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ou l’autre de ces éléments permet d’affirmer que c'est bien un calcul biliaire qui se rencontre dans l'intestin.

IL — De l’Iléus par Calculs biliaires

Cet accident beaucoup plus fréquent qu’on ne le croit a fait l’objet ces dernières années, de revues générales très complètes. M. Galliard, médecin de l'hôpital Tenon, dans la Presse médicale, M. Lobstein en Allemagne, résument l’état de la question, et nous aurons fréquemment recours à leurs travaux pour la rédaction de cette partie de notre étude.

Comme pour tous les types de maladie, c’est d’abord par de simples constatations suivies bientôt de descriptions plus précises que débute l’histoire de l’obstruction entéro-calculeuse. Puis l’on interprète les phases observées, et à la période anatomique succède une période clinique. Dans ces dernières années le côté pratique et intéressant de la question se fait jour : c’est la période chirurgicale, commençant en 1870 avec les travaux de Bryant et Clifford-Abbutt.

Etiologie. — Examinant les différents relevés pris dans les statistiques de Kirmisson, Rochard et Naunyn, on arrive à cette conclusion que la femme est beaucoup plus disposée que l’homme à l’obstruction intestinale calculeuse.

C'est entre 50 et 6o ans que l’on observe le plus fréquemment cet accident, et parmiles antécédents, c'est

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évidemment chez les cholélithiasiques que l’on observe, le plus fréquemment liléus.

Au point de vue pathogénique, nous n'avons qu’à nous reporter à l'étude physiologique que nous avons faite du calcul dans son passage dans l'intestin pour nous expliquer la genèse des phénomènes de progression et d'arrêt; mais il nous reste encore un point à élucider, c'est celui du spasme intestinal, et celui de la paralysie.

Depuis longtemps on avait constaté au cours de laparotomies faites pour obstructions calculeuses intestinales, le faible volume du calcul, et l’on s’expliquait difficilement qu’une cause en apparence insignifiante pût déterminer des effets aussi marqués. C’est alors qu'on invoqua le théorie du spasme réflexe et de la paralysie.

Le premier résultait d’un état contractile des parois intestinales occasionné vraisemblement par la présence d’un corps étranger. La réalité de ce spasme, nous dit M. Gaillard, ne fut pas difficile à démontrer : dans un cas de laparotomie faite par Thériaz on trouva « un calcul de la grosseur d’un petit œuf, enclavé dans l’intestin qui était hermétiquement contracté sur cette pierre ; aux deux extrémités on voyait deux véritables sphincters qui empêchaient le calcul d'avancer ou de reculer. Il était évident que dans ce cas l’oblitération était bien plus le résultat du spasme que de la présence de ce calcul peu volumineux. » La gravité des accidents n'était pas en rapport avec la dimension du calcul »

Il en est de même dans ces cas de paralysie intestinale dans lesquels la présence d’un calcul a suffi pour déterminer par un mécanisme réflexe, cette action d’arrèt dans la fonction.

C'est donc par ces trois mécanismes différents que la pathogénie de l’iléus par calculs biliaires peut-être expliquée : volumineux calculs, spasme réflexe et paralysie.

Clinique. — Le diagnostic symptomatique de l’iléus par calcul biliaire est pour beaucoup d’auteurs regardé comme impossible. L'accident déterminé par la modification dans le cours des matières est celui que l’on observe dans toute obstruction intestinale : aussi semble-t-il peut-être un peu téméraire de vouloir préciser. Cependant, en recherchant dans les anamnestiques, en comparant les observations et en étudiant le mécanisme physiologique du calcul dans l'intestin on peut arriver à se faire une doctrine, quelque vague quelle soit encore.

En premier lieu, on peut tirer des renseignements des anamnestiques :

Le malade qui se présente peut avoir eu, dans ses antécédents, des crises lithiasiques hépatiques ; il a fait des cures à Vichy: à différentes reprises on a signalé la présence de l’ictère, le malade est classé parmi les hépatiques, premier point non sans valeur.

En deuxième lieu, et ceci ressort des explications physiologiques données plus haut, le calcul, pour passer de la vésicule dans l'intestin a choisi la voie fistulaire, il y a donc eu, avant les accidents d’obstruction, une phase clinique traduisant le passage du calcul par la fistule cysto-duodénale.

Cette phase clinique existe-t-elle ? Elle doit à coup sûr exister. On retrouvera, nous dit M. Gaillard, que les malades ont éprouvé à ce moment-là, quelques semaines

ou quelques mois avant le début, des phénomènes d'étranglement interne, des douleurs vives, accompagnées de ballonnement du ventre et de vomissements. Ces symptômes sont en général attribués à une colique hépatique ordinaire, et peu de cliniciens en découvriront la véritable nature. Quelques-uns cependant diagnostiqueront des accidents de péricystite, de péritonite sous-hépatique, d’autres feront, en présence des accidents, le diagnostic rétrospectif. Mais ce sont là des faits très rares et en tout cas, s'étant présentés à l'esprit des cliniciens prévenus et dirigés de ce côté-Rà.

L'examen objectif du malade, sans être absolument démonstratif, sera peut-être plus concluant. En présence de ces accidents d’étranglement, la première observation sera celle des anneaux, tous les orifices herniaires : seront soigneusement examinés et cette cause d’obstruction éliminée. On s’assurera par le toucher rectal qu'il n'y a pas de cancer latent; bref, nous n’insistons pas sur ces précautions nécessaires dans tout examen de ce genre.

Puis on examinera successivement les symptômes particuliers en recherchant ce qu'ils ont de caractéristique.

La Douleur. — La douleur spontanée n’explique rien; les irradiations douloureuses compliquent la question et n'éclairent pas le diagnostic.

La douleur provoquée est plus sûre : on pourra localiser par le palper la région à peu près certaine où siège l'obstacle. | |

® Les vomissements fécaloïdes fournissent peu de renseignements précis. Les auteurs ne sont pas d'accord

en, on

sur la précocité de cet accident : les uns, avec Dagron, le considèrent comme se produisant très tardivement ; d’autres, avec Naunyn, insistent sur la rapidité de sa production. La présence dans les vomissements de parcelles calculeuses serait un argument de plus de valeur que le précédent : elle résulterait de la désagrégation d’un calcul dont elle impliquerait par là mème la présence dans l'intestin.

La tumeur. — Pour combattre la résistance de la paroi, plusieurs auteurs, Ursingen en particulier, donnent du chloroforme à leurs malades. Dans ces conditions on a pu quelquefois percevoir la tumeur, parfois même la mobiliser et guérir le malade par la simple exploration. Le siège de la tumeur correspondant avec les points d’arrêt les plus fréquents des calculs peut être noté : mais rien n’est plus variable que le siège de la tuméur. Elle siège immédiatement au-dessus de l’ombilic (Bull), près dela dernière côte gauche (Clifford Abbutt), dans la fosse iliaque droite (Brookhouse), etc.

Le #ympanisme, est également très variable suivant le siège de l'obstacle. En tout cas, il peut être moins marqué que dans les autres exemples d’occlusion.

Il est certain que le calcul n’oblitérant pas totalement :

la lumière intestinale, laisse s'échapper du gaz par l'anus, d'où ballonnement moins marqué. |

En somme, d’après le rapide examen que nous venons. d'en faire, les éléments du diagnostic sont très vagues. Si l’on est prévenu par cette crise cystocolique dont nous avons parlé et par les antécédents lithiasiques du malade, on examinera le malade dans ce sens, et peutêtre pourra-t-on être plus affirmatif. Dans le cas con-