérique. La moelle cervicale est donc la voie centrifuge du réflexe gastro-hépatique.

Si l'on doit s'en rapporter à l'expérimentation pure, l'acte réflexe qui constitue les accidents cardio-pulmonaires d'origine gastro-hépatique, se passe en entier dans le domaine du grand sympathique. Faut-n donc refuser absolument au pneumogastrique une part quelconque dans le complexus pathologique ? Nous ne le pensons pas- Rappelons-nous que le nerf vague rehe le cœur, le poumon, l'estomac et même le foie par des connexions si étroites, qu'une irritation produite dans une des branches périphériques du nerf, peut engendrer des accidents consécutifs dans une ou plusieurs des autres régions innervées par lui. La chnique est remplie d'exemples de .synergies morbides du pneumogastrique : faut-il rappeler les palpitations parfois si intenses du début de la tuberculose, et les arythmies cardiaques des dyspeptiques, ainsi que les vomissements des tuberculeux en dehors de toute action mécanique, les accès de pseudo-gastralgies des cardiaques aortiques, la toux qui suit le repas chez les phthisiques, les crises d'angor pectoris dans le cours de la dyspepsie, etc. Quand les accidents cardiaques des dyspeptiques consistent simplement en palpitations sans trace de dilatation du cœur, c'està-dire dans les cas où le retentissement de l'es-

tomac se fait directement sur le cœur, sans l'intermédiaire du poumon, il est logique de supposer que le nerf vague agit seul; dans les cas complexes, au contraire, quand les cavités cardiaques sont dilatées et que l'élévation de la tension sanguine dans le système de la petite circulation est manifeste, le sympathique est la voie nerveuse prépondérante sinon exclusive de l'acte réflexe. RombergS qui a étudié ces actions nerveuses, pense que les palpitations, la dyspnée sont la conséquence de l'excitation du nerf vague, alors que le vertige, les congestions de la face et du cerveau, autres accidents réilexes fréquents chez les dyspeptiques, sont du domaine du sympathique.

En résumé, pour les cas oii le complexus pathologique est complet, il est permis au cUnicien de penser que, si la voie exodique par laquelle l'excitation, enregistrée par le centre nerveux, est ramenée au plexus pulmonaire, se trouve tout entière dans le domaine du grand sympathique, d'un autre côté le pneumogastrique et le sympathique interviennent tous deux, d'une façon inégale sans doute, dans les transmissions eïsodiques des impressions gastro-hépatiques au centre réflexe.

1. RoMBERO. Lehrbuch der Nerven/crankheiten. Berlin, 1851, pp. 118, 141 et suiv.

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Pendant la durée de l'accès de dyspnée, on a vu que le pouls radial était sans force, mou, dépressible; nous avons constaté le fait sur un grand nombre de tracés qui montrent nettement que la tension aortique est notablement affaiblie ; or, dans l'expérience dont le tracé est reproduit figure 15, en môme temps qu'on notait l'élévation de la tension dans l'artère pulmonaire T P, la pression intra-aortique T A paraît également s'exagérer, du moins pendant un instant; U y a là, au premier abord, un fait en opposition avec tout ce qui a été dit précédemment. M. Franck en a fourni très justement l'interprétation. Si les vaisseaux du poumon se resserrent, le premier effet de cette constriction est de refouler du côté des veines pulmonaires une plus grande quantité de sang, par suite, le cœur gauche recevant une quantité plus considérable de liquide, la tension va s'élever dans le système aortique. Mais le resserrement des vaisseaux pulmonaires persiste, en sorte que, le premier effet passé, il arrive bientôt que la quantité de sang qui revient au cœur gauche diminue notablement, et la tension aortique ne tarde pas à s'abaisser.

Telles sont les considérations sur lesquelles nous avons cru devoir insister pour bien faire comprendre le mécanisme intime de ces accidents cardio-pulmonaires, dont le bruit de galop du

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cœur droit, n'est qu'une manifestation particulièrement intéressante.

Étiologie. — Le complexus pathologique que nous venons de décrire et dont le bruit de galop du cœur droit, fait partie, s'observe pendant le cours de certaines affections des voies digestives, dont le point de départ peut être l'estomac, l'intestin ou le foie.

a. Troubles d'origine gastrique. — Les troubles gastriques primitifs forment le plus grand nombre des cas observés ; ils surviennent accidentellement chez des individus jusque-là bien portants, et l'histoire de ces malades est presque toujours la même pour tous. A la suite d'un refroidissement, d'écarts de régime, d'une influence saisonnière, l'appétit diminue, puis disparaît tout à fait; il survient des nausées, parfois des vomissements, les digestions sont laborieuses et sui-sdes de gastralgie plus ou moins vive, la langue est blanche, l'haleine mauvaise, le tout accompagné de lassitude et de malaise vague. D'une façon plus ou moins rapide, ou au bout de peu de jours chez d'autres malades, on voit éclater les accidents cardio -pulmonaires, tantôt sous leur forme complète et avec une certaine gravité apparente : suffocation, cyanose de la face, refroidissement périphérique, bruit de galop droit, etc., tantôt sous une forme atténuée, les accidents se bornent alors à quelques

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palpitations avec ou sans oppression légère. D'ailleurs, quelle que soit la forme des accidents, l'accès survient après le repas : U peut se montrer à la suite d'une alimentation des plus légères, ainsi nous l'avons vu survenir, après l'ingestion d'un fruit, de quelques cuillerées, de potage, d'un petit fragment de biscuit, etc. L'intensité et la durée de l'accès n'ont pas de rapport avec la quantité d'aliments absorbés : deux bouchées de pain peuvent produire une crise violente alors qu'un repas un peu abondant ne donne lieu qu'à de l'anhélation.

Mais ces accidents cardio-pulmonaires se rencontrent encore dans les troubles gastriques consécutifs à la tuberculose pulmonaire, aux néphrites chroniques, aux affections utérines ou des voies urinai res, de môme que chez les cardiaques dyspeptiques.

b. Troubles intestinaux. — Quelques faits, encore peu nombreux, ont montré que certaines perturbations fonctionnelles de l'intestin sont susceptibles de retentir sur l'appareil carcUo-pulmonaire, de la même façon que les dyspepsies stomacales. A la suite d'entéro-coMte subaiguë, de catarrhe intestinal survenant chez des individus débiUtés, misérables, se nourrissant mal ou ayant subi des privations, on voit apparaître, pendant le travail de la digestion, une oppression vive, des palpita-

tions, des sensations de pesanteur dans les jambes, avec ou sans refroidissement des extrémités, le cœur est dilaté et l'auscultation dénote une accentuation sensible du second bruit au niveau de l'artère pulmonaire, et quelquefois un bruit de galop .

c. Troubles des voies biliah'es. — La dilatation du cœur droit s'observe à la suite de certains troubles portant, non sur le parenchyme hépatique lui-même, mais sur les voies biUaires. Ces états morbides peuvent être ramenés à deuxtypes principaux : le catarrhe simple de la muqueuse et la présence d'un calcul. Quant à la symptomatologie des accidents cardiaques, elle est semblable à celle qui a été décrite avec de longs détails à propos de la dyspepsie gastrique ; nous n'y reviendrons pas.

Que l'origine des accidents cardio-pulmonaires soit gastrique ou hépatique, un fait intéressant se dégage de l'étude des causes ; ce ne sont point, en effet, les maladies graves de l'estomac ou du foie qui retentissent ainsi sur le cœur et le poumon, ce ne sont que des affections fort légères : catarrhe de la muqueuse gastrique ou des voies hépatiques, calculs, sable bihaire. Dans le cours des inflammations chroniques diffuses, dans les dégénérescences, dans les carcinomes, qui désorganisent si rapidement les tissus, ces accidents ne serencon-

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trent pas. Il existe entre la cause et l'effet un grand contraste qui étonnerait beaucoup si on ne trouvait, dans la pathologie tout entière, des exemples similaires. Ne voit-on pas éclater le tétanos, cette redoutable affection, à la suite de blessures légères, très superficielles, intéressant seulement l'extrémité du petit doigt ; ne sait-on pas que la pénétration d'un petit éclat de bois sous l'ongle d'un orteil, ou la présence de larves dans les sinus frontaux provoquent des attaques convulsives épileptiformes 1 II semble en effet que « plus une lésion est superficielle, moins elle altère la constitution et la structure de l'organe qu'elle affecte, plus elle a de chances de produire des manifestations réflexes intenses et caractéristiques. N'est-il point vrai qu'un ténia qui se fixe à la muqueuse intestinale sans y produire de lésion appréciable, sans même, s'il s'agit des espèces inermes, y enfoncer, comme le solium, des crochets microscopiques, peut déterminer cependant de violentes convulsions, tandis que les plus graves affections organiques qui l'atteignent ne produisent presque jamais rien de semblable. Ne voit-on pas encore un état gastrique léger, provoquer de pénibles vertiges dont les maladies graves de l'estomac ne s'accompagnent guère ? »

Si l'on songe à la fréquence des cas de dyspepsie

gastro-hépatique et à la rareté relative des accidents cardio-pulmonaires, il devient évident qu'il y a ici, comme pour tous les problèmes pathologiques, une question de prédisposition individuelle. Celle-ci est surtout favorisée par un état d'impressionnahihté toute spéciale du système nerveux ; aussi les femmes sont-elles plus exposées que les hommes à ces sortes d'accidents.

Telle est, à l'heure présente, l'histoire du bruit de galop du cœur droit'; elle s'appuie à la fois sur la clinique et sur la physiologie expérimentale.