CHAPITRE II

CE QUE SONT, D'APRÈS LES DESCRIPTIONS ANTÉRIEURES, LES TUMEURS GLANDULAIRES DE LA VOUTE PALATINE

Les tumeurs mixtes de la voûte palatine et du voile du palais ont été, depuis la classification de Lebert, rangées parmi les adénomes, par Nélaton. La plupart des auteurs en faisaient une hypertrophie glandulaire.

Pourtant Richard /Bulletin de, la Société de chirurgie, 26 nov. 1856) exprimait le doute suivant sur la bénignité de ces tumeurs : « La dénomimation d'hypertrophie glandulaire, disait-1l, est vicieuse en anatomie pathologique, en ce sens que la transformalion fibreuse des parois des culs-de-sac, linfiltration des épithéliums altérés qui pullulent et gorgent ces conduits, el souvent même l'aspect le plus grossier de la coupe, jJurent contre l'expression d'hypertrophie en pathologie et en clinique, parce que, si la grande majorilé de ces lumeurs est de celles qui méritent le nom de bénignes, elles en comprennent d’autres qui sont assimilables aux cancers les plus malins. »

Fonnegra, Epithéliomes enkystés du voile du palais (th, Paris 1880), fait rentrer ces tumeurs dans la classe des épithéliomes, et Stephen Paget, Tumours of the palate {S{-Bartholomerws hosp. reports, XXI, p: 919, 1886), rapproche ces tumeurs de celles de la parotide et fait remarquer que la néoplasie épithéliale ne reproduit pas l'aspect (typique des üssus glandulaires, mais, au contraire, se rapproche de l’épithéliome par sa forme irrégulière, atypique et diffuse.

Perochaud, Recherches sur les tumeurs mixtes des glandes salivaires (1h. de Paris 1883), avait bien fait ressortir le rôle du tissu épithélial d’une part, et connectif de l’autre, dans l’évolution de ces tumeurs. De Laraberie, sous l'impulsion des mêmes idées, dans ses importantes « Recherches sur les tumeurs mixtes des glandules salivaires de la muqueuse buccale » /Arch. gén. de médecine, 1890, 7° série, t. XXV, p. 537 et 677 et XX VI, p. 34), donne à ces tumeurs la dénomination Lypique d” « épithéliomes à trame variable ».

D'un côté, l'élément épithéhial peut se rapprocher ou s’écarter plus de la forme normale du tissu glandulaire sain ; d’un autre côté la trame conjonctive ellemême, qui donne à ces tumeurs leur caractère mixte peut présenter du tissu fibreux, myxomateux ou carilagineux.

A. Collet, Tumeurs mixtes des glandes salivaires des lèvres (1h. Paris 1895), et R. Ponsot, Tumeurs de la glande sous-marillaire (Uh. Lyon 1894), décrivent dans ces différentes glandes un Lype de tumeurs mixtes

analogues.

Cependant, en Allemagne, le courant était inverse,

Le

et Billrotht, Kolaczek?, Kaufmann#, tendent à donner à ces tumeurs une origine conjonctive, tandis que Nasse * en fait des tumeurs endothéliales.

Pourtant, en Allemagne même, Hoffmann? combat- Lait, en s'appuyant sur l'examen d’une tumeur de la voûte palatine, la conception de Kaufmann.

« Cette tumeur, dit-il, se présente done comme une tumeur mixte résultant d'une formation à la fois cancéreuse et cartilagineuse. Elle présente une tendance manifeste à se transformer en chondrome pur, par le fait même de son évolution. On peut placer son point de départ dans les petites glandes palatines qui se trouvent dans la sous-muqueuse de la voûte palatine, glandes qui oni le type acineux et les fonctions des grosses glandes salivaires…

« L’étouffement du tissu cancéreux par le développement cartilagineux qui le localise et l’étreint, nous rend compte de l'absence des caractères ordinaires de malignité caractéristique du cancer. »

M. le professeur Berger, après avoir réfuté les arguments de Kaufmann et de Nasse, et considérant la chose à la manière d'Hoffmann et aussi de l'école fran-

* Billroth, Beobachtungen über Geschnülste der Speicheldrüsen, Virchow’s Archiv. XVII, 1895.

* Kolaczek, Ueber das Angiosarkom /Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, IX, n° 1 et 8, 1878).

* Kaufmann, das Parotidsarkom (Archiv. f. klin. Chirurgie, 1881, XXVI, p. 673).

* Nasse, die Geschwäülste der Speicheldrüsen (Arch. f. klin. Chirurgie, 1892, XLIV, p. 233).

° Max Hoffmann, eine Mischgewulst des harlen Gaumens

(Arch. f. klin, Chirurgie, 1889, XXXVII, p. 98).

çaise en général, donne une description de ces tumeurs mixtes que nous ne pouvons mieux faire que de reproduire, parce qu'il sera intéressant de comparer celle description avec celle des tumeurs malignes de même origine, dont nous publions les observations dans ce travail.

« Deux faits primordiaux, dit-il, caractérisent ces tumeurs mixtes du voile du palais : l'existence à leur surface d'une capsule résistante, la complexité même des {issus qui entrent dans leur composition.

« Toutes les variétés de tissu conjonclüf, en effet, peuvent se relrouver dans ces tumeurs à côté des formations épithéliales les plus diverses.

« Sur un grand nombre de points, formalions con- Jonctves ou épithéliales alternent et s’intriquent comme au hasard : sur d’autres, le tissu épithélial l'emporte sur le issu conjoncüf et réciproquement. D'une façon générale, on peut dire qu’à la périphérie de la tumeur, c'est l'élément épithéhal qui prédomine, tandis qu’au centre, c'est surtout le issu conjonctüif qu'on observe, avec cependant, de place en place, comme étoultées, quelques trainées épithélales .

Formations conjonctives. — Elles se présentent sous les aspects les plus variés. Dans un cas, nous avons vu les formations épithéliales séparées par un Ussu constitué par des cellules fusiformes à gros noyau ovalare, agencées les unes à côté des autres, el donnant tout à fait l'aspect du sarcome fuso-cellulure : mais cette néoformation est rare, et le plus souvent le tissu conjonctif se présente sous l'aspect de üssu fibrillaire plus ou

moins dense et surtout de tissu myxomaleux.

en er

« Le tissu fibrillaire est Lantôt semblable au üissu cellulaire lâche, formé de trousseaux de fibrilles avec, de place en place, quelques cellules aplaties : tantôt voisin du tissu fibreux, dense, formé de fibrilles parallèles très serrées, d'aspect presque hyalin.

« Dans toutes les tumeurs que nous avons étudiées, sur un grand nombre de points, prédominant sur les autres formations conjonclives, on voit un tissu essentiellement formé par une substance fondamentale amorphe, ayant tous les caractères de la substance muqueuse. Dans cette substance sont plonvées en plus ou moins grand nombre de grandes cellules à prolongement ramifiés, à noyau clair ovalaire : souvent, dans la substance fondamentale, on retrouve, de place en place, quelques fibrilles conjonctives, el l’on a tous les intermédiaires entre le tissu cellulaire lâche et le myxome pur.

« Sur un grand nombre de points, le tissu myxomateux forme de véritables îlots de plusieurs millimètres de diamètre, qui apparaissent à l'œil nu sur les coupes de la tumeur comme de grandes taches translucides. Ces îlots, en général arrondis ou ovalaires, sont délimités par de gros trousseaux de lissu conjoncüf, qui s’anastomosent entre eux pour circonscrire l’espace myxomateux.

« De place en place, soit dans le tissu cellulaire, soit dans le lissu myxomateux, au lieu de la cellule ramifiée, on trouve une grosse cellule arrondie entourée d’une capsule, présentant les réactions histochimiques de la substance fondamentale du carüilage.

« Les cellules carlilagineuses deviennent beaucoup

RENTE plus nombreuses sur certains points et sont plongées dans une substance fondamentale homogène transparente. Ces zones cartilagineuses forment, comme les zones myxomaleuses, de place en place de petits globes arrondis, très faciles à voir à l'œil nu par suite de leur réfringence spéciale. |

« Ges globes de myxome ou de carülage se voient surtout dans les parties centrales de la tumeur ; iln'est pas rare de voir dans leur intérieur quelques vestiges de trainées épithéliales : nous y reviendrons dans la suite.

« Le Ussu conjoncüf peul, dans certains points, sinfiltrer de graisse et quelques pelotons adipeux apparaître; dans aucun cas, nous n'avons observé de formation osseuse,

« Le tissu conjonctif el surtout le tissu myxomateux peuvent être riches en vaisseaux; cerlaines régions de la tumeur sont sillonnées par de fins capillaires anaslomosés qui dessinent un plexus dans les mailles duquel on trouve une substance amorphe muqueuse el de nombreuses cellules ramifiées.

« Formalions épithéliales. — Tous les aspects de prolifération épithéhale peuvent s'y rencontrer : petits culs-de-sac ramifiés formés par une double rangée de cellules cubiques sans lumière centrale venant se greffer sur un conduit plus important ; tubes creux lapissés par un épithélium cyhindro-cubique, mais surtout tubes pleins formant de gros boyaux allongés anastomosés les uns avec les autres; dans ces tubes on voit tassées des cellules à gros noyaux clairs, de forme polygonale au centre, cylindrique souvent à la péri-

NT 2 phérie ; ces tubes ont tous le caractère des cylindres d'épithélium tubulé. La prolifération épithéliale peut encore être plus marquée; des boyaux se détachent dans tous les sens des formations épithéliales diffuses formées elles-mêmes de cellules de forme polygonale : dans aucun point on ne trouve des alvéoles ou des cellules careimomateuses.

« Les diverses cellules qui constituent ces boyaux épithéliaux peuvent subir des transformations variées ; ces boyaux peuvent de place en place se remplir et on voit apparaître à leur intérieur le véritables globesépidermiques. Mais le plus souvent les cellules subissent une dégénérescence différente ; 1l se fait dans leur intérieur une accumulation de substance muqueuse ou colloïde qui ne larde pas à les envahir tout entières: les cellules disparaissent bientôt, et à leur place, au centre du boyau épithéhal, on retrouve un gros amas dégénéré dans lequel 1l est difficile de retrouver aucune trace de structure cellulaire. Cette dégénérescence peut être très accentuée, el aboutir à la formation de grandes cavités d'apparence kystique, à la périphérie desquelles on retrouve cependant toujours une ou plusieurs assises de cellules épithéliales plus où moins aplaties ou déformées. La dégénérescense muqueuse ou colloïde est plus ou moins abondante selon les tumeurs examinées. Les cellules peuvent encore subir un véritable processus d’atrophie:; elles se tassent, deviennent moins volumineuses, presque réduites à leur noyau, et, n'étaient leurs connexions avec les travées épithéliales non atrophiées, seraient méconnaissables,

« Connexions des formations conjonclives el épitheéliales. — À la périphérie de la tumeur, dans la région voisine de la capsule, on voit entre les boyaux épithéhaux le tissu conjonclif se disposer comme dans toutes les tumeurs épithéhales. Le boyau épithélial est nettement hmité par le Uissu conjonctif plus où moins tassé.

« Selon les points, ce tissu est denature sareomateuse ou bien 1l est lâche, condensé où myxomateux ; il n'est pas rare de voir des tubes épithéliaux séparés par une zone purement myxomaleuse.

« Au centre de la tumeur, nous avons vu que le issu conjonchf sous ses divers modes prédominait, el qu'au milieu de ce issu on retrouvait quelques vestiges de lrainées épithéliales ; l'étude de la zone limite qui sépare la périphérie de la tumeur de son centre nous rend bien compte de ces connexions. De grosses trainées épithéliales périphériques partent des bandes cellulaires, d'abord volumineuses, formées de cellules polygonales bien constituées, ayant, en somme, tous les caractères des boyaux d’épithélioma tubulé. De ces boyaux principaux se délachent des boyaux secondaires, eux aussi bien constitués : ces bandes, au fur el à mesure qu'on se rapproche du centre, diminuent de volume, les éléments qui les constituent s’atrophient, et bientôt on les voit se réduire, au centre de Ïa tumeur, à l’état de véritables fissures.

« En certains points, les hasards de la coupe les montrent séparées, tronquées des masses principales d’où elles étaient parties, réduites à quelques cellules atrophiées.

« Ace niveau, le tissu conjoneüf prédomine, et un examen qui porterait sur ce seul point ferait croire à l'existence d'une tumeur purement conjonctive.

« En résumé, il semble que ces tumeurs mixtes soient surtout au début des tumeurs épithéliales, mais que la travée conjonctive que l’on voit dans toute tumeur, prenant bientôt le dessus proliférant de plus, en plus arrive à étouffer, à atrophier l'élément épithélial. »

Cette étude, d'après M. Berger, des tumeurs mixtes de la voûte palatine, nous explique d'une part pourquoi on a pu leur attribuer tantôt une origine conjonctive et tantôt une origine épithéliale, Ce qui semble s’en dégaver, c'est que ce sont des tumeurs épithéhales : et il y a peu de chose à ajouter à leur description pour qu'elle ressemble d'une manière frappante à celle des tumeurs malignes de même origine qui sont susceptibles d'envalur l'os et dont nous citons deux observations.