LES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES AU COURS DES BUTÉES

Dans l’ensemble, l'opération de la butée, de technique bien réglée est assez simple. Nous avons rencontré parfois quelques difficultés d’ordre variable.

— IT est important de se ménager une voie d'abord assez large : Nous avons déjà dit que pour les luxations très postérieures nous incisions l’aponévrose fessière le long des 3 /4 antérieurs de la crête iliaque. Pour les luxations antérieures basses, les subluxations, il est indispensable de cliver très bas l’interstice compris entre le couturier et le droit antérieur ; la désinsertion fessière doit étre poussée aussi loin qu'il est nécessaire, nous l'avons poursuivie jusque près du bord de l’échancrure sciatique.

Un jour parcimonieux, insuffisant nous a toujours paru le principal obstacle à la correction de la butée. Nous ne pensons pas que les petites incisions verticales qui ont été proposées, permettant à travers les fessiers dissociés, un abord direct sur le sourcil cotyloïdien, soient d’une pratique recommandable, même

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lorsqu'on utilise, comme guide, une broche de Kirschner.

Le souci d’un jour très large, pour les butées postérieures a fait rechercher des voies d’abord plus directes sur le versant postérieur de la fosse, car l’incision de Smith Petersen découvre surtout la face antérieure du cotyle.

Jacques Calvé, de Berck, utilise pour les butées postérieures une voie latérale qu’il avait mise au point pour les arthrodèses extra-articulaires de la hanche. Il fait une incision en T. dont la longue branche verticale, part de la base de la face externe du grand trochanter pour aboutir à la crête iliaque ; la petite branche curviligne suit cette crête dans sa partie moyenne, puis il dissocie les faisceaux musculaires du petit et du moyen fessier et permet leur écartement suffisant en faisant une ostéotomie verticale du grand trochanter complétée par deux petites ostéotomies obliques, dirigée l’une en avant et en dehors, l’autre en arrière et en dedans.

Egalement peu satisfait de l’incision de Smith Petersen, Ombredanne a tendance pour les butées hautes et postérieures, d'utiliser la classique voie d’abord d’Ollier, le procédé de la tabatière.

— Ces techniques ne nous paraissent pas préférables à l’incision de Smith Petersen élargie que nous

avons toujours employée ; elles nous semblent de réa-

hisation moins facile et surtout plus parcimonieuses, car si elles peuvent permettre un jour assez satisfaisant sur la partie postérieure de la fosse iliaque, elles permettent, semble-t-il, moins bien que l'incision de Smith Petersen, une vue d'ensemble de la région suscotyloïdienne et il ne faut pas oublier que même pour des luxations très postérieures, la tête fémorale reste presque toujours en forte antéversion. C’est du moins ce que nous avons très souvent observé ; un large dégagement

de la fosse iliaque externe semble toujours nécessaire.

La taille du volet et son abaissement peuvent être réellement difficiles dans certaines luxations postérieures. Il y a certainement intérêt à se servir, surtout pour le bord postérieur du volet, d’un ciseau contre coudé, comme celui de Lasserre ; nous avons rencontré des cas où l’étroitesse de l’aile iliaque, une tête fémorale très postérieure, ne permettaient pas de tailler dans la partie profonde de la fosse un volet satisfaisant. Nous avons alors usé d’un stratagème : sur notre volet postérieur qui petit, médiocre, ne nous donnait pas pleine confiance, nous avons rabattu, d'avant en arrière un long volet à base presque verticale prélevé dans la partie antérieure de la fosse. Ce volet est abaissé au-dessus du précédent et le déborde en arrière

— Dans d’autres cas, il nous a paru plus simple de

tailler verticalement deux volets dont l’un est très

Enoonees

postérieur. L’abaissement de ces deux volets relativement étroits est certainement plus facile que celui d’un volet unique mais large.

—— Au cours du rabattement du volet, il faut prendre le plus grand soin de ne pas en briser la base ; un ciseau très large, égalisant bien la pression exercée, atténue ce risque au maximum. La manœuvre d’'horizontalisation du toit cotyloïdien, que nous faisons toujours dans les luxations basses, les subluxations, contribue encore grandement à garantir la continuité du volet, car elle en épaissit considérablement la base.

La taille du volet, généralement facile chez l'enfant dont l'os se laisse bien cliver, est plus délicate chez l’adolescent et l’adulte ; elle est parfois très difficile lorsqu'il existe, au-dessus du cotyle, une profonde gouttière de glissement ou un néocotyle profond, car l'os subit à ce niveau une éburnation dense. Pourtant il est indispensable de rabattre cette gouttière de glisse- | ment. Nous avons l'habitude, dans ce cas, d'attaquer très au-dessus du néo-cotyle la fosse iliaque, et de commencer tôt notre horisontalisation, en dirigeant notre ciseau un peu plus obliquement que pour les autres Cas,

Enfin, quelque soit la variété de la luxation, il y a toujours intérêt à faire le volet très long pour qu’il coiffe bien la tête fémorale. Même lorsque le volet

peut paraître d’une longueur excessive, il n’y a pas à

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craindre une limitation des mouvements de la hanche.

Il est d’ailleurs remarquable de voir à quel point le volet s'adapte spontanément à son rôle. Seule sa portion utile, celle qui subit les pressions, qui fait butée, se développe et s’épaissit tandis que l’excès de longueur

sa portion superflue qui ne travaille pas, disparaît.

L'hémostase 1 : est d'habitude aisée, cependant nous avons quelquefois rencontré de grosses difficultés pendant la taille du volet.Des vaisseaux assez importants venant des vaisseaux fessiers (Poirier) peuvent cheminer dans l’épaisseur de l'aile ililaque. Dans ces as, un tamponnement d'attente s’est avéré insuffisant Nous avons pu arrêter l’hémorragie en vrillant légèrement les points qui saignaient et en y tassant la

poussière d’os obtenue.

La fibrose peut être considérable dans l’angle dièdre iléo-fémoral. Il faut savoir s’obstiner pour la réséquer complètement, et découvrir le tendon réfléchi du droit antérieur. Il nous est arrivé, au cours de ce temps important de l'opération, d'ouvrir accidentellement la capsule articulaire, Quelques points au catgut obturent facilement la brèche qui s’est avérée inoffensive.

Nous avons toujours pu dégager complètement le pôle supérieur de la capsule articulaire et trouver, avec

1. Nous avons souvent remarqué que l’hémostase était particu-

lièrement laborieuse surtout chez les sujets longtemps platrés ét délivrés depuis peu de temps de ieur appareillage.

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exactitude, notre niveau de rabattement. Cette soigneuse résection de la fibrose exubérante, que nous faisons au bistouri, nous évite l’arthrotomie qui a pu paraître à certains quelquefois nécessaire pour le repérage précis de la région cotyloïdienne et le niveau de

la butée.