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Fente de Jæger respectant la commissure labiale.

d'éclateur. En faisant varier la distance d’éclatement et les couplages des circuits il sera possible d'obtenir une section ou une électrocoagulation plus ou moins marquée. Cette application constitue l’électrocoagulation coupante qui est la seule méthode de chirurgie électrique à présenter un réel avantage pour l’exérèse d'un cancer.

La préparalion du Hide est la même qüe pour une radiumpuncture. On emploie l’anesthésie locale. L'opération est pratiquée à l'Hôtel-Dieu à l’aide d’un appareil à grande puissance (courant de douze ampères sur 220 volts). On pratique des amputations partielles longitudinales ou transversales. Si l'opération est aisée tant que la lésion siège vers la pointe, elle devient par contre plus difficile dès que l’on veut traiter la région de V lingual. On est alors souvent obligé de pratiquer une fente de Jaeger pour se donner plus de jour. Cette opération consiste à fendre la joue par un trait horizontal partant de la commissure

labiale. Cette intervention très utile, présente parfois l’inconvénient de provoquer une rétraction cicatricielle de la commissure gênant ultérieurement l'ouverture de la bouche. Tailhefer,

s'inspirant de Morestin, a modifié celte technique. L'incision est pratiquée à un centimètre en dedans de la commissure, verticalement jusqu’à la ligne cutanéo-muqueuse, on suit cette ligne

jusqu’au voisinage de la commissure ; Mincision s'infléchit

ensuite sur la joue, horizontale dans son ensemble, mais légèrement oblique en bas, en suivant le « pli du rictus ». De cette façon la commissure n'est pas intéressée et l'ouverture de la bouche se fait parfaitement. 11 importe d'autre part de savoir que, comme le dit Sébileau, et contrairement à l'habitude, la suture de la fente de Jaeger doit être faite en un seul plan, qu'il s'agisse du procédé classique ou de celui préconisé par Tailhefer. En effet, on intervient en milieu septique ; si donc on suturait la muqueuse séparément une infection se produirait entre les deux sutures et ferait rapidement sauter les points.

Le gros danger d’une électrocoagulation importante réside dans la possibilité d’une hémorragie secondaire. Aussi, dès que l’'amputation linguale doit être assez large, faut-il pratiquer une ligature de la carotide externe ou de l’origine de l'artère linguale, du côté de la lésion et parfois même des deux côtés. On pratique en une séance opératoire l'évidement ganglionnaire, la ligature de Ja carotide externe et l’'électrocoagulation de la lésion linguale. Si la tumeur dépasse la ligne médiane, l’évidement porte sur les deux régions sous-maxillaires et sur la région carotidienne la plus atteinte ; de ce côté on lie la carotide externe et de l’autre l’origine de l'artère linguale dans le triangle postérieur.

Il semble que l’électrocoagulation présente sur la radiumpuncture l'avantage d’être moins douloureuse (car les terminaisons nerveuses sont brûlées au niveau de la cicatrice). Toutefois le résultat fonctionnel ultérieur n’est pas aussi satisfaisant, en particulier dans la protraction où la langue est déviée du côté de la cicatrice.

Traitement des ganglions

La cure de la lésion linguale serait tout à fait inutile si elle n'était suivie à bref délai par le traitement des ganglions. Il est en effet obligatoire et à l'Hôtel-Dieu on le pratique environ cinq semaines après la radiumpuncture ou l’électrocoagulation.

LR : 1 40 =

-H va de soi que le traitement des ganglions doit toujours suivre

et non précéder celui de la langue ; en effet, les vaisseaux Iymphatiques canalisent en quelque sorte les cellules cancéreuses ; leur ouverture alors que la source des éléments néoplasiques existe encore, produirait un véritable ensemencement de la région cervicale par le processus tumoral. La statistique de Roux- Berger et Tailhefer démontre bien la nécessité de la cure ganglionnaire : sur cent cas trailés précocement par évidement le taux des guérisons de plus de cinq ans et de 38 % ; soixantedix cas non traités par évidement et qui ne présentaient pas d’adénopathie clinique initiale donnent encore 34% de guérisons alors que, lorsqu'il éxiste des ganglions cliniquement perceptibles, ce taux tombe à 10 %. Nous envisagerons successivement le traitement chirurgical puis celui par des rayons X et le radium.

Chirurgie

Poirier le premier a étudié la technique de l’évidement ganglionnaire. Elle fut reprise par Morestin, par Crile et enfin par Roux-Berger et Tailhefer à la Fondation Curie depuis 1920.

Morestin proposait d’extirper en un temps et en continuité la lésion lingualé et les ganglions comme on le fait par exemple pour un cancer du sein. Cette méthode était la plus logique, mais la mise en communication de la cavité buccale et des espaces celluleux du cou causait des accidents se terminant fréquemment par la mort. La technique de Morestin supposait que l’envahissement lymphatique se faisait par propagation ; or, nous avons vu plus haut qu'il se fait par embolie : les troncs lymphatiques unissant la langue aux ganglions restent donc le plus souvent indemnes de néoplasme ce qui a permis à Roux-Berger et Tailhefer d'appliquer leur procédé (1).

La technique de la Fondation Curie consiste à pratiquer, sous anesthésie locale une section en bloc de toutes les voies lymphatiques d’un côté du cou. Il faut opérer largement et réaliser l’exérèse de ia région sous-mentale, sous-maxillaire, du tissu cellulo-ganglionnaire de la région carotidienne et sus-claviculaire. On évidera depuis la clavicule jusqu'à la branche horizontale du maxillaire et jusqu’au voisinage de la base du crâne,

(1) Référence : Roux-Berger et Tailhefer. Le curage des ganglions du cou dans les cancers buccaux-pharyngés. Presse médicale, 25 mars 1933, n° 24, p. 482-484.

| 4 dépassant en avant la ligne médiane et atteignant en arrière le

bord antérieur du trapèze. La chaîne du spinal, la glande sousmaxillaire, le sterno-cléido-mastoïdien et la jugulaire interne sont enlevés ; les ganglions se trouvent en quelque sorte pris en sandwich entre ces deux derniers organes. Ces mêmes ganglions sont enlevés en bloc et emportés dans la pièce opératoire sans que le chirurgien les voie: il ne faut en effect jamais les disséquer séparément, ceci afin d'éviter un essaimage. Depuis 1933, Roux- Berger et Tailhefer sectionnent le ventre postérieur du digastrique ce qui donne du jeu à la jugulaire qu’on peut alors couper deux centimètres plus haut ; de cette façon on étend l’exérèse dans la partie située au-dessus du ganglion principal sous-digastrique qui se trouve le plus fréquemment atteint.

En cas de cancer de la pointe ou ayant dépassé la ligne médiane on évide le côté le moins malade en conservant la jugulaire interne. Trois semaines plus tard, on traite le côté opposé en extirpant la veine. On risque en effet des accidents d'æœdème de la glotte si on opère les deux côtés en une seule séance. Il va de soi qu’en cas de risque d’hémorragie linguale on profitera de l'opération pour lier la carotide externe d’un seul côté ou des deux. Aussitôt l’évidement pratiqué les ganglions sont envoyés au laboratoire pour leur examen histologique groupe par groupe : ganglions sous-mentaux, sous-maxillaires, carotidiens, sus claviculaires.

On peut dire de l’évidement ganglionnaire qu’il représente une opération le plus souvent très bien supportée grâce à l’anesthésie locale et relativement peu mutilante. On observe toutefois ultérieurement une impotence fonctionnelle par abaissement du moignon de l'épaule dû à une paralysie du trapèze par section de la branche externe du spinal et des nerfs cervicaux profonds. Dargent, de Lyon, a cherché à éviter cet inconvénient en respectant le spinal. On a.objecté à cette technique qu’une dissection pratiquée dans une région ganglionnaire envahie par le néoplasme risquait d'être dangereuse. En réalité, Dargent réserve cette intervention aux cas où il s’agit d'un évidement simplement prophylactique et emploie le procédé de la Fondation Curie pour enlever les ganglions cliniquement perceptibles. D'ailleurs cette impotence de l'épaule est de peu d'importance en regard de la gravité de la lésion qui a motivé l'intervention ; elle ne doit en aucun cas, faire opter pour une exérèse plus limitée qui serait alors pire que l’abstention.