I. — IT faut avant tout s'assurer de l'authenticité de

ces luxations irréductibles.

Nous savons que parfois certaines luxations hautes, chez des enfants déjà grands, peuvent être parfaitement réduites. La fibrose capsulaire et péri-articulaire n’est pas forcément fonction de l’âge des enfants.

Il nous paraît intéressant de tenter la réduction manuelle car celle-ci est susceptible de ménager d’heureuses surprises. Il ne faut pas se hâter de buter en position haute. Un enfant avait précédemment subi une butée pour luxation haute sus-cotyloïdienne

qui, peu ajustée, n'avait que médiocrement amélioré

Eye

ses troubles fonctionnels. Malgré cette butée, le Dr. R. Ducroquet a pu réduire la luxation par manœuvres externes et le développement de la cavité articulaire s’est avéré par la suite suffisant.

Cette intéressante observation nous prouve l’avantage d’un essai sérieux de réduction orthopédique avant toute butée.

Mais quelle doit être, pour ces luxations des grands enfants de 7 à 10 ans, le degré d’obstination de l’orthopédiste ? C’est là une question délicate et importante, car nous avons vu les méfaits des tentatives trop appuyées. L’essai de réduction ne doit jamais provoquer un traumatisme de la hanche luxée assez grave, pour aboutir aux troubles d’ostéolyse que nous connaissons, ni retentir fâcheusement sur la trophicité de l’épiphyse fémorale et la vitalité de la région périarticulaire.

Chez une de nos opérées, nous avons fait préalablement une tentative de réduction qui avait été pénible et longue. Elle est la seule dont les suites opératoires n’ont pas eu la simplicité habituellement observée. Nos greffons furent mal supportés, une fistule osseuse s'est établie, et le résultat final a été une ankylose de la hanche que nous avons pu obtenir en attitude

favorable. Si le résultat fonctionnel est en définitif

assez satisfaisant, il n’est pas cependant tel que nous

l’avions cherché

PE. 5e Lee

Le traumatisme inopportun et trop récent, réalisé par la tentative trop appuyée de réduction, nous paraît seul responsable de ces incidents.

Chez le grand enfant, il faut donc être très prudent lorsqu'on tente avant la butée, des manœuvres externes et il ne faut opérer, que plusieurs semaines, nous aurions tendance à dire deux à trois mois, après les tentatives

de réduction, que celles-ci aient ou n'aient pas réussi.

Il. — L'irréductibilité de la luxation est indéniable.

Faut-il faire une butée en laissant la tête fémorale dans sa situation haute ou faut-il tenter de l’abaisser au maximum ?

C’est là une question riche.en controverses. L’antéposition a été défendue, surtout par Lance. Récemment l’abaissement de la tête fut recherchée par quelques chirurgiens par le moyen d’une traction continue sur broche de Kirschner. Pour Boppe, Tavernier, Sorrel, cette méthode serait particulièrement intéressante. Nous n’en n'avons pas l’expérience, car nous n’avons employé qu'une fois cette technique. Nous signalerons cependant, que nous avons eu avec la broche un accident qui aurait pu être grave. Malgré la pose de la broche, très au-dessus des condyles, malgré l’augmentation progressive et modérée des poids, nous avons observé un déplacement sérieux de la broche qui scia

la partie antérieure du fémur et menaça l'articulation

du genou. Nous ne voulons tirer aucune conclusion de ce cas malheureux, cependant notre insuccès témoigne de la friabilité que peut présenter l’épiphyse fémorale d’un enfant.

Sans avoir l'expérience de la traction par fil métallique, nous pouvons cependant, nous appuyant sur les conclusions de Boppe (Bulletin de l’Académie de chirurgte, 25 novembre 1936), faire quelques remarques :

19° La traction par broche qui doit être faite en abduction et rotation interne du membre inférieur et dont l’action est avantageusement complétée par une pression directe du grand trochanter pour enfoncer la tête fémorale dans l’ancien cotyle, ne s'avère vraiment efficace que chez les jeunes enfants de 3 à 5 ans, pour les luxations où la tête est plus ou moins haute mais antérieure ou intermédiaire.

Pour ces cas, un traitement orthopédique simple donne un résultat au moins égal et l’avantage de la broche ne paraît pas indiscutable.

20 Chez les enfants de 6 à 7 ans (pour des luxations déjà postérieures la traction continue, même directement exercée sur le fémur ne semble pas obtenir une reposition vraie, voire un abaissement important.

La traction même prolongée est bloquée dans son effet d’abaissement de la tête par des obstacles infranchissables dont surtout l’isthme du sablier capsulaire.

Le résultat est assez mince. Certes un tel abaissement

GG

peut avoir de l'intérêt pour les orthopédistes partisans d’une reposition sanglante car il minimise certainement la part des manœuvres de force, réductrices, au cours de l'intervention, mais il en offre peu pour nous qui préférons, plutôt que de courir les risques d’une intervention grave, et dont la mortalité est loin d’être nulle, nous contenter d’une réduction approximative.

Pour justifier notre abstention quant à la traction préalable (par broche ou par adhésifs) nous rappellerons encore le travail de Tavernier et Trillat qui insiste sur la fréquence des arthrites post-opératoires (après butées ostéoplastiques lorsque celles-ci furent précédées d'extension continue prolongée).

— Pour les luxations irréductibles nous proposons donc la butée dès que la contrition tissulaire inévitablement engendrée par l’essai de réduction est complètement réparée, c’est-à-dire un mois et demi à trois, mois suivant l'importance des manœuvres externes qui furent exécutées. Pour les luxations hautes, nous nous contentons de l’abaissement qui nous permet d'obtenir au début de l’anesthésie, la traction puissante mais contrôlable exercée par la vis podalique de la table orthopédique.

— Cet abaissement d’ailleurs, ne présente un avantage réel que pour les luxations intermédiaires, car

l’abaissement dans ce cas équivaut à une anté-

UT ride

position et rapproche la tête fémorale et lappui fémoro iliaque de la ligne médiane.

Mais nous attachons une grosse importance à l’appareillage plâtré qui suit immédiatement l'intervention. C’est lui, en effet, qui maintiendra l’ajustage de notre butée en s’opposant à un déplacement et qui, corrigeant suffisamment l'attitude vicieuse de l’enfant, son ébauche de flexion, d’adduction, rendra généralement une ostéotomie secondaire de correction inutile.

Notre confiance pour l’abaissement de la tête fémorale par traction préalable, nous paraît particulièrement justifiée pour les luxations doubles symétriques qui sont généralement bien équilibrées. Une traction symétrique même conditionnée parfaitement égale, risque à notre avis, de provoquer des effets différents et préjudiciables, car au cours des butées pour luxations bilatérales paraissant chiniquement et radiologiquement symétriques nous avons été frappés par l’inégale importance de la fibrose péri-articulaire et capsulaire.

Pour les luxations asymétriques déséquilibrées, l’abaissement par traction continue peut paraître plus favorable, à condition que cette traction soit

de courte durée et strictement surveillée.

ro LES BUTÉES CHEZ L'ADULTE

Les indications opératoires varient avec les types de luxations qui s’accompagnent de troubles fonctionnels différents. En effet, la boiterie relève de deux ordres de symptômes : la douleur, le déséquilibre de la statique. Si ces deux éléments sont parfois associés, maintes fois ils ont une prédominance assez exclusive pour commander des indications opératoires parti-

culières.

Pour les luxations antérieures basses, les luxations marginales, la boiterie ne relève pas pratiquement du déséquilibre statique mais plutôt de la douleur. Cette douleur provoquée par la fatigue, se manifestant d’abord par crises puis peu à peu s’intallant permanente mais conservant cependant des paroxysmes très pénibles, est liée essentiellement à l’arthrite engendrée par les micro traumatismes articulaires.

Il nous paraît préférable, avant de faire une butée de calmer suffisamment par le repos cette arthrite. Les suites opératoires seront plus simples, la reprise de la marche plus facile lorsque le processus arthritique sera éteint.

La butée réadaptant une hanche bien refroidie,

dont la synoviale n’est plus irritée, préviendra avec une remarquable constance la réapparition des douleurs

et paraîtra vraiment efficace.

Pour les luxations antérieures hautes partiellement appuyées, nous adoptons une conduite semblable. Si encore l’arthrite plus que le déplacement de la tête fémorale nous paraît l’élément important.

Nous ne cherchons pas à réduire ou à abaisser ces luxations qui généralement s’appuyent sur un néocotyle, mais, lors de la reprise de la marche nous nous

attachons à la correction exacte du raccourcissement.

Lorsque l’arthrite est ancienne et sévère, lorsque les mouvements de la hanche sont limités, on peut craindre que l’action de la butée soit insuffisante et il est prudent de ne pas promettre pour ces malades une amélioration absolue. Cependant, lorsque sous anesthésie la hanche présente une mobilité suffisante, surtout quant à l’abduction; même lorsqu'il existe déjà une ébauche d’attitude vicieuse en flexion et adduction, nous n’associons pas d'emblée à la butée une ostéotomie correctrice. En effet, le repos suffisant d’abord, la mécanothérapie bien comprise, au besoin un forage du col que nous faisons grâce au contrôle radioscopique à ciel fermé et à anesthésie locale, nous

permettent de récupérer des mouvements amples et

faciles d’une façon parfois étonnante. Nous demandons à nos opérés, avant de nous résoudre à une ostéotomie complémentaire, d'essayer de reprendre la marche. Ce n’est que si vraiment l'attitude vicieuse persiste et s'avère gênante, au bout de quelques mois, que nous complétons l’action de la butée par une ostéotomie.

L'expérience nous a montré que sauf chez des sujets déjà âgés où l'atteinte arthritique est profonde nous avons pu nous dispenser d’une ostéotomie. Nous nous en félicitons, car une ostéotomie, si elle est bénigne, a le grave inconvénient pour un adulte, d’exiger une immobilisation de plusieurs mois (6 à 8), entraînant une incapacité de travail préjudiciable, alors qu'une simple butée n'exige qu’une immobilisation relative-

ment courte.

D'ailleurs, chez les sujets où l’arthrose rhumatismale est si marquée qu’elle a profondément modifié la morphologie de la hanche luxée et qu'une butée même complétée d’une ostéotomie est loin de procurer tou- Jours une amélioration franche, on peut se demander si une ankylose en bonne position ne serait pas préféra-

ble, pour ces luxations unilatérales 1.

1. Dans un cas observé avec M. le Professeur Mathieu, la trophicité de la tête et du cotyle était si troublée qu’entre l’âge de 45 à 56 ans, une ascension de ja tête fémorale de sept centimètres se produisit. Seule une arthrodèse extra articulaire paraissait convenir. Cette arthrodèse fut faite par M. le Professeur Mathieu. Cette malade souffrit pendant un an encore, après l’intervention mais elle présente depuis un très bon résultat. Sa hanche est solide et non douloureuse.

SE 7h

Pour les luxations avancées non ou mal appyées qui sont des luxations intermédiaires ou postérieures. — Il est indispensable de distinguer deux catégories de malades qui réclament des indi-

cations opératoires différentes.

LE — Chez certains, il est incontestable que les troubles fonctionnels essentiellement représentés par une grande fatigabilité, sont liés aux troubles de la statique résultant de l'instabilité articulaire.

Certes plusieurs éléments interviennent dans la génèse de la boiterie ;

— le raccourcissement des luxations unilatérales,

— l’atonie du moyen fessier déréglé par l’ascension de ses insertions fémorales,

— l’attitude en flexion, adduction dont l'importance d’ailleurs toute réelle que fonctionnelle, varie beaucoup avec les sujets.

Mais la cause principale du déséquilibre est essentiellement l'ascension de la tête fémorale à chaque pas, le coup de pompe.

— Nous pensons qu'une butée, si elle est bien ajustée et suffisamment développée en arrière, peut considérablement améliorer les troubles de la statique accusés par ces malades et atténuer leur boïterie d'une façon remarquable. En effet, la butée arrive dans certains

cas à supprimer complètement le coup de pompe.

PRE pee

Cette correction de l'ascension fémorale à chaque pas contribue très nettement à l’atténuation de l’oscillation des épaules, et si au cours de l'intervention, on a pu retendre les fibres du moyen fessier par une plicature de son oponévrose de revêtement, le signe de Tredenienburg est très limité.

Chez des malades, l’attitude vicieuse en flexion et adduction, ne nous semble pas mériter l'importance que lui ont prêtée certains orthopédistes pour justifier une ostéotomie correctrice, d'autant plus que l’immobilisation plâtrée de 4 à 6 semaines qui suit nécessairement l'intervention, arrive à corriger parfois très sensiblement l’ébauche d’attitude vicieuse, car celle-ci, surtout chez un adulte encore jeune, n’est jamais complètement irréductible.

Ici encore, nous demandons à nos opérés d’essayer de reprendre la marche, leurs efforts bien dirigés, la mécanothérapie, nous permettent d'espérer beaucoup et d'éviter souvent une ostéotomie secondaire.

— Nous pratiquons la butée sans chercher à abaisser excessivement la tête fémorale. Il ne paraît pas sage chez un adulte, de tenter une antéposition à la manière de Lorenz et l’antéposition sanglante de l’avis même de ses protogonistes est une opération shockante à qui nous adressons presque les mêmes critiques qu'aux réductions sanglantes. Une extension continue

par broche, exerçant une traction assez puissante

pourrait certes obtenir un abaissement notable, mais cette extension pour être vraiment efficace, devrait être conservée au moins quelques semaines après l'intervention, elle risque dans ce cas, de provoquer des raideurs, une arthrite post-opératoire venant compromettre le bénéfice obtenu par la butée.

Pour ces luxations avancées vraiment mobiles, instables, nous pensons donc que, comme pour les luxations antérieures, la butée est apte à limiter l’ascension de la tête fémorale. Elle nous semble préférable aux ostéotomies sous-trochantériennes, avec appui sur le fragment supérieur qui ont été proposées par Ugo Comera puis Lance.

Certes, ces ostéotomies d'appui peuvent tenter l’orthopédiste car elles semblent de réalisation plus facile qu’une butée pour luxation avancée. Mais elles ont l'inconvénient d’exiger une très longue immobilisation et surtout d’accentuer sensiblement le raccourcissement d’un membre déjà trop court — en cas de luxation unilatérale —. A notre avis, d’ailleurs ce n’est pas surtout pour les luxations postérieures qu'on pourrait user avec avantage d’une ostéotomie d'appui mais plutôt pour les luxations intermédiaires, car l’ostéotomie permettrait pour cette variété, de reporter très en dedans l’appui fémoro-iliaque et contribuerait ainsi que ses autres avantages, (tension du moyen fessier, large appui pelvien) à diminuer l’oscillation

des épaules et la boiterie latérale.

M. Mouchotte 6

TT Pen

IT. — Chez d’autres malades, la boiterie n’est pas fonction de l'instabilité, de l'ascension de la tête fémorale, elle relève principalement d’une attitude vicieuse résultant d’une luxalion haute postérieure.

Ce sont ces malades qui présentent vraiment, à un degré très accentué, l'attitude classique avec flexion adduction de la cuisse, forte ensellure lombaire et raccourcissement considérable.

Certes, chez eux l’indication d’une butée ne s’impose pas, puisqu'il n’y a pas une nette ascension, un coup de pompe nécessitant la création d’un butoir osseux. Ces sujets tireront induscutablement plus d'avantages d’une ostéotomie correctrice de direction. Et nous préférons pour eux, la classique ostéotomie .sous-trochantérienne telle que Kirmisson l’a proposée. La technique est idéalement simple, sa gravité réduite à l’extrême et ses résultats sont remarquables, car outre la parfaite correction de l’attitude vicieuse, elle est susceptible de procurer une certaine atténuation du raccourcisse-

ment, ceci contrairement aux ostéotomies d'appui.

LES LUXATIONS BILATÉRALES

Les indications opératoires pour les luxations adoucies bilatérales de l’adulte, comme pour les luxations simples découlent des causes mécaniques de la boiterie : coup de pompe ou attitude vicieuse.

Une double luxation non appuyée, présentant une très ample oscillation des épaules sera remarquablement améliorée par une double butée faite à 10 ou 15 jours d'intervalle.

On opérera avec le souci d’équilibrer, en faisant chaque fois que la chose est possible, les deux butées à la même hauteur. Ce souci cependant reste assez théorique, car il nous est arrivé maintes fois d’associer chez de mêmes sujets, sans même tenter une égalisation qui aurait été risquée et pénible, une butée pour luxation haute intermédiaire, même antérieure et une butée postérieure. Certains de nos malades ont vu leur boiterie disparaître presque complètement tant il est vrai que pour eux la stabilité de l’appui est la chose essentielle.

Une luxation double postérieure ou l'attitude vicieuse est beaucoup plus génante que l'ascension fémorale

limitée, sera justiciable d’une double ostéotomie sous-

eo

trochantérienne qui faisant disparaître la flexion, l’adduction, corrigera assez nettement l’ensellure lombaire, de plus, rapprochant les deux points d'appui fémoraux de la ligne médiane, elle contribue encore à diminuer l’oscillation des épaules, mais il importe d’égaliser parfaitement les déplacements de cette

double ostéotomie.