C. Fragment moyen à peine visible

CD. Sillon bifurqué qui marque le point de contact des calcculs.

Les trois fragments qui constituent cette pièce s’adaptent ll’un à l’autre d’une façon tellement étroite que la séparation I n’est indiquée à l’extérieur que par des sillons rectilignes. Ces l trois pierres n’ont pas également le même volume, ni la même (forme, ni le même poids. Le volume de la masse entière égale (celui d’un œuf de poule environ; sa forme est celle d’un ovoïde (aplati sur une de ses faces. Son poids total est aujourd’hui de ^82 grammes. La dessiccation lui a fait perdre 12 grammes.

Le fragment le plus volumineux, qui était le plus proche ede la vessie, est creusé dans toute son étendue d’un canal ( complet remarquable par son aspect lisse, contrastant avec i l’aspect chagriné de la périphérie. 11 porte en arrière trois fa- ' cettes qui s’articulent par un véritable emboîtement récipro- !( que, avec les facettes correspondantes des deux autres frag- ; ments.

' Le fragment moyen, qui a la forme d’un croissant, était placé entre les deux autres comme un véritable coin.

Enfin le troisième fragment, qui représente la petite extrémité de l’œuf, est arrondi en arrière, et présente sur l’une de ses faces, probablement l’inférieure, une gouttière assez profonde qui continuait en bas le canal creusé dans le fragment supérieur.

Chaque fragment est d’un blanc grisâtre à l’extérieur et lé- I gèrement jaunâtre vers le centre, sans qu’on puisse nettement distinguer un noyau central. Tandis que la surface extérieure est rugueuse et chagrinée, les facettes présentent un état lisse i très -remarquable. Ces calculs paraissent fort durs, et quand \ on les frappe l’un contre l’autre, ils résonnent comme du silex.

Calculs prostato-bulbeux.

Prolongez par la pensée les calculs prostato-membraneux jusque dans le bulbe et vous aurez les Calculs prostato-bulbeux, qui ne sont pas fort nombreux, il est vrai, parce que le collet du bulbe oppose à l’extension des calculs dans cette | direction une barrière difficile à franchir.

Le premier fait publié sous ce- titre appartient à M. Bon- \

nafont, qui l’ainséré,en 1852, dansr£//n’o;z médicale. Al’exa

men de la figure qui nous a été transmise de ce calcul, le lec- f leur se demandera sans doute si ce n’était pas là plutôt un ! calcul vésico-bulbeux. Quoi qu’il en soit, voici, enrésumé, les ; particularités principales de cette observation. Le soldat :

qui portait cette pierre était atteint de dysurie depuis l’âge de 8 ans, à cette époque il subit la lithotritie.

Six ans plus tard, M. Duval (de Rennes) lui pratiqua la i taillepérinéale. L’année suivante, nouvelle dysurie qui se pro- i longe en augmentant jusqu’à l’admission du malade dans ^ les salles de M. Bonnafont. A ce moment, érections fréquen- i tes et douloureuses, miction en nappe. Le diagnostic ne »

présente ancune difficulté. Le toucher rectal et même la palpation extérieure permettent de reconnaître un calcul de l’urèthre.

Fig. 13. — Calcul de la région profonde de l’urèthre.

AB. Étranglement correspondant au collet du bulbe.

CD. Étranglement prostatique.

M. Bonnafont pratiqua sur la tumeur une incision de 4 centimètres en se rapprochant, autant que possible, de l’anus ; arrivé sur les parois de l’urèthre, elles étaient si adhérentes qu’il eut quelque difficulté à faire pénétrer la sonde. L’extraction présenta beaucoup de difficultés à cause de ces mêmes adhérences. Quinze jours plus tard, la plaie était cicatrisée. Parmi les accidents notés dans cette observation, nous en signalerons un dont nous n’avons point encore parlé et que l’on retrouve assez fréquemment dans les calculs de l’urèthre, c’est l’hématurie à la suite du coït. Le mécanisme de cette hémorrhagie n’a pas besoin de commentaires. Le lecteur y suppléera facilement.

L’examen de la figure suivante laisse moins de doute sur le siège du calcul, puisqu’il reproduit pour ainsi dire la forme de la région. 11 s’agit d’un calcul qui a été présenté l’année dernière à la Société de chirurgie par M. Marjolin, et dont l’histoire est fort intéressante. Il a été rendu spontanément par une ouverture artificielle du périnée, chez un

enfant de quatorze ans et demi, qui avait été taillé neuf ans auparavant. Les accidents du côté des voies urinaires avaient reparu seulement l’année précédente. Pendant plus de huit mois l’enfant fut obligé de rester couché. Enfin, dans le courant de mai, un abcès se forma, et vers la fin du môme mois la pierre sortit librement. Cette expulsion se fit pendant la nuit et sans avoir été provoquée par aucun mouvement du malade. Trois mois plus tard, lorsqu’il entra dans les salles deM.Marjolin, l’enfant présentait encore, àlapartie moyenne du périnée, un trajet fituleux qui ne tarda pas à se cicatriser * sous l’influence du repos et des cautérisations au nitrate d’ar- r gent. :

. Fxg. 14. — Calcul prostato -bulbeux. !

AB CD. Portion prostatique. ;j

A. Prolongement vésical. |j

B C. Éminence correspondant à la paroi antérieure de l’urè- j thre. !•

CD. Étranglement prostatique. |

EG. Étranglement bulbeux peu marqué. •

F. Solution de continuité.

Ce calcul, dont la pesanteur spécifique est peu considérable, est très-friable ; au moment où M. Marjolin l’a reçu, il pesait 38 grammes. Sa longueur actuelle est de 7 centimètres et demi ; mais en y joignant la portion qui en a été

détachée du côté du bulbe, elle devait dépasser 8 centimètres. Sa forme est celle d’un cylindre allongé. Son extrémité arrondie, qui correspondait à la portion prostatique, rappelle la forme de la région. L’état lisse de cette extrémité est remarquable et tranche avec l’aspect rugueux qu’offre le calcul dans le reste de sa longueur. On observe dans le point qui correspondait à l’orifice de la vessie un petit prolongement conique légèrement aplati, qui pénétrait dans le col. Cet appendice, qui rappelle la luette du calcul de M. Liégeois, est séparé en avant d’une autre éminence qui correspondait à la face antérieure du canal qu’elle avait repoussée. La séparation entre les portions membraneuse et prostatique est accusée par une dépression circulaire, surtout marquée àla face inférieure. La transition entre les portions membraneuse et bulbeuse est peu accentuée et se laisse plutôt deviner qu’elle ne s’impose. Pourtant il existe une dépression véritable qui, vu la longueur du calcul, ne peut répondre qu’au resserrement bulbaire.

Calculs vésico-prostatiques et prostato-vésicaux.

Nous avons établi précédemment la différence qui existe !' entre ces deux ordres de calculs, dont les uns ont pour point j' de départ un calcul de la vessie qui s’est prolongé dans l’uj rèthre, tandis que les autres ont eu pour noyau un calcul ! prostatique. Dans la pratique la proposition se renverse quelquefois et un calcul prostato-vésical par son développement ‘ devient vésico-prostatique par son volume. Mais ce sont

là des cas rares et qui n’influent en rien sur la conduite ) du chirurgien , qui , dans cette dernière circonstance , doit [ agir comme s’il était en présence d’un calcul vésico-prosta- \ tique dès son début. Sans nous appesantir sur cette discussion, , nous dirons que les calculs vésico-prostatiques sont de beaucoup les plus nombreux et que les calculs prostato- ■ vésicaux ne se présentent que d’une façon assez exception- ■ nelle.

La forme de ces calculs mixtes est assez remarquable. Elle se présente sous l’apparence de deux renflements généralement inégaux, séparés par un collet rétréci de 10 à I 12 millimètres de hauteur. Ces renflements, qui prédominent I tantôt du côté de la vessie, tantôt du côté de l’urèthre, reproduisent assez fidèlement l’image de la région dans laquelle ils se sont développés. Cela est vrai surtout pour la région prostatique et s’observe plus rarement sur la partie vésicale. L’espèce d’étranglement qu’on observe à la partie moyenne de ces calculs tient évidemment à la résistance | des organes au voisinage du col de la vessie. Mais quel en est l’agent actif? La hauteur de cet étranglement exclut l’idée d’une action du sphincter vésical, admise par la plupart des auteurs. D’ailleurs nous avons vu par l’exemple de la portion membraneuse, que les forces purement physiologiques étaient sans action sur la forme des calculs, et nous avons établi à ce propos que les empreintes que l’on observait étaient surtout le fait de résistances passives.

Il ne reste donc, pour expliquer ici cette sorte d’arrêt de | développement, que l’action de la prostate qui, parvenue à un certain degré de distension, refuse de se laisser dilater davantage. Il est bon de remarquer à ce propos que la prostate ne jouit pas dans toute sa hauteur d’une égale force I de résistance. Sur les calculs où elle est le plus accentuée, la

dépression dépasse rarement 12 millimètres en hauteur. Or, la longueur du canal au niveau de la prostate est fort supérieure à cette mesure. Sans doute cette résistance a son : maximum d’action à la base de la prostate, là où cette .glande acquiert sa plus grande épaisseur.

Le mode de développement des calculs vésico-prostatiques : est susceptible de plusieurs interprétations. On peut consi- [ dérer le prolongement qu’ils envoient dans l’urèthre comme ; un phénomène tardif, comme un accroissement pur et simple I de ces calculs, au même titre que la formation d’une éminence [quelconque à leur surface. On peut, au contraire, le considéirer comme un phénomène initial, remontant à une époque J peu éloignée de l’origine de la maladie, et dû à l’engage- 1 ment dans le col d’un calcul vésical encore peu volumineux (et qui n’a pu s’accroître en ce point librement à cause (de la résistance des tissus. A la rigueur, ces deux modes ïsont possibles; mais le premier doit être fort rare : le !r second seul nous paraît applicable à la très-grande majoirité des faits. Nous verrons bien les calculs prostato-vésifcaux envoyer, pour ainsi dire de vive force, des prolon- ^gements dans la vessie ; mais là les conditions sont chanigées, parce que le calcul, resserré dans un espace étroit, ne ipeut guère se développer que suivant une direction. Cet t engagement des calculs vésico-prostatiques est d’ailleurs fa- (cile à concevoir. Il est favorisé par les contractions de l’or- (gane et par la position déclive du col vésical dans certaines [positions. La dilatation du col a sans doute lieu d’une façon ' lente et progressive.

M. Guyon, chirurgien de l’hôpital Necker, nous a confié r un calcul qui nous offre un bel exemple de ce dernier mode [ de développement et dans lequel on saisit pour ainsi dire la l' nature en travail. Il s’agit (k’un petit calcul dont nous avons

déjà parlé à propos des calculs ambulants, et dont nous donnons ci-après le dessin, avec une analyse de l’observation qui nons a été transmise par notre excellent collègue M. Reverdin :

Le malade chez lequel il a été recueilli est âgé de vingt-deux ans. Les premiers accidents du côté des voies urinaires remontent à l’âge de quatorze ans. Depuis ce moment jusqu’à l’entrée du malade (11 mai), ils se sont reproduits avec une trèsgrande irrégularité. C’est ainsi qu’après une sédation presque complète de trois années, tout à coup le malade, le jour de Pâques dernier, après s’être retenu pendant plusieurs heures

d’uriner, est tombé en proie à des douleurs hypogastriques et uréthrales trèsvives qui n’ont pas cessé depuis. 11 éprouve des douleurs en marchant et surtout lorsqu’il veut s’asseoir. L’état général est bon. Le jet de l’urine est normal comme volume, La pression hypogastrique provoque un peu de douleur dans la partie latérale gauche de la vessie. Les

reins sont un peu douloureux à la pres- Calcul vésico - prostatique, explorateurs de différents vo-

ABCp. Étranglement lûmes s’arrêtent tous en arrière du liga-

Extrémité uré- ’^oent de Carcassonne , et donnent la thrale. sensation d’un corps solide et dur. Par

ABF. Portion verti- ]g toucher rectal on trouve la prostate cale peu développée. , , ^ » j i .

volumineuse, faisant dans le rectum une

saillie arrondie du volume d’une grosse noix. La partie gauche offre une certaine souplesse; mais à droite et au milieu on sent un corps dur, arrondi, assez régulier et de consistance pierreuse, <jui ne paraît séparé du doigt que par une mince épaisseur de la glande; la pression à ce niveau provoque une vive

douleur.

Le lendemain, M. Guyon, en pratiquant de nouveau le toucher rectal, sent tout d’un coup le corps dur s’échapper sous une assez légère pression. On sent alors les deux lobes prosta-

tiques assez volumineux, surtout le gauche. L’explorateur n” 20 pénètre facilement dans la vessie; on y introduit une sonde métallique et on sent le choc du calcul qui s’est logé dans le bas-fond de l’organe.

Le 1 4 mai, on retrouve par le toucher le calcul dans sa loge prostatique et on le repousse de même dans la vessie. Ce changement de place du calcul ne change rien aux sensations du malade.

Chaque fois qu’on touche le malade, en trouve le calcul dans la prostate. Le 20 mai, M. Guyon constate l’existence d’un second calcul dans la vessie. Le 21 mai, tentative de lithotritie sans résultat. Prenant en considération l’état de dilatation de la portion prostatique, M. Guyon se décide à pratiquer la taille médiane. Incision de cinq centimètres environ partant à un centimètre en avant de l’anus, sur le côté gauche du raphé. On donne à la lame du lithotome une course de vingt-cinq millimètres. Les tenettes droites, introduites sur le conducteur, ramènent successivement deux calculs. Suites de l’opération régulières. Au commencement de juillet, il existe encore un petit trajet fistuleux très-étroit, qui ne tardera pas sans doute à se fermer.

Le calcul vésical est un calcul mural arrondi, du volume d’une très-petite noix. Il est très-friable, et il offre sur un des points de sa surface une facette de la largeur d’une lentille, par laquelle il était sans doute en contact avec le calcul vésicoprostatique.

Ce dernier, formé d’urate, de phosphate et de carbonate de chaux, ainsi que de matières organiques en assez grande proportion, présente une dureté beaucoup plus grande. Sa forme générale est celle d’un cône tronqué à base arrondie. Il mesure deux centimètres et demi de haut et autant de large. Sa surface extérieure est assez rugueuse. Il ne présente pas de gouttière pour le passage de l’urine, mais il existe à sa face postérieure, plus près de la base du cône que de son sommet, une dépression haute d’un centimètre environ, et qui correspondait à la base de la prostate. Cette dépression très-marquée ne se trouve qu’à la face postérieure. En haut et en bas, elle

se termine d’une façon assez nette par un petit bourrelet saillant d’un millimètre environ. L’extrémité uréthrale circulaire est tronquée régulièrement.

A un degré plus avancé les calculs vésico-prostatiques se •

présentent volontiers sous la :

forme que l’on observe dans le j dessin ci-contre. Ce calcul, qui (

AB. Collet rétréci, parcouru par . . ° .

mx sillons longitudinaux. existe une certaine symétrie