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traire, le seul élément d’information possible sera la laparotomie exploratrice.

L'évolution de l'iléus par calcul biliaire est d’une façon générale lente, le calcul n’obturant pas complètement la lumière intestinale, la progression des matières et le passage des gaz peuvent persister quelque temps.

Lorsque la terminaison doit être favorable, le calcul se désenclave, puis continue son trajet, progressant de la sorte jusqu'à l'anus en subissant encore de nouveaux arrêts, avec où sans accidents. Lorsque l'issue est fatale, le malade voit les accidents augmenter jusqu'au moment où, les phénomènes d’auto-intoxication venant à se produire, le malade meurt. Enfin, on a signalé la mort subite, se déclarant probablement à la suite d’un réflexe inhibitoire, comme dans‘ le cas de Sargent, où une malade mourut après avoir souffert une demi-heure seulement. D’autres fois, ce sont les complications qui modifient le tableau clinique, et d'abord la péritonite et la perforation intestinale que nous allons rapidement étudier dans un chapitre spécial. Puis, des accidents de melœna se produisent quelquefois à la suite des traumatismes déterminés directement par le calcul déchirant la muqueuse.

Le pronostic de l’iléus par calcul biliaire est, d’après Gaillard, assez sombre; Lobstein au contraire est moins affirmatif et croirait à la gravité moindre de ces obstructions, comparée aux autres formes d’obstruction.

Traitement de l'iléus par calcul biliaire. — Celui-ci est médical ou chirurgical. Médical, il consistera en des purgatifs, des lavements simples ou huileux, de

grandes irrigations intestinales et les médicaments proprement dits.

Les purgatifs etsurtoutles purgatifs huileux pourront être essayés au début, mais rarement on obtiendra avec eux un résultat. Les lavements, plus avantageux et en particulier lorsque le calcul siège dans la partie supérieure du gros intestin, pourront cependant amener quelquefois des accidents. Maigron les accuse d’avoir transformé en occlusion complète une obstruction qui sans eux serait restée partielle.

Les grandes irrigations intestinales sont un excitant pour la contractilité de la paroi, ou simplement mécaniquement ont eu souvent d’heureux résultats.

Nous n'insisterons pas sur l'électricité et le massage quin ont pas encore fait leurs preuves.

Le traitement chirurgical est le véritable traitement de l’iléus par calcul biliaire. La grosse question est de savoir à quel moment l'opération doit être jugée opportune. Alors qué des auteurs, comme Lobstein, ne conseillent l'intervention qu’au dernier moment, après avoir épuisé toutes les ressources médicales; d’autres comme Gaillard se déclarent partisans convaincus de l'intervention hâtive.

Et cependant les résultats opératoires ne sont pas encourageants : Dans le relevé de Kirmissonet Rochard, sur 15 opérations, 5 cas de guérison seulement. M. Gaillard répond que dans ces circonstances la faute en est au retard apporté à l'intervention. Il est certain que si l’on attend trop, sous prétexte de temporisation nécessaire, on perd ainsi un temps précieux pendant lequel les lésions intestinales se dessinent plus profon-

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dément, préparant à l'intervention un terrain défavorable et à la statistique un résultat fâcheux.

L'opération se pratique en trois temps :

1% temps: Laparatomie. — I existe une tumeur perceptible à la palpation, à droite ou à gauche de la Jigne blanche, la laparotomie sera latérale, sinon elle sera médiane.

2° temps : Recherche de l’anse qui contient le calcul. — Cette recherche est facile s’il n’y a pas de tumeur voilant la présence du calcul (tumeur fécaloïde audessus du corps étranger; anses intestinales adhérentes par périentérite, etc.).

Le corps étranger étant découvert, il y a trois éléments à examiner : son volume, sa mobilité, l’état de l’anse qui le contient.

Son volume et sa mobilité seront les deux conditions qui permettront de juger s’il est apte à être déplacé pour rendre son expulsion plus facile, et d'éviter ainsi l'entérostomie.

S'il est #mmobile où trop volumineux, on n’a plus qu’un recours, c'est l’entérostomie.

Si l'anse intestinale est compromise, il faut faire la résection de cette anse.

Quand l'exploration de l'intestin reste négative, comme dans ces cas de spasmeet de paralysie dont nous avons parlé tout à l'heure, il faut, nous dit M. Gaillard, mettre le doigt sur le hile du foie; car les calculs arrêtés dans les voies biliaires sont susceptibles de provoquer tantôt le spasme réflexe, tantôt la paralysie réflexe de l'intestin.