Les repositions sanglantes

C'est parcequ'ils n'étaient complètement satisfaits ni des butées hautes ni des ostéotomies que certains orthopédistes proposèrent la méthode des repositions sanglantes. L'idée n'est pas neuve puisqu'elle est réalisée déjà par Hoffa en 1889 alors qu’on ne parlait ni de butée ni d’ostéotomie d'appui. Lorenz fit aussi des réductions sanglantes mais la lourde mortalité opératoire, les mauvais résultats fonctionnels le poussérent à mettre au point sa technique de réduction par manœuvres orthopédiques qui s’avèra vite excellente. Après trente ans d’oubli, les chirurgiens américains font une évolution inverse de celle de l’orthopédiste viennois. Ils préfèrent de plus en plus la réduction sanglante à la réduction orthopédique, qu’ils accusent de donner des résultats nettement inférieurs et ceci même pour les luxations simples (statistique de Kichner de Detroit) ; Gallowoy, Coles, Farell puis Honoworth Freibey et Sanson de Québec sont les principaux protagonistes de cette méthode. Putti de Bologne est un des premiers à faire des repositions sanglantes en Europe.

En France, Mathieu le premier (1929) suit la voie tracée par les auteurs anglo-américains. Il cherche

à étendre les possibilités de réduction de la tête dans le

cotyle en faisant une arthrotomie pour les luxations antérieures irréductibles par manœuvres externes, les luxations intermédiaires. Une arthotomie large lui permet de réduire après section de l’étranglement capsulaire et parfois des muscles adducteurs. Il termine par une capsulorraphie et une butée sus-cotyloïdienne.

Il est suivi par Tavernier ,Boppe et surtout Leveuf. Ce dernier s’est beaucoup attaché au problème de la reposition sanglante. S'appuyant sur les travaux d’Otto-Mayr il condamne, pour la luxation invétérée, les tentatives de réduction orthopédiques qu'il accuse, lorsqu'elles sont trop appuyées ou trop fréquentes d’accentuer les lésions de l’épiphyse fémorale, du cotyle et surtout de la capsule (adhérences péri-céphaliques et comblement du cotyie par fibrose refoulée). Il ne veut plus s’attarder à des essais de rédoction manuelle .Ce n’est pas sur l’échec du traitement orthopédique qu’il pose ses indications opératoires, mais sur l'étude d'arthrographies au Ténébryl. Celles-ci semblent lui permettre de reconnaître l’imperméabilité de l’isthme capsulaire, l’existence d’adhérences céphaliques, l’état d’occlusion du cotyle et lui montrent, en ces cas, la vanité du traitement orthopédique.

Leveuf précise une voie d’abord permettant d’exposer largement la capsule. Il désinsert le couturier

et le tenseur du fascia lata ainsi que la partie antérieure

du moyen et du petit fessier. Il sectionne encore le tendon du droit antérieur et celui du psoas pour bien voir le cotyle. Puis il ouvre largement la capsule, déblaye le cotyle, libère les adhérences de la capsule à la fosse iliaque et peut alors réduire avec la collaboration d’un aide très entraîné aux manœuvres orthopédiques. Leveuf termine en reconstituant un toit par le rabattement d’un petit voletosseux maintenu par un fragment d'os purum, et place le membre en première position de Lorens qu'il juge seule capable de procurer une contention stable.

Cette méthode est certainement à priori très séduisante ; en fait elle est loin d’être toujours réalisable et avantageuse.

Zabradnicek de Prague, qui a personnellement exécuté plus de 200 repositions sanglantes, reconnaît malgré son expérience supérieure, la complexité et la difficulté de cette chirurgie restauratrice.

L’anatomie pathologique nous a montré les lésions sur lesquelles il insiste : le cotyle inexistant comblé, la tête fémorale atrophiée, déformée, l’antéversion du col fémoral, l’étranglement capsulaire, mais il redoute particulièrement pour les luxations hautes, la briéveté anormale des nerfs et des vaisseaux et surtout des muscles qui relient le fémur au bassin.

Pour lutter contre le déséquilibre des fessiers Zah-

radnicek se croit obligé de faire une ostéotomie tem-

poraire du grand trochanter, pour vaincre la résistance des muscles longs, il fait résection sous trochantérienne de 2 à 3 cm. et cette dernière ostéotomie est chantournante, taillée selon la variété de la déviation épiphysaire à corriger.

Pour l’antéversion qui est la plus fréquente et la plus grave des déviations, l’ostéotomie est cunéiforme à base postérieure. Pour la rétroversion que Zahradineck prétend parfois rencontrer, l’ostéotomie est cunéiforme à base antérieure.

Lorsqu'il existe en outre une coxa valga ou une coXa vara qui ne seraient pas rares après des tentatives répétées de réductions manuelles, des ostéotomies à base externe ou interne sont combinées aux précédentes.

Avec une telle méthode, l’orthopédiste de Prague prétend guérir foutes les luxations invétérées dites irréductibles et il a pu présenter d’admirables résultats pour des cas particulièrement complexes. Mais il reconnaît que cette chirurgie est très grave et très difficile. Elle nécessite des sujets particulièrement résistants (ce n’est généralement pas le cas des enfants qui supportent assez mal le shock opératoire). Elle nécessite aussi de la part du chirurgien un entraînement très poussé, une maitrise supérieure ; ces conditions sont loin de favoriser la généralisation d’une telle

méthode. Il semble ressortir des faits que la reposition

sanglante pour pouvoir réaliser ses audacieuses espérances ne peut pas être une intervention simple. Le risque opératoire reste grand et c’est là le fond du problème. Un orthopédiste qui tente de supprimer ou d’atténuer une infirmité génante ne peut, à notre avis, prendre les mêmes libertés de risques qu'un chirurgien qui lutte contre une affection engageant un pronostic vital.

Nous ajouterons qu’on peut se sentir d'autant moins autorisé à tenter ces interventions graves que leurs résultats fonctionnels, s’ils étonnent parfois par leur qualité, sont loin d’être égaux et toujours satisfaisants.

Il faut tenir compte, en dehors du danger mortel, des suites opératoires troublées, de la longueur du traitement, des poussées d’arthrite, des risques d’ankylose en attitude vicieuse.

Mutel en 1933 déclarait au Congrès d’orthopédie :

« Les méthodes palliatives donnent des résultats au moins égaux, sinon supérieurs, à la reposition sanglante et cela sans exposer les sujets à des risques sévères de mortalité ».

Depuis cette époque la méthode des repositions sanglantes semble avoir gagné du terrain en rencontrant la faveur d’orthopédistes plus nombreux. Cependant au risque de paraître retardataire nous avouons notre méfiance.

Certes il serait absurde de s’entêter à ne vouloir

M. Mouchotte 4

pas faire une arthotomie pour certains cas favorables où on a l'impression lorsqu'on intervient après un traitement orthopédique, que l'unique obstacle à une réduction très satisfaisante est une adhérence de la capsule au cotyle, un comblement fibreux de celui-ci. Comme J’a dit M. le Professeur Mathieu la capsule n’est pas la frontière de la mortalité. Mais dans ce cas le traitement orthopédique a permis à la tête fémorale de se placer ou devant, tout contre, la cavité articulaire recouverte d’un voile fibreux l’acte chirurgical n'a pas à être associé à des manœuvres plus ou moins prolongées et traumatisantes.

Tout autre est notre opinion, lorsqu'il s’agit de luxations si hautes que les manœuvres orthopédiques ne peuvent être qu'importantes. Ici l’acte chirurgical ne peut plus se borner à l’excision de la fibrose, au creusement du cotyle, il doit, s’aidant de leviers ou de crochets, attirer la tête fémorale vers la cavité articulaire en concordance d’une manœuvre orthopédique restant puissante et traumatisante.

Il nous paraît néfaste d’associer ainsi dans une même intervention deux techniques qui pour nous s’opposent : la chirurgie qui doit être fine, précise, d’action contrôlée, peu délabrante, soucieuse à l'extrême de la vitalité des tissus et les manœuvres orthopédiques dont la force est fatalement génératrice de contrition.

Et c’est le même principe : l’incompatibilité des

deux techniques, qui nous fait proscrire une butée suivant de trop près l’échec d’une tentative de réduction manuelle. La contution, la meurtrissure de la zone opératoire, qu’elle soit contemporaine ou trop récente, nous parait un indiscutable facteur de gravité immédiate et la source de nombreuses complications.

Pénétrés de ces principes nous n’admettons l’indication d’une reposition sanglante que dans des cas faciles, très favorables. Ceux-ci nous paraissent peu nombreux. D'ailleurs si la réduction absolue est toujours souhaïtable elle est loin d’être indispensable pour une considérable amélioration de nos malades.

La hanche est une articuiation de force qui demande plus un appui stable, solide, qu’une parfaite mobilité.

L'essentiel pour nous réside dans l'efficacité de l'appui et c’est par le correct ajustage des butées

que nous cherchons ce résultat.