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nale que si la tumeur envahit le col tout entier, et se résignent enfin à l’hystérectomie quand ils n’ont plus d'autre ressource. Mais alors, n'est-il pas trop tard? L'infiltration cancéreuse invisible ne doit-elle pas rendre illusoire toute intervention, et faut-il, quand on a réservé à l’hystérectomie la tâche la plus ingrate, s'étonner qu’elle n’en sorte pas victorieuse ?

Malgré ces conditions défavorables, on compte aujourd’hui un nombre assez imposant d’hystérectomies vaginales suivies de « guérison ». Quelques-uns appellent ainsi, avec Post (1), les cas où la malade est revue bien portante après deux ans révolus, parce que la récidive se produit généralement dans le cours de la première année. Il y a [à, sans doute, une exagération ; cependant, l’opérée qui reste guérie après la deuxième année, a bien des chances de l’être absolument; c’est, dans tous les cas, une survie prolongée, un beau succès pour l’hystérectomie vaginale. Or, l’auteur Américain que je viens de citer, estime, d’après un relevé portant sur 341 observations, que 18 à 20 p. 100 des survivantes sont guéries dans ces conditions.

Je résumerai la discussion qui précède en reconnaissant une fois de plus que le chirurgien n’est pas toujours maître de faire l’opération qu’il juge la plus efficace, et qu’il y a des circonstances où les meilleurs principes doivent quelque peu fléchir; que, d’ailleurs, nous ne pouvons clore dès aujourd’hui une question ouverte seulement depuis quelques années, et que l’avenir seul

(1) Sara E. Post. Kolpohysterectomy for cancer, the American Journal of Medical Sciences, 1886, vol. XCOI, p. 118.

us D) Lame peut donner une consécration définitive aux idées que je viens d’exposer; mais que, sous ces formelles réserves, il n’est pas téméraire de formuler, dès maintenant, la proposition suivante : « Tout cancer opérable de l'utérus doit étre enlevé par l’hystérectomie vaginale (4) ». La limite des cas « opérables » est d’ailleurs, sauf quelques nuances sur lesquelles nous reviendrons, celle qui sépare les cancers limités des cancers pro-

pagés.

Manuel opératoire. — L’hystérectomie vaginale se compose de trois temps principaux : 1° séparer l’utérus de la vessie et du rectum, en dissociant le tissu cellulaire interposé, puis en ouvrant le péritoine au moment où il abandonne chacune des faces de l’utérus pour aller revêtir ces deux organes (culs-de-sac antérieur et postérieur) ; 2° achever de libérer la matrice en coupant sur ses bords l’insertion des ligaments larges, après avoir assuré l’hémostase ; 3° traiter la plaie.

Le premier temps se divise en plusieurs temps secondaires dont l’exécution est délicate et peut être incommode ; le troisième varie avec les auteurs, mais il est en partie subordonné à celui qui le précède; en réalité, c’est le deuxième qui est la grosse affaire, c’est sur lui que tous les auteurs ont concentré leurs efforts, et c’est lui qu'il s’agit de simplifier pour rendre l’opération meilleure. Qu'on se représente, en effet, les difficultés auxquelles doit faire face l’opérateur : alors même que

(1) L. G. Richelot. De l'hystérectomie vaginale, indications et manuel opératoire. Congrès français de chirurgie, octobre 1886. \

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l'utérus est mobile et se laisse abaisser, les doigts manœuvrent au fond d’une étroite cavité que les écarteurs ont peine à maintenir béante, et on ne peut faire la moindre section avant d’avoir oblitéré sûrement tous les vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur des ligaments larges. En bas, c’est l’artère utérine, en haut, l’utéroovarienne ; la première est plus volumineuse et plus menaçante, aussi a-t-on fait la plus grande partie de la besogne quand on s’est débarrassé d’elle. Mais il est long et pénible de placer des fils sur les larges pédicules vasculaires, et le contact prolongé des doigts et des instruments n’est pas sans danger pour le péritoine; puis, quand les fils sont placés, l’hémostase peut être imparfaite parce qu'ils n’ont pas été bien serrés. Bref, l’insuffisance des procédés de ligature et la longue durée des manœuvres, quand on veut les perfectionner, ont trois conséquences funestes : le collapsus, la péritonite et l’hémorrhagie secondaire.

L'étude de ces périls et de leurs causes a conduit M. Richelot à proposer un changement radical dans le manuel opératoire, changement qui supprime les principales difficultés du traitement des ligaments larges, simplifie par là-même les opérations ordinaires et permet d'aborder les plus ardues. Le nouveau procédé peut se résumer ainsi : suppression des ligatures et emploi systématique des pinces à demeure. En voici l'historique sommaire :

M. Richelot avait fait à l'hôpital Bichat, le 8 août1885, une première hystérectomie vaginale (obs. D, en pla-

ut | Pesu çant des ligatures en fils de soie sur les ligaments larges; un des fils serrant mal, une hémorrhagie secondaire avait amené la mort. Bientôt après, une malade de M. Terrier avait succombé de la même façon. C’est alors que M. Richelot fit part de son premier fait à la Société de chirurgie, le 11 novembre 1885, en y ajoutant les réflexions suivantes :

« La ligature des ligaments larges est la pierre d’achoppement de l’hystérectomie vaginale ; c’est la grosse difficulté qui entraîne deux conséquences également fàcheuses : la prolongation des manœuvres et la possibilité de l’hémorrhagie. Tous les auteurs ont cherché à la simplifier, sans y parvenir absolument. On trouve notés, comme causes de mort, la péritonite, l’hémorrhagie et le collapsus ; mais j’ai lieu de croire qu’un bon nombre de péritonites, signalées sans autre commentaire, étaient dues à l’hémorrhagie pelvienne. Quelle que soit, d’ailleurs, la fréquence de l’hémorrhagie, tout procédé qui simplifiera le traitement des ligaments larges, tendra du même coup à éloigner les autres causes de mort, en diminuant la durée et la violence des manœuvres. Tout se résume donc à trouver un moyen qui atteigne ce double but : 1° assurer l’hémostase ; 2° abréger la durée de l’opération.

« Or, ce moyen existe, il est entre nos mains : je veux parler des pinces longues à pression continue. Je erois que ces pinces, étreignant les deux ligaments larges pendant vingt-quatre heures, nous dispenseront des ligatures et rempliront parfaitement la double indication que je vous ai signalée. Et d’abord, lopération durera

dois

une demi-heure au lieu d’une heure et demie ; car, le premier ligament accroché par son bord supérieur, il est facile de le mordre avec la pince longue; après la section au ras de l'utérus et l'extraction hors du vagin, il est encore plus simple de mordre le second, Le péritoine pelvien ne sera plus offensé par l'introduction pénible et réitérée des aiguilles et des doigts. N’est-il pas important, iei. comme dans l’ovariotomie, de refermer vite le péritoine ? |

« En second lieu, l’hémostase est assurée, car la pression des pinces pendant vingt-quatre heures suffit à oblitérer définitivement des artères même volumineuses.

« Je ne vois d’ailleurs aucun inconvénient qui puisse compenser les avantages des pinces longues substituées aux ligatures. Les tissus comprimés par la pince se comporteront comme les tissus étranglés par le fil ; les pinces rempliront l'office de drains pendant vingtquatre heures...»

Ce que M. Richelot proposait à la Société de chirurgie n’est autre chose qu’une application de la forcipressure à l’hystérectomie vaginale. Or, la forcipressure est inventée depuis longtemps. Si nous voulions remonter à ses origines, il faudrait suivre le professeur Verneuil jusqu'aux premières années de ce siècle (1). Si nous cherchons son premier vulgarisateur, c’est-à-dire celui qui a montré tout le parti qu’on peut tirer de l'usage méthodique des pinces à pression continue, c’est

4 (1) Verneuil. De la forcipressure, Soc. de chir., 6 janvier 1875.

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M. Kœberlé qu’il faut nommer (1). M. Péan à transporté à Paris les idées du chirurgien de Strasbourg, et a grandi l'importance du « pincement des vaisseaux » en l’appliquant à une foule d'opérations.

Le 16 novembre 1885, M. Terrier fait une nouvelle hystérectomie vaginale : abaissement de l'utérus impossible, opération très-ardue. Un des fils se relâche, et M. Terrier est obligé de laisser à demeure deux pinces hémostatiques. La malade ayant bien guéri, c'était une expérience favorable au procédé nouveau que venait de faire, un peu malgré lui, le chirurgien de Bichat; néanmoins, il ne fut pas rallié dès ce moment.

Le 26 avril 1886, M. Buffet (d’Elbeuf) fait avec succès une hystérectomie vaginale, en utilisant de parti pris les pinces à demeure. Deux jours après, le 28, M. Richelot applique son procédé pour la première fois, et guérit sa malade. À partir de cette époque, MM. Terrier et Bouilly suivent la même conduite en plusieurs cas, et le 15 juillet, M. Richelot communique à l’Académie de médecine une série de quatre opérations suivies de succès, avec une description du manuel opératoire.

M. Péan, qui a repris l’hystérectomie vaginale en France le premier (octobre 1882), quelques semaines avant M. Desmons (de Bordeaux), recommandait alors et recommande aujourd’hui un tout autre procédé : il fait basculer l'utérus, lie en deux faisceaux les ligaments larges, enlève toutes les pinces qui ont servi pour l’hé-

(1) E. Kœberlé, De l’hémostase définitive par compression exces sive, Paris, 1877.

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mostase temporaire au cours de l'opération, et fait l’occlusion complète de la plaie en adossant les surfaces péritonéales. Toutefois, quelques mois avant la communication de M. Richelot, il avait utilisé les pinces à demeure dans une opération laborieuse. « Il m'aurait été impossible, dit-il, en raison de la hauteur à laquelle ces pinces étaient placées, de les enlever ; je me décidai à les laisser à demeure, et je ne fis pas de suture de la plaie » (1). D'ailleurs, la pince laissée à demeure par nécessité avait déjà rendu service à M. J. Bæckel (2), et avait été recommandée théoriquement par Spencer Wells (3). Quoi qu'on dise ou qu’on fasse, il est bien difficile, dans notre science, de n’avoir été précédé par personne, à aucun titre. Ce qui distingue l’hystérec tomie vaginale telle que je la décris dans ce travail, c'est, comme je l’ai dit, l'emploi systématique des pinces à demeure et la suppression absolue des ligatures. Personne ne la faisait ainsi, bien que la forcipressure existât depuis longtemps ; et cette innovation vaut bien qu'on la mette en lumière, puisque l'opération, aujourd’hui bien réglée, est devenue plus courte et plus simple, et puisque les nombreux succès déjà obtenus — nous connaissons une trentaine d'opérations faites par le procédé nouveau — démontrent qu’elle réussit.

(4) A. Gomet. Loco cit., p. 52.

(2) Bœckel. Sur l'hystérectomie vaginale dans les cas de cancer,

Soc. de chir., 4 juin 1884.

(3) Spencer: Wells. Des tumeurs de l'ovaire et de l'utérus, trad.

Paul Rodet, Paris, 1883.

Le moment est venu de donner la description du procédé dont j'ai tracé l'historique. Je l’emprunte à son auteur : 6

« La malade, préparée depuis quelques jours par des irrigations vaginales, est placée en travers sur son lit, le bassin légèrement élevé ; deux aides maintiennent les cuisses fléchies vers l'abdomen ; le chirurgien pro cède au cathétérisme et fait une injection de sublimé.

« Deux écarteurs coudés à valve étroite étant placés latéralement, l’opérateur déprime la fourchette avec un où deux doigts de la main gauche, et introduit une pince de Museux qui va saisir le col ; pour le tenir solidement, deux pinces placées côte à côte ou sur chacune des deux lèvres ne sont pas inutiles. L’utérus est abaissé doucement.

« Avec un bistouri ordinaire, incision du cul-de-sac vaginal antérieur, un peu loin du cancer. Ne la faites pas trop haut, de petr de toucher la vessie. Continuez l’incision circulairement autour du col incliné, puis relevé à l’aide des pinces de Museux. Les deux écarteurs à valve étroite suivent les mouvements de l’opérateur, et sont presque toujours suffisants ; une valve de Sims, qui donne beaticoup de jour sur un point, mais qui tire sur les parties voisines et empêche de voir l’ensemble, est rarement utile. Le tranchant du bistouri, toujours perpendiculaire à la surface de l’utérus, détache entiérement la paroi vaginale, sectionne les brides celluleuses et dégage le col.

« Les doigts suffisent pour décoller rapidement la vessie ; ils atteignent le fond de l'utérus et sentent le