DEUXIÈME PARTIE

LES BRUITS DE GALOP

Le rythme normal des bruits du cœur est susceptible de s'altérer de différentes façons : . Les bruits peuvent s'accélérer, se ralentir, ou se succéder de teUe façon, que la durée des silences qui les séparent se trouve entièrement modifiée ; il en résulte des irrégularités plus ou moins manifestes. Tantôt l'irrégularité consiste simplement dans un battement plus faible et . plus court, apparaissant au milieu de pulsations égales entre elles en force et en durée ; tantôt les battements, inégaux et tumultueux, se succèdent, dans une arythmie complète : c'estalorsune véritable folie du cœur (Bouillaud).

Dans d'autres circonstances, à l'auscultation de la région précordiale, au moment où roreille, ■

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bercée par le rythme cardiaque, attend l'apparition des bruits du cœur, on constate une suspension momentanée des battements ; ce phénomène constitue Viniermittence. Cette absence momentanée entraîne nécessairement, du côté du pouls, la suppression d'une pulsation ; il y a alors intermittence vraie. D'autres fois, il arrive qu'une contraction cardiaque est comme affaiblie, hésitante, il semble alors, comme disait Bouillaud, que le battement soit avorté, que le cœur se contracte à vide, et fait comme un faux pas. Dans ces conditions, l'impulsion cardiaque ne se propage pas jusqu'à l'artère radiale : il y a fausse intermitlence (Laënnec) dont la valeur pronostique est beaucoup plus grave que celle de l'intermittence vraie. Elle indique en effet que le cœur est très affaibli et n'a plus la force suffisante pour se débarrasser de son contenu.

Il peut arriver encore qu'on observe, non plus la suppression momentanée ou l'irrégularité, mais la multiplication des battements, autrement dire leur dédoublement. Ce terme indique que le bruit normal se répète, c'est-à-dire qu'il se produit deux claquements successifs de valvules similaires.

Les dédoublements des bruits du cœur sont de deux sortes : les uns sont purement physiologiques, et en rapport avec les mouvements respi-

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ratoires, les autres sont liés à des altérations organiques du cœur. Mais, parmi ces derniers, le dédoublement du second bruit (bruit de rappel, de marteau ; Bouïïla.ud) est peut-être le seul, jusqu'ici du moins, dont on connaisse la relation certaine avec une lésion d'orifice : le rétrécissement mitral. La patliogénie du dédoublement du premier bruit est plus difficile à établir; pour Peter, et pour Sibson, ce dédoublement constituerait le bruit de galop; pour M. le professeur Potain le galop relèverait d'un mécanisme tout différent.

Enfin, en dehors des irrégularités, des intermittences, et des dédoublements des bruits du cœur, le rythme cardiaque peut être encore altéré par l'adjonction aux bruits normaux, d'un troisième bruit intra-cardiaque, surajouté, le tout constituant un rythme à trois bruits, tout à fait spécial, c'est le bruit de galop, dans le sens où l'entend M. Potain [Mém. Soc. méd. hôpù., Paris, juUlet 1875).

Le bruit de galop peut se produire dans le cœur gauche ou dans le cœur droit; ces deux bruits doivent être étudiés séparément, car s'ils présentent, surtout au sujet du rythme, certains phénomènes communs. Us diffèrent notablement, par leur fréquence, par leur siège, par certains caractères cliniques, et surtout par leur valeur séméiologique entièrement distincte.

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C'est celui que nous prendrons pour type de notre description, à cause de sa fréquence et de sa valeur considérable en clinique.

Le rythme de galop est constitué, à l'auscultation du cœur, par la présence de trois bruits : les deux bruits normaux et un troisième bruit surajouté. Les deux premiers conservent leurs caractères physiologiques habituels : le premier, grave et prolongé, coïncidant avec la systole ventriculaire et le choc de la pointe, le second, bref et plus clair, se faisant entendre au début de la diastole générale ; tous deux, séparés par le petit silence. Quant au bruit anormal, on le perçoit immédiatement avant le premier bruit, dont il est séparé par un temps presque toujours plus court que le petit silence. Ce bruit est beaucoup plus sourd que le premier bruit normal, il reste hmité à la région où il se produit, sans tendance marquée à se propager vers la pointe ou la base du cœur. Son lieu d'élection correspond à une zone comprise entre la pointe, le deuxième espace intercostal gauche et le rebord du sternum, du même côté; le point précis où on le perçoit le plus distinctement, en général, est situé un peu audessus et en dedans de la pointe. Dans quelques

cas OÙ son intensité est grande, on peut le percevoir clans toute l'étendue de la région du cœur.

A proprement parler, le phénomène consiste moins dans un bruit proprement dit, que dans un choc, un soulèvement appréciable delà paroi ; et quand on applique l'oreille sur la poitrine, le galop « en affecte la sensibihté tactile, plus peut-être que le sens auditif». Dans la plupart des cas, enelfet, le bruit de galop s'accompagne d'un léger soulèvement de la paroi précordiale, appréciable à la main et qu'on peut enregistrer au cardiographe ; dans quelques cu'constances, cependant, le soulèvement peut être à peine marqué. D'ailleurs, il est juste de noter que, même dans les cas où on la perçoit sans peine, l'oscillation produite par le galop est diffuse, étalée, en nappe, et ressemble bien plutôt à une ondulation de la paroi qu'à un soulèvement, dans le sens rigoureux du mot.

Le phénomène du galop est donc tout différent du choc brusque, avecimpulsion nette de lapointe du cœur, qui accompagne le premier bruit normal. Il s'en distingue encore par son siège maximum qui occupe, non pas la pointe même, mais lemiheu de la région précordiale et la zone située un peu au-dessous, vers le quatrième ou le cinquième espace intercostal, un peu en dedans du mamelon. Enfin, il existe un dernier caractère

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difl'érentiel entre les deux phénomènes : le choc de la pointe du cœur est franchement systolique, le galop, au contraire, précède toujours la systole d'un temps plus ou moins long.

Ce rythme spécial, dit bruit de galop, composé des deux bruits normaux et d'un troisième bruit, précédant le premier do très près, constitue en dernière analyse une sorte de mesure à trois temps, ou plutôt de rythme ù trois bruits inégalement frappés, dont la cadence harmonique rappelle assez bien Vanapesle des poésies grecque et latine; comme celui-ci, il est constitué par deux syllabes brèves suivies d'une longue (uu — ).

A l'auscultation, il rappelle très manifestement le bruit cadencé du galop du cheval, et on pourrait assez bien le représenter par le schéma suivant :

pa ta ta ; ♦ pa la ta

Bruit i" briiit 2» bruit î surajouté, normal, uonnal. «

pa ta la.

Nature. — Avant d'entreprendre la description des caractères cliniques et des points particuliers que peut présenter le bruit de galop, il faut établir d'abord la nature môme du phénomène. Or, pour quelques auteurs, c'est là une question encore discutable. Pour Peter, le bruit

de galop ' est l'indice d'un défaut d'isochronisme dans la contraction des deux ventricules, par prédominance contractile du ventricule gauche ; lorsque ce bruit de galop est persistant, il y a hypertrophie ventriculaire gauche, avec ou sans lésions généraUsées du système artériel; lorsqu'il est passager, il est le résultat d'un simple excès de tension, également passager, dans le système artériel.

G. Paul -, envisageant le problème d'un autre côté, est disposé à croire que le rythme de galop résulte d'une systole opérée en deux temps. Déjà, en 1874, Sibson ^ avait émis cette hypothèse que le bruit de galop n'est que le dédoublement du bruit systohque normal; dans ce cas, il est évident que le phénomène résulte du défaut de synchronisme dans la contraction des deux ventricules, et, plus exactement, au claquement prématuré de la valvule tricuspide. Plusieurs raisons, cependant, s'opposent à cette théorie :

a. Il faut remarquer, d'abord, que le bruit de galop présente un timbre sourd, mal frappé, qu'on ne peut confondre avec le claquement si net et si franc de l'appareU valvulaire.

1. M. Peter. Trait, cliniq. des malad. du cœur et de la crosse de l'aorte, 1883.