BRUITS DE SOUFFLE EXT R A- C A R D I A Q U ES

Historique. — Laënnec, dans son 7'rai/é d'auscultation médiate (1819), a signalé, le premier, des bruits de soufflet, produits par les mouvements du cœur et siégeant dans une portion du poumon sain. Il ajoutait que ces bruits son

BRUITS EXTRA-CAKDIAQUES.

faibles et ne se propagent point, qu'ils peuvent disparaître si le sujet suspend sa respiration, et que, si dans de pareilles conditions les bruits ne disparaissent point, on peut considérer qu'ils se passent dans le cœur ou dans le péricarde.

Richardson, beaucoup plus tard (1854-1860), a étudié quelques-uns de ces bruits, qu'il a observés chez des malades atteints de broncliite chronique ou de tujjerculisation pulmonaire.

StUle (de Philadelphie) et, plus tard, Barth ont étudié certains bruits anormaux de la cavité pleurale engendrés par les mouvements du cœur : les malades, anciens pleurétiques, présentaient au niveau delà région précordiale un bruit de soufflet synchrone avec les mouvements du cœur, très faible et d'une durée très courte, car le phénomène ne persista que pendant quelques jours ; Stokes a vu des faits analogues.

Deux médecins anglais, Ridcliffe-Hal (février 1861) . et Thorburn (1862), sont revenus sur le même sujet. Le premier, sous le nom de « respiration synchrone avec les battements du cœur » , a décrit un bruit extra- cardiaque qu'il a vu se produire, par l'action du cœur, tantôt sur une caverne \ide, tantôt sur le poumon sain, ou môme sur les bronches. Le second auteur décrit sous le nom de « respiration pulsatile » un bruit respiratoire modifié par le cœur et les

LES BRUITS DE SOUFFLE

gros vaisseaux, et lui prête un rythme cardiaque.

A peu près vers le môme temps, Woillez a publié une très intéressante observation de souffle pulmonaire dû à la diastole aorticjue. Un peu plus tard, Cboyau, sous l'inspiration de M. le professeur Potain, publia une thèse intéressante (1869) dans laquelle il a rapporté treize observations de bruits anormaux, siégeant tantôt dans la plèvre, tantôt dans une portion de poumon malade ou même dans le poumon sain.

En 1874, Mezbourian, danssalhèse inaugurale, résume les faits publiés jusqu'à lui, et son étude fut suivie, un peu plus tard, du mémoire de CufTer (1877), dos thèses de Baudisson (1879) de Marcel Rabion (1885), etc.

En Allemagne, Kuessner (1875) a publié un travail intéressant sur les « bruits morbides extracardiaques » [Deulsck.Arch. f. klin.Med.) ; il les divise en deux groupes : ceux qui simulent les bruits endocardiques , et se produisent dans le poumon, et ceux qui ressemblent aux bruits péricardiques, et dépendent ordinairement d'exsudats pleuraux. Les uns et les autres ont pour siège la languette du lobe supérieur du poumon gauche, qui vient quelquefois coiffer la pointe du cœur, ainsi que l'a montré Luschka. Kuessner insiste avec raison sur les différents caractères de ces souffles extra- cardiaques, leur in-

PRUITS EXTRA-CARDIAQL'ES.

constance, leur variabilité extrême d'intensité sous des influences diverses, et les modifications qu'Us éprouvent, sous l'influence des mouvements respiratoires.

Mais c'est à M. le professeur Potain qu'il faut rapporter l'honneur d'avoir étudié, avec une précision toute scientifique, les caractères et le mécanisme des bruits de souffle extra-cardiaques.

Les bruits de souffle extra-cardiaques, dont nous séparons immédiatement les bruits péricardiques, peuvent se produire dans le poumon sain, dans le poumon malade, ou encore dans la plè vre : les premiers sont à la fois les plus fréquents et les plus intéressants à connaître ; Us ser\dront de type à notre description.

Siège. — Les souffles extra- cardiaques peuvent occuper des sièges variables ; le plus souvent on les rencontre au voisinage de la pointe du cœur, mais on peut encore les trouver à la base, au niveau du deuxième espace intercostal, tantôt à gauche, quelquefois à droite.

1" SOUFFLli EXTRA-CARDIAQUE DE LA POINTE

C'est le plus fréquent de tous, on le rencontre, non au niveau de la pointe même, mais un peu au-dessus de celle-ci, dans le troisième espace intercostal du côté gauche ; il présente son maxi-

LES BRUITS DE SOUFFLIÎ

mum d'intensité, le long du rebord mince de la languette du poumon gauche qui recouvre le cœur, rebord facilement déterminé par la zone sonore qui succède immédiatement à la matité précordiale.

Timbre. — En général, les souffles extracardiaques, ont un caractère superficiel, paraissant se passer sous l'oreille ; leur timbre est doux, aspiratif, un peu voilé. Cependant quelques-uns peuvent affecter un timbre rude, tout à fait analogue à celui des souffles organiques, mais c'est là une exception.

Propagation. — Alors que les souffles endocardiques se propagent manifestement, ceux de la pointe, vers l'aisselle, ceux de la base vers la clavicule, les souffles extra-cardiaques naissent et meurent sur place pour ainsi dire, sans se propager au delà de leur foyer de production.

Persistance. — La cUnique journalière enseigne que les bruits de souffle Més à des altérations organiques sont permanents; quelquefois sous l'influence d'excitation passagère du muscle cardiaque, accompagnée de battements tumultueux, les souffles sont difi'us etdifflciles à percevoir, mais il n'y a vraiment qu'à la dernière période des cardiopathies très anciennes, ou encore pendant les attaques transitoires d'asystolio, qu'ils s'affaiblissent ou disparaissent momentanément.

BRUITS EXTRA-CARDIAQUES

Les souffles extra-cardiaques, au eontraire, sont fugaces, apparaissent et disparaissent d'un jour à l'autre, sans que rien, en apparence, explique ces brusques changements.

Influence de l'attitude du corps. — Nous avons vu précédemment que les souffles organiques n'éprouvaient, en général, que des modifications peu importantes, suivant les attitudes diverses que peut prendre le malade ; il en est différemment pour les souffles extra-cardiaques. Ici, les attitudes du corps jouent un rôle des plus importants: il est de règle, en effet, que ces bruits, très nets dans le décubitus dorsal, s'affaiblissent considérablement, ou disparaissent môme complètement, si le malade s'assoit ou se tient debout ; ils reprennent ensuite toute leur intensité dès que le sujet occupe de nouveau la position couchée; nous en verrons plus loin la raison.

Rapports avec la révolution cardiaque. — Les souffles organiques qu'on entend àla pointe du cœur présentent un synchronisme rigoureux avec les différents stades de la révolution cardiaque : ils sont nettement systoliques, diastoliques ou présystoliques. Tout autre est le caractère des bruits extra-cardiaques de la pointe ; ils retardent manifestement sur la contraction ventriculaire, et ne débutent q ue lorsque la systole est déjà commencée; en d'autres termes, ils sont méso-sysloligues.

LES BRUITS DE SOUFFLE

Rapports avec les mouvements respiratoires. — Les souffles extra-cardiaques sont influencés, d'une manière appréciable, par les mouvements respiratoires : en général, ils se montrent avec le plus de netteté à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration ; ce fait soufl're d'ailleurs de nombreuses exceptions.

Étiologie. — Les bruits de soul'fle extra-cardiaques se rencontrent de préférence chez les rhumatisants, dans le cours, ou pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, chez les sujets anémiques, dans la chlorose, et chez les névropathes.

Mécanisme. — Il est assez simple et peut se comprendre de la façon suivante : pendant la contraction ventriculaire (systole), en même temps que la pointe du . cœur est projetée en avant, il se produit au contraire, par une sorte de mouvement de bascule, un léger retrait de la base marqué principalement du côté gauche, un peu en dehors de l'infundibulum, de l'artère pulmonaire ; ce retrait se manifeste par une dépression légère de la zone thoracique correspondante, qu'il est possible d'enregistrer au cardiographe. Puis lorsque survient la diastole, la base du cœur reprend sa place, derrière la région thoracique, dont eUe va s'écarter de nouveau, au moment où s'opère une systole nouvelle, et ainsi de suite.

BRUITS EXTR A-CA.RDIAQUES

Or, pendant son retrait systolique, la base du cœur s'écarte un peu de la paroi thoracique et laisse entre elles un ^dde qu'une lame mince du poumon ^dent alors combler, pour l'abandonner ensuite pendant la diastole, et l'occuper de nouveau à la systole suivante, etc., etc. Il se produit ainsi, dans cette partie du poumon, une sorte

FiG. 8.

d'aspiration ry liimée par les mouvements du cœur, sous la forme d'un bruit de souffle. On comprend pourquoi ce bruit ne s'entend pas au niveau même de la pointe, car son siège est situé plus haut : dans la région où se produit le retrait du cœur.

En résumé, le souffle extra-cardiaque est un bruit respiratoire, rythmé par les mouvements du cœur.

Quant à la raison qui atténue les souffles extracardiaques dans la position assise ou debout, elle tient surtout à ce que dans cette attitude du corps, le cœur comprime d'une façon presque permanente, contre la paroi thoracique, , la lame de

LES liRUITS DE SOUFFLE.

poumon qui le recouvre. Par suite, les alternatives de compression et de dilatation des vésicules pulmonaires par les mouvements du cœur, sont réduites au minimum et le bruit de souffle qu'elles produisent, s'atténue ou disparaît.

La dépression légère de la paroi thoracique qui s'opère au niveau de l'infundibulum de l'artère

pulmonaire, pendant la systole ventriculaire, est inappréciable le plus souvent à la simple inspection et même à la palpation, mais elle est perceptible au cardiographe qui peut l'enregistrer. La figure 8 retrace très nettement le phénomène.

La ligne C représente le tracé cardiographique pris un peu au-dessus de la pointe, dans la région même où s'entendait le souffle extra-cardiaque.

La ligne P est le tracé du pouls, recueilli au sphygmographe dans le même temps que le tracé cardiaque est enregistré par le cardiographe. Les deux opérations peuvent se faire simultanément à l'aide d'une disposition spéciale des deux appareils. Or, on voit qu'au moment même où

FiG. 9.

BRUITS EXTRA-CARDIAQUES

commence la systole ventriciilaire, il s'opère sur la ligne C un affaissement B (battement négatif, de Marey) dû au léger retrait qui s'opère, à ce moment, sur la paroi tlioracique. C'est en ce point même que se produisait le souffle extra-cardiaque.

Si, de ce tracé, nous rapprochons le suivant (flg. 9) pris au niveau même de la pointe du cœur, nous Aboyons que l'affaissement systolique n'existe pas, et que la systole est, au contraire, représentée par le soulèvement normal A.

Diagnostic. — Le souffle extra-cardiaque mésosystolique peut être confondu avec les souffles organiques de la pointe du cœur, et surtout avec celui de l'insuffisance mitrale. Les détails dans lesquels nous sommes entré déjà nous permettent d'être bref sur ce point, et de résumer simplement, dans le tableau page 102, les principaux caractères différentiels de ces deux sortes de bruits de souffle.