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Je donne ici le modèle des principaux instruments construits par M. Aubry pour l’hystérectomie vaginale : Bistouris à lame courte et à long manche, bistouris à lame courbe avec tranchant à droite et à gauche ; valves d’étain qui peuvent remplacer dans certains cas les écarteurs coudés à angle droit ou les valves de Jobert, et qui ont l’avantage de changer de forme à volonté, ou même de se laisser couper avec des ciseaux; pinces à traction pour saisir le col, très supérieures aux pinces de Museux, ne déchirant pas les tissus et n’écorchant pas les doigts, très supérieures également aux endoceps et aux pinces divergentes dont l’usage doit être oublié; pinces courbes sur le champ pour les ligaments larges, dont les mors ont une longueur de 11 ceutimètres et une courbure très modérée; pinces demi longues et droites, pinces demi longues et courbes sur le plat, pour saisir les points saignants dans le tissu cellulaire sans blesser le rectum, l’uretère ou la vessie. Les instruments qu’on peut laisser à demeure doivent être nickelés, pour ne pas s’altérer au milieu des tissus. Tous sont contenus dans une trousse dont la forme permet au chirurgien d’en modifier à son gré le nombre et la nature.

Rif —— HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE,

Je mentionne l’hystérectomie abdominale appliquée au cancer de l’utérus (opération de Freund) pour éclairer en quelques mots les médecins qui la confondent avec l’hystérectomie abdominale appliquée aux fibromes, et pensent qu’on est à l'aise, en opérant par l’abdomen, pour enlever un utérus ayant sa forme, sa situation et son volume ordinaires. La vérité est que l’incision suspubienne donne un accès fort difficile dans la cavité du petit bassin, que le champ opératoire est plus profond, plus étroit, et que la manœuvre est plus laborieuse.

D'ailleurs, la question est jugée par les faits, et l’opération de Fréund n’a plus guère de partisans, tant elle est grave. Je ne reproduirai pas en détail les jugements qu'on a portés contre elle; je me bornerai à dire que la ligature des ligaments larges est plus ardue, l’hémorrhagie secondaire plus menaçante, la blessure de l’uretère et des organes voisins plus difficile à éviter. Enfin, l'ouverture de l’abdomen au-dessus du pubis est, je ne sais pourquoi, plus dangereuse que par les voies naturelles ; la meilleure raison qu’on en puisse donner, c’est la mise à nu de l'intestin et les attouchements que subit cet organe lorsqu'il tend à s’échapper hors du ventre non distendu par une tumeur.

Je pense donc qu’il faut renoncer aux tentatives de M. Koœæberlé, conseillant, pour les cancers limités au corps, l’amputation partielle par la voie sus-pubienne,

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et pour les autres, l’ablation vaginale du segment inférieur, suivie de l’hystérotomie abdominable au bout de quelques semaines; à celles de Delpech, de Breisky, de Rydigier, dégageant le col par une incision vaginale, puis, au lieu de continuer par la même voie, ouvrant l'abdomen pour extirper l’utérus.

Qu'il y ait envahissement secondaire ou primitif des parties supérieures, la voie vaginale est toujours la plus sûre pour l’extirpation totale d’un utérus cancéreux ; si elle est impraticable, aucune autre voie ne conduirait mieux au but; il faut renoncer aux opérations radicales.

CANCERS PROPAGES

La classe des cancers propagés ne contient que des faits désespérants. On peut admettre, il est vrai, que certains épithéliomes ayant envahi les culs-de-sac dans une faible mesure, sont encore « opérables », c’est-à-dire peuvent être enlevés en totalité par une large résection de la paroi vaginale et du tissu cellulaire qui la double. Mais qui peut démontrer que cette ablation est complète, et qui nous montrera un cas de ce genre non suivi de récidive ?

Voyons maintenant quelle conduite il faut tenir contre les cancers franchement « inopérables », ceux qui ne peuvent être abordés qu’à titre palliatif. Les opérations incomplètes qu’on fait en pareil cas rendent encore des services, en supprimant pour un temps les douleurs, les hémorrhagies et l’hydrorrhée fétide ; souvent les malades. sont améliorées au point de se faire une complète illusion.

Je l'ai dit plus baut, il y a toujours mieux à faire qu’une amputation sous-vaginale. Les deux opérations qu'on peut mettre en balance et que je vais examiner, c’est l’hystérectomie totale ou la résection partielle au-

dessus du vagin, celle-ci détruisant tout ce qui peut être enlevé sans ouvrir le péritoine.

L’hystérectomie vaginale palliative est une opération de

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valeur contestable. À priori, elle est la plus parfaite des opérations palliatives, car c’est elle qui enlève le plus largement les tissus morbides, et qui semble avoir le plus de chances de retarder les progrès du cancer. Malheureusement, elle n’est pas toujours praticable, et il peut se faire que, l’ayant entreprise, l'opérateur soit contraint de s'arrêter. De plus, elle a des périls contre lesquels on ne peut pas toujours se prémunir. Une opérée de Billroth a bien guéri ; mais il faut citer celle de M. Richelot, qui eut un uretère pincé au milieu des tissus friables et saignants (obs. Il), et une autre chez laquelle un chirurgien des hôpitaux ne put achever l’hémostase du ligament large envahi par le cancer, et qui mourut d’hé-

morrhagie dans la journée. Il faut aussi se défier des cas où la situation est compromise par la compression des uretères et la néphrite consécutive, lésions qui peuvent se développer sans fracas, insidieusement, si bien que l’envahissement du tissu qui entoure les conduits et l’effacement de leur lumière ne sont pas soupçonnés (obs. VII.

L’amputation sus-vaginale est moins dangereuse, parce qu’elle n'offre pas les mêmes difficultés d'exécution et n’ouvre pas le péritoine ; l’hémostase est plus facile et le choc traumatique moins à craindre. Elle peut suffire à calmer les symptômes du cancer ; cependant, voici un fait où M. Richelot n’a pu atteindre complètement son but :

« Je suis appelé, en septembre 1886, par mon ami le - D° Thévenot, auprès de Mme B..., femme de 35 ans environ, qui souffre depuis quinze mois. Plusieurs méde-

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cins ou chirurgiens l'ont vue et cautérisée au fer rouge. Elle ne peut faire un pas sans provoquer une perte abondante, et vit dans son lit depuis un an. Elle n’a d’ailleurs ni amaigrissement notable, ni ceachexie ; l’urine a montré à deux reprises des traces d’albumine; par une exception assez rare, il n’y a pas d’hydrorrhée fétide. L'état général serait bon, si la malade, qui est d’ailleurs très nerveuse, pleurant et gémissant pour la moindre cause, n’avait en réalité des douleurs très intenses et revenant tous les jours, douleurs pelviennes, en ceinture, irradiées au membre inférieur. Elle est habituée aux piqûres de morphine ; 7 à 8 centigr. par jour lui donnent quelques moments de repos.

« Au toucher, je trouve un cancer ayant certainement débuté par le canal cervical, et je déplore qu’on n'ait pas fait l’hystérectomie pendant la longue période où le néoplasme gagnaït en profondeur sans toucher aux parties voisines. Aujourd’hui, le museau de tanche est volumineux, mais il a encore sa forme; le culde-sac antérieur et le droit sont libres, le postérieur est seulement affleuré, le gauche est pris par une ulcération bourgeonnante qui vient de la partie attenante du col, et sous laquelle on sent une induration profonde ; l’envahissement du ligament large me paraît certain.

« La malade a été formellement condamnée par plusieurs de mes collègues. Mais, comme elle souffre à l'excès et demande avec insistance une opération, :

je me décide à tenter une hystérectomie qui peut

retarder l'évolution du mal et surtout calmer les douleurs.

« L'opération est faite le 45 septembre, avec l’assistance de M. Thévenot et de MM. Oustaniol et Aubert, internes des hôpitaux. L’abaissement de l’utérus est presque nul, ce qui rend les premiers temps difficiles. Pendant le décollement de la vessie, la pince de Museux arrache la lèvre antérieure ; placée audessus, elle arrache encore le tissu friable. Je passe au eul-de-sac postérieur, et, ne sachant pas encore si Je pourrai terminer l'opération, je décolle le péritoine sans chercher à l'ouvrir; cinq ou six pinces hémostatiques arrêtent le sang sur la plaie vaginale et dans le tissu cellulaire. La lèvre postérieure se déchire à son tour ; au-dessus d’elle, tout eède à la moindre traction. Bientôt il ne reste plus qu’un lambeau de col sur la droite; je m'en débarrasse d’un coup de ciseaux, et J’explore le fond de l'utérus, que je trouve partout ramolili et friable. En même temps, je constate la souplesse du tissu cellulaire pré-rectal, l'intégrité apparente du ligament large droit, l’induration et l’envahissement total du gauche. Me souvenant des périls qu'on peut rencontrer, et surtout n'ayant plus sur les tissus dégénérés aucune prise qui me permette d’abaisser le fond de l'organe et d'achever l’opération sans brutalité ni manœuvres aveugles, je prends le parti d'enlever par le grattage tous les bourgeons cancéreux qui tapissent le foyer, et d’excaver prudemment la calotie utérine en respectant le péritoine. Je fais, en somme, avec les

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ciseaux et la curette, une sus-vaginale irrégulière ; je nettoie au mieux le champ opératoire, je place quelques pinces longues, et à la fin, contre un écoulement en nappe, j'introduis au fond de l'utérus une éponge montée ; tout est laissé à demeure, et le vagin rempli avec des tampons au sous-nitrate de bismuth, parce que l’iodoforme, déjà employé dans les pansements antérieurs, a toujours provoqué des phénomènes d’intolérance.

« Le lendemain matin, j'enlève les pinces, les éponges et les tampons. Cinq injections de sublimé par jour, et deux tampons au bismuth pour tout pansement. Suintement léger, liquide des injections presque clair. La température atteint 38° 5 le soir du second jour et revient à la normale.

« Après une absence de deux semaines, je trouve le fond du vagin cicatrisé ; le doigt sent à peine quelques indurations, et jamais on ne pourrait supposer qu'il y avait là un vaste foyer cancéreux. Toute hémorrhagie est supprimée, la malade peut se lever et s'asseoir. Malheureusement, les douleurs pelviennes continuent, aussi violentes que par le passé ; l'intervention, sous ce rapport, n’a donné aucun résultat. »

En présence de ces faits, gardons-nous d’adopter une ligne de conduite absolue. L’ablation totale est séduisante, à supposer qu'elle réussisse, mais l’ablation partielle paraîtra souvent plus sage. De telle façon qu'on pourrait formuler ce précepte : en face d'un cancer propagé. mais abordable, préparez tout pour l’hystérectomie ; si l’envahissement est restreint,

si vous ne prévoyez pas de grosses difficultés, allez jusqu’au bout; dans le cas contraire, arrêtez-vous. Du moment qu’on laisse de la tumeur, le bénéfice de l’ablation totale n’est pas énorme, et s’il y a doute, il vaut mienx choisir l'intervention la plus innocente. Il est bien entendu, d’ailleurs, que l’amputation susvaginale est, dans les cas de ce genre, une opération irrégulière, n’obéissant pas à des règles précises, où souvent l’action de la curette doit venir en aide au bistouri.

Nous voici bien près du terme, n’ayant plus qu’un mot à dire des cas où la tumeur est déjà adhérente aux organes et envahit la paroi vaginale, au point qu’une résection même partielle serait dangereuse et sans profit. Nous ne suivrons pas l'exemple de Mikulicz, prétendant « qu'il ne faut pas craindre d’attaquer franchement le rectum et la vessie, qui ne sont pas des organes essentiels à la vie. »

Proscrivons les caustiques d’une façon générale. Leur usage eût été funeste au début du cancer, alors que la tumeur est nettement opérable, alors qu’on perd un temps précieux en essayant ces moyens illusoires, alors que le seul résultat possible des cautérisations est d’irriter le tissu morbide et d’activer sa propagation; aussi me suis-je bien gardé d’y faire allusion dans les premières pages de ce travail, car il faut désormais rejeter sans discussion ces malheureux essais d’une thérapeutique locale encore trop usitée. Maïs, si les causti-

ques sont détestables dans les premières périodes, ils René de Madec. 5

sont encore mauvais dans les dernières; tout au plus peuvent-ils réprimer quelques bôurgéons éxubérants; s'ils cherchent à détruire le néoplasme, ils le font à l’aveugle et peuvent causer des malheurs. Le fer rouge ne vaut pas mieux, excepté sous la forme de cautère tranchant; mais alors, quel avantage offre-t-il sur la curette, instrument simple, commode à manier, précis dans son action?

En résumé, c’est au grattage qu'il faut en venir. L'opération, bien faite et secondée par l’antisepsie, n’a pas de grands périls. Elle supprime les végétations cancéreuses qui s’élimineraient lentement, et fait cesser provisoirement les douleurs et les pertes. Dans certaines formes d’épithélioma, la repullulation ne se fait qu’à la longue, et la malade peut avoir pendant plusieurs mois l'illusion d’une guérison radicale. Les injections de sublimé, et surtout le pansement à l’iodoforme, viennent en aide au grattage pour en faire une très bonne opération palliative.

« J'ai suivi cette conduite, nous dit M. Richelot, chez une pauvre malade de 43 ans, Mme de G. M.., qui souffrait de son cancer depuis quinze mois environ, et qui vint me consulter au mois d’avril dernier. Son père et sa mère étaient morts cancéreux ; ses {trois sœurs avaient succombé au cancer de la matrice; ellé-même avait une cavité utérine réduite à une coque mince, remplie. de bourgeons épithéliaux et adhérente aux organes voisins. Elle demandait « la grande opération », qu’elle nous voyait faire à d’autres malades, dans le service de l’hôpital Bichat. Je lui fis, au mois d'avril, le grattage

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avec la curette, suivi de pansements iodoformés, puis d’injections de liqueur de van Swieten. Pendant trois mois, les douleurs, les hémorrhagies et l’hydrorrhée fétide furent supprimées au point qu’elle se crut guérie ; elle avait repris des forces et ne paraissait nullement cachectique ; il n’y avait pas d’albuminurie. Mais au mois de juillet, les végétations intrà-utérines avaient repoussé de plus belle. Nouveau grattage, aussi complet que le premier, mais accompagné d’une hémorrhagie un peu vive, que les tampons d’iodoforme arrêtèrent facilement. Cette fois, les suites furent aussi simples, mais lebénéfice à peu près nul; la douleur et les pertes fétides, suspendues seulement du 3 au 15 juillet, reparurent accompagnées de vomissements que rien ne pouvait arrêter; c’est alors que les forces diminuèrent et que survinrent l'amaigrissement, l'æœdème des malléoles, l'albuminurie, le coma et la mort. »