TECHNIQUE

Nous n'avons pas la prétention de proposer une technique nouvelle, nous désirons seulement préciser quelques détails, dont nous nous sommes toujours soucié, car ils nous paraissent faciliter la correction

de la butée.

La position des opérés. — Quelque soit la variété de Ja luxation : extension, abduction légère (259) rotation indifférente. Nous plaçons nos opérés sur la table orthopédique du Dr. Ducroquet qui nous permet, outre une traction puissante mais mesurée et une rotation du membre facile, l’inclinaison du malade autour d’un axe horizontal ; cette inclinaison de champ est très agréable pour le chirurgien, car elle expose parfaitement la zone opératoire, le travail y est commode.

Dès nos premières butées, nous avons abandonné la première position de Lorenz, en flexion et abduction que Lance jugeait indispensable à l’abaissement de la

1. Ce sont les conseils de M. le Professeur Mathieu qui amenèrent le Docteur R. Ducroquet à mettre au point une table orthopédique

permettant facilement une large inclinaison latérale. Cette table est dérivée de l’ancien pelvi-support de Ch. Ducroquet.

tête et au dégagement de la région cotyloïdienne — pour la butée. Nous reprochons à cette position de gêner grandement l’aisance des mouvements du chirursien et de rendre ultérieurement plus difficile la récupération fonctionnelle des opérés du fait, surtout, de la rotation externe persistante.

Nous arrivions à un abaissement suffisant de la tête et à une orientation égale de celle-ci vers le cotyle par une traction exercée sur le membre en extension et abduction de 20 à 250.

Cette manœuvre, exécutée au début de l’anesthésie nous permet de réduire chez l'enfant et même parfois chez l'enfant déjà grand, une ébauche de flexion et adduction déformation fréquente desluxationsavancées Mais pour que notre action soit efficace et notre contention sûre, 1l faut immobiliser le bassin, prévenir ses déplacements qui masqueraient une fausse correction; on obtient cette immobilisation rigoureuse en maintenant le membre opposé également en abduction et en

rotation interne, sous une légère traction.

Le greffon. — Du côté opposé à la luxation dans les cas simples du même côté pour les luxations bilatérales nous prélevons un greffon tibial, souple; nous ne nous Servons que du ciseau qui d’un maniement facile, permet plus de légèreté et de souplesse que la scie

électrique. À celle-ci nous reprochons d’être encom-

re

brante et trop souvent brutale ; elle chauffe, ellearrache le périoste et ne nous semble pas laisser toujours

intact le potentiel de vitalité de la greffe.

Chez le très jeune enfant — Nous avons renoncé au greffon tibial, car vraiment la diaphyse tibiale des très petits, nous paraît trop fluette, l’os d’ailleurs, se laisse souvent mal cliver. C’est au niveau même de ja fosse iliaque, dans sa partie haute, particulièrement épaisse dans le jeune âge, à côté de l’entaille du volet de butée que nous prélevons la matériel nécessaire. Ceci nous paraît plus simple que de prendre le greffon

sur le grand trochanter ainsi qu’il l’a été proposé.

La voie d’abord. — Klle doit être large, mais non mutilante. Nous employons toujours l’incision de Smith Petersen que nous prolongeons assez loin en arrière dans son segment iliaque si la luxation est postérieure et haute ; en bas au niveau de la cuisse s’il s’agit d’une subluxation ou d’une luxation antérieure basse. À un centimètre au-dessous de la crête iliaque et parallèlement à celle-ci nous incisons franchement l’aponécorose fessière, le fascia lata et les muscles fessiers jusqu’au périoste que nous respectons. Cette manière de faire nous paraît plus simple à tous les points de vue que le procédé de la barette iliaque.

Après avoir ainsi sectionné dans sa partie haute le

moyen fessier on en désinsère doucement à la grande

rugine de Lambotte les fibres «harnues naissant de la fosse iliaque externe ; on désinsère également le petit fessier sous jacent ; on doit ruginer jusqu’à la capsule fémorale, car le petit fessier contracte avec celle-ci d’intimes adhérences (Rouvière).

Mais il est important de ruginer avec douceur, pour conserver intact le périoste de la fosse iliaque externe, puisque celui-ci participera à la vitalité de notre

butée.

Repérage de la tête fémorale. — Après avoir ainsi sectionné et récliné les masses musculaires, on découvre la tête fémorale recouverte de sa capsule, qu'il importe de bien repérer et de situer exactement par rapport à la cavité articulaire et la fosse iliaque.

— Parfois, ce repérage de la tête est assez difficile, cependant nous n’avons jamais eu besoin de fendre la capsule pour s’assurer de sa présence : quelques mouvements de rotation imprimés au pied mobilise suffisamment la tête pour permettre au doigt qui la palpe

de la reconnaître à coup sûr.

Rotation externe. — 11 nous paraît très utile pour bien explorer la région cotyloïdienne, de faire mettre le membre inférieur en rotation externe prononcée ; la tête fémorale tend ainsi à s'éloigner de l’acétabulum et dégage le sourcil cotyloïdien.

On peut alors apprécier exactement l’importance de

SC

l’aplasie acétabulaire et la variété des lésions. Le doigt ou plutôt le bec d’une sonde cannelée s'engage alors dans l’angle dièdre formé par la tête fémorale et l’aile iliaque. On tente de repérer ainsi la saillie plus ou moins nette mais parfois absente, du sourcil cotyloïdien. Ce geste permet surtout d'évaluer l’importance de la fibrose qui tend à combler cet angle ; des adhérences hautes de la capsule à la fosse iliaque externe sont ainsi reconnues, puis libérées à la rugine. C’est une éventualité qui nous paraît, nous l’avons déjà dit, assez rare. Ce qu’il importe, à notre avis, surtout pour les luxations antérieures, c’est de reconnaître et d'isoler le tendon réfléchi du droit antérieur qui cravate étroitement le sourcil cotyloïdien. Le Dr. R. Ducroquet s’est toujours attaché, dans les butées que nous avons faites à sectionner complètement le tendon très en avant, à l’union des parties tendineuses et charnues. Cela nous permet de l’utiliser par la suite plus facilement, pour la contention du volet de préférence ; un gros catgut est noué à l’extrémité des deux bouts sectionnés et permet de les récliner complètement en avant et en arrière.

Cette section du tendon réfléchi du droit antérieur nous paraît indispensable pour arriver jusqu'à la limite supérieure réelle de la capsule ; sa conservation explique la situation trop haute, mal ajustée, de cer-

taines butées.

Le

Dès que ce tendon réfléchi est sectionné, nous avons l'habitude, pour les luxations où la tête est restée un peu haute, d'augmenter la traction par quelques tours de vis ; on obtient assez souvent, par cette simple

manœuvre un notable abaissement de la tête.

La taille du volet. — Son importance et son orientation sont impérieusement commandées par la variété de la luxation.

Importance : Pour les luxations sans appui acétabulaire, nous prenons un volet toujours long (2 c. 5 à 3 cm. chez le jeune-enfant ; 3 em 5%à {cm chez l'enfant plus grand) et suffisamment large (2 em. 5 4 3 CM).

Avant de tailler notre volet, nous en limitons soigneusement le contour au bistouri qui permet une section plus franche du périoste et surtout plus de précision dans le tracé du volet. |

Orientation : Puis au ciseau mince, étroit, nous sectonnons les bords ; le rabattement se fait, en clivant la portion ainsi limitée de la table externe de l’aile iliaque

avec un ciseau très large et plat.

Pour les luxations antérieures le volet encore en place dans le tiers antérieur de la fosse iliaque où il est prélevé, est un rectangle dont le grand axe est oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Rabattu, ce volet forme une butée efficace en haut

mais aussi en avant.

Pour les luxations intermédiaires, nous taillons, au niveau de la partie moyenne de la fosse iliaque, un rectangle à grand axe vertical mais particulièrement large pour qu'il puisse, rabattu, s'opposer à la fuite de la tête en arrière.

La nécessité pour ces luxations intermédiaires d’un correct butoir postérieur est démontrée par maintes observations publiées de récidives de luxations après butée, dont le volet ne s’opposait qu’à la poussée

verticale de la tête.

Pour les luxtaions postérieures. — Le volet doit être prélevé sur le versant postérieur de l'aile iliaque. Il doit être incliné le plus possible en arrière, son grand axe devient très oblique d’arrière en avant.

La taille et l’abaissement d’un tel volet sont toujours délicats. Il est indispensable, pour y réussir, d’avoir un jour suffisant. 11 faut inciser le long des 2/3, même des 3/4 antérieurs de la crête iliaque, ruginer complètement le moyen fessier et aller au besoin jusque sous la partie antérieure du grand fessier pour découvrir suffisamment de place sur la fosse iliaque externe.

— Nous n'avons jamais été trop gêné par une situation excessivement haute de la tête fémorale ; en pratique, celle-ci se laisse suffisamment abaisser pour, même dans les luxations très avancées, laisser

suffisamment d’aile iliaque pour buter. Les difficultés

viennent surtout de la profondeur, de la région, et de l’accès difficile du versant postérieur de la fosse. Pour les luxations très postérieures, le volet très oblique, doit partir presque immédiatement au-dessous de l’épine iliaque postéro-supérieure ; son bord postérieur tend à se rapprocher le plus possible du bord supérieur de la grande échancrure sciatique. Rabattu, un tel volet fait une large butée qui contient la poussée

verticale et postérieure de la tête fémorale.

Pour les subluxations : la taille du volet n’a pas en principe la même importance que pour les variétés précédentes, car la tête fémorale reste au contact de l’acétabulum. Il s’agit dans ces cas, d’abaisser le toit du cotyle qui peut être suffisamment développé mais est trop ouvert, trop oblique ; c’est une « horizontalisation » de ce toit qu'il faut faire en abaissant légèrement mais en bloc, toute la partie supérieure de la cavité articulaire. Ce n’est que lorsque le col fémoral a une nette tendance à l’antéversion, qu'il y a intérêt à s'assurer une bonne contention de la tête par un petit

volet très antérieur 1.

1. Dans certaines subluxations de l’adulte, nous avons rencontré une disposition anatomique très gênante pour l’abaissement satisfaisant du volet. Le bord supérieur du cotyle présentait, un éperon, une importante proéminence en bec d’oiseau surmontée d’une profonde dépression où s’étalait le tendon réfléchi du droit antérieur. Cette disposition nous a semblé s’opposer absolument à l’abaissement d’un volet en parfaite continuité avec l’horizontalisation du toit. Aussi nons avons préféré faire préalablement une résection cunéiforme au ciseau de cet éperon, en ‘ayant soin de rester extra capsulaire. Cette simple manœuvre nous a donné toute satisfaction.