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Deux de nos observations (1 et IV), à la vérité, offrent l'exemple d’une amputation sous-vaginale suivie de récidive, après laquelle on a pu faire, dans de bonnes conditions, l'extirpation totale de l'utérus. Maïs cela tient à l'insuffisance même de l’opération primitive, qui avait laissé en place une grande partie du col, sur laquelle les pinces ont trouvé un solide point d’appui; et cela prouve en même temps l'illusion qu’on s'était faite en coupant à l’aveugle, avec des instruments qui ne remontent jamais assez haut (écraseur ou anse galvanique), une partie insignifiante de l'organe envahi. Quand on voit, chez une malade, le cancer repousser après deux mois à peine, et repousser sur le moignon, il faut bien se dire que, si le moignon n’existait pas, il ne serait pas le siège de la récidive. Celle-ci, néanmoins, serait-elle survenue? C’est possible, mais non dans le même point et, sans doute, plus tardivement. Si on avait tout enlevé, elle n’aurait pu se produire qu'aux limites extrèmes de la région, et personne ne peut démontrer qu’elle se füt produite, car, au moment de l’extirpation totale et précoce, les limites extrèmes avaient bien des chances pour n’être pas encore infectées. C’est alors qu'il fallait oser l’intervention radicale au lieu d’user d’atermoiements ; c’est alors qu’elle pouvait donner un succès durable.

Est-ce à dire que nous allons rayer l’amputation sousvaginale, contre l’épithéliome utérin, du cadre'des opérations permises ? Non certes, il y a des cas où nous devons nous résigner à un excès de prudence. Ainsi, beaucoup de malades s’effraient à l’idée seule d’une opération,

— 22 — | beaucoup de familles, instruites par le chirurgien des indications qui se présentent, lui demanderont avec instance l'intervention la plus restreinte. Mais surtout, le chirurgien lui-même peut trouver dans l’état général de sa malade, dans des lésions organiques indépendantes de l’affection utérine, des motifs sérieux pour réduire le traumatisme opératoire. En présence d’un organisme ébranlé, il faut nous contenter d’obéir à l’urgence, tirer de la situation le meilleur parti possible, et espérer que nous tomberons sur un de ces résultats favorables que donnent parfois les opérations parcimonieuses.

Procédés. — L’amputation du col peut être conservée, c’est chose entendue, pour certains cancers très limités. Il s’agit maintenant de savoir comment nous la ferons.

Un point domine toute la question, c’est la nécessité de faire tout au monde pour que l’opération soit complète et que pas une cellule cancéreuse n’y échappe. Nous n’en serons jamais sûrs, mais nous pouvons y travailler avec quelque chance de réussir. Or, pour atteindre ce but, il faut nous décider à ne pas mettre au premier rang l’écraseur ou l’anse galvanique, instruments qui ont pris une si grande place il y a quelques années, parce qu’alors nous savions mal nous défendre contre le sang et qu’ils passaient pour de sûrs garants contre l’hémorrhagie, voire même contre l'infection purulente. Aujourd’hui, leur sphère est bien limitée, et le bistouri reprend ses droits; c’est lui qui permet le mieux au chirurgien de voir ce qu’il fait, de circonscrire

em ,.: onnd ou d'étendre son action, de pratiquer des DR AUOT complètes, rationnelles.

M. le professeur Verneuil, dans un remarquable mémoire (1), a donné des règles très utiles pour faire de l'écraseur, dans l’amputation du col, un instrument assez commode etpeu dangereux. Mais non très commode, car le maniement de la chaîne n’aura jamais la précision de l'instrument tranchant; l’opération sera toujours inutilement prolongée, tandis qu’on pourrait la faire en quelques minutes ; et puis, quel est le but qu’on se propose ? Éviter la septicémie, l’écraseur n’y peut rien, c’est le rôle des précautions antiseptiques; éviter l’hémorrhagie, c’est le rôle de la forcipressure, comme nous le verrons bientôt. L’écraseur est inutile, et de plus il a un inconvénient majeur : s’il est possible, en effet, grâce au manuel opératoire indiqué par M. Verneuil, d'éviter le cul-desac postérieur du péritoine maintes fois blessé par l’instrument de Chassaignac, ilest moins facile de se placer à bonne distance de la tumeur. Les faits sont là pour le dire, puisque les auteurs avouent qu'ils tombent souvent, sans lavoir prévu, en plein tissu morbide, et s’en consolent d'avance comme si leurs prétentions n’allaient pas au delà. En somme, la chaîne d’écraseur se place en un point qui paraît convenable et n’en peut plus sortir ; c’est là son principal défaut.

J'en dirai autant de l’anse galvanique, tant préconisée

(1) Verneuil. Amputation du col de l'utérus avec l'écraseur linéaire, Arch. gén. de "méd., janvier 1884.

y. Je

par M. Gallard (4). Cet auteur part d’un double principe : le bistouri est dangereux, parce qu'il expose à l’hémorrhagie ; l’abaissement de l’utérus est mauvais, parce qu’il tiraille les annexes et attire au devant de l'instrument la vessie et le péritoine. Nous pouvons répondre à M. Gallard : le bistouri était dangereux autrefois, quand on opérait sans abaissement et qu'on ne savait pas manier les pinces à pression continue ; d’autre part, l’abaissement, quand on le fait sans violence, est inoffensif, et il n’est pas de gynécologiste aujourd’hui qui ne l’utilise couramment. Voilà qui diminue singulièrement les avantages de l’anse, car le principal argument en sa faveur est la précision relative avec laquelle on l’applique in situ, dans le fond du vagin. Ce qui ne l'empêche pas d’être infidèle, car il est arrivé à plusieurs de ne pouvoir achever l’opération, et toujours M. Gallard emporte avec lui les instruments nécessaires pour changer de procédé s’il le faut. Ajoutons encore deux griefs : l’anse ne met pas à l’abri des hémorrhagies secondaires, et elle fait, au même titre que l’écraseur, une opération aveugle, puisqu'il lui arrive, de l’aveu de M. Gallard, de sectionner en plein tissu cancéreux.

Nos préférences, on le voit, sont acquises à l’instrument tranchant. Mais l’usage du bistouri et des ciseaux comporte lui-même plusieurs procédés. En Allemagne(2),

(1) T. Gallard. Du traitement du cancer utérin, avantages de l’am-

putation du col de la matrice par l'anse galvanique, Soc. de chir., 2 juillet 1584.

(2) Hégar et Kaltenbach. Traité de gynécologie opératoire, trad. P. Bar, Paris, 1885. — Schræder. Maladies des organes génitaux de la femme, trad. Lauwers et Hertoghe, Bruxelles, 1886.

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on paraît n'avoir de la forcipressure qu’une idée incom-

plète, on l’utilise au cours de l'opération à titre acces-

soire et on n’en tire pas le meilleur parti. De là viennent des procédés ingénieux, consistant à passer des fils qui, après l’ablation des parties malades, affrontent la muqueuse intra-cervicale avec celle du vagin, appliquent la paroi vaginale sur la section du museau de tanche et peuvent ainsi donner la réunion primitive. Si la guérison s’en trouve quelque peu hâtée, c’est fort bien; mais on a tort de vanter ce-modus faciendi contre les accidents septiques,dont les précautions ordinaires et les pansements nous préservent, ou contre l’hémorrhagie, car celle-ci est devenue « quantité négligeable. »

Voici, en quelques mots, le procédé qui me semble réunir le plus d'avantages ; il est simple, rapide et sûr contre les accidents ; c’est lui que j'ai vu employer par M. Richelot.

Le col est saisi dans une pince à traction, et l’utérus abaissé. Quelquefois, il refuse de descendre; il faut alors se munir d'instruments à long manche, et on opère aussi bien avec de bons écarteurs et de bons aides. La muqueuse est coupée circulairement au niveau de l’insertion du vagin ; puis on fend le col en deux moitiés, incision verticale ou transversale, ce qui permet d’explorer du regard sa cavité et de bien voir à quel niveau s'arrête le tissu malade. On peut, si l’envahissement en hauteur est prononcé, repousser de quelques millimètres, avec le doigt, le bord de la paroi vaginale sectionnée, pour empiéter un peu sur les parties supérieures. On coupe les deux moitiés du museau de tanche

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à leur base, les pinces à traction maintenant toujours

l'utérus abaissé.

Tout cela dure quelques minutes ; l’hémostase n'est ni plus longue ni plus difficile. Les ligatures sont incommodes sur les bords de la plaie vaginale et impossibles sur la tranche du moignon ; mais la forcipressure les remplace merveilleusement. Tous les points qui saignent doivent être saisis, et les pinces, quel que soit leur nombre, laissées à demeure jusqu'au lendemain. Leur présence est dépourvue d’inconvénients, leur ablation facilé, leur efficacité absolue. M. Richelot a fait construire par Aubry des pinces hémostatiques sur le modèle ordinaire, mais dont l'extrémité plus fine pénètre sans effort dans le tissu dense du col ; on peut les ajouter à l’outillage très simple que cette opération exige. | FETES L’hémostase finie, on abandonne l'utérus qui revient à sa place, et on introduit entre les pinces des tampons de gaze ou d’ouate iodoformée ; c’est le meilleur pansement des premiers jours ; plus tard, injections de sublimé ou d’acide phénique,

L'avantage de ce procédé, outre qu’il est le plus expéditif, c’est que rien n’est livré au hasard, et que le chirurgien peut toujours rectifier ou compléter ce qu’il a fait; empiéter, s’il le faut, sur l'insertion vaginale; enfin, si la tumeur a gagné les parties profondes, abandonner son plan primitif et remonter franchement au-dessus du mal par une opération plus hardie.

Observation. — J'ai dit qu’il fallait bien, dans certains

cas, se borner à l’amputation sous-vaginale, mais qu’on aurait tort de compter sur elle pour donner à la malade une survie prolongée. Ces deux points se trouvent mis en évidence, ainsi que le procédé auquel je me suis

“rallié, dans l’observation suivante, qui gras à

M. Richelot. Je lui laisse la parole :

« Une femme de 39 ans souffrait depuis une année, maigrissait et s’affaiblissait de jour en jour; depuis deux mois, elle avait des pertes sanguines légères mais continues, et les maux de reins devenaient très intenses. Le 17 mars 1886, elle entre à l'hôpital Saint-Antoine ; en avril, je lui trouve un épithélioma du col utérin, parfaitement limité à la pointe de la lèvre antérieure, qui fait saillie comme une trompe de tapir; la lèvre postérieure est saine, les culs-de-sac libres, l’utérus mobile et peu développé; la malade est pâle, d’une grande faiblesse, mange à peine et rend des flots d’albumine.

« En présence de l’accroissement des douleurs et des pertes, je voulais intervenir. Étant donné le petit volume et la parfaite limitation de la tumeur, je pouvais choisir en toute liberté la meilleure opération. L'hystérectomie vaginale était facile et m'aurait tenté, mais cette femme était en pleine déchéance organique. Elle n'avait pas de cachexie cancéreuse, ni cette néphrite interstitielle qui succède à la compression des uretères, car sa tumeur ne comprimait rien encore; mais ses reins étaient le siège d’une altération brightique avancée. J'admis qu'elle n'avait pas la force de supporter l’hystérectomie, et je le pense encore, ayant vu de près l'influence des lésions

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rénales (Obs. VD) ; ainsi fut décidée l'amputation sousvaginale de la lèvre antérieure, c'est-à-dire l’opération la moins grave et qui, cependant, devait suffire à tout enlever largement, car le tissu morbide n’approchait ni de l'insertion du vagin ni des commissures labiales.

« Opération le 17 avril. L’utérus abaissé, j'incise verticalement la lèvre antérieure saillante, et je respecte absolument la postérieure, qui est effacée. Sur la coupe, il est facile de voir que la tumeur est implantée à la surface et n’envahit pas le tissu; en enlevant d’un coup de ciseaux chacune des moïtiés de la lèvre, j’abats de visu deux bons centimètres de tissu normal ; jamais amputeurs de col n’ont plus largement dépassé les parties malades. Je laisse remonter l’utérus après avoir placé huit pinces, et j’introduis quelques tampons d’iodoforme. Le 18, j'enlève les pinces; irrigations vaginales à partir du 21. La température est montée à 38° et bientôt redescendue ; les hémorrhagies ont cessé, mais la faiblesse est toujours grande. Les douleurs de tête, les maux d'estomac et les vomissements s’ajoutant à l’albuminerie, je prescris le régime lacté, qui réussit à souhait; de 2 grammes et demi, l’albumine tombe à 5 où 6 centigrammes, les symptômes. d’urémie disparaissent, et la malade nous quitte le 31 mai, sans douleurs et sans pertes.

« J'avais atteint mon but : réduire le traumatisme, et néanmoins faire une opération complète, rationnelle. Mais cette apparence de guérison devait bientôt finir. Dès les premiers jours de juillet, ia malade vint nous montrer une récidive siégeant sur le moignon de la

lèvre amputée et gagnant la muqueuse vaginale. Les hémorrbagies, les douleurs, l’albuminurie avaient recommencé de plus belle. J’appliquai plusieurs fois le thermocautére sans pouvoir modérer les pertes; les uleérations marchaient toujours et les forces baissaient rapidement. Elle nous quitta de nouveau à la fin de septembre; épuisée et bien près de sa fin. »