ÉTUDE DES BRUITS DE SOUFFLE EN PARTICULIER

Le bruit de souffle dans le rétrécissement aortique. — Il présente son siège maximum dans le deuxième espace intercostal, le long du bord

droit du sternum, et se propage vers la clavicule du même côté, le long de l'aorte ascendante. Quelquefois d'un timbre doux, il est, le plus souvent, intense, grave, dur, râpeux; ces variations s'expliquent par l'état différent des lésions qui le produisent, et nous avons montré déjà, qu'en général, l'intensité du souffle est proportionnée au degré du rétrécissement.

Le souffle est produit par le passage du sang, du ventricule dans l'orifice rétréci, au moment de la contraction ventriculaire ; c'est donc un bruit systolique.

Si on applique la main à la base du cœur, on perçoit un frémissement cataire, synchrone avec la systole ventriculaire ; de même que le souffle, il présente sonpoint maximum àlabase du cœur, vers le bord droit du sternum, au niveau du deuxième espace intercostal du même côté, se propage dans la direction de l'aorte, et diminue, pour disparaître tout à fait, dans le voisinage de la pointe du cœur. Le souffle et le frémissement cataire sont dus à la même cause : le passage du sang à travers l'oriflce rétréci ; tous deux marchent de pair et sont d'autant plus intenses que le rétrécissement est plus marqué.

Il arrive fréquemment que la même cause qui a été le point de départ du rétrécissement aortique a déterminé en même temps de l'aortite chronique ;

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dans ce cas, le vaisseau est épaissi, la membrane interne est parsemée de plaques calcaires, et le calibre de l'aorte souvent dilaté en amont de l'obstacle. C'est alors que le souffle systolique prend une intensité considérable, non seulement au niveau de l'orifice aortique, mais encore assez loin sur le trajet de l'aorte. Celte dilatation a une importance bien autrement grande dans l'insufiisance aortique qu'elle accompagne très fréquemment. Nous renvoyons l'étude de son mécanisme etla description de ces signes au paragraphe suivant.

Le souffle du rétrécissement aortique sera facilement distingué des autres bruits de souffle qui peuvent surgir à la base du cœur, tels que bruits extra-cardiaques, bruits anémiques, etc., par son siège, son intensité, sa propagation vers l'aorte, parle frémissement cataire systolique qui l'accompagne, par l'hypertrophie consécutive du ventricule gauche, par les caractères du pouls : petit et réguher, etc.

Le bruit de souffle de rinsufflsance aortique. — Son siège réside à la base du cœur, et la zone où on l'entend le mieux répond au troisième espace intercostal, le long du bord droit du sternum, c'est-à-dire dans le point où l'aorte ascendante devient superficielle, puis s'irradie vers le deuxième espace, et redescend le long du ster-

num qu'il occupe dans presque toute sa largeur en inclinant un peu vers la gauche, suivant le cours rétrograde du sang, qui reflue dans le ventricule.

11 est nécessaire de savoir que chez certains malades le bruit s'entend mieux, vers la pointe qu'cà la base du cœur, et Sibson a même déclaré que le siège le plus fréquent du souffle de l'insuffisance se trouve à gauche de la partie inférieure du sternum, « dans une zone qui s'étend du milieu du sternum à son extrémité inférieure, et du troisième cartilage costal gauche au sixième espace, qui est immédiatement en avant du ventricule droit, lequel n'est pas recouvert par le poumon. » Cette anomalie a été exphquéede'difl'érentes façons et notamment par la maigreur du malade, par des déformations particulières du thorax, ou encore par le contact plus complet du cœur avec la paroi thoracique au niveau de la pointe, etc., etc.

Ces causes ont une influence réelle, mais on peut dire aussi que l'insuffisance aortique s'accompagne habituellement d'hypertrophie du ventricule gauche, qui s'accentue nettement avec la durée de la maladie. Il en résulte que le cœur s'abaisse de un à deux centimètres, et que le reflux du sang, cause du bruit de souffle, devient plus obUque, et, par suite, dirigé davantage vers la gauche.

Par suite de l'occlusion incomplète des valvules

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sigmoïdes, durant la diastole, le sang reflue de l'aorte dans le ventricule, et c'est ce mouvement rétrograde qui engendre le bruit de souffle, celuici est donc diastolique; de plus il empiète unpeu sur le grand silence, car le ventricule demande un certain temps pour se remplir.

Le timbre du souffle de l'insuffisance aortique est, suivant la description de Hope, doux, moelleux, aspiratif; on l'imite par l'onomatopée awe en langue anglaise; H est plus fort au début, puis va en s'atténuant. Ce timbre doux s'explique aisément en ce que, dans l'insuffisance aortique, le reflux du sang se produit par l'action de la tension aortique et de l'aspiration ventriculaire ; celles-ci, assez fortes dès le début, diminuent de plus en plus à mesure qu'elles tendent à s'équilibrer. Quant au caractère, dit aspiratif, il peut recevoir la même explication : en effet, au début même de la diastole, au moment où le ventricule commence à se remplir, la pression y est faible, un reflux rapide se produit alors de l'aorte versle ventricule, et le bruit de souffle possède toute sa force, mais il s'atténue et va comme en mourant, au fur et à mesure que la caAÏté ventriculaire se remplit. De là, son « caractère aspiratif, et il s'agit bien en réalité d'une sorte d'aspiration ».

Si, en général, le bruit diastolique de l'insuffi-

sance aortique est un bruit d'un timbre doux, néanmoins, il prend quelquefois le timbre musical, et peut ressembler à un véritable piaulement.

Chez quelques malades, à la place d'un souffle diastoUque unique, on entend à la base du cœur deux bruits : l'un systolique, l'autre diastolique. Ce fait avait été remarqué par Stokes, au point qu'il regardait comme signe d'insuffisance aortique un bruit de souffle double et rude, avec propagation de l'orifice aortique vers le trajet de l'arbre artériel. Cependant, pour la moitié des cas environ, ce double souffle indique que la lésion aortique est double, et qu'il existe h la fois un rétrécissement de l'orifice et une insuffisance des valvules. Toutefois, ainsi que Gendrin l'a bien établi, il existe des observations indiscutables d'insuffisance pure, vérifiée à l'autopsie, dans lesquelles, en plus du souffle diastolique, on avait perçu nettement un souffle systolique. L'interprétation de ces faits est délicate ; cependant lorsqu'on entend un double souffle, c'est généralement chez des sujets un peu âgés, chez lesquels la présence de rugosités, au niveau de l'orifice, donne lieu, même en l'absence de tout rétrécissement avéré, à un souffle systoUque au moment du passage de la colonne sanguine. Dans les autres cas, on a remarqué que le phénomène s'observe de préférence lorsque l'insuffisance s'ac-

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compagne d'une hyperlropliic ventiiciilaire considérable : dans ce cas, la tension artérielle, profondément diminuée à la suite du reflux sanguin dans le ventricule, peut favoriser laproductiond'un bruit de souffle, au moment où le ventricule se vide avec une grande -vitesse dans l'aorte (Marey).En d'autres termes, la plus grande tension se trouve alternativement dans l'aorte pendant la diastole, dans le ventricule durant la systole, de là un bruit de va-et-vient.

Lorsque l'insuffisance aortique s'accompagne de dilatation de l'aorte, ce qui est fréquent, les parois artérielles sont souvent le siège de rugosités qui peuvent alors donner naissance à un bruit systobque intra-aortique qui se propage avec intensité vers la clavicule du côté droit. En outre, certains signes importants indiquent nettement l'augmentation de volume du vaisseau; telle est par exemple l'augmentation de la matité transversale préaortique, et quelquefois le soulèvement de l'artère sous-clavière, appréciable par la surélévation de ses battements, derrière la clavicule.

L'insuffisance aortique, avec son souffle diastolique à la base, est généralement d'un diagnostic assez facile.

Le siège du souffle, à droite du sternum, la distinguera de l'insuffisance des valvules de l'artère pulmonaire, atîection d'ailleurs fort rare,

dans laquelle le souffle diaslolique existe nettement vers le deuxième espace intercostal gauche, sans propagation aucune vers la clavicule.

Le diagnostic avec lanévrysme de la crosse de l'aor te, s'appuiera principalement sur la présence, dans une zone thoracique, en dehors de la région précordiale, de mouvements ondulatoires, ou même de véritables pulsations, simples ou doubles, perceptibles à la vue et à la palpation, ce qui fait, comme on l'a dit avec raison, que le malade parait avoir deux cœurs, battant presque simultanément. Cette sailhe pulsatile peut être le siège d'un souffle simple ou d'un double souffle ; dans ce dernier cas, le souffle diastohque est souvent l'indice d'une insuffisance des valvules sigmoïdes qui accompagne fréquemment l'anévrysme de l'aorte.

Le souffle du rétrécissement de l'artère pulmonaire. — C'est un bruit rude, intense, quelquefois râpeux, siégeant dans le deuxième espace intercostal à gauche du sternum, c'est-à^ dire dans la région qui correspond à l'infundibulum du ventricule droit et à l'orifice de l'artère pulmonaire; de là, il se propage dans le sens de cette artère, c'est-à-du-e vers la partie interne de la clavicule gauche, mais disparaît un peu audessous de celle-ci, et ne se propage pas dans les vaisseaux du cou.

Ce souffle est accompagné d'un frémissement

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cataire qu'on perçoit dans la même région ; il est ordinairement très intense, ce qui s'explique à cause du siège superficiel de l'artère, et de son voisinage très rapproché de la paroi thoracique. 11 est systoUque, et se propage comme le bruit de souffle vers le côté gauche.

Ces deux signes, fort nets en général, rendent le diagnostic de l'afl'ection assez facile ; toutefois laprésence d'un souffle systoUque à la base peut faire confondre le rétrécissement de l'artère pul- 'monaire avec le rétrécissement aortique. Dans ce dernier cas, il est vrai, le siège maximum du bruit est à droite du sternum, et remonte dans la direction de la clavicule du même côté ; pour le rétrécissement pulmonaire, nous avons vu que c'était le contraire. D'un autre côté, les troubles fonctionnels dans les deux afl'ections sont entièrement diiïérents : dans les rétrécissements de l'artère pulmonaire, ce qui domine ce sont les troubles relevant de la gêne persistante de la circulation pulmonaire : oppression constante, dyspnée extrême à certains moments; puis, la tendance au refroidissement des extrémités et l'altération de la nutrition; en outre il est très important de noter que le cœur gauche restant étranger aux altérations du cœur droit, on n'observera, en général, ni œdème ni phénomènes de stase périphérique, même à une période avancée de la

maladie. Au contraire, dans le rétrécissement aortique, on peut constater que les troubles pulmonaires sont relativement peu prononcés, alors que l'enflure des extrémités survient presque toujours à un moment de la maladie.

Le souffle dans l'insuffisance des valvules de l'artère pulmonaire. — Cette affection, d'ailleurs fort rare (E. Barié, Rech. sur Vinsuffisance des valvules deV artère pulmonai7'e . — Arch. gén. de Méd., 1891), donne naissance à un souffle diastoLique, dont le point maximum se trouve le long du bord gauche du sternum, dans le deuxième espace intercostal. Ce souffle ne se propage pas vers le cou, et augmente sensiblement pendant l'expiration en raison de l'accroissement de pression intra-ventriculaire ; de plus, la hauteur du son varie avec l'expiration et l'inspiration, suivant le plus ou moins de rapidité du courant. Il y aurait donc nécessité d'ausculter le malade alternativement debout et couché, pour saisir ces variations imputables aux mouvements respiratoires. Gerhardt [Congrès Méd. int., Leipzig, 1892) qui a fait cette remarque, signale encore comme signes particuliers à cette affection : l'allongement et la flexuosité des artères, la diminution de l'expansion pulmonaire dans le sens vertical, et la présence de râles fins redoublés sous l'effet des battements artériels, à la base des poumons.

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Quelle que soit la valeur de ces signes, tout au moins discutable à mon sens, l'insufiisance pulmonaire se distinguera de l'insuffisance aortique en ce que le volume exagéré du cœur, quand il se produit, est la conséquence d'une dilatation du cœur droit et se manifeste par les signes habituels de cette dilatation : pointe peu abaissée, mais rejetée du côté gauche vers l'aisselle, très en dehors du mamelon, etc., en outre, dans l'insuffisance pulmonaire, on notera l'absence du pouls de Corrigan, du double souffle crural, du pouls capillaire, etc., etc.

Le souffle de l'insuffisance mitrale. — Dans l'insuffisance mitrale, à chaque contraction du ventricule, il se produit un reflux sanguin du ventricule gauche dans l'oreillette à travers l'hiatus de la valvule bicuspide. Le souffle est donc exactement systolique, c'est-à-dire commence avec la contraction même du ventricule, et se prolonge, en s'affaibUssant graduellement, pendant toute la durée du petit silence.

La régurgitation s'opère vers l'oreillette sous l'impulsion \dgoureuse de la contraction du ventricule ; la différence de tension entre les deux cavités est considérable, surtout au début, et comme, d'autre part, les bords de l'hiatus sont le plus souvent épaissis et rugueux, le souffle ainsi produit est fréquemment rude et fort, et rappelle

assez bien le timbre d'un jet de vapeur. Dans les cas où les valvules sont peu altérées, de même que lorsqu'il s'agit d'une insuffisance purement fonctionnelle, le bruit de souffle peut être doux, profond, et comparé justement au bruit de soufflet.

Le maximum d'intensité du bruit de souffle systolique de l'insuffisance mitrale se trouve, pour la majorité des auteurs, au niveau même de la pointe du cœur. Peter s'est élevé contre cette manière de voir ; pour lui le maximum s'entend à la partie moyenne du ventricule, c'est-à-dire dans la zone valvulaire. Dans plusieurs cas, après avoir marqué sur la peau, avec le nitrate d'argent, le point du thorax où s'entendait au maximum le souffle de l'insuffisance mitrale, il introduisit, après la mort, une brochette de bois (après incision préalable de la peau avec le bistouri) ; il vit ainsi que le maximum du bruit mitral s'entendait en moyenne au-dessous du mamelon sur la ligne mamelonnaire, au-dessous du bord inférieur de la cinquième côte.

Quoi qu'il en soit, la prédominance du bruit de souffle de l'insuffisance mitrale, dans la région de la pointe, surprend au premier abord, et l'on se demande pourquoi un bruit qui « naît à la base des ventricules, et que le sens du courant doit propager vers l'oreillette » gagne en sens inverse.

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Il y a plusieurs raisons pour expliquer ce fait d'observation universellement accepté, sur lequel Briquet (1836) a insisté, l'un des premiers, avec raison.

Et d'abord le phénomène peut se comprendre si on se rappelle les rapports habituels de la face antérieure du cœur avec le poumon gauche. Le bord antérieur de celui-ci s'avance au-devant de la base dù cœur, et la recouvre en partie au niveau de la valvule mitrale qu'il éloigne ainsi de l'oreille, et dont il transmet difficilement les sons; au contraire, la pointe du cœur se dégage à la partie inférieure, se met en contact avec la paroi thoracique, et constitue pour les bruits mitraux la voie de transmission la plus directe. On peut donc dire plus simplement, que le souffle s'entend auniaximum dans le point où le ventricule gauche est plus immédiatement en rapport avec la paroi thoracique ; et cela est si vrai, que dans quelques cas où le poumon est rejeté plus complètement à gauche, et que, par suite, la base du cœur est laissée à découvert sur une plus grande étendue, le maximum du bruit de souffle existe, non plus à la pointe même, mais dans le troisième espace intercostal, c'est-à-dire assez près de la base du cœur (Friedreich).

En second heu, on doit remarquer que dans la plupart des cas d'insuffisance mitrale, la disposi-

tiou des lésions anatomiques simule un véritable cône dont le sommet, saillant dans le ventricule, est occupé par l'hiatus anormal. Or cette disposition rappelle de très près les orifices « en cul-desac» dont l'influence sur la direction des bruits de souffle a été indiquée précédemment; nous avons vu en efTet que lorsqu'un courant s'échappe par le sommet d'un cône, il produit un bruit de souffle qui se propage surtout, non dans le sens du courant, mais en sens inverse, et dans le cas particulier d'insuffisance mitrale ce sera vers la pointe du cœur.

Le souffle de l'insuffisance mitrale reste rarement cii'conscrit ; presque toujours, il se propage avec une grande netteté vers la région de l'aisselle gauche, souvent même jusqu'à l'angle inférieur, et même le bord interne de l'omoplate, le rachis, dans presque toute sa hauteur.

Lorsque la maladie, arrivée à une période avancée, s'accompagne de dilatation considérable du ventricule avec altération profonde du muscle cardiaque, la systole ventriculaire n'est plus assez énergique pour donner naissance à un bruit de souffle; il en est de même aux approches de la période asystoUque, quand la tension s'est accrue rapidement dans les veines pulmonaires, par suite de la stase sanguine et de l'hypertrophie du \entricule droit ; dans ce dernier cas, le souffle man-

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que, faute d'une différence assez notable entre les tensions au delà et en deçà de l'orifice malade (Raynaud). Dans ces deux cas, sous l'influence du repos complet et de l'administration judicieuse de la digitale, il ne sera point rare de voir réapparaître le bruit de souffle caractéristique de l'affection mi traie.

En général le souffle de l'insuffisance mitrale-, dont le siège, la direction, le timbre et le moment, sont très caractérisés, est facilement distingué des autres bruits qui peuvent s'entendre dans la région de la pointe du cœur.

Le frottement de la péricardite ne présente point de synchronisme parfait avec la systole ventriculaire comme le souffle de l'insuffisance mitrale, son siège est plus superficiel, son timbre n'est point soufflant, mais présente quelque chose de sec et de rude et se renforce sensiblement quand le malade est assis ou penché en avant ; enfin il ne se propage pas dans l'aisselle.

Le diagnostic certainement le plus délicat, consiste à distinguer le souffle de l'aflection mitrale des bruits de souffle extra-cardiaques, si fréquents au A^oisinage de la pointe du cœur. Dans l'étude que nous consacrerons plus loin à ces derniers, nous insisterons sur ce fait avec détail ; qu'il nous suffise, pour l'instant, de dire que le souffle extracardiaque siège, en général, un peu au-dessus de

la pointe, dans la zone très limitée où le bord du poumon gauche recouvre le cœur; que ce souffle n'est point exactement systolique, mais commence un peu après que la systole a débuté, c'est-à-dire qu'il est méso-systolique ; qu'il est plus superficiel et d'un timbre plus doux que le souffle organique, enfin qu'il diminue sensiblement d'intensité, lorsque le malade passe du décubitus dorsal dans la position assise ou dans la station debout.

Le bruit de souffle dans le rétrécissement mitral. — Pour bien se rendre compte du mécanisme et des caractères du bruit de souffle dans le rétrécissement mitral, il est nécessaire de se rappeler les conditions normales de la circulation sanguine dans les cavités du cœur gauche. Dès que la systole ventriculaire est achevée, survient le repos du cœur. Pendant cette période, ou diastole, le ventricule serelâche, et une partie du sang contenu dans l'oreillette s'engage dans l'orifice mitral, sous la double influence de la tension veineuse pulmonaire et de l'aspiration ventriculaire, bien établie aujourd'hui par les travaux de Marey et de Chauveau. A ce moment se produit la contraction de l'oreillette qui chasse devant eUe le reste de la colonne sanguine, et la force à s'engager dans l'orifice mitral pour achever complètement la réplétion du ventricule. Cette contraction auriculaire correspond à un septième de

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la révolution cardiaque, et dure environ quinze centièmes de seconde (Potain). Elle répond à la dernière partie de la diastole, c'est-à-dire à la présystole ventriculaire ; puis la systole du ventricule recommence, et la révolution cardiaque est complète.

En résumé, la réplétion normale ventriculaire s'opère en deux stades: d'abord, dans la première partie de la diastole, puis dans la deuxième partie de cette dernière, ou présystole, et nous allons voir que, dans le rétrécissement mitral, chacune de ces périodes va se manifester par un bruit soufflant.

En effet, le sang s'échappant de l'oreUlette pour pénétrer dans le ventricule, d'après le mécanisme que nous venons d'indiquer, traverse l'orifice mitral rétréci, et donne naissance à un son. Ainsi que l'a remarqué Duroziez avec beaucoup de raison, il n'y a ni dans la tension des veines pulmonaires, pas plus que dans l'aspiration ventriculaire, une force d'impulsion assez grande, pour produire un souffle, dans le sens rigoureux du mot, mais plutôt un son à timbre grave et sourd, à tonalité basse, que cet auteur a désigné sous le nom précis de bruit de roulement, ou de ronflement ; ce bruit commence pendant la diastole et dure autant qu'elle-même. C'est alors que commence la présystole marquée par la contraction

brusque de l'oreillette qui expulse, à travers l'orifice auriculo-ventriculaire rétréci, le reste de la masse sanguine ; il se produit alors un souffle dit présystoUque, ordinairement très bref et assez peu intense, et suivi immédiatement du premier bruit normal causé par le claquement sourd de la valvule mitrale.

Enfin ce rythme mitral est complété par un troisième signe stéthoscopique, le dédoublement du second bruit normal, bien étudié par Bouillaud, et qui consiste en un double claquement net et clair. Ce signe important s'expliquerait, pour quelques auteurs, par l'augmentation de la tension sanguine dans le domaine de l'artère pulmonaire, qui amènerait une chute anticipée des vahailes sigmoïdes de cette artère, au moment de la diastole; ce phénomène s'observerait surtout quand le rétrécissement orificiel se complique de troubles respiratoires ; en ce cas la tension de l'artère pulmonaire se trouve exagérée du fait de l'obstacle que le sang éprouve pour traverser le poumon, en sorte que les sigmoïdes [pulmonaires retombent avant les sigmoïdes aortiques. Dans ce cas, le claquement diastoUque de l'artère pulmonaire n'est pas seulement anticipé, mais il est encore plus accentué qu'à l'état normal.

Cette manière de voirn'estpascelledeM. Potain qui pense que, le plus souvent, ce sont les val-

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vules aortiques qui retombent les premières, ce dont on peut s'assurer en constatant, à l'auscultation, que c'est à droite, c'est-à-dire au niveau de la région aortique, que prédomine la première partie du bruit dédoublé, et la seconde s'entend mieux, au contraire, dans la région de l'artère pulmonaire, c'est-à-dire à gauche du sternum. D'après ces observations, par suite du rétrécissement mitral, le ventricule gauche se remplit plus lentement que le droit, c'est pourquoi sa cavité est le siège d'un vide virtuel, et l'aspiration un peu plus forte que du côté opposé. Cependant il est des malades, chez lesquels on peut observer successivement ces deux ordres de dédoublement : tantôt on se trouve en présence du dédoublement produit par la chute anticipée des valvules aortiques : c'est, en général, dans les premières phases du rétrécissement mitral; plus tard, lorsque les troubles vers le poumon s'accentuent par la marche de la maladie, les valvules pulmonaires peuvent s'abaisser les premières. On peut donc, dans une certaine mesure, par l'étude de ce dédoublement, reconnaître à quelle période de l'affection se trouve le malade en observation.

En résumé, le rythme mitral, symptomatique du rétrécissement de Toriflce auriculo-ventriculaire gauche, est caractérisé par :

a. Un roulement diastoiique, répondant au

passage du sang de l'oreillette gauche dans le ventricule ;

b. Un bruit de souffle bref, présystolique, correspondant.à la contraction de l'oreillette;

c. Un dédoublement du second bruit normaldu cœur.

Duroziez {Arch. gén. de inéd., 1862), qui a étudié ce rythme avec grand soin, a représenté ces bruits par l'onomatopée suivante :

rrou ffout ta- ta

Roulement Souffle Dédoublement

diastolique. présystolique. du second bruit.

C'est dans la région de la pointe que le roulement diastohque et le souffle présystoUque s'entendent de la façon la plus distincte, et se propagent vers la région axillaire ou même au niveau de l'épigastre. Au contraire, le dédoublement siège surtout au niveau du sternum vers le deuxième espace intercostal, c'est-à-dire au niveau d'origine de l'artère pulmonaire et de l'aorte.

La palpation fournit un appoint important aux signes stéthoscopiques ; elle montre l'existence, au voisinage de la pointe du cœur, d'un frémisse^ ment cataire rude, vibrant, il commence tantôt dans la diastole, tantôt, suivant les cas, dans la prcsystole, et cesse brusquement au moment même où survient le choc de la pointe.

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Il n'y a aucun rapport absolu d'intensité, entre les deux phénomènes concomitants, souffle et frémissement cataire; ainsi il peut arriver que le frémissement soit associé à un bruit de rou lement à tonalité si basse, que ce dernier est à peine perçu à l'oreille ; cependant, dans ces cas, on peut encore affirmer le diagnostic de rétrécissement mitral, si la main perçoit le frémissement avec les caractères que nous avons signalés et qui sont véritablement pathognomoniques.

.Les signes d'auscultation du rétrécissement mitral, que nous avons énumérés, ne sont point constants; les bruits peuvent paraître et disparaître, en sorte qu'd. est souvent nécessaire de renouveler plusieurs fois l'examen du malade. Mais si on les a entendus une seule fois pendant plusieurs examens, l'hésitation n'est plus permise. D'un autre côté, lorsqu'ils existent, ces bruits ne se rencontrent pas toujours au complet, et il est commun de voir le roulement diastoUque et le souffle présystolique se remplacer l'un par l'autre chez le même malade, suivant certaines conditions, dans l'état de repos ou d'accélération des mouvements cardiaques.

Lorsque le cœur se contracte lentement, c'est-àdire lorsque la période diastolique est longue, le ventricule se remplit presque entièrement, durant

la diastole, et lorsque l'oreillette va se contracter, elle n'a qu'à envoyer une ondée peu considérable pour achever la réplétion ventriculaire. Dans ce cas donc, le souffle diastoUque sera grave et prolongé, au contraire le souffle présystoUque sera très court.

Au contraire quand il y a accélération des battements du cœur, la période diastolique est très courte, et consiste presque exclusivement dans la contraction de l'oreillette, qui produira un bruit d'autant plus intense qu'elle est presque seule à agir en pareille circonstance.

En résumé, dans le rétrécissement mitral, lorsque la révolution cardiaque est lente, c'est le roulement diastolique qui prédomine; au contraire, si les battements du cœur sont précipités, c'est le souffle présystolique qui occupe le premier plan.

On ne peut pas dire rigoureusement que l'intensité du bruit de roulement est en rapport avec le degré de rétrécissement, car au-dessous d'un certain degré d'atrésie, le bruit se produit peu ou pas; en effet, la quantité de liquide mise alors en mouvement est si petite que le bruit de souffle ne parvient pas jusqu'à l'oreille. Donc, un roulement très intense indique un rétrécissement mitral notable, mais pas excessif.

On remarquera aussi que, d'une façon géné-

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raie, le plus ou moins de rapidité que met le sang à traverser l'orifice, a une grande influence sur l'intensité des bruits perçus. Or cette rapidité est en rapport étroit avec la facilité plus grande avec laquelle se vide le ventricule, parce que l'appel du sang dans la cavité y est d'autant plus considérable; donc le bruit augmente d'intensité lorsque la circulation périphérique est aisée. Quand celle-ci restant la même, le bruit diminue d'intensité, on doit songer que les contractions cardiaques ont perdu de leur énergie, et partant, le pronostic de l'afTection s'est assombri. Au contraire, si l'intensité du bruit augmente, dans les mêmes conditions, il y a là un indice favorable d'amélioration.

Il faut savoir encore que le bruit systolique normal quel'on perçoitaprès le roulement diastolique est habituellement très dur, et cette dureté est parfois si accentuée qu'elle simule « la détente d'un ressort » ; cette sensation est si particulière que, si elle est perçue nettement, on peut dire que le rétrécissement mitral existe d'une façon à peu près certaine. Ce bruit dur indique en effet que la valvule bicuspide est épaisse, et son élasticité diminuée sous l'influence d'une irritation de longue durée ; or cet état ne va. pas sans un certain degré de rétrécissement de l'orifice.

Chez certains malades, le seul phénomène sté-

thoscopique du rétrécissement mitral se réduit au dédoublement du second bruit, mais lorsque ce signe est permanent, qu'on l'a perçu constamment dans une série d'examens répétés, on peut affirmer qu'il y a rétrécissement. Bien plus, ce dédoublement lui-même peut manquer; néanmoins on pourrait encore faire le diagnostic de la maladie par la simple constatation du claquement accentué des sigmoïdes de l'artère pulmonaire, provoqué par l'augmentation de la tension dans ce vaisseau (Potaln). Ce signe serait d'autant plus précieux qu'à ce degré, le rétrécissement est encore

I modéré, et les troubles fonctionnels font com-

' plètement défaut.

Le rythme mitral est tellement caractéristique que la confusion n'est guère possible avec les autres affections cardiaques. Cependant le roulement diastolique a été confondu quelquefois avec le soulfle diastolique de l'insuffisance aortique, surtout lorsque ce dernier, ce qui n'est pointrare, est perçu, non au niveau de son siège habituel, mais beaucoup plus bas, vers l'extrémité inférieure du sternum. Mais le souffle de l'insuffisance aortique est un souffle doux , aspiratif, et non rude en forme de roulement ou de ronflement ; de plus, il commence brusquement et s'éteint progressivement ; celui du rétrécissement mitral a une tonalité plus grave et plus basse, il com-

mence doucement dans la diastole et se renforce dans la présystole. Enfin dans l'insuffisance aortique, on notera une hypertrophie considérable des cavités gauches, le double souffle crural, le pouls de Corrigan, les pouls capillaires spontanés ou provoqués, etc.

Le diagnostic est plus difficile, lorsque le seul signe delà maladie mitrale consiste en un dédoublement du second bruit. Celui du rétrécissement mitral a pour caractère essentiel d'être permanent, et de n'être aucunement influencé par la respiration.

On apule confondre cependant avec deux sortes de dédoublement du second bruit.

Il existe un premier genre de dédoublement lié aux mouvements respiratoires ; on l'entend à la fin de l'expiration et au commencement de l'inspiration, il est inconstant, et ne se manifeste par aucun trouble dans la santé générale.

Nous trouvons une autre variété de dédoublement du second bruit, désigné par M. Potain sous le nom de « dédoublement par claquement d'ouverture de la valvule mitrale » et qu'il regarde, d'ailleurs, comme un signe certain, non décrit jusqu'ici, de rétrécissement de l'orifice mitral.

Ce dédoublement, que l'on ne trouve que chez quelques malades, est constitué par une première

partie où le brnit est médiocrement intense, et par une seconde où le bruit est très fort, avec son maximum à la pointe du cœur. Ce deuxième bruit est le résultat, non plus du claquement des sigmoïdes, mais de la mitrale, et voici comment on peut en comprendre le mécanisme :

Dans l'état normal, la vaMile mitrale est une membrane d'une extrême souplesse qui, s'abaissant au moment de la diastole ventriculaire , laisse un Ubre passage au sang de l'oreillette, et celui-ci glisse sans bruit dans un canal où il ne trouve aucun obstacle. Les choses sont tout autres lorsque la valvule est épaissie et adhérente par certains de ces points. Ses mouvements sont limités et elle ne s'applique plus exactement contre les parois du ventricule. Or, au moment de la diastole ventriculaire , le sang accumulé dans l'oreillette essaie de forcer le passage rétréci, et pour cela il tend vivement et brusquement la valvule mitrale, qui de ce fait produit un claquement spécial, distinct du bruit sigmoïdien, mais simulant un dédoublement de ce même bruit.

Mais ce bruit,, qui à proprement parler n'est point un dédoublement véritable, est notablement plus en retard que la seconde partie du dédoublement ordinaire sigmoïdien. C'est, en outre, un dédoublement plus écourté. Enfin, chez certains malades, on pourrait entendre successivement le

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dédoublement sigmoïdien ordinaire, puis k la suite de ce dédoublement un troisième bruit qui est ce claquement mitral.

Le bruit de souffle du rétrécissement tricuspidien. — Il s'agit ici d'une affection fort rare; dans sa thèse inaugurale, R. Leudet (1888) a réuni 114 cas de rétrécissement tricuspidien ; l'affection est plus fréquente chez la femme que chez l'homme; dans 8(3 p. 100 des cas, il existait en même temps des lésions du cœur gauche et principalement \m rétrécissement mitral.

Quoi qu'il en soit, les signes stéthoscopiques, encore mal déterminés, ne sont pas identiques à ceux du rétrécissement mitral. Dans l'un et l'autre cas, il peut y avoir roulement diastolique; mais pour ce qui concerne le souffle présystolique, les conditions sont différentes. A gauche, les parois du ventricule sont épaisses ; au moment de la diastole ventriculaire il se produit une sorte d'aspiration qui augmente l'intensité du souffle présystolique ; à droite, la paroi ventriculaire est trop mince pour amener un pareil résultat; par contre, la pression veineuse étant phis forte dans le cœur droit, le bruit diastolique est plus accentué. Dans le rétrécissement tricuspidien, le bruit diastoUque est donc plus fort, par contre, le souffle présystolique est moindre et souvent n'existe pas et, de plus, il

nyapasdedédûublement du second bmit(Potain). Le brait diastolique, est limité le plus souvent à l'extrémité inférieure du sternum, tout auprès du bord gauche de l'appendice xiphoïde (Fricdreich).

A vrai dire, la lésion du cœur droitétant presque toujours consécutive, les bruits propres sont presque toujours masqués par ceux des lésions du cœur gauche concomitantes, le diagnostic do l'affection est donc toujours extrêmement déhcal.

Le bruit de souffle de I msuffisance tricuspidienne. — C'est un souffle coïncidant exactement avec la systoîe ventriculaire. Il siège non pas à la pointe même du cœur, mais le long du bord gauche du sternum, à l'insertion du quatrième cartilage costal, ou plus souvent encore à la partie inférieure du sternum, entre les insertions gauche et droite des cinquièmes cartilages costaux. Il se prolonge en suivant le bord droit du cœur, et remonte, en mourant, vers la base; on peut en retrouver, quelquefois, la propagation plus ou moins lointaine, vers le côté droit du thorax.

Comme, le plus souvent, l'insuffisance tricuspidienne est d'origine fonctionnelle, consécutive à des lésions du cœur gauche, c'est-à-dire sans altération organique de la valvule, le souffle a le plus souvent un timbre à tonalité basse ; au contraire si des rugosités existent sur les bords val-

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vulaires, le bruit peut prendrele caractère râpeux, le timbre en jet de vapeur.

Le bruit desouffle propre àl'insuffisancetricuspidienne peut être confondu avec le souffle de l'insuffisance mitrale. Ce dernier s'en distinguera par son siège maximum au niveau de la pointe du cœur, par sa propagation dans l'aisselle du côté gauche et même jusque dans le dos ; dans les cas où le souffle mitral, très intense, peut retentir assez loin, et même du côté droit, on trouvera presque toujours une zone où le souffle mitral disparaît, et est remplacé par le claquement normal de la valvule Lricuspide.

Mais le problème devient compliqué lorsqu'il existe à la fois, ce qui n'est point rare, une insuffisance mitrale et une insufflsance tricuspide ; dans ce cas la distinction entre les deux souffles est difficile, et le diagnostic d'insuflisance du cœur droit a besoin d'être appuyé de deux phénomènes très importants : le pouls veineux vrai, et les battements veineux hépatiques.

On sait qu'à l'état normal, les veines jugulakes sont animées d'oscillations, qui, dans certaines circonstances et en dehors de toute affection du cœur droit, peuvent atteindre une amplitude extrême. C'est surtout quand le golfe de la veine jugulaire est situé au-dessus de la cla^dcule, que le pouls veineux peut être très appréciable et ac-

nr\UITS ANOIIMAUX DU CŒIIK.

quérir un développement exceptionnel, tel qu'on l'observe parfois chez les chlorotiques ; c'est alors le pouls veineux faux, causé par exagération d'acti^dté de l'oreillette, aussi cesse-t-il au moment où celle-ci a vidé son contenu dans le ventricule, c'est-à-dire dans la présystole.

Le pouls veineux vrai, syrnptomatique de l'in-

suffisance tricuspide,''est produit|parj/me ondée rétrograde, remontant à chaque systole vers l'oreillette droite, et refluant dans les veines jugulaires ; il s'accuse par un soulèvement très appréciable de ces veines, sur les parties latérales du cou, coïncidant exactement avec la systole ventriculaire, commençant et finissant avec elle. Si on observe attentivement le soulèvement veineux, en même temps qu'on tient sous le doigt le pouls radial, on voit qu'il y a synchronisme absolu entre les deux phénomènes ; au contraire, lorsqu'il s'agit du pouls veineux faux, le pouls radial coïncide avec l'affaissement de la veine. S'il y a

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doute, OU pourrait recourir aux appareils enregistreurs. Or, sur un graphique, le pouls veineux faux (fig. 6) est caractérisé ainsi qu'on peut le voir, sur ce tracé inédit, par un soulèvement progressif, suivi de deux petits soulèvements brusques, dont l'un appartient à la systole auriculaire, l'autre correspond à la systole ventriculaire ; enfm par deux dépressions correspondant, l'une à la diastole de l'oreillette, l'autre qui survient peu après la diastole du ventricule et s'explique « par l'appel nouveau que cette diastole opère sur le sang contenu dans l'oreillette et qui, de proche en proche, se transmet jusqu'aux veines du cou. »

Le pouls veineux vrai, ou symptomatique de l'insuffisance tricuspidienne, a des caractères différents : (fig. 7) il se traduit par un soulèvement brusque au moment de la systole ventriculaire ; ce soulèvement cesse au moment où on entend le bruit diastoUque, et est suivi d'une dépression brusque. Ainsi, soulèvement brusque puis dépression brusque, sont les caractères saillants du pouls veineux de l'insuffisance de la valvule tricuspide.

Le diagnostic sera complété heureusement dans les cas où, avec le vrai pouls veineux jugulaire, on rencontre les battements veineux du foie bien étudiés par Friedreich puis par Mahot. Lorsqu'on apphque la main au niveau de l'épigastre et de Thypochondre droit, dans la région

qui correspond au lobe droit du foie, on sent un battement profond qui soulève la paroi abdominale et la main. Il se produit immédiatement après le choc de la pointe du cœur, et un peu avant le soulèvement du pouls radial; il est donc exactement systoliquc et se renouvelle à chaque

Fig. 7.

battement du cœur. Ce pouls veineux hépatique pourrait être confondu avec l'ébranlement transmis soit par le ventricule, soit par l'aorte, à la portion voisine du foie ; mais ce mouvement ne s'étend pas au foie tout entier, alors que le battement veineux est principalement un mouvement d'expansion et se perçoit sur toute l'étendue du foie.

Le pouls veineux hépatique reconnaît la même origine que le vrai pouls veineux jug'ulaire; et de même que celui-ci est l'effet de l'ondée sanguine rétrograde dans la veine cave supérieure, de même les battements veineux du foie sont engendrés, par le même phénomène, dans le domaine de la veine cave inférieure.

LES IHUIITS DE SOUFFLE

Bruits de souffle dans les affections cardiaques complexes. —11 est très fréquent, dans les cardiopathies anciennes, de constaler des lésions d'oriflce complexes, et principalement la coïncidence des lésions milrales et aortiques. Ces altérations ont été la conséquence d'une action pathogène unique portant directement sur plusieurs orifices à la fois,oii se sont forméespar extension des lésions, propagées de proche en proche, par effet de voisinage. Tel est le cas, par exemple, où la lésion, portant d'ahord sur la valvule mitrale, se propage, dans la suite, à l'orifice aortique. Ce travail d'extension s'explique, en ce que la mitrale est imie par la moitié droite de son bord adhérent à la valvule sigmoïde correspondante; il y a donc entre les deux valvules une continuité de tissu, sans interruption; aussi, estce généralement la valvule sigmoïde moyenne, contiguë à la valvule mitrale, qui est la plus malade.

Quoi qu'il en soit, ces affections cardiaques complexes donnent naissance à des bruits de souffle multiples, et leur interprétation est souvent d'un diagnostic fort délicat. Il peut arriver d'abord que l'un des bruits, par son intensité, masque totalement l'autre bruit ; ce sera par exemple en cas d'une double lésion aortique, dans laquelle le souffle systolique intense et rude absorbe com-

plètement l'attention, et l'oreille négHge ainsi le souffle du second bruit.

Au contraire, la présence d'un souffle systolique, intense, perçu, à la fois à la base et à la pointe du cœur, pourra faire diagnostiquer une double lésion d'orifice, et faire croire par exemple à un rétrécissement aortique avec insuffisance mitrale ; or il arrive souvent alors qu'il n'y a qu'une seule lésion dont le souffle se propage d'une manière anormale.

Une difficulté beaucoup plus grande est la suivante : certains malades présentent àl'auscultation de la base du cœur, un souffle diastolique, doux, aspij'atif, avec pouls bondissant et dépressible, et signes évidents d'hypertrophie cardiaque, c'est-àdii'e tous les caractères principaux d'une insuffisance aortique. Mais si on poursuit l'auscultation plus loin, on découvre encore chez eux, au niveau de la région sus-apexienne, un souffle présystolique accompagné de frémissement cataire léger.

Faut-il, de l'existence de ces derniers signes à la pointe, conclure à un rétrécissement mitral chez des sujets affectés déjà d'insuffisance aortique? Cette question est souvent difficile à résoudre car de nombreuses observations ont été dernièrement publiées, dans lesquelles existaient le souffle présystolique en môme temps quêtons les signes d'insuffisance aortique, et, à l'autopsie, on ne

LKS BRUITS Dli SOUFFLE.

trouvait aucune trace de rétrécissement niitral. Ces faits ont été signalés surtout en Angleterre : Austin Flint rappelle 2 cas, avec autopsie, où l'on ne trouva pas de rétrécissement mitral. Charlewood ïurner relate 3 cas avec autopsie, où l'on ne trouva aucun rétrécissement milral, mais une fois, une insuffisance mitrale. Byrom Bramwell rapporte 1 fait, avec autopsie, sans rétrécissement mitral, mais avec insuffisance aortique. Guiteras mentionne 1 cas de souffle présystolique et où, à l'autopsie, l'orifice mitral laissait passer trois doigts, Gairdner rapporte un autre fait, où l'on trouva une perforation de l'une des lames aortiques. Maguire cite 9 observations, où l'on ne constata pas de rétrécissement mitral.

Lees rapporte 10 cas d'insuffisance aortique, sans rétrécissement mitral.

Enfin Sansom relate 1 fait semblable, ce qui porte à 33 le nombre de cas pubUés, où Ton s'est trompé, en affirmant, par la présence du roulement présystolique, l'existence d'un rétrécissement mitral.

Dans tous ces cas, ou dans presque tous, il n'y avait qu'insuffisance aortique.

Quelle peut être l'interprétation de ces faits?

Est-ce une propagation du souffie de l'insuffisance aortique à la pointe, qui vibrerait sous cette influence et transmettrait ainsi ses vibra-

tions à la paroi thoracique, dont elle estplus rapprochée que l'oriflce aortique ? On comprend que le souffle de la base puisse s'entendre à la pointe, mais cette interprétation n'est exacte que pour peu de cas. D'ailleurs les souffles étudiés dans leur rythme, sont bien diflerents. Le souffle aortique va toujours s'afi'aiblissant, il est progressivement décroissant, ce qui lui donne son caractère aspiratif. Le souffle du rétrécissement mitral, au contraire, est progressivement croissant et se renforce au moment de la présystolo.

Sansom, a fourni une autre interprétation acceptée par M. Potain; pour lui, le courant sanguin rétrograde de l'orifice aortique, qui est le fait de l'insuffisance, produit un refoulement delà grande lame de la bicuspide, d'où un rétrécissement relatif de l'orifice mitral. Cette grande lame mitrale est alors soumise à deux courants parallèles et de vitesse différente : le courant rétrograde de l'insuffisance aortique et celui produit par le sang venant de roreillette. Sous l'influence de ces deux courants, la valvule mitrale entre en vibration, d"où production de frémissement sensible à la main et de souffle ou roulement présystolique perceptible à l'oreille.

Il faut donc apporter dans ces faits une réserve prudente h l'endroit du diagnostic; c'est ici qu'on devra rechercher à la pointe, et après le deuxième

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bruit, l'existence du bruit de claquement d'ouverture mitrale ; s'il existe, la difficulté est tournée, et le diagnostic de rétrécissement mitral, associé à une insuflisance aorlique, est certain.

En général pour apprécier, dans les cas de lésions cardiaques complexes, la valeur séméiologique des bruits perçus, il faut rechercher si le timbre est réellement différent pour les deux bruits perçus, s'il existe deux maxima d'intensité avec une zone intermédiaire. De même on notera, avec soin, le sens de la propagation du bruit de souffle : vers l'aisselle gauche pour les affections mitrales ; vers la clavicule droite et l'aorte ascendante dans les cas de lésions aortiques. Enfin les caractères variables du pouls : pouls de Corrigan, pouls petit, pouls réguber, pouls arythmique, etc., de môme que le faciès du malade : congestionné chez les mitraux,pâle, anémié chez les aortiques, compléteront les éléments du diagnostic.