ES. + (M

unissent par la suture la muqueuse vaginale et la muqueuse utérine. Mais ici, l’opération est moins simple ; Hégar et Kaltenbach reconnaissent qu’il est beaucoup plus difficile d’obtenir la réunion immédiate. Le corps de l'utérus présenteune surface vive plusétendue qu'après la sous-vaginale ; comme on a pénétré dans le tissu cellulaire pelvien, le foyer opératoire est irrégulier, l’affror tement de la plaie vaginale avec le moïgnon n’est pas exact, et on laisse toujours quelques sinus anfractueux où lesliquides peuvent s’accumuler. Pour éviter la septicémie et l’hémorrhagie secondaire, ils conseillent un drainage minutieux, l’usage de solutions caustiques et même de tampons de perchlorure de fer, ce qui nous reporte à une chirurgie dont nous n’avons plus l’habitude. Bref, je ne crois pas qu'il faille les imiter. Suivrons-nous M. Kœberlé (4) ? Cet auteur emploie le thermocautère, et recommande, pour éviter l’hémorrhagie, de « rôtir » les tissus avec le couteau incandes-

cent. Ce qui m'étonne, c’est que M. Kæberlé soit à ce

point séduit par les propriétés hémostatiques du thermocautère, lui le vulgarisateur authentique de la forcipressure.

L’instrument tranchant et les pinces nous rendront ici les mêmes services que dans la sous-vagin ale; le procédé le plus expéditif est encore le meilleur. L’utérus abaissé, on fait à la base du col une incision circulaire pour détacher l'insertion du vagin; on sépare la vessie

14) Kœberlé. Traitement des cancers de la matrice par l'hystérotomie. Nouvelles Arch. d’obstétrique et de gynécologie, mars 4886,

LS AE de l’utérus en la décollant avec le doigt, comme nous le verrons plus tard dans le manuel opératoire de l’hystérectomie ; on dégage avec le doigt ou le bistouri les parties latérales du col, et si on voit saigner quelquesbranches de l’utérine — car c’est la région dangereuse, — on les saisit avec des pinces. En arrière, on décolle minutieusement le cul-de-sac de Douglas, qui est tout près de l’insertion vaginale et qui, de plus, est d’une grande minceur, si bien qu’on l’ouvre quelquefois sans le vouloir. C’est un accident qu'on cherche à éviter, maïs dont il ne faut pas s’effrayer outre mesure; si l'opération est aseptique, une blessure du péritoine est peu dangereuse. On en est quitte pour fermer la séreuse par quelques points de suture, et on continue l'opération.

Le segment inférieur de l’utérus est maintenant dégagé ; il reste à faire l’amputation à la hauteur qu’on a choisie, avec le bistouri ou les ciseaux courbes, rapidement et sans s'occuper d’abord des vaisseaux. Tandis qu'une pince à traction empêche le moignon de retourner à sa place, on cherche tous les points qui saignent, on y met des pinces hémostatiques et on les laisse à demeure jusqu’au lendemain. Le pansement et les soins consécutifs ne différent pas de ce qu'ils sont après la sous-vaginale.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

J'ai parlé avec éloge de l’amputation sus-vaginale, parce que, dans les conditions que j'ai sommairement indiquées, à propos de la résection du museau -de

me. D re tanche, elle peut rendre service. Mais, si je l'ai déclarée supérieure à cette dernière, cela ne veut pas dire que je la considère comme le dernier mot du traitement. J'ai dit que la première place revenait à l’extirpation totale de l’utérus, à l’hystérectomie vaginale ou colpohystérectomie, et je vais chercher à le démontrer.

C'est une opération dont l’histoire est déjà ancienne ; mais, tombée en désuétude, il a fallu pour la réhabiliter l'avènement de la méthode antiseptique et les nouveaux efforts dont celle-ei fut le point de départ.

Aujourd’hui, d'excellents opérateurs l’ont pratiquée nombre de fois et ont démontré sa valeur : en Allemagne, Cyzerny, Billroth, Schræder, Olshausen, Martin, von Teuffel, Léopold; en France, Péan, Demons, Terrier, Trélat, Richelot, Bouilly; en Suisse, Kocher; en Italie, Bompiani, Bottini, Novaro, Caselli; en Amérique, Fenger, Anderson, etc. Je ne veux pas chercher à nommer tous les auteurs, encore moins à transcrire ici un historique déjà fait dans plusieurs mémoires. Comme j'ai entrepris de montrer sous quel aspect se présente aujourd’hui l’hystérectomie vaginale et quel peut être son avenir, je renvoie ceux qui voudraient en faire une étude rétrospective aux excellents travaux qui ont paru sur la matière (1), et j’entre dans mon sujet.

(1) A. Demons. De l’extirpation totale de l'utérus par levagin, Revue de chir,, 40 août 1884. — J. Doche. De l’extlirpaltion totale de l'utérus par le vagin dans les cas de cancer, thèse inaug., Paris, 1884 — A. Gomet. De l'hystérectomie vaginale en France, thèse inaug., Paris, 1886. — Nouvelles Arch. d'obstétrique et de gynécologie,

1886, Passim.

René de Madec, 3

Lure A Te

Indications. — Aujourd’hui, beaucoup de chirurgiens confessent que l’amputation du museau de tanche est bien souvent, sinon toujours insuffisante ; mais ils tiennent pour la sus-vaginale. C’est donc entre celleei et l’ablation totale qu'est circonscrit le débat.

M. Kœæberlé, dans un travail écrit en 1886 (4), n’aime pas « les nouveautés chirurgicales tapageuses. » Il trouve que l’hystérotomie ou ablation partielle est moins grave que sa rivale ; d'autre part, il nous fait remarquer

l'extension rapide de la tumeur aux culs-de-sac du vagin, au tissu cellulaire; il nous rappelle que, dans les cancers débutant par la portion vaginale du col, le fond de l’organe n’est envahi qu’à la longue, et il en conclut : de deux choses l’une, ou le cancer a déjà gagné les annexes, et il est inopérable ; ou ces parties sont encore indemnes, et à plus forte raison le corps de l'utérus. Il est donc toujours inutile d'enlever celui-ci, et l’hystéreciomie n’est jamais indiquée. Suit un procédé d’ablation sus-vaginale auquel j ai déjà fait allusion.

Ainsi, la gravité de l’hystérectomie vaginale et son peu d'utilité contre la récidive, tels sont les deux arguments qu’on lui oppose.

Mais sa gravité n’est plus celle d'autrefois; elle donne des séries de guérisons très encourageantes, parmi lesquelles nous citerons au hasard celle de Léopold (26 cas avec 2 morts), et celle de Klotz (47 cas sans un insuccès) (2).

(1) Kæberlé, loco cilato.

(2) Société obstétricale et gynécologique de Dresde, séance du 46 mai 1886, in Centralb, für Gynæcol., n° 2, 1886. ?

Sur la question de la récidive, je répondrai à M. Kœberlé : en disant que le fond de l’utérus est toujours sain quand la tumeur est opérable, vous oubliez toute la série des cancers débutant par le canal cervical, et qui gagnent rapidement, comme nous l’avons vu, la muqueuse du corps. Au moment où l'intervention est décidée, aucun signe n'indique si cette muqueuse est déjà envahie; et toujours on risque de laisser en place un organe contenant les germes de la récidive. Ceux-c1 peuvent passer inaperçus, n'étant constitués que par des traînées superficielles qui entament à peine la muqueuse; ou bien, au contraire, après avoir enlevé le segment inférieur de l’utérus, on trouvera des végétations dans le fond de l’organe, et on sera réduit à les poursuivre par le grattage ou le thermocautère. Et cette opération incomplète sera d’autant plus regrettable que cette forme de cancer, longtemps contenue dans la cavité utérine, à distance des organes voisins, donne un assez long répit au chirurgien et se prête merveilleusement à une extirpation radicale.

D'ailleurs, les cancers mêmes de la portion vaginale me paraissent échapper à l'argumentation de M. Koœberlé. Quand on fait l’amputation d’un épithélioma végétant qui n’a pas encore touché les annexes, je veux bien qu’en général il ne monte pas très haut dans l'épaisseur même de la paroi utérine; mais il est impossible d'affirmer que les interstices des fibres musculaires ne contiennent pas quelques cellules cancéreuses au delà des limites qu'atteindra le bistouri. Tout à l'heure, nous avons vu que la sous-vaginale nous mé-

ENS nageait très habituellement de ces surprises; pourquoi n’en serait-il pas de même quand, la tumeur montant plus haut, le chirurgien porte plus haut son action, mais toujours dans les mêmes rapports avec le tissu morbide ? Et s’il taille hardiment dans les parties supérieures pour un petit cancer de la pointe, qui nous dit que les vaisseaux lymphatiques n’ont pas depuis longtemps charrié au loin des cellules cancéreuses ?

Pour que le raisonnement de M. Kæberlé füt exact, il faudrait que le fragment d’utérus laissé dans la plaie ne füt jamais le point de départ de la récidive. Or, saiton quel est ce point de départ ? Quand la malade se fait examiner pour de nouvelles douleurs, souvent la tumeur est diffuse ; on sent la paroi vaginale infiltrée et des masses dures en avant du moignon. Qui peut dire, en pareil cas, d’où ces masses proviennent, si elles sont nées aux dépens de l’utérus ou des tissus qui l’environnent ?

Il est donc plus sûr, a priori, d'enlever tout l'organe. Rien, d’ailleurs, ne nous autorise à raisonner ici autrement que pour tout autre cancer. N'est-ce pas une règle chirurgicale absolue d'opérer largement, de ne pas se fier à l’apparente intégrité des régions voisines, de poursuivre les Tymphatiques aussi loin que la prudence le permet? Pour obéir à ce principe tutélaire, l’action chirurgicale doit porter ici jusqu'aux limites supérieures de la région en enlevant toute la matrice, empiéter sur les parties latérales, et j'ajoute, ne pas négliger les abords mêmes du foyer opératoire, c’est-àdire la paroï vaginale.

Je demande la permission d’insister en quelques mots sur ce dernier point, que tous les auteurs me paraissent avoir laissé dans l’ombre, et auquel j'ai entendu souvent M. Richelot faire allusion. Tous les opérateurs font la première incision, qui dégage le col, au niveau même de l’insertion vaginale; ils ont bien soin de ne pas monter plus haut, de peur de blesser la vessie qui, par l’abaissement de l’utérus, est attirée en bas et vient au devant du bistouri. Impossible d'abandonner cette pratique; malheureusement, il en résulte que l’incision, dans les cas d’épithéliome végétant, est placée tout près de la tumeur, dans un point où la paroi vaginale peut être déjà infectée par quelques traînées cellulaires invisibles. Or, à quoi bon s’éloigner du tissu morbide en supprimant les parties supérieures, à quoi bon rogner sur le ligament large en plaçant le plus loin qu’on peut les ligatures ou les pinces à pression, si on laisse à l’entrée même de la plaie les germes de la récidive? L’amputation n’est totale qu’en apparence, et une ablation partielle, avec résection de la paroi vaginale dans une certaine mesure, eût été plus radicale. J'y reviendrai à propos du manuel opératoire.

Cette réflexion et le précepte qui en découle peuvent être opposés à ceux qui nous disent : à quoi bon tant de raisonnements sur la nécessité d’opérer largement, puisque, d’après les statistiques, la récidive est aussi fréquente après l’ablation totale ? Ajoutons même qu'un relevé de Hofmeier (1) indique une fréquence un peu

(1) Nouvelles Arch. d’obstétrique et de gynécoologie, 1886, no 9. p. 330.

— 38 — ñ plus grande après l’intervention la plus radicale; voilà qui est nouveau dans l’histoire des cancers. Heureusement, nous avons bien des raisons à faire valoir contre les jugements fondés sur la statistique. Ces accumula- ‘tions de faits empruntés à des auteurs différents, qui opèrent dans des conditions très variées, à des époques différentes, sans tenir compte des incertitudes qui accompagnaient fatalement les premières tentatives, au point de vue des indications et du manuel opératoire ; ces compilations d’où peuvent sortir des moyennes arithmétiques, et non des réalités chirurgicales, ne doivent nous inspirer qu'une médiocre confiance. Pour montrer, sans m'attarder dans une discussion plus longue, combien les chiffres ont peu de valeur quand on les met en regard de l’analyse clinique, je rappellerai deux faits, dont les amateurs de pourcentage n’ont tenu et ne pouvaient tenir aucun compte, et qui cependant peuvent avoir sur les résultats une influence décisive : le premier est celui que j'ai indiqué tout à l’heure, à savoir la négligence qu’on a toujours mise à s’éloigner du cancer, au début de l’opération, en ajoutant à l’incision primitive la résection d’une bande circulaire de la paroi vaginale, et par suite l'insuffisance de beaucoup d’hystérectomies prétendues complètes. Le second est l'habitude des chirurgiens, surtout dans les premières années, quand l'opération était classée parmi les plus dangereuses, de réserver l’hystérectomie pour les cas désespérés. Il est encore aujourd’hui beaucoup de maîtres qui s’en tiennent à l’amputation sous-vaginale pour les cancers au début, ne se décident à la sus-vagi-