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cul-de-sac péritonéal tendu au fond de la plaie. Il faut alors soulever la vessie avéc l'index de la main gauche, et, si le doigt ne suffit pas à perforer la séreuse, conduire une pince au ras de l'utérus, saisir et attirer le péritoine, y faire une boutonnière avec le bistouri ou les ciseaux. Puis les deux index introduits däns la bouton- E la déchirent largement ; une éponge montée est placée dans l'ouverture béante.

« En arrière, la manœuvre est beaucoup plus facile, ét on peut trouver quelque avantage à commencer par là. En coupant vers l'utérus, on atteint vite le cul-desac péritonéal et souvent on l’ouvre sans l'avoir prévu ; en tous cas, lé rectum est plus loin du bistouri que ne

l'était la vessie tout à l’heure. La boutonnière faite et

largement déchirée, on place une éponge montée comme devant ; l’utérus ne tient plus que par les ligaments larges.

« Tous les temps qui précèdent ont pu être exécutés rapidement ; celui qui reste, long et pénible dans les anciens procédés, ne nous demandera ni plus de patience ni plus de peine.

« Supposons d’abord que le cas est facile, c’est-à-dire que l’utérus descend volontiers. Après avoir complété, s’il y a lieu, par quelques coups de bistouri à droite et à4 gauche, le dégagement du col, j’introduis l'index de la main gauche en avant de l’utérus et j’accroche le bord supérieur d’un ligament large ; puis, prenant la pince longue et courbe sur le champ (4), j'introduis un mors

(1) Courbe sur Le champ veut dire que les anneaux étant placés de

ie.

dans la déchirure postérieure du péritoine et l’autre dans la déchirure antérieure. Le ligament se trouve ainsi embrassé ; je pousse de bas en haut, et mon doigt placé en crochet m'indique si l'extrémité de la pince a dépassé le bord supérieur ; alors je serre au dernier cran, je coupe au ras de l’utérus, et j’attire l'organe au dehors. Le pincement et la section du second ligament large se font à ciel ouvert.

« Si, au contraire, l'utérus descend avec peine, les premiers temps n’en sont pas notablement modifiés, mais le traitement des ligaments larges offre des difficultés nouvelles. Dans ce cas, les parties latérales du col étant bien dégagées, au lieu d’aller chercher le bord supérieur du ligament, peu accessible, je propose de saisir d’abord avec une pince droite sa moitié inférieure. Les mors de la pince, un peu moins longue et moins puissante que la courbe, sont introduits de la même façon ; puis on coupe au ras de l’utérus dans la hauteur

de la pince. L’organe ainsi libéré à droite et à gauche, dans une grande étendue, se laisse attirer avec moins d'efforts, et il devient aisé de placer d’autres pinces au iveau de ses cornes.

« Quand on a procédé de la sorte, on laisse dans la plaie au moins quatre pinces ; on n’en laisserait que deux si on étreignait les ligaments d’un seul coup. Mais il faut toujours s’attendre à en laisser davantage, hémos-

champ, dans la position naturelle de la main qui coupe’avec des ciseaux, l'instrument regarde le chirurgien par sa concavité. Les ciseaux courbes dont nous nous servons journellement sont courbes sur le plat.

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statiques ordinaires, longues, droites ou courbes, car des vaisseaux peuvent saigner, avant ou après l’ablation de l'utérus, sur la section du vagin ou dans le tissu cellulaire.

« Tout n’est pas fini. Que faire de la plaie vaginale, et quel pansement choisir ? Dans mon premier cas, où j'ai fait usage des ligatures, j'ai suturé le vagin sur la ligne médiane et placé un tube à chacun des angles de la plaie ; dans le second, j'ai suturé entre les pinces, qui faisaient l'office de drains pendant quarante-huit heures. Mais la manœuvre au milieu des pinces est difficile à cette profondeur, et la réunion ne peut être que nuisible, car elle s’oppose au libre écoulement des liquides. La plaie doit rester béante, et la cavité vaginale se remplit mollement avec des tampons d’ouate iodoformée. Puis la malade est placée commodément dans son lit; les pinces sont entourées d’ouate et bien soutenues entre les jambes un peu fléchies.

« J'ai retiré les pinces après vingt-quatre ou quarante-huit heures; si on hésite entre les deux, trentesix heures me paraissent un terme excellent. Attendre au delà du troisième jour est inutile pour l’hémostase et dangereux pour le péritoine. La malade est sondée, au moins jusqu’à l’ablation des pinces, et plus longtemps s’il le faut. |

« Il n’est pas question de faire, au début, des irrigations qui pourraient entrer largement dans l’abdomen. On les commence un peu plus tard, les tampons enlevés, quand les parties profondes se sont rétractées spon-

tanément; l'injection n’est d’abord qu’un lavage de l'en René de Madec. 1

EE, || trée du vagin. L’iodoforme est un merveilleux antiseptique; les premiers tampons peuvent rester six jours, un peu moins s’il y a quelque odeur ou si la température ne descend pas vite. Quand on a commencé les irriga-

Fig. 8. — Bistouris.

tions de sublimé au millième (de trois à cinq par jour), le pansement consiste en un tampon iodoformé placé mollement à l’entrée du vagin, ouate aseptique et ban-

dage en T. Aïnsi traitées, les malades ont d’abord quelques douleurs, des vomissements, réflexes et une légère élévation thermique ; au bout de huit jours, elle

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J sont bien portantes et peuvent se lever à la fin de la troi- 4 sième semaine ».

Je vais maintenant revenir sur quelques détails, pour

Fig. 9. — Valve d’etain.

montrer combien l’usage des pinces à demeure simplifie opération.

Je laisse de côté la préparation de l'intestin, l’enveloppement des jambes, le cathétérisme et l'irrigation vaginale au moment d'opérer, précautions partout décrites ;

D un seul point mérite une mention particulière, c’est l’utilité de la désinfection préalable du vagin pendant plu

Fig. 10. —- Pince à traction.

sieurs jours, au moyen des injections de bichlorure et des tampons iodoformés.

Je ne m’'arrête pas davantage sur les premiers temps, qui aboutissent à l’isolement de l'utérus en avant et en arrière. Ils sont minutieux, exigent de la précision et de la douceur; en les vayant exécuter une seule fois par

NE

= 5 = un chirurgien exercé, on les apprend mieux que par

une longue analyse. Mais c’est au traitement des ligaments larges et à celui de la plaie qu’il faut donner toute

- notre attention.

Dans tous les procédés des auteurs, il s’agit de passer un ou plusieurs fils de soie (on a fait aussi des ligatures élastiques) pour saisir en masse le ligament large ou le diviser en plusieurs faisceaux. La ligature en masse est dangereuse, car il est difficile de serrer une telle épaisseur de tissus. La ligature en deux ou trois faisceaux est encore difficile pour le ligament qu’on attaque le premier ; aussi a-t-on fabriqué bien des aiguilles diverses et bien des porte-fils. Pour rendre moins ardu le placement du fil le plus élevé, on propose de faire basculer l'utérus en attirant le fond de l’organe soit en avant, soit en arrière, Ce qui produit la torsion des ligaments larges et rapproche leur bord supérieur ; manœuvre qui n’est pas mauvaise, mais qui est loin d’être toujours pos : sible. Aussi Schrœder ne fait-il ce renversement qu'après avoir lié la moitié inférieure de chaque ligament et coupé l'insertion de la partie liée ; la moitié supérieure se laisse tordre un peu mieux et l'utérus à demilibéré se renverse.

Quand on est parvenu à placer les ligatures, on n’est pas tranquille, et souvent on voit saigner un petit vaisseau sur la tranche du ligament large; ou bien, on a la crainte qu'un des fils ne glisse un peu plus tard. Il fau: done prolonger l'opération et reprendre un à un tous les points douteux ; les Allemands ont imaginé, pour arriver à l’hémostase absolue, des sutures complexes, €

rie

JL Riu ourlets et des reprises, dont nous sommes délivrés main-

tenant.

L'usage des pinces longues, en effet, supprime le ren-

versement de l’utérus et toutes les subtilités opératoires.

Fig. 11. — Pince longue et courbe sur le champ.

Sans revenir sur le manuel des cas simples, j’ajouterai seulement que les opérations mêmes où l’utérus descend mal ne sont plus défendues. Sont-elles cliniquement opportunes ? C’est là une autre question. Tout ce que je

UNS — veux dire en ce moment, c’est qu’elles sont abordables :

il suffit de faire le pincement par étages, en saisissant d’abord la partie inférieure du ligament—la région dan-

Fig. 12. — Pinces demi-longues.

gereuse — à droite et à gauche, donnant quelques coups de ciseauxpour libérer le segment inférieur de l'organe, plaçant une seconde pince un peu plus haut, et même une troisième, à mesure que l'utérus se dégage et se

mobilise.

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Je n’ai rien dit encore de l’uretère; c’est qu’en général on n’a pas à le craindre. On peut placer la pince longue à deux centimètres environ de l’utérus ; le conduit reste en dehors. A l’état normal, ses rapports sont assez éloignés ; il s’abouche dans la vessie bien au-dessous de la base du col. Il est vrai que l’abaissement de l'utérus modifie ses rapports ; mais il est éloigné par le soulèvement de la vessie. Il in’y faut guère penser que dans les cas difficiles, quand on manœuvre à l’étroit dans un vagin peu dilatable. Il à été mordu par une pince alors qu’une propagation cancéreuse au ligament large obligeait l’opérateur à saisir au hasard, après l’ablation de l’utérus, les tissus friables et saignants (obs. Il). Même accident pourrait arriver, si on n’y prenait garde, en cas de fibrome déformant la région.

Un dernier mot sur le traitement de la plaie. On a beaucoup discuté sur l’utilité qu’il peut y avoir à fermer le vagin, à suturer le péritoine, à faire une occlusion incomplète avec drainage. Toute controverse est aujourd’hui superflue; l’occlusion ni le drainage ne sont de rigueur pour éviter la sortie de l’intestin ou la péritonite. Les pinces maintiennent la plaie béante, et, interposées aux tampons iodoformés, elles paraissent faciliter l'écoulement séreux assez abondant qui se fait pendant les premières vingt-quatre heures. Aussitôt après leur ablation, le péritoine s’adosse à lui-même, et la plaie sus-vaginale marche tranquillement vers la guérison.