SOUFFLES EXTRA-CARDIAQUES DE LA BASE

Les souffles extra-cardiaques de la base du cœur peuvent s'entendre dans le deuxième espace intercostal, soit à gauche, au niveau de l'artère pulmonaire (ce sont les plus fréquents), soit à droite au voisinage de l'aorte.

Le souffle extra-cardiaque qui siège au niveau

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du deuxième espace intercostal gauche peut être confondu avec un phénomène d'auscultation qu'on rencontre souvent à la base du cœur des anémiques, et que C. Paul a décrit sous le nom de « bruit de souffle anémo-spasmodique ». Or il est important d'être fixé sur la nature de ces bruits anémiques ou soi-disant tels, de la base du cœur, sur lesquels on discute si souvent sans pouvoir s'entendre. Journellement, en effet, à l'examen du cœur d'une chlorotique ou d'un rhumatisant, anémié, on voit les meilleurs cliniciens se diviser au sujet de la valeur à accorder au bruit de souffle. C'est un bruit organique, disent les uns ; c'est un bruit anémique, répondent les autres. Pour ces derniers, le souffle anémique est, suivant l'expression consacrée, « un bruit du premier temps, il siège à la base du cœur et se propage dans les vaisseaux du cou ». Cette proposition, qu'on trouve relatée un si grand nombre de fois, dans la plupart des observations de malades regardés comme anémiques, est entachée d'erreur. Il n'existe aucune corrélation directe entre les bruits soi-disant anémiques du cœur, et ceux qu'on observe dans les vaisseaux du cou ; ainsi parmi les anémiques par chlorose, les uns présentent des bruits intenses dans les vaisseaux veineux du cou, sans en offrir aucune trace au niveau du cœur; réciproquement, dans un autre groupe de malades,

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on perçoit des souffles manifestes dans la région précordiale sans en trouver dans la région du cou ; enfin, dans une dernière catégorie, on trouve à la fois souffle au cœur et au niveau de la région cervicale.

Or il existe un grand nombre de malades présentant des bruits de souffle dans les vaisseaux du cou, sans qu'on puisse inférer de là qu'ils sont anémiques : c'est ce qu'on observe chez ceux dont la circulation périphérique est active, comme les typhiques, par exemple. Les seuls souffles vasculaires de la région cervicale qui aient une importance réelle au point de vue du diagnostic de l'anémie, sont les bruits hydrémiques, liés à la déglobuUsation du sang, tels qu'on peut les produire artificiellement, chez l'animal, par une hémorrhagie expérimentale. Ces souffles, qui prennent souvent le timbre aigu, sibilant, n'ont aucune espèce de rapport avec les liruits soufflants que le cœur peut présenter pour son compte ; et lorsque les deux phénomènes s'observent simultanément, il s'agit d'une simple coïncidence, les deux bruits continuant d'évoluer parallèlement, chacun de son côté.

Mais alors qu'est-ce que le souffle qu'on entend au niveau de la base du cœur, en pareille circonstance ?

. Pour G. Paul, c'est un bruit anémique, qu'il a

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désigné sous le nom de bruit cmémo-spasmodique (1878); il aurait pour caractères principaux, d'être toujours situé à gauche du sternum, dans le deuxième espace intercostal, juste au point correspondant à l'artère pulmonaire ; U s'irradie souvent « au-dessus et au-dessous ; quelquefois même il forme un nouveau foyer à la pointe. » Enfin le souffle de l'artère pulmonaire coïncide toujours avec un souffle cervical bilatéral ou, tout au moins, un souffle cervical droit.

A ces caractères, C. Paul ajoute encore que le bruit de souffle anémo-spasmodique est systolique, mais que, dans certains cas, il retarde un peu et laisse entendre avant lui le premier bruit normal; enfin ce bruit est sujet à disparaître dans de certaines conditions.

Or, si l'on veut bien comparer ces caractères à ceux que nous avons accordés aux souffles extracardiaques, on verra que les diff'érences qui les séparent sont tellement minimes, qu'U est plus que probable que les malades de C. Paul présentaient un souffle extra-cardiaque de la base du cœur, et que quelques-uns étaient des anémiques, à cause des bruits de souffle observés dans la veine jugulaire.

En résumé, sauf peut-être pour quelques cas oti U y a altération profonde du sang, comme chez certains cancéreux avec hémorrhagies abondantes,

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par exemple, on peut considérer que ces bruits de souffle de la base du cœur, soi-disant anémiques, sont simplement des bruits respiratoires, rythmés par les mouvements du cœur, c'est-àdire des bruits de souffle extra-cardiaques chez des anémiques, sans qu'ils aient par eux-mêmes aucune valeur en tant que signe d'anémie. D'aUleurs tous les anémiques ne présentent point ce souffle ; on le rencontre surtout chez les individus dont la locomotion du cœur se fait dune certaine façon. Si cependant ce bruit extra- cardiaque est plus fréquent chez les anémiques que chez les autres malades, ce qui est vrai, c'estque leur cœur est plus excité, à cause de la dégiobuUsation du sang et de l'état nerveux qui en résulte ; or nous savons que l'exagération des mouvements cardiaques est une condition importante qui favorise la production de ce bruit extérieur au cœur.

Le bruit de souffle extra- cardiaque de la base peut revêtir le caractère du bruit respiratoire saccadé, double dans l'inspiration et simple dans l'expiration. Ce bruit s'entend de préférence dans certaines conditions qui précipitent à la fois les mouvements du cœur, en même temps qu'elles ralentissent les mouvements respiratoires ; ces conditions se trouvent réalisées à merveille, par exemple, lorsqu'un malade vient consulter un médecin et que celui-ci commence l'examen

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stélhoscopique qui doit le mener au diagnostic. En pareille circonstance, le malade ne peut se défendre d'une certaine émotion qui se traduit par une accélération rapide des battements du' cœur, et un ralentissement notable des mouvements respiratoires; ce souffle extra-cardiaque en forme de bruit respiratoire saccadé est donc surtout un « bruit de consultation ». Son mécanisme est le même que celui du souffle méso-systolique de la pointe, et c^est encore là un bruit d'aspiration rythmée par les mouvements du cœur; par suite il n'a aucune valeur comme signe caractéristique d'une tuberculose pulmonaire au début, ainsi qu'on l'a dit à tort; c'est ce qu'ont bien vu M. Potain, et plus tard Grasset (congrès Toulouse, 1887) qui a décrit ce phénomène sous le nom ù.' inspiration saccadée i^yihmique du cœur.

Le bruit de souffle extra- cardia que de la base peut être perçu dans quelques cas plus rares, à droite, vers l'aorte. Son mécanisme, analogue à celui invoqué pour le bruit de la pointe, peut être le suivant : pendant la systole, le sang se précipite avec force dans l'aorte dont il augmente brusquement la tension, fait qui se traduit par une sorte de redressement de la courbure de l'artère avec déviation sensible de la base du vaisseau; quand survient la diastole, le phénomène inverse se produit, la crosse soulevée subit un

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mouvement de retrait et le poumon rient imméctiatement en combler le vide ; ainsi se produisent des phénomènes d'aspiration rythmée sous forme d'un bruit de souffle doux, diasiolique.

Ce souffle extra-cardiaque diasiolique ne saurait être confondu avec le souffle symptomatique d'une insuffisance aortique : la persistance du bruit, le pouls de Gorrigan, les pouls capillaires spontanés, ou provoqués, les signes éiddents d'une hypertrophie du ventricule gauche, le double souffle crural, etc., etc., sont des signes qu'on ne rencontrera que dans le second cas et dont la valeur est absolue.

On a décrit plus récemment certains cas de souffles extra-cardiaques prési/stoliques, dans le cours de l'insuffisance aortique.

Lachnique a maintes fois démontré, qu'au cour de l'insuffisance aortique, l'oreille apphquée à la région précordiale au niveau de la pointe du cœur peut entendre, outre le souffle diastohque propagé de la base, un second souffle, suivant immédiatement le premier et se passant dans la présystole. On a d'abord attribué ce souffle à un rétrécissement mitral et cette interprétation peut être considérée comme exacte dans un certain nombre de cas; mais les autopsies ont démontré que maintes fois l'orifice mitral avait été accusé à tort, quoique, pendant la vie, on avait constaté un souffle

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présystolique. Beaucoup d'interprétations ont été données pour expliquer ce souffle dont la constatation est intéressante. Or, M. Lespérance {th. Paris, 1892), s'appuyant sur des observations prises dans le service de M. Potain, considère ce souffle comme un bruit extra-cardiaque. Il est dans la dépendance d'altérations ventriculaires et auriculaires et du hasard anatomique qui met audevant du ventricule gauche une lame mince de poumon. Le pronostic n'a donc pas la gravité qu'il aurait si ce souffle indiquait une lésion valvulaire; il faut ajouter encore d'après cet auteur que ce souffle se montre alors que l'insuffisance date déjà depuis assez longtemps et se rencontre plutôt dans les insuffisances en rapport avec une lésion de l'endartère que dans celles qui dépendent d'une lésion de l'endocarde. Cette variété de souffle extra-cardiaque aurait besoin d'être étudiée de nouveau.