C. Pal'i.. Diag. et trait, des malad. du cœur

3. Sibson. Influence of Brifjht's diseuse on the heart. The Lance t, 1874.

LES DRUITS DE GALOP

b. En second lieu, l'écart entre le bruit pathologique et le premier bruit normal est sensiblement plus long que celui qui sépare les deux parties d'un bruit dédoublé, qui se succèdent immédiatement, ainsi qu'on l'observe dans le dédoublement du second bruit, caractéristique du rétrécissement mitral, par exemple.

c. Le bruit anormal qui marque le début du rythme à trois bruits, dit bruit de galop, précède toujours le choc de la pointe du cœur, et se manifeste par un soulèvement de la paroi précordiale, indépendant de ce choc ; ce mouvement est très appréciable, non seulement sur les appareils enregistreurs, comme nous le montrerons plus loin, mais encore à la palpation simple. S'U s'agissait, au contraire, d'un bruit dédoublé, celui-ci commencerait toujours en môme temps que le choc de la pointe du cœur, et non avant lui.

d. Enfin si le bruit anormal était causé par le claquement anticipé de la valvule tricuspide, on devrait le percevoir de préférence vers l'épigastre, dans la région des cavités droites, ce qui n'est point.

A ces raisons démonstratives, on peut encore ajouter un dernier fait probant, mais, à vrai dire, d'une constatation un peu plus déhcate : chez certains malades, on a pu entendre à la fois, pendant la même révolution cardiaque, le rythme de

galop proprement dit et le dédoublement du premier bruit, ce dernier relevant de causes multiples. C'est ainsi qu'après le bruit sourd qui marque le début du galop, on percevait le bruit systoUque du cœur, nettement dédoublé par deux claquements successifs. Or, si la valvule tricuspide produisait par son occlusion le bruit sourd du galop, elle ne pourrait évidemment pas claquer une seconde fois, pour faire entendre un dédoublement.

A l'état normal, le premier bruit du cœur reconnaît pour cause des éléments multiples, d'inégale valeur, mais qui concourent tous à sa production; parmi ceux-ci, les principaux sont l'impulsion, la tension subite du muscle cardiaque, et surtout le redressement et la tension des valvules auriculoventriculaires et de leurs cordages tendineux. Le bruit de galop pourrait-il être causé, ainsi que quelques-uns ont pu le supposer, par une dissociation de ces divers éléments, cessant d'agir en coïncidence parfaite ? Cette hypothèse est trop contraire aux lois les plus simples de la physiologiecardiaque,pour être discutée plus longtemps.

On peut donc, en résumé, admettre que le bruit pathologique qui concourt à la production du rythme de galop, est un bruit propre, bien déterminé, qui se surajoute aux b7'uits normaux, dans certaines conditions qu'il convient maintenant d'examiner.

LES IfllUlTS DE GALOP.

Valeur séméiologique. — Des faits cliniques, aujourd'hui innombrables, ont démontré le rapport étroit qui relie le bruit de galop à la dilatation avec hypertrophie des cavités gauches du cœur, symptomatique de la néphrile mterstilielle. Sur un total de 92 malades atteints d'atrophie rénale brightique, observés pendant une période de plus de douze ans, on trouve signalé le bruit de galop dans 76 cas, soit une proportion de 82,6 p. 100. S'il a manqué ou plutôt s'il n'a pas été perçu au moment où les malades ont été soumis à l'observation, cela a tenu à certaines conditions que nous indiquerons ultérieurement. Pour l'instant ne retenons que le fait lui-même, à savoir que le bruit de galop peut apparaître ou disparaître momentanément pendant l'évolution de la néphrite scléreuse.

Étiologie. — Le bruit de galop n'est point un signe appartenant exclusivement à la néphrite interstitielle ; il n'est point pathognomonique de l'affection rénale. On le rencontre en effet dans certaines autres maladies, tantôt franchement aiguës comme la fièvj'c typhoïde ou la péricardite , ou bien dans Vaorlite avec hypertrophie consécutive du ventricule gauche, dans la symphyse cardiaque. On l'a trouvé également dans la chlorose et chez certains individus atteints de cachexie profonde.

GALOP DE LA NÉPHUITE T iN TE R S T IT I ELLE. 121

Le galop symptomatique de la néphrite scléreuse est le plus fréquent et le plus intéressant de tous -, c'est lui que nous avons spécialement en vue, dans notre description.

Moment d'apparition. — On a rarement l'occasion d'assister à la première apparition du rythme de galop ; dès qu'on a perçu le bruit, on trouve presque toujours, à l'examen du malade, l'existence de troubles morbides propres à la néphrite : polyurie et pollakiurie, crampes musculaires, troubles visuels, oppression, difficulté toute particulière k garder le Ut, avec insomnie rebelle et céphalée. Cependant dans un cas très net, nous avons vu naître, pour ainsi dire, le bruit de galop ; il était le phénomène initial d'une néphrite interstitielle qui évolua, dans la suite, avec ses symptômes habituels. Il s'agit dans ce cas d'un jeune homme de 19 ans, entré à la GUnique médicale de l'hôpital Necker, avec une fièvre intense, des vomissements et une angine pharyngée telle, qu'on put, môme avant l'éruption, porter le diagnostic de scarlatine ; vingt-quatre heures après l'entrée du malade, l'exanthème apparaissait. Or, dès le quatrième jour de l'éruption, on constata, pour la

LES BRUITS BE GALOP

première fois, l'existence d'un bruit de galop des plus caractéristiques, en même temps qu'une faible quantité d'albumine dans les urines, qui n'existaient point à l'entrée du patient dans les salles. La scarlatine évolua sans incident notable, en apparence du moins, mais quand le malade voulut quitter l'hôpital malgré nous, moins d'un mois après l'exanthème, le rythme de galop persistait avec une netteté remarquable, et le malade présentait de la polyurie avec albuminurie et un léger œdème passager des paupières inférieures.

De nombreux exemples ont étabh, de la façon la plus démonstrative, qu'il n'y a pas de rapport exact entre l'ancienneté des altérations des reins et l'apparition du bruit de galop : c'est ainsi que Traube, tout en méconnaissant ce rythme cardiaque, avait remarqué déjà que l'hypertrophie du cœur peut s'établir à une époque peu avancée de la maladie, ce qui fait supposer que la coïncidence de l'affection cardiaque « semble dépendre beaucoup plus de la nature que de l'âge des lésions du rein ».

Physiologie pathologique. — Quel est le lien qui rattache entre eux ces trois phénomènes : dilatation avec hypertrophie du cœur gauche, néphrite interstitielle et bruit de galop? On a longtemps et longuement discuté sur cette question , et , à l'heure présente, quoique l'accord soit fait sur

bien des points, le débat n'est pas clos, et l'interprétation définitive reste encore en suspens.

Rappelons brièvement les diverses théories qui ont été proposées, à ce sujet.

a. Rein cardiaque. — Personne aujourd'hui n'accepte plus l'opinion de Rayer ^ reprise, après lui par Reinhardt ^ et Frerichs, qui soutenait que l'hypertrophie du cœur est l'affection primitive et que la lésion rénale est la conséquence de l'activité exagérée du ventricule, ou dans certains autres cas, de la stase veineuse considérable de la période asystolique. « Il ma semblé, disait-il, que si l'on déduisait tous les cas où les affections du cœur avaient été évidemment antérieures à la néphrite albumineuse chronique, il n'en resterait qu'un fort petit nombre qu'on pût considérer comme des affections véritablement secondaires, ou devant leur origine à une lésion des reins. »

Cette hypothèse est inadmissible pour plusieurs raisons : en premier lieu, il est facile de voir que dans l'immense majorité des cas, de cette affection du cœur supposée primitive, on ne trouve, dans les antécédents du malade, aucune cause capable d'avoir engendré cette cardiopathie ; en second