OBSERVATION XI

(MM. Mathieu, médecin des hôpitaux de Paris, et Richaud,

interne en pharmacie. Résumé.)

Mme X..., âgée de vingt-huit ans, née de parents bien portants. Deux frères, l'un hypocondriaque, l’autre en bonne santé.

En 1885, fut soignée pour dilatation de l'estomac, par M. Bouchard.

Mariée en 1887, elle eut deux grossesses, la seconde marquée par des vomissements assez pénibles, s’est terminée en 1891. À été suivie d’un phlegmatia alba dolens.

En décembre 1897, il s’est produit une crise de douleurs abdominales très vives siégeant dans l’hypocondre droit. On a diagnostiqué lithiase biliaire et coliques hépatiques. Cependant il n'y a jamais eu de jaunisse.

En 1892, il y a eu une série de crises semblables qui, elles non plus n’ont pas été suivies d’ictère. Ces crises étaient cependant moins pénibles que la première. Le médecin traitant fit rechercher s’il n’y avait pas de calculs dans les selles ;

on y trouva des glaires, des fausses membranes et une certaine quantité de sable fin jaunâtre, qui, depuis n'a jamais cessé de se montrer en quantité variable. Ce sable, confié àun pharmacien fut considéré comme du sable biliaire. I] s'agissait alors d’un sable analogue à celui qui existe encore actuellement ; on peut croire que l'analyse a été faite superficiellement.

En juin 1894, une première saison à Vichy paraît donner de bons résultats ; une seconde, faite en septembre, la même année, amène un degré assez marqué de fatigue.

Au mois dé novembre, nouvelle crise douloureuse, le foie serait assez notablement augmenté de volume, il n’y a pas de jaunisse, pas de matière colorante de la bile dans l'urine qui renferme une notable quantité d’urates et de phosphates, mais ne contient ni sucre, ni albumine. Cette crise ne dure qu'une dizaine de jours ; on a de nouveau diagnostiqué lithiase biliaire et colique hépatique. Les selles renferment une quantité considérable de mucosités, de membranes et toujours du sable.

Mme X..., est examinée par l’un de nous le 19 janvier 1895. Elle se plaint de n’avoir aucun appétit, plutôt même du dégoût pour les aliments. Elle ne mange que du poulet et de l'agneau, de peur de provoquer les malaises qui surviennent après les repas.

L'alimentation est certainement insuffisante, aussi Mme X..., a-t-elle maigri d’une trentaine de livres. Immédiatement après les repas, elle éprouve de la pesanteur, du gonflement, du ballonnement et trois ou quatre heures après, une sensation de tiraillement vers le creux épigastrique ; quelquefois sensation de crampes stomacales et la nuit un peu de brûlure, mais jamais de vomissements.

La malade dort mal, elle est agitée, le matin elle se sent fatiguée, souvent céphalée ; à l’examen de l’abdomen, on constate l'existence d’une corde côlique que l’on suit sur toute son étendue, sauf au niveau des deux coudes. Le colon transverse ne parait pas notablement abaissé. Gros intestin un peu douloureux. Foie est plutôt petit, on ne trouve pas la vésicule

biliaire. La grosse tubérosité de l'estomac est distendue, on perçoit du clapotage au-dessous et un peu à gauche de l’ombilic. Cependant on a pu acquérir la conviction qu'il n’y avait pas de dilatation vraie de l’estomac. En effet, il ne contient pas de liquide le matin à jeun. L'analyse du suc gastrique à démontré qu'il n'y avait pas, comme on eût pu le penser d’après les douleurs tardives de la digestion, de l’hypochlorydrie, mais de l’hyperchlorhydrie sans acidité exagérée de fermentation.

La constipation est habituelle ; les matièr:s sont ordinairement constituées par des scyllabes dures ; elles renferment presque toujours une quantité plus ou moins marquée de sable, les glaires et les membranes blanchâtres cant plus ou moins abondantes.

Depuis cette époque, la santé s’est notablement améliorée.

Il y a eu à plusieurs reprises des crises intestinales caractérisés par de la douleur dans le ventre et dans les reins et par des évacuations plus ou moins abondantes de glaires et de membranes blanchâtres. Pendant les crises intestinales le gros intestin est plus douloureux, plus contracté. Files sont calmées par les applications chaudes, les grands lavages chauds de gros intestin, l'extrait de belladone, la codéïne. Contre la constipation on emploie la belladone, l'huile de ricin à petites doses, les lavements d'huile.

A plusieurs reprises il a paru y avoir des crises stomacales caractérisées par de la douleur au creux épigastrique, de la pesanteur, des crampes.

On à cherché à donner une alimentation suffisante et peu irritante : lait, potage au lait, œufs, viande crue, viandes blanches bouillies, légumes en purée.

L'état local et général s’est sensiblement amélioré et il y a eu, l'été dernier, une période de plusieurs mois pendant laquelle la guérison paraissait complète.

Au commencement de cette année est survenue une crise douloureuse, tout à fait semblable, au dire de la malade, à celle que l’on avait considérée antérieurement comme des crises de colique hépatique. La douleur qui procédait par exacerbations

pénibles siégeait surtout à droite, au-dessous du bord inférieur du foie. Cet organe ne paraissait pas augmenté de volume. Par la palpation, on provoquait de la douleur au dessus de son bord inférieur un peu en dehors du bord inférieur du grand droit, sur le trajet de la moitié droite du côlon. Il n’y eut pas d’ictère, les urines ne renfermèrent pas de matière colorante de la bile. Il y eut à ce moment une augmentation marquée de détritus muco-membraneux évacués par les selles. Une seconde crise, celle-ci beaucoup plus nettement colique, succéda À quelques jours d'intervalle. Les deux périodes successives de crises durèrent en tout près de quinze jours.

OBsERVATISLN XII (D: Albert Mathieu, méz:cin des Hôpitaux de Paris)

Mme Z..., est âgée de cinquante-deux ans ; elle souffre du ventre depuis icngtemps déjà, plus de dix ans. Il y a deux ans, les douleürs ont augmenté ; à cette époque, un médecin ayant réclamé leur eximen, on s’est aperçu que les selles étaient constituées par des matières fécales demi-dures, comme filées, présentant un diamètre qui ne dépasse pas celui du petit doigt et qu’elles renfermaient presque constamment des glaires et des fausses membranes. Il est vraisemblable qu’elles présentaient déjà ce caractère depuis longtemps, mais on n’a avait pas regardé.

Presque constamment il y a dans les selles du sable grisâtre d'aspect plâtreux. Il est surtout abondant quelques jours après que les évacuations muco-membraneuses se sont produites en plus grande abondance ; assez souvent, on pourrait en recueil- Br plus d’une cuillerée à bouche.

Pprfois surviennent des crises douloureuses très intenses qui eussent amené à penser à des coliques hépatiques si elles avaient siégé à gauche.

Presque en permanence, la malade accuse du côté gauche une sensation de pesanteur et d’endolorissement vers la région du flanc et de la fosse iliaque gauches. Parfois se montrent des douleurs plus vives, des élancements plus pénibles.

L'appétit est resté bon pendant longtemps ; depuis quelques mois il a diminué, et la malade accuse du dégoût pour certains aliments, pour les viandes grillées ou rôtres en particulier. Après les repas, il y a du gonflement, de la pesanteur, des renvois gazeux.

Depuis trois mois la malade à perdu vingt livres de son poids.

À l'examen, le 24 mars, on trouve l'abdomen saillant et proéminent, en dôme. Il y a un degré assez notable de tympanisme. Par la palpation, on constate que PS iliaque se présente sous la forme d’un cylindre dur roulant sous le doigt, douloureux à la palpation. L’induration de PS iliaque s’étend sur une longueur de quelques centimètres, la partie la plus résistante se trouvant vers le milieu de ce segment.

La malade est revue le 2 mai. Elle s'était trouvée améliorée par le régime et le traitement ordonnés. Les glaires avaient complètement disparu. )

Il y atrois jours a commencé une nouvelle crise de douleurs lancinantes du côté gauche et il s’est produit une poussée de glaires sanguinolentes.

L’amaigrissement a continué, la malade a perdu six livres depuis six semaines. |

A l'examen on constate toujours dans la fosse iliaque gauche l'existence d’une tumeur mobile qui parait être constituée par l’induration de PS iliaque. Le ventre est assez notablement ballonné, ce qui rend l’examen complet difficile.

Le 9 mai, sous l’influence d’une purgation saline, 1! y a eu une évacuation assez abondante de matières, de glaires légèrement sanguinolentes et de sable intestinal. Il y avait assez de ce sable, dit la malade, pour couvrir tout le fond du vase.

Les douleurs sont toujours intenses dans toute la partie

gauche de labdomen, elles ont leur maximum vers la fosse gauche.

L'examen des organes génitaux montre qu’il n’y a pas de corps fibreux et pas de lésions accentuées de l'utérus ou de ses annexes.

Par le toucher rectal on ne constate aucune lésion appréciable ‘soit de l’orifice anal, soit de toute la partie de la muqueuse que le doigt peut explorer.

Dans cette seconde observation, la question se pose de

savoir si une lésion épithéliomateuse de PS iliaque n'a pas

succédé à une entérite muco-membraneuse de date ancienne. Dans le premier de mes deux cas, le sable se présentait sous. la forme de grains assez réguliers, d’une couleur jaune sale ou brun marron, ayant environ un quart ou un demi-millimètre de diamètre. Les grains étaient disséminés dans une masse assez considérable de matières fécales et d’urine ammoniacale dont la séparation a exigé des manipulations longues et pénibles. Lavé, desséché et examiné au microscope, ce sable se montrait complètement dépourvu de structure cristalline.

L'analyse chimique permit de lui reconnaitre la structure suivante :

Matières organiques........ 150,00

Phosphates tricalciques?. #12 62,206 Carbonatedé cher er etre 3,418 Matières minérales diverses... = 1,576

Dans le second cas, les grains étaient beaucoup plus volumineux ; ce sable rappelait assez exactement le poivre blanc grossièrement concassé. On peut admettre d’ailleurs que cet aspect ne représente pas la forme sous laquelle ce sable a été rendu ; mais qu’il est plutôt le résultat de l’agglomération de grains entre eux.

L'analyse quantitative nous à donné une quantité beaucoup plus considérable de matières organiques. Cela tient peut-être à ce que le sable, après son évacuation, n’a pas été complète-