BRUITS DE SOUFFLE I NTR A-CAR D I A QU ES

lîapporl des bruits de souffle avec les différenies périodes de la circulation cardiaque. — Ce rapport est d'une importance considérable dans l'histoire des souffles intra-cardiaques, car il constitue le principal élément pour le diagnostic des affections orificielles ou valvulaires.

Lorsqu'un bruit de souffle se produit pendant la systole ventriculaire et persiste pendant la durée du petit silence, on le désigne sous le nom de souffle du premier temps, ou mieux de souffle systolique; lorsqu'il coïncide avec la diastole et remplace le second bruit normal, le souffle est dit

souffle du deuxième temps, ou mieux souffle diastolique. Eufin lorsque le bruit de soufflet se manifeste durant la présystole, c'est-à-dire lorsqu'il précède le premier bruit normal, il est désigné sous le nom de souffle présystolique.

Intensité . — L'intensité des bruits de souffle est extrêmement variable et dépend de causes complexes. Tantôt le bruit est rude, intense, se propageant jusqu'en des zones fort éloignées de son lieu d'élection ; c'est ainsi que certains souffles de la base sont perçus dans toute la poitrine, que les bruits d'origine aortique se propagent dans la région sous-claviculaire et même sur le trajet des carotides, que les souffles engendrés par certaines lésions mitrales se retrouvent le long de la paroi axillaire, et même dans le dos jusqu'au niveau duracliis. Bien plus, l'intensité du bruit de souffle peut être telle, que celui-ci est susceptible d'être entendu à distance, comme dans un cas observé par Ghomel, où le souffle pouvait encore être perçu à plusieurs pieds de distance du malade ; dans d'autres circonstances, le bruit est si fort (Gubler, Banks) qu'il trouble le sommeil du patient. Toutefois ce sont là des faits exceptionnels.

Dans d'autres circonstances, au contraire, le bruit est doux, faible et nécessite une certaine attention pour être perçu.

LES Bl'.UlTS DE SOUFFLE.

Ces variations reconnaissent des causes multiples, dont les principales sont : la disposition des lésions anatomiques, l'état de la tension intraventriculaire, la vitesse plus ou moins grande du courant, la composition du liquide sanguin, l'influence de l'altitude du corps, etc.

a. Bisposiiion des lésions anaiomiques. — Dans les rétrécissements oriûciels, la forme et la disposition de l'orifice rétréci ont-eUes une influence sur l'intensité du bruit de souffle ? Voilà une question à laquelle nous avons essayé derépondre, autrefois, en faisant l'expérience suivante:

Plusieurs tubes en caoutchouc ayant la même longueur (5 mètres) et la même largeur (1 centimètre) sont fixés verticalement sur un montant de bois, de façon à pouvoir être mis simultanément en communication avec un courant d'eau venant d'un réservoir placé à la partie supérieure. Dans l'intérieur de chacun des tubes, et à la même distance de leurs extrémités, on dispose un diaphragme en métal, perpendiculaire au grand axe du tube et perforé d'une ouverture dont la dispo- ' sition et la forme varient pour chaque tube. Dans le premier, la perforation du diaphragme est centrale et parfaitement circulaire; dans le second, l'ouverture, toujours placée au centre du diaphragme, présente une forme elUptique ; dans un autre elle est linéaire; dans le dernier tube, enfin,

l'ouverture a la forme d'un croissant, mais aulieu d'être centrale elle est pratiquée sur les parties latérales du diaphragme.

On a ainsi une série de rétrécissements de formes cUfférentes, mais dans lesquels l'écoulement du liquide aura, sous la même pression, le même débit dans un même temps.

L'expérience étant ainsi préparée, on fait passer le courant d'eau simultanément dans les quatre tuLes. En les auscultant l'un après l'autre, à l'aide d'un petit conducteur en caoutchouc, fixé sur une sorte de manchon en cuivre, qui a été disposé sur chacun d'eux à une même distance au-dessous du rétrécissement, on peut s'assurer :

r Qu'un bruit de souffle se produit au moment où le courant d'eau francliit le diaphragme perforé;

2° Que ce bruit de souffle a la même intensité dans chaque tube, qu'il s'agisse d'un rétrécissement central de forme circulaire ou elhptique, ou d'un rétrécissement latéral,

Peut-être aurait-on pu reprocher à cette expérience, pourtant si nette et si démonstrative, de n'être qu'une expérience de laboratoire, et de s'éloigner sensiblement des conthtions pathologiques de la circulation sanguine à travers des orifices auriculo-ventriculaires rétrécis, par le fait

LES BRUITS UE SOUFFLE

des maladies organiques du cœur ; pour répondre à cette objection, nous avons fait sur des cœurs les expériences suivantes :

La valvule mitrale a été cousue de façon à produire un rétrécissement situé, tantôt au centre même de Torifice auricnlo-ventriculaire, tantôt sur les parties latérales ; en auscultant au moment où passait un courant d'eau lancé par une contraction cardiaque, produite artificiellement, nous avons perçu un bruit de souflle dont l'intensité était la même dans tous les cas, et quelles que fussent la disposition et la forme du rétrécissement mitral.

On peut donc conclure de ces expériences, que, dans les rétrécissements orili ciels, la /bme (circulaire, elliptique, linéaire, etc.) de Torilice d'écoulement, sa posiiion (centrale ou latérale) n'ont aucune influence sur Vintensité des souffles pathologiques du cœur. {Arch.gén. de ?n(?rf., jan- Ader 1881).

b. La même expérience va nous serw à étudier Vinfluence de la constihUion des parois de lorifice rétréci sur l'mtensité des souffles cardiaques.

Les tubes en caoutchouc étant disposés comme précédemment, on enlève les diaphragmes métalliques, et on les remplace par des corps étrangers, de nature et de résistance variables, disposés de façon à produire, dans la lumière des tubes,

des rétrécissements de même calibre. On fait alors passer le courant d'eau, et l'on ausculte attentivement. Dans tous les cas où le rétrécissement était formé par un corps dur, résistant, un bruit de souffle se produisait avec une intensité toujours égale pour un même débit; si l'on venait à remplacer le bouchon obturateur dur et résistant (morceau de liège, de bois, etc.) par un corps mou, spongieux, dont la surface était inégale, tomenteuse, tel qu'un écbeveau de fll de coton, le bruit de souffle existait encore, mais tellement affaibli, tellement atténué, qu'il fallait pour le constater une auscultation attentive. Gomment peut-on expliquer dans ce dernier cas l'atténuation du bruit de souffle ?

Voici quelle est à cet égard l'opinion de M. le professeur Potain: Si la colonne sanguine, au moment où elle vient se briser au niveau du ré- Irécisscoient, rencontre un corps obturateur mou, spongieux, peu résistant, à surface inégale et tomenteuse, ce corps ne réagit que faiblement, et sous son action, la colonne sanguine se divise, s'éparpille, s'écoule en bavant et en ne donnant naissance qu'à une onde sonore extrêmement faible.

On peut conclure de cette nouvelle expérience que la consistance des pams de l'orifice a une influence notal)lo snr l'intensité des souffles car-

LES BRUITS DE SOUFFLE

iliaques : Quand les parois sont rugueuses, inégales, recouvertes de plaques calcaires ou de végétations verruqueuses , le souffle, est intense et rude. Lorsque les parois sont molles, tomenteuses, le bruit est faible.

On peut poser en principe que, dans les cardiopathies orificielles ou valvulaires, l'intensité du bruit de souffle est proportionnée, en général, au degré de rétrécissement de l'orifice anomal; cependant lorsque celui-ci est considérablement rétréci, la quantité de sang mise en mouvement par la contraction cardiaque, est trop faible pour que le bruit, engendré par les vibrations de la veine liquide, parvienne jusqu'à l'oreille; c'est ce qu'on voit, par exemple, dans certains cas de rétrécissement mitral très serré. Le résultat est le môme lorsque dans l'insuffisance mitrale, par exemple, l'orifice de communication entre le ventricule et l'oreillette gauche, est considérablement élargi et comme béant; dans ce cas, au moment delà systole ventriculaire,le sang reflue avec une grande facihté, à plein canal, pour ainsi dire, dans l'oreillette, l'ébranlement est médiocre et les vibrations sonores presque nulles. — Ainsi donc le bruit de souffle sera intense lorsque l'orifice anomal est rétréci d'une façon notable, mais non pas excessive ; c'est-à-dire « avec un rétrécissement médiocre plutôt qu'avec un ré-

lîRIIITS ANORMAUX DU CŒUR. 23

trécissement extrême », comme disait Bouillaïul.

c. La tension intra-ventriculaire a une influence appréciable sur l'intensité du bruit de souffle. En effet, si la cavité du ventricule se remplit largement à chaque diastole, et si, d'autre part, la musculature a conservé toute son énergie contractile, le souffle sera nécessairement très manifeste ; son intensité est donc en rapport étroit avec la tension sanguine.

cl. L'intensité du bruit de souffle varie encore, suivant que le courant sanguin circule avec plus ou moins de rapidité ; on peut, à ce sujet, poser en principe général que l'intensité du son est proportionnelle à la vitesse. Bergeon a bien démontré le fait, dans l'expérience suivante , reposant sur ce principe d'hydraulique que, dans un système de siphon, la ^dtesse est en raison directe de la différence de longueur des deux branches.

Soit à une hauteur de plus de 2 mètres (fig. \) une cuve à niveau constant donnant un écoulement par un siphon métallique d'un calibre rigoureusement uniforme. A la branche inférieure on adapte un tube A de même diamètre 0,011), muni en R d'un rétrécissement de 0,001 d'épaisseur, réduisant il 0,007 le diamètre du tube, en ce point. Dans ce premier tube, le rétrécissement R se trouve à 0,40 centimètres, et dès que l'appareil fonctionne, on perçoit en ce point un bruit de

LES BRUITS DE SOUFFLE

souffle appréciable, mais très faible. On remplace alors le tube A par le tube B dans lequel le rétrécissement R se trouve porté à 0,80 centimètres ; la vitesse a crû proportionnellement, et l'on constate alors quele bruit de souffle est plus intense. Enfin si on remplace le tube B par un troisième tube G, portant le rétrécissement R à l^iSS, on trouve que la \dtesse et le souffle ont crû proportionnellement.

e. On a cliercbé à préciser l'influence que peut avoir la composiliondu liquide sanguin sur l'intensité du bruit de souffle. M. le professeur Potain a essayé de déterminer cette influence par des expériences multiples. En faisant circuler successivement de l'eau, du sérum, du sang pur, à travers un tube' de caoutchouc, qu'on ausculte au moyen d'un autre tube également en caoutchouc adapté sur le pre-

Fie:. 1.

niier, on constate que les bruits très forts, produits en pressant le tube lorsqu'il livre passage à de l'eau, sont moins forts ou disparaissent lorsqu'on remplace l'eau par du sang; c'est alors qu'en examinant de près le phénomène, on s'aperçoit que le sang coule moins yite que l'eau. Mais si par un procédé artificiel, en augmentant la pression, on arrive à faire couler le sang aussi vite que l'eaUj l'intensité des bruits reste la même. Tout se réduit donc h une question de vitesse.

Bergeon, qui a étudié ces questions dans un remarquable travail {Des causes e! du mécanisme du bruit de souffle, 1868), admet cette théorie, mais il pense également que la viscosité agit comme la tension, en massant les molécules les unes contre les autres , s'oppose ainsi à leur ébranlement, et, par suite, diminue l'intensité du bruit de souffle.

f. Celle-ci est encore influencée, dans certaines circonstances, parles différentes altitudes que. prend le corps du malade. Il y a plus de soixante ans qu'un médecin anglais, ElUotson, signala les difTérences d'intensité que peuvent présenter les bruits anormaux du cœur, suivant qu'on examine les malades dans les positions debout, assise ou couchée. Plus tardllope, Skoda et Stokes firent des remarques analogues. Mais ce fut surtout Sydney Ringer qui, dans un intéressant travail (1861)

LES BRUITS DE SOUFFLE

nota que les souffles cardiaques sont plus vibrants dans la position couchée que dans la position assise, opinion qu'appuyèrent, dans la suite, Friedreich et G'owers.

Des observations plus récentes de Zeehuissen et de Jules Simon, ont montré que le même fait a été noté chez les enfants de môme que chez l'adulte.

Des considérations qui précèdent, il résulte donc que les bruits de souffle cardiaques de nature organique sont, en général, plus intenses dans le décubitus dorsal que dans la position verticale, le malade étant debout ou assis. Cependant les exceptions à cette règle sont fréquentes ; c'est là un fait qu'il est nécessaire de ne pas oublier.

Plus récemment, on a cru s'apercevoir qu'une attitude spéciale, dite« attitude relevée », est particulièrement favorable au renforcement des bruits de souffle cardiaques. Pour en faire l'expérience, il faut, après avoir enlevé les oreillers et refoulé le traversin contre le chevet du lit, placer le malade le plus horizontalement possible et lui relever fortement la tête, la tête seule, sans les épaules, avec le traversin, de sorte que le menton se rapproche du sternum. En outre, les jambes seront fléchies sur les cuisses, et les genoux, rapprochés l'un de l'autre, seront placés de façon queles pieds reposent sur le lit, les talons ausgi près que

possible des iscliions. Le malade doit alors élever lui-même, doucement et avec le moins d'effort possible, les bras étendus, et les porter ainsi en arrière, contre le chevet du lit où il les maintiendra appuyés oulixés aux barreaux ou au bord supérieur du chevet (Azoulay, th. Paris, 1892). Pour ma part, j'ai vérifié, dans certaines circonstances, l'exactitude de ce fait clinique, qui trouve son explication en ce que la tension intra-cardiaque est plus forte dans le décubitus dorsal que dans la station assise ou debout; mais j'ai trouvé des cas de souffles organiques, en nombre au moins égal, qui n'augmentaient pas sensiblement d'intensité, en plaçant le malade dans la position indiquée.

Mais si l'influence de l'altitude du corps sur l'intensité des bruits de souffle organique du cœur est discutable dans un grand nombre de faits, elle l'est beaucoup moins lorsqu'il s'agit de souffles extra-cardiaques, qui s'atténuent toujours, ou disparaissent même to talement, lorsqu'on fait passer le malade de la position couchée à la position assise ou debout. Nous insisterons plus tard sur ce caractère intéressant en retraçant l'histoire des souffles extra-cardiaques.

g. Influence du voisinage. — Il faut signaler enfin, parmi les causes qui peuvent augmenter l'intensité des bruits de souffle cardiaques, certains états de

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voisinage capables de jouer le rôle d'une caisse de renforcement; Laënnec, à ce sujet, avait signalé l'influence de lapneumatose gastrique, elBeau celle dupneumo-péricarde ; on a noté encore l'influence de larges cavernes tuberculeuses : c'est ainsi que, chez un phthisique porteur d'une excavation considérable, un bruit de souffle syslolique retentissait en arrière avec une violence extraordinaire.

h. Par opposition aux causes de renforcement des bruits de souffle, il faut maintenant rappeler certaines conditions qui peuvent en diminuer Vintensité. Parmi celles-ci, signalons d'abord l'épaisseur des parties molles de la paroi thoracique, la présence d'une lame pulmonaire épaisse ou emphj^sémateuse, interposée entre le cœur et . le thorax, celle d'un épanchement dans le péricarde, celle d'une pleurésie abondante, etc.

A la période asystolique des afTections cardiaques, il n'est pas rare de constater que le bruit de souffle a beaucoup diminué d'intensité, qu'il peut même disparaître tout à fait. C'est qu'en effet, à cette période de la cardiopathie, le cœur mou et flasque a perdu son énergie contractile et se laisse distendre passivement; par suite, la contraction ventriculaire est incapable de donner naissance à un courant sanguin apte à produire un bruit de souffle.

C'est en pareille circonstance, que la digitale, administrée à propos, peut faire réapparaître un bruit de souffle, en augmentant la tonicité du muscle cardiaque.

De même, on peut quelquefois ranimer momentanément le tonus cardiaque, et par suite faire renaître ou augmenter l'intensité d'un souffle, en faisant marcher le malade ou en lui commandant de faire quelques mouvements vigoureux.

Signalons enfin, en terminant, certains cas de disparition passagère de bruit de souffle, par guérison momentanée d'insufflsance valvulaire par adjonction de caillots ou de végétations flbrineuses, ainsi que Guéneau de Mussy prétend en avoir vu quelques cas.

Tonalité. — EUe dépend des dimensions plus ou moins considérables de l'orifice que le liquide sanguin doit franchir ; on peut dire, d'une façon générale, que le bruit de souffle sera aigu si l'ouverture est très rétrécie;il sera grave, au contraire, à tonalité basse si l'orifice est modérément ouvert. Cette règle d'ailleurs n'est point absolue et souffre de nombreuses exceptions.

Timbre. — Il est extrêmement variable. Le bruit de souffle est tantôt vibrant, aigu, strident; on l'a comparé alors à un jet de vapeur, à un bruit de lime, de râpe, de scie. Ce timbre rude peut s'expliquer, par exemple dans les cas

LES BRUITS DE SOUFFLE

de rétrécissements orificiels, par la disposition même de l'orifice dont les bords épaissis, rigides et très rapprochés l'un de l'autre, vibrent fortement sous l'innuence du courant sanguin. Marey [Physiolog. médic. de la circulai., 1863) a établi ce mécanisme de la façon la plus nette.

L'état anatomique des parois orifîcielles et des lames valvulaires, a une influence notable sur le timbre des bruits de souffle. Lorsqu'elles présentent des rugosités, des aspérités, des nodules crétacés , le bruit sera à la fois intense , rude et râpeux; c'est ce qu'on rencontre, par exemple, dans les cas d'endocardite valvulaire ancienne. Au contraire, dans l'endocardite aiguë, le bruit de souffle prend un timbre voilé, éteint; le mécanisme en est facile à saisir. Sous l'influence de l'irritation microbienne, il se produit, dès le début, une véritable tuméfaction de l'endocarde valvulaire, prédominante au voisinage du bord libre ; par suite, les voiles membraneux ainsi épaissis et boursouflés, sont comme matelassés par un bourrelet de tissu mou et spongieux, déposé entre les mailles du tissu conjonctif. Il en résulte que, pour la mitrale, par exemple, ce ne sont plus des' lames solides et vibrantes qui vont s'affronter au moment de la systole, mais des plaques molles qui amortissent et étoufl'ent le bruit. En pareil cas, le timbre du bruit normal

prendra un caractère éteint, étouffé, A^oilé, comparé au bruit d'un tambour recouvert d'un crêpe (Potain), très important à connaître pour le diagnostic précoce de l'endocardite aiguë.

Le bruit de souffle, au lieu d'être rude et yibrant, peut être doux, filé, moelleux, aspiratif, comme dans l'insuffisance aortique, par exemple, (Hope). Ce caractère s'explique en ce que la colonne sanguine reflue vers le ventricule pendant la diastole par suite de la tension aortique et de l'aspiration ventriculaire, qui décroissent rapidement à mesure que les pressions in tra -ventriculaire et aortique tendent à s'équililjrer. C'est pourquoi le bruit de souffle, d'abord assez intense au début, s'atténue graduellement pendant le grand silence.

Dans certaines circonstances, le souffle cardiaque peut prendre le timbre musical, et ressembler, par exemple, au bruit depiaulement d'un jeune poulet (Bouillaud), au roucoulement d'une tourterelle (Adam, Watson). En général, ces timbres musicaux sont la conséquence de lésions plutôt circonscrites, que d'altérations profondes, généraUsées à tout l'appareil A'alvutaire. On les a rencontrés, par exemple, dans quelques cas où il y avait un petit anévrysme valvulaire perforé à son sommet (Lépine).

■ D'autres fois le timbre musical ressemble, de

LES BRUITS DE SOUFFLE

très près, à celui que produit la vibration d'une corde de harpe, et dans un cas de ce genre on vit qu'il était dû à la présence d'une petite masse pédiculée, interposée entre les bords valvulaires et entrant en vibration à chaque systole ventriculaire. Dans d'autres circonstances, le bruit était causé par les vibrations d'un cordage tendineux détaché, par rupture, d'un de ses points d'insertion, puis fixé plus tard à un point de la paroi ventriculaire et formant ainsi une véritable corde tendue et cabrante sur le trajet de la colonne sanguine. Chauveau a reproduit expérimentalement ces bruits musicaux, en opérant sur les jugulaires des chevaux. Pour cela il détermine un rétrécissement artificiel sur un point du vaisseau, puis, au moyen de petites épingles recourbées, il saisit les valvules sur leur bord libre, et constate la présence ou la disparition du souffle musical, suivant qu'il les laisse flotter dans le courant sanguin, ou qu'U les applique contre la paroi du vaisseau.

Dans quelques cas, on peut voir le bruit de piaulement paraître et disparaître dans l'espace de quelques jours; il est probable que le piaulement est alors un bruit surajouté au bruit morbide et qu'il est dû à des coagulations déposées momentanément sur les nodosités valvulaires , puis désagrégées et entraînées ultérieurement (Peter).

BllUrrS AiNORMAUX DU CŒUR. 33

Mécanisme. — Personne n'admet plus aujourd'hui la théorie de Laënnec qui attrihua.it la cause des bruits de souffle à une « contraction spasmodique du cœur ». Plus tard, Vernois (1837) déclare que le rétrécissement des orifices du cœur « tel qu'on l'observe à la suite de l'induration des valvules, est la condition qu'on doit mettre au premier rang, comme cause immédiate ou prochaine du bruit de souffle; n ajoute que c'est « l'excès de frottement qui s'opère lorsque la colonne sanguine... est forcée de traverser cette espèce de fente ou de détroit, qui constitue la cause essentielle du bruit. » GénéraUsant sa théorie, le même auteur pense que les bruits de souffle vasculaires sont engendrés par le frottement du sang' contre la paroi interne des vaisseaux. Cette théorie du frottement du liquide sanguin contre les parois cardiaques rétrécies, comme cause de bruits de souffle, a été admise également par Beau. Tandis que les bruits normaux, dit-il [Traité (l'auscultât., 1856), « résultent de l'impulsion brusque de l'ondée dans les cavités du cœur, les bruits anormaux dépendent de ce que l'ondée sanguine exerce un frottement exagéré, lorsqu'il y a défaut de proportion entre le volume de l'ondée et le cahbro des voies cardiaques. y> Cette théorie n'est point admissible pour deux raisons : en premier lieu, parce qu'en hydrau-

LES BUUITS DE SOUFFLE

liqvie toutes les fois qu'un liquide se meut dans un vaisseau , il n'y a point contact immédiat de ce liquide avec la paroi même de ce vaisseau. D'autre part, dans les expériences suivantes, Chauveau a montré que les aspérités et les rugosités qui dépolissent la face interne des canaux, sont incapables, à elles seules, de produire des bruits de souffle. Il enserre Adgoureusement la carotide d'un cheval avec un fil volumineux et très serré, puis écrase fortement l'artère dans les mors d'une pince ; il produit ainsi des décliirures des tuniques interne et moyenne qui vont former des rugosités à la face interne de l'artère. Or, en auscultant celle-ci, soit au niveau de la partie mutilée, soit au-dessus, soit au-dessous, on ne perçoit aucune trace de bruit de souffle {Mém. sur les murmures vascul. Acad. de Méd., 1858).

Puisque le bruit de souffle n'est point engendré par la vibration des parois sous l'influence du frottement du sang, c'est dans le Uquide sanguin lui-même, mis enmouvement, qu'il faut chercher la cause du bruit. La condition essentielle, sine quâ non, pour ainsi dire, de la production du phénomène a été établie, il y aplus de 50 ans déjà, par le « Comité de Londres, de l'Associât, scientiflque de la Grande-Bretagne » (1836-1837) : H a montré qu'on donne naissance à un bruit de souffle en comprimant un tube élastique, à l'in-

térieur duquel circule un liquide, c'est-à-dire en produisant, sur un point du trajet, un rétrécissement dans le calibre du tube. Chauveau, s'appuyant sur ce fait, déclare que le bruit de souffle est causé par une veine fluide vibrante, qui se forme au point ou le liquide va passer de la partie rétrécie dans la portion dilatée qui lui fait suite ; de plus, ce bruit de souffle se propage dans le sens du courant. Toutefois, pour que le phénomène s'opère, il faut que la différence entre la zone rétrécie et la zone dilatée soit assez grande, et que le sang pénètre dans cette dernière, avec une impulsion suffisante pour faire équilibre à une colonne de cinq millimètres de mercure environ.

Mais qu'est-ce qu'âne veine Iluide ? Depuis les remarquables travaux de P. Savart, on sait qu'un liquide s'écoulant d'un réservoir par un orifice étroit, s'échappe sous forme de jet, auquel il a donné le nom de veine Mquide. Cette veine se compose de deux parties : une première, A (fig. 2), transparente, régulière, ressemble à une tige de cristal; une seconde B, qui lui fait suite, dénuée de transparence, et paraissant le siège d'une agitation moléculaire incessante ; elle présente un certain nombre de renflements allongés (ventres), séparés réguhèrement les uns des autres, par des parties étranglées ou nœuds. Cette succession de renflements et de nœuds, estcauséepar les vibra-

36 LES BRUltS DE SOUFFLE.

tions qui se passent dans le soin même de la veine fluide ; et la preuve en a été fournie encore par Savart qui, faisant vibrer un diapason ou une corde de violon, constate aussitôt que la partie limpide de la veine diminue de longueur en même temps que les ventres se renflent et se rident. Ainsi donc, une veine liquide qui s'échappe d'un

FxG. 2.

orifice rétréci, pour passer dans un milieu dilaté, entre en vibration. Mais quelle est la cause de cette vibration? Savart a cherché à en donner l'explication ; nous ne le suivrons pas cependant dans sa démonstration qui nous entraînerait hors du cadre que nous nous sommes tracé, et qui d'ailleurs relève du domaine de la physique pure ; nous préférons rappeler, en quelques mois, la théorie suivante, fort simple, empruntée à Jamin. Lorsqu'une veine liquide s'échappe à travers un orifice rétréci AB (lig. 3), eUe ala formod'un cône tronqué. Toutes les molécules placées au-dessus de l'orilice AB, vont se presser à la fois pour s'échapper, mais dans des directions différentes: contre les bords, suivant MM, NN; au centre, sui-

vanl RQ, et dans les parties intermédiaires, dans les directions PQ. La èeine liquide serait alors constituée par une enveloppe conique composée de filets convergents réunis au point Q, et empêchant de sortir le liquide intérieur PQP. Au début, les molécules PQ, NN, MM, dont la pression est forte, empêchent l'écoulement des molécules centrales PQP, dont la pression est moindre ; mais en s'écoulant, les premières voient bientôt leur pression baisser , tandis que celle des molécules PQP augmente incessamment parlagêne qu'elles éprouvent à sortir. Devenue ainsi plus forte en tension la masse

l'iG. 3.

centrale va refouler à

son tour les molécules latérales, et va s'échapper jusqu'à ce que sa pression soit devenue moindre que celle des molécules latérales, qui, à leur tour, arrêtent la colonne centrale pour être de nouveau comprimées, et ainsi de suite. Ces phénomènes de compression et de réaction incessantes, entre les tranches latérales et les tranches centrales, vont produire un arrêt périodique, ou plutôt une véritable intermittence dans ^'écoulement

LES BRUITS DE SOUFFLE

du liquide, et par suite un ébranlement de celui-ci qui s'accusera par une Adljration sonore, dirigée dans le sens du courant.

Marey, tout en acceptant les conclusions de Ghauveau, a fait cette juste remarque, que l'existence d'un rétrécissement sur un conduit, entraîne une inégalité de tension manifeste dans ce conduit ; elle sera plus forte en amont de la sténose qu'en aval, et cette différence detension jouerait, dans la production du bruit de souffle, un rôle au moins égal à celui de la veine fluide vibrante. C'est d'ailleurs en s'appuyant sur ce même principe, que quelques auteurs, comme Heynsius etVernois, estiment que le son prendrait naissance .par suite des mouvements de remous et de tourbillon qui se développent dans le liquide, lorsque lapression s'est abaissée, en aval du rétrécissement franclii par le sang ; il y aurait, en cette circonstance, un phénomène analogue à celui qui se passe autour des piles d'un pont, en aval du courant. L'expérimentation ne confirme guère cette théorie, car si on pratique une ouverture sur un tube muni d'un rétrécissement, immédiatement après celui-ci, c'est-à-dire là où le remous devrait exister, on ne constate aucun signe appréciable de tourbillon.

Les recherches expérimentales de Ghauveau, acceptées dans leur ensemble, par la majorité des

BlUIITS ANORMAUX DU CŒUR.

médecins et des physiologistes, ont établi qu'im bruit de souffle se produit toutes les fois que le sang s'écoule d'un espace rétréci dans un espace dilaté. Bergeon a complété, en quelque sorte, cette théorie, en montrant qu'un bruit de souffle s'établit également lorsque, par une disposition inverse, le liquide passe d'une partie large dans un espace rétréci; mais pour que le phénomène se produise.

Fio. 4.

il faut absolument que l'espace élargi forme un culde-sac tout autour du rétrécissement.

Ainsi, en faisant passer dans les tubes A B, (fig. 4), un courant hquide, celui-ci s'écoule bien d'une partie large dans une partie étroite, et cependant l'écoulement est silencieux. Au contraire, si, reprenant les mêmes tubes, on fait pénétrer le tube étroit B, dans le tube A, de façon à produire des culs-de-sac, ce (fig. 5), on obtiendra un souffle très manifeste, se propageant en s s', c'est-à-dii'e, en sensinverse du courant sanguin.

L'expUcation de ce phénomène curieux est simplement la conséquence de ce fait, indiqué depuis longtemps déjà par Poisson, que le son se propage dans le sens de l'éhj'anlement primitif du liquide. Dans les cas de passage du hquide d'une

LES BRUITS DE SOUFFLE

partie resserrée dans une partie large, nous avons montré déjà (voirfig. 3) que les molécules comprimées ne francMssent le rétrécissement qu'en réagissant dans le sens même du courant, c'est-àdire que l'ébranlement a lieu à la sortie même de l'hiatus rétréci; donc le son suivra le courant. Ici, au contraire, il se produit, en ce, une compression initiale des lames liquides périphériques,

Fio. y.

par la colonne liquide elle-même; ces lames, comprimées, réagissent immédiatement en sens contraire en vertu de leur élasticité ; elles produisent alors, au pourtour de l'orifice ce, un ébranlement primitif, et, par suite des ^dbrations, dans le liquide placé en arrière du rétrécissement. Le son ainsi produit va se propager dans le même sens que l'ébranlement primitif, c'est-à-dii*e dans le sens opposé au courant.

Frémissement cataire. — Lorsque les ^^brations de la veine fluide sont très intenses, elles donnent lieu, non seulement à des bruits de souffle, mais en même temps à un frémissement tout particulier, appréciable parla palpation au

niveau de la région précordiale, que Corvisart avait vu, le premier, et que Laënnec a décrit aA^ec soin, sous le nom de frémissement cataire. On peut dire que le bruit de souffle et le frémissement cataire, nés en même temps, et de la même cause, constituent un seul et môme phénomène, perçu par des sens différents : l'audition et le toucher. Comme le souffle qu'il accompagne, le frémissement vibratoire peut être systolique oudiastolique.

Ce frémissement a été comparé, suivant la sensation qu'il procure, au « frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font entendre les chats, quand on les flatte delà main » (Laënnec), ou plus simplement, au ronron du chat, à la sensation qu'on éprouve en touchant une corde de Adolon résonnant sous l'archet, ou un rouet en mouvement. On l'a rapproché encore du râpement d'une étrille, ou de la sensation éprouvée en mettant la main sur le larynx d'un individu qui parle, chante ou crie (Bouillaud), ou encore au bruissement du sang dans une veine anévrysmale.

Le frémissement cataire a besoin d'une vibration forte pour prendre naissance ; il est produit par le frottement de deux surfaces dépohes, ou par la pénétration du sang à travers un orifice rétréci, à bords inégaux et rugueux. C'est ainsi qu'on le trouve dans la péricardite sèche, dans les rétrécissements de l'orifice aortique ou de l'orifice

LES BRUITS DK SOUFFLE

pulmonaire, dans le rétrécissement milral, et un peu plus rarement dans l'insuffisance bicuspide, affections presque toujours caractérisées par un souffle rude. Au contraire, les souffles doux comme celui de l'insuffisance aortique ne s'accompagnent presque jamais de frémissement vibratoire.

Celui-ci occupe des sièges variables : à la base du cœur, dans les cas de rétrécissement des orifices artériels, à la pointe, dans le rétrécissement et l'insuffisance mitrale; superficiel, diffus et plus ou moins généralisé dans les cas de péricardite avec fausses membranes, profond et localisé lorsqu'il est symptomatique d'une lésion orificielle. Le frémissement cataire n'estpoint un phénomène constant; il est soumis aux mêmes causes de variations que les bruits de souffle.

Applications cliniques. — Les conditions nécessaires à la production des bruits de souffle intracardiaques, suivant le mécanisme indiqué par Chauveau, trouvent leur réalisation dans les différentes maladies organiques du cœur.

1" Rétrécissements orificiels. — Toutes les fois que le sang franchit un orifice rétréci, il se produit un bruit de souffle et si ce dernier est intense il s'accompagne souvent d'un frémissement ^dbratoire. Or le manomètre nous montre que la tension, très forte avant la coarctation, est plus faible et quelquefois nulle au delà; en outre, la

BRUITS ANORMAUX DU CŒUR. i'.i

vitesse deAdent très grande au moment où le sang franclùl le rétrécissement. 11 en résulte que les molécules sanguines sont fortement sollicitées à s'échapper par l'orifice rétréci, et comme elles ne penvent pas sortir toutes à la fois, les unes sont refoulées et comprimées, tandis que les autres s'échappent. Les molécules refoulées, aj'ant acquis, par suite de leur compression, une tension plus forte, réagiront et sortiront à leur tour en comprimant et en refoulant les premières, et ainsi de suite. De là résulte une série de mouvements alternatifs à intervalles égaux et très rapprochés. Or, c'est précisément là l'origine première du son. Consécutivement, toute la masse sanguine environnante sera ébranlée ; à leur tour les parois subiront l'influence de ces vibrations, et on percevra le souffle etle frémissement.

Mais à quel moment de la révolution cardiaque cet ensemble de phénomènes physiques va-t-il se trouver réalisé?

a. Pour les cas de rétrécissement des orifices artériels (aorte et artère pulmonaire), c'est au moment même de la contraction énergique des ventricules, généralement hypertrophiés en pareil cas, que l'ondée sanguine, lancée avec force et vitesse, donneranaissance àlaveine liquide vibrante; donc le souffle perçu sera un souffle syslolique.

b. Dans le cas de rétrécissement de l'orifice au-

LES DRUITS DE SOUFFLE

riculo-ventricukiire gauche, la veine fluide se produit pendant que le sang s'écoule de l'oreillette dans le ventricule, et la vibration qu'elle engendre est ensuite renforcée au moment de la contraction de l'oreillette. Or ce phénomène commence durant la diastole et se complète pendant la présystole; on entendra donc un souffle diasto- Uque avec renforcement présystolique.

2° Insuffisances valvulaires. — Ici, d'après le mécanisme indiqué parChauveau, la veine fluide cabrante se forme au passage de l'ondée en retour par l'hiatus pathologique.

Dans l'insuffisance aortique, les valvules sigmoïdes ferment incomplètement l'orifice de l'aorte ; le sang, pendant la diastole, retombe dans le ventricule en traversant un orifice rétréci et produit une veine fluide vibrante ; dans ce cas donc le bruit de souffle sera diastolique.

Lorsqu'il y a insuffisance de la vahaile mitrale, c'est au moment de la contraction du ventricule, qu'une partie du sang reflue dans l'oreillette à travers l'orifice auriculo-ventriculaire entr'ouvert, et dans ce cas le bruit de souffle sera systolique.

Propagation des bruits de souffle. — Dans l'insuffisance aortique, la veine fluide, prenant naissance à l'orifice artériel et suivant la direction du courant rétrograde, devrait se propager dansle sens du ventricule, et donner un maximum

d'intensité non pas à la base, comme on l'observe, mais à la pointe. Le même phénomène ayant lieu pour l'insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires, c'est vers l'oreillette, c'est-à-dire à la base, qu'on devrait entendre le souffle de l'insuffisance mitrale. Mais si on examine de près la disposition des lésions anatomiques qu'on trouve dans la majorité des cas d'insuffisance aortique, par exemple, on voit que sur le pourtour de l'hiatus, au niveau du bord libre des vahailes, il existe des plaques indurées av^ec des nodules végétants, ou crétacés, contre lesquels les molécules sanguines sont «comprimées comme sur le biseau d'un sifflet, elles réagissent en vertu de leur élasticité ; de là mouvement, ébranlement primitif déterminant des vibrations secondaires dans la masse sanguine placée au-dessus, c'est-à-dire dans l'aorte. Celte masse, en vibrant, produit un souffie qui se propage dans le sens de l'ébranlement primitif », et comme cet ébranlement primitif est produit par l'élasticité des molécules réagissant contre le courant qui les comprime, c'est contre le courant que se propagera le bruit de souffle.

Dans l'insuffisance mitrale, le sang est refoulé du ventricule vers l'oreillette, à travers l'orifice auriculo-ventriculaire. Or nous savons qu'il est rare que l'insuffisance existe « sans qu'il s'y joigne un certain degré de rétrécissement »;

LES BRUITS DE SOUFFLE

nous savons d'autre part que, dans ce cas, la disposition des lésions anatomiques rappelle d'assez près celle d'un cône creux à sommet dirigé vers le ventricule, limité à son pourtour par une sorte de cul-de-sac concentrique; et nous avons montré précédemment, que dans un conduit présentant cette disposition en cul-de-sac, le souffle se propageait dans le sens inverse du courant. D'après cela, on comprend que le bruit do souffle de l'insuffisance mitrale se propage vers la pointe, et non vers la base du cœur.

Diagnostic général des bruits de souffle. — Lorsqu'on constate un bruit anormal au niveau de la région précordiale, on doit rechercher, avant toute chose, s'il s'agit d'un bruit de souffle véritable ou, au contraire, d'un bruit de frottement péricardique ou pleural.

Le frolteraent de la péricardite se distinguera du bruit de souffle par un certain nombre de caractères, tirés du timbre, du siège, du moment, de la persistance ou de la variabilité du phénomène stéthoscopique. Le frottement est un bruit sec, inégal, donnant la sensation de deux corps rugueux froissés l'un contre l'autre dans leurs mouvements de va-et-^dent, et qu'on peut simuler par la prononciation gutturale de la lettre k suivie de plusieurs r : Krrrr....; suivant son intensité et sa rudesse on l'a comparé à un bruit

de frôlement, de râclement, de craquement, de cuirneuf.Le bniitde souffle est un bruit uniforme, en général assez doux, qui rappelle celui de l'émis- .sion à voix basse de la syllabe ou ; il peut devenir rude et râpeux, mais ce caractère s'observe surtout dans les lésions anciennes de l'endocarde. Le siège est variable pour les deux signes, mais le frottement est peut-être plus fréquent à la base de la région précordiale, alors que les bruits de souffle endocardiques ont leur maximum de fréquence à la pointe du cœur; de plus, le bruit de frottement paraît se passer immédiatement sous l'oreUle, il est localisé, ne se propage pas, et « meurt surplace », selon l'expression consacrée. Le bruit de souffle occupe une zone d'auscultation plus étendue, mais quelque grande que soit celle-ci, il existe toujours une région où le bruit présente son maximum d'intensité; cette région correspond exactement aux quatre foyers d'auscultation du cœur, d'où il se propage vers des directions bien déterminées. Le souffle correspond exactement à un des temps de la révolution cardiaque ; au contraire le frottement est « à cheval sur les bruits du cœur », c'est-à-dii-e sans rapport exact avec aucun d'eux, commençant avant ou après l'un quelconque de ces bruits, pour finir également avec la même irrégularité; ce caractère est certainement l'un des meilleurs à

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faire valoir en faveur du frottement péricardique. Quant aux variabilités dans l'intensité des phénomènes, Sidney Ringer, un des premiers, a fait remarquer que les souffles cardiaques, sont quelquefois plus manifestes et plus rudes dans le décubitus dorsal; pour le frottement péricardique, c'est tout l'opposé, et Stokes a bien montré qu'il acquiert son maximum de force quand on ausculte le malade penché fortement en avant.

Le frottement de la pleurésie sèche présente parfois des difficultés assez grandes de diagnostic différentiel, quand il siège au niveau de la plèvre voisine de la région précordiale. En général, ce phénomène d'auscultation n'a aucun rapport avec les mouvements du cœur, alors qu'il estlié intimement à ceux de la respiration ; dès lors, si l'on fait cesser celle-cipour unmoment, le bruit de frottement disparaît ; au contraire il prend une intensité extrême si l'on fait exagérer les mouvements respiratoii-es, et le diagnostic est alors établi dans les deux cas ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et certains frottements pleuraux se trouvent rythmés par les mouvements du cœur, ce qui rend le diagnostic assez minutieux. Dans ce cas, on provoquera une large inspiration qui, modifiant le rythme du frottement, montrera ses rapports avec les mouvements respiratoires ; il n'en sera pas de même dans les cas de bruits de souffle cardiaques.

Valeur séméiologique des bruits de souffle. — Lorsque, après ce travail préliminaire indispensable, on a acquis la certitude que le bruit perçu est bien un bruit de souffle, il resté à rechercher la nature de ce souffle; or, il peut être de natin-e organique^ ou lié à l'état anémique du sujet, ou bien encore c'est un souffle extra-ca?^d/aque.

[. Les hniils de souffle symptomatiques des lésions 07'ganiques du cœur ont en général une intensité assez forte, avec timbre soufflant très variable, rappelant le bruit que fait une râpe, un jetde vapeur, une scie, une pompe aspirante, etc. Ils sont permanents, et ne disparaissent guère qu'à la période ultime, dite asystobque. Les différentes attitudes du corps ne les modifient pas d'une façon constante ; quelquefois cependant Us sont plus manifestes dans le décubitus dorsal que dans la station debout ou assise. Ils sont en rapport direct avec les différents stades de la révolution cardiaque, c'est-à-dire qu'ils sont présystoliques, systoliques ou diastoUques. Ces bruits s'accompagnent assez souvent d'un frémissement vibratoire d'intensité variable, perceptible à la palpation.

Les bruits de souffle organiques ont des sièges bien limités qui correspondent aux orifices du cœur: deuxième espace intercostal, gauche ou

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dix)it, pour les bruits de la base ; pointe du cœur et région sous-xyphoïdienne pour les bruits apexiens. Ges bruits se propagent dans des directions bien déterminées: ceux de la base, vers la carotide, ceux de l'orifice mitral, vers l'aisselle gauche et même vers le dos ; ceux de l'oriflce tricuspidien, à l'épigastre et dans la direction du bord droit du cœur. Enfin il est rare qu'un souffle organique ne s'accompagne point de troubles fonctionnels plus ou moins accentués : congestions Adscérales, gêne de la circulation en retour, stase périphérique, œdème, dyspnée, etc.

2. La plupart de nos auteurs classiques décrivent des bruits de souffle cardiaques liés à V anémie; ils siègent en général à la base du cœur, principalement vers le deuxième espace intercostal gauche, mais se propagent quelquefois jusque vers la pointe. Leur timbre est doux et leur moment systolique ; ils sont parfois permanents mais diminuent presque toujours d'intensité lorsqu'on fait asseoir le malade. Ges souffles, qu'on peut rencontrer dans toutes les causes d'anémie : chlorose, hémorrhagies, rhumatisme articulaire aigu, etc., présentent une analogie si étroite avec les bruits de souffle extra-cardiaques, que quelques auteurs, et des plus autorisés, n'hésitent pas à les regarder comme une simple variété de bruits de souffles se passant en dehors du cœur.

3. Les bruits de souffle extra - cardiaques , qui seront étudiés ultérieurement, avec plus de détail, affectentdeuxsièges de prédilection : 1° le deuxième espace intercostal du côté gauche, près du rebord sternal, dans la zone qui correspond à l'infundibulum du ventricule droit, c'est-à-dire au niveau même de l'émergence de l'artère pulmonaire ; 2° une zone étroite située un peu au-dessus de la pointe du cœur. Dans ce dernier point où il est très fréquent, le souffle extra-cardiaque se manifeste, non pas en synchronisme parfait avec la systole ventriculaire, mais un peu après que celleci a commencé, et empiète légèrement sur le petit silence: il estméso-syslolique. Ce souffle, contrairement aux bruits de nature organique, ne présente aucune propagation appréciable, il est cantonné dans un périmètre assez restreint et ne s'étend pas au delà. Enfin les souffles extra- cardiaques ne s'accompagnent d'aucun trouble fonctionnel, et on les rencontre fréquemment chez les sujets en parfaite santé! Lorsqu'on les perçoit chez les malades, ils sont indépendants de l'afTcction dont ces derniers sont atteints, et n'exercent aucune influence sur la marche et lé pronostic de cette afl'ection; en résumé les bruits de souffle extra-cardiaques n'ont aucune valeur pathologique.

Dès que la nature du bruit de souffle a été éta-

blie, il reste à rechercher le pomt de la région précordiale où ce bruit présente son maximum d'intensité. Celui-ci peut occuper la région de la base ou celle de la pointe du cœur. Pour préciser davantage le siège exact du maximum d'intensité du bruit, il est nécessaire de connaître exactement les rapports normaux de chacun des quatre orifices cardiaques avec la paroi thoracique antérieure. Or, on sait que, en projection, le centre de l'orifice auriculo-ventriculaire droit correspond au miUeu du sternum, exactement au niveau du quatrième espace intercostal ; celui de l'orifice mitral, situé en arrière du précédent, à l'extrémité du troisième espace intercostal gauche, tous deux regardant en haut, à droite et en arrière. L'orifice aortique a son centre au niveau de l'articulation sternalede la troisième côte, et regarde en haut et à droite. L'orifice pulmonaire a le sien au niveau du miUeu du deuxième espace intercostal, et regarde en haut et à gauche ; ces deux derniers orifices ont ainsi leurs plans entre-croisés à la façon d'une croix de Saint-André. Les bruits nés à chacun de ces orifices se propagent naturellement dans la direction des cavités auxquelles ils appartiennent, et de préférence dans le sens du courant, sauf les exceptions résultant de certaines conditions hydrauhques que nous avons exposées déjà.

Les bruits de souffle de la pointe se rencontrent dans deux régions distinctes : 1° au voisinage du mamelon gauche, au niveau môme où l'on sent battre la pointe du cœur ; 2° au niveau de la région épigastrique, près de l'appendice xiphoïde. Dans le premier cas, le bruit de souffle indique une lésion siégeant au niveau de l'oriflce auriculoventriculaire gauche (orifice mitral) ou de la valvule qui le ferme ; il se propage fort loin dans l'aisselle, du côté gauche, et même jusque dans le dos.

Dans le second cas, il est l'indice d'une lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire droit (orifice tricuspidien) ou de la valvule qui l'obture ; ce bruit se propage dans toute la région épigastrique, en suivant la direction du bord droit du cœur.

Le siège maximum des souffles organiques de la base réside, pour les lésions aortiques, dans le deuxième espace intercostal droit, près du bord droit du sternum, et se-propage vers la clavicule, et la région cervicale du môme côté, sur le trajet de la carotide ; s'il s'agit, au contraire, d'une aflfection de l'artère pulmonaire, le souffle s'entendra, au maximum, près du rebord gauche du sternum, dans le deuxième espace intercostal du môme côté.

Lorsque l'oriflce malade est dét(3rminé, il reste

LES BRUITS DE SOUFFLE

à savoir de quelle façon il est altéré, c'est-à-dire s'il y a rétrécissement oriliciel ou insuflisance valvulaire. Pour cela, il suffit de reconnaître le moment où le souffle se produit. Cette recherche est facile, sauf dans les cas d'arythmie considérable et de précipitation extrême des bruits du cœur, et encore y arrive-t-on avec un peu [d'habitude. Dans les cas ordinaires, ona,pour se guider, la comparaison, avec les bruits normaux, et surtout le rapport avec le choc de la pointe, et la pulsation radiale, ces deux derniers étant les signes extérieurs de la systole ventriculaire.

Supposons donc que le bruit de souffle est sysioUque; or, au moment delà systole ventriculaire, nous savons que le sang, comprimé de tout côté par les parois ventriculaires, doit s'échapper à travers les orifices artériels et être arrêté au niveau des orifices auriculo-ventriculaires. Silespremiers sont rétrécis, il se produit un bruit de souffle au moment de la pénétration du sang dans l'artère ; si l'orifice artériel est normal, mais que les valvules auriculo-ventriculaires altérées et incomplètement fermées, permettent le reflux dans les oreillettes d'une partie du Uquide sanguin, il se produira également un bruit de souffle. Donc, un souffle systohque indique un rétrécissement des orifices artériels ou une insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires. Si le bruit a son maximum

liRUITS ANORMAUX DU CŒUR.

d'intensité à la base, il signifie rétrécissement artériel; si on l'entend à droite, le longdn sternum, c'est un rétrécissement de l'orifice aortique; si. au contraire, il a son maximum à gauche, U est Ué à un rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire. Lorsque le bruit de souffle systolique a son siège maximum à la pointe, il reconnaît pour origine une insufOsance de la valvule mi traie; si on l'entend de préférence au niveau de la région xiphoïdienne, il a pour cause une insuffisance tricuspidienne.

Quand le bruit de souffle se produit pendant la diastole, et se prolonge en se renforçant durant la présystole [souffle présystolique) avec maximum au niveau de la pointe, il indique l'existence d'un rétrécissement de l'orifice mitral. En effet, pendant la première partie du repos diastoUque, une partie du sang passe de l'oreillette dans le ventricule, puis, ce dernier achève de se remplir par la contraction de l'oreUlette, pendant la fin de la diastole, c'est-à-dire pendant la présystole. Or, si l'orifice auriculo-ventriculaire est rétréci, il y aura d'abord un premier bruit au moment de la diastole, suivi immédiatement, pendant laprésystole, d'un autre bruit, qui n'est, à proprement parler, que le renforcement du premier ; autrement dire, il y a, dans le rétrécissement mitral, un souflle diastolique avec renforcement présystolique.

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Enfin, lorsque le bruit de souffle esidiasiolique, avec maximum à la base, il indique une insuflisance des valvules sigmoïdes de Taorte lorsque le bruit s'entend de préférence à droite et se propage de haut en. bas le long du sternum, ou bien une .insuffisance des val^ailes de l'artère pulmonaire, d'ailleurs très rare, lorsque le souffle occupe nettement le deuxième espace intercostal gauche. L'expUcation de ce souffle est aisée à comprendre : pendant la diastole, par le fait de l'inocclusion des valvules sigmoïdes, le sang rentre en partie dans le ventricule, et donne heu, au niveau de l'oriflce, à un bruit de souffle engendré par le courant sanguin rétrograde.

Telles sont les règles générales qui serviront à diagnostiquer la nature et la locahsation précise des affections organiques du cœur, d'après le siège et le moment des bruits de souffle. Il nous reste maintenant, pour compléter cette étude, à examiner les particularités que présentent ces bruits, dans chacune des maladies du cœur.