CANCER DU S^EIN

les tubercules, on a des orifices fistuleux, à bords fongueux, saillants, étroits, livrant passage à une suppuration spéciale. On rencontre fréquemment dans les sarcomes des cavités kystiques (cystosarcomes). On sent alors des bosselures molles, fluctuantes, reposant sur une base dure. On conçoit qu'une telle méprise soit possible. Mais, si l'on considère l'intégrité complète d'une partie de la glande, tandis que, dans les tubercules, toute la glande a subi une sorte d'empâtement diffus, même dans les points que n'occupe pas la tumeur, si l'on a égard à la marche différente des deux maladies, à l'absence ou aux caractères particuliers des engorgements ganglionnaires du sarcome, on arrivera à éviter l'erreur. En tout cas, on pourra user du trocart explorateur. »

Peut-on faire le diagnostic de la variété histologique? Gross a essayé d'établir, d'après les statistiques, les principaux caractères différentiels du sarcome fuso-cellulaire, du globocellulaire et du sarcome à myéloplaxes. Nous les rapportons ici, bien qu'ils ne nous paraissent pas suffisamment précis pour porter un diagnostic exact au lit du malade.

Le sarcome à cellules fusiformes surviendrait chez les femmes jeunes, s'accompagne-

SARCOME

rait de douleur, de circulation veineuse souscutanée; la récidive en serait lente et la durée longue. Un âge plus avancé, l'absence ou le peu d'intensité des douleurs, la coloration et l'ulcération de la peau, la rapidité de la récidive, la durée relativement courte de la vie, seraient les principaux caractères du sarcome globo-cellulaire. Enfin , les huit cas de sarcome à myéloplaxes que Gross a pu rassembler ont apparu de 42 à 55 ans et n'ont présenté ni circulation veineuse sous-culanée, ni adénite axillaire spécifique (hyperirophie ganglionnaire simple dans 3 cas), ni généralisation ; dans un quart des cas existait une ulcération.

Pronostic. — Le sarcome entraîne un pronostic grave; s'il n'est pas opéré, la mort survient par généralisation ou par épuisement-. Après intervention, la récidive survient dans une proportion élevée, mais difficile à préciser. Sur 91 opérées, Gross relève 32 guérisons (datant, la plus récente de 1 mois, la plus ancienne de 10 ans et 9 mois), 42 récidives locales, 8 récidives locales et métastiques constatées, 3 récidives avec des signes évidents de généralisation, 4 généralisations et 2 généralisations supposées sans récidive locale. Ce même chirurgien pense que le sarcome sur-

lo6

venant pendant la période active delà glande récidive plutôt localement et se généralise moins, tandis que, s'il survient à la phase de déclin, il récidive moins sur place, mais se généralise davantage.

Dans un tableau comparatif, basé sur sa statistique, Gross arrive à conclure que le sarcome et le carcinome ont une malignité à peu près égale, malgré leur différence d'évolution.

Invasion de la peau

SARCOME

CARCINOME

9,77 pour 100

68,92 pour 100

— des parois thora-

— du tissu cellulaire

paramammaire.

— des ganglions

Guérisons définitives

Durée moyenne de la vie. .

81 mois.

39 mois.

La statistique de Schuoler est cependant plus réconfortante ; d'après cet auteur, les récidives ne surviennent que dans le quart des cas et les morts par métastase ne dépassent pas 12,4 pour

Le pronostic varie d'ailleurs avec la variété histologique. Toujours, d'après Gross, le sarcome fuso-cellulaire récidivedans la proportion de 65, 10 pour 100, avec 20,40 pour 100 de généralisation ;

SARCOME

le sarcome à cellules rondes, dans la proportion de 60 pour 100, avec 25 pour 100 de généralisation; le sarcome à myéloplaxes, dans la proportion de 57,14 pour 100. Une variété serait particulièrement grave : le sarcome ostéoïde, dont 4 cas ont donné lieu à 4 généralisations.

Traitement. — Tout sarcome du sein doit être opéré dès qu'il est diagnostiqué. Si la tumeur est de petit volume, l^ien encapsulée et si, comme il arrive d'ordinaire en pareil cas, le diagnostic reste hésitant entre filDrome et sarcome, on peut se contenter d'une ablation suffisante, sans avoir recours d'emblée à l'amputation totale de la mamelle. L'opération se borne à extirper le segment de glande dans lequel s'est développé le sarcome. La faute qu'on est tenté de commettre est d'énucléer simplement la tumeur ; la capsule reste et donne naissance à une récidive. Pour mieux en pratiquer ral3lation, il faut circonscrire la tumeur par deux incisions cutanées elliptiques et, tranchant en plein dans la mamelle, enlever une partie de la glande avec le néoplasme.

En présence d'un sarcome volumineux, l'amputation totale s'impose évidemment.

S'il y a des ganglions, faut-il les extirper? Rien qu'ils soient presque toujours de nalurc

iiiQammaloire simple, nous pensons qu'il vaut mieux cependant eu débarrasser la malade. La gravité de l'opération en est peu augmentée et la sécurité est plus grande.

Les récidives seront roi3jet d'interventions successives ; à la première, il sera sage de pratiquer l'ampiitalion totale de la mamelle.

ÉPITHÉLIOME

Sous le nom générique d'épitliéliome ou d'épi- Ihélioma, on désigne toute tumeur épi Ihéliale du sein ; le carcinome rentre ainsi dans le groupe des épilhéliomas. Mais ici, ne donnant au mot épithéliome qu'un sens restreiut, nous ne décrivons sous ce terme qu'une variété d'épithélioma : celui qui reste longtemps confiné aux acini el aux canaux galaclophores et qui, de ce seul fait, constitue cliniquement une affection toute différente du carcinome.

L'épithéliome est la forme la plus bénigne et la plus rare du cancer du sein. Peut-être paraîtil moins commun parce qu'il se confond avec les tumeurs liénignes tant qu'il reste circonscrit et qu'il revêt les allures du carcinome dès qu'il infiltre les tissus voisins. Néanmoins, il est peu fréquent. On le rencontre li tout âge, plus souvent après la ménopause.

Anatomie pathologique. — L'épithélioma du sein se présente sous deux formes histologiques principales: l'épithélioma intracanaliculaire et l'épithélioma papillaire ou dendritique de Corn il.

I. Epithélioma intracanaliculaire. — L'épithélioma intracanahculaire, reconnu et décrit par Billroth, Rindfleisch et Bruns, enfin par Cornil et Ranvier, a été plus spécialement étudié par Labbé et Coyne, qui en ont donné une excellente description en même temps qu'ils ont exphqué sa bénignité relative.

. Les tumeurs qui forment l'épilhéhoma intracanaliculaire varient en dimension de celle d'une noisette à celle du poing et plus. « Petites, elles se confondent en grande partie avec la masse du tissu de la glande mammaire, dont il est difficile de les isoler nettement. Plus tard, lorsque les parties qui ont été atteintes par celte altération morbide sont arrivées à un certain volume, il est plus facile de les isoler du tissu glandulaire normal, qui disparaît par suite d'une atrophie plus ou moins complète ou qui est envalii par le processus morbide, ce qui concourt à accroître successivement le volume de la tumeur. Lapériphé-

ÉPITHÉLIOME

rie du néoplasme esllobulée,recouverle de saillies arrondies, très petites le plus souvent; ces saillies ou nodules sont réunis, rallachés les uns aux autres par une capsule fibreuse, le plus ordinairement épaisse ; elle envoie des prolongements entre les différents lobes situés à la périphérie, mais bientôt ces prolongements de la capsule s'atténuent ; ils se confondent alors dans l'intérieur de la masse morbide avec des cloisons de séparation beaucoup plus minces, bien que très visibles encore. » (Labbé et Coyne). L'atmosphère cellulo-adipeuse de la glande entoure la tumeur, mais ne la pénètre pas.

A la coupe, on constate que la tumeur est dure, résistante et offre une surface unie et plane; parfois on y rencontre de petits kystes pouvant contenir eux-mêmes de petites végétations.

L'examen microscopique montre la prolifération abondante de l'épithélium des acini distendant les culs-de-sac; au bout d'un temps variable, les cellules centrales peuvent subir la dégénérescence granulo-graisseuse donnant ainsi naissance aux kystes signalés plus haut.

L'épithôlioma intracanaliculaire peut ne pas dépasser ce stade de son développement; la prolifération ôpithéhale se fait à l'intérieur des

acini, mais ne franchit pas la membrane limitante, n'envahit pas la zone fibreuse p6ri-acineuse. Plus souvent, par suite du développement progressif de la tumeur ou consécutivement à des irritations répétées, la capsule fibreuse se laisse amincir et se rompt; l'infiltration épithéhale gagne le tissu conjonctif et les lacunes lymphatiques : la généralisation est dès lors menaçante. Ainsi s'exphque cette marche subitement rapide d'épithéliomes restés des années presque silencieux.

De cette description se rapprochent les lésions trouvées par Brissaud dans quelques cas de maladie kystique des mamelles. Comme dans l'épithélioma intracanahculaire, la prolifération épithéliale constitue la lésion initiale ; le seul caractère différentiel consiste dans le grand nombre de kystes que présentent les seins atteints de la maladie de Reclus. « Les culs-de-sac ou acini sont formés d'une membrane propre, excessivement mince, sur laquelle repose une couche de cellules très régulières. Immédiatement au-dessus de cette couche épithéliale sont amoncelées des cellules de toutes formes, mais vraisemblablement de même volume que les précédentes, polyédriques, anguleuses et pourvues d'un noyau très sensible au carmin (cellules me-

ÉPITHÉLIOME

talypiques de Malassez). Ces éléments semblent provenir d'une desquamation incessante de la couche épithéliale. Elles remplissent complètement la cavité de l'acinus et, dans la lumière longitudinale oii s'ouvrent tous les culs-de-sac, on les suit encore jusqu'à une certaine distance. La distension de l'acinus, dans de pareilles conditions d'activité de l'épithélium, efface peu à peu les saillies qui séparent les culs-de-sac les uns des autres; et sur certaines préparations heureuses, on voit que le lobule tout entier n'est plus représenté que par une cavité bondée d'épithélium mélatypique avec des anfractuosités hémisphériques correspondant aux anciens culsde-sac acineux. A un degré plus avancé de ce processus correspondent aussi les cavités kystiques de grandes dimensions qui se continuent avec un conduit galactophore de petit calibre. » (Brissaud). Ainsi, prolifération épithéliale d'une part, formation pour ainsi dire constante de cavités kystiques d'autre part, tels sont les deux caractères primordiaux de ces tumeurs, auxquelles Brissaud donne en conséquence le nom d'épithélioma kystique intra-acineux.

Cette interprétation des lésions n'est pas admise par tous les liistologistes, et quelques-uns (Hochard, Toupet, Delbet) pensent qu'il s'agit

simplement de mammile chronique. Celte opinion s'appuie sur de nombreux faits cliniques et se trouve également soutenue par Tillaux, Phocas, Quénu, Verneuil, etc.

II. Épithélioma dendritique ou papillaire (ca cinome villeux, duct-cmwer ou dud-papilloma des Anglais). — L'épithélioma dendritique forme des tumeurs uniques ou multiples, de moyen ou de petit volume, ordinairement fermes et élastiques au toucher, se rapprochant parfois, à l'œil nu, du carcinome encéphaloïde. Presque toujours encapsulé, il présente à la coupe de petiles cavités kystiques de 1/2 à 10 millimètres et plus de diamètre. Ces kystes renferment un liquide laiteux, séreux ou hématique dans lequel flottent des végétations ou filaments dendritiques (i); quelques-uns contiennent parfois une matière solide (Bowlby). La plupart résultent de la dilatation des canaux galactophores; plus rarement, ils sont dus à l'agrandissement des culs-de-sac glandulaires. « Les canaux galactophores, entièrement dilatés, sont remphs de végétations énormes,

(1) Le nom à' épithélioma dendritique provient donc d'un aspect macroscopique de la tumeur; mieux vaudrait le terme

épithélioma cylindrique en raison de la forme cylindrique des cellules (V. page 166). Mais la première appellation étant consacrée par l'usage, nous l'avons conservée.

ÉPITHÉLIOME

portant des bourgeons secondaires souvent anastomosés entre eux. De minces travées fibreuses

ÉPITUÉLIOMA. DENDKITIQUE.

(D'après une préparation de M. Latteux.)

Vue d'ensemble.

Le tissu est formé de ramifications intriquées les unes avec les autres, dans toutes les directions, et recouvertes d'une couche éplthéliale, à cellules variables à l'infini.

(Obj. 4 de Zciss. Oc. i. 150 Diam.). Dessin d'après photographie.

. séparent les énormes alvéoles ainsi constitués; les végétations et bourgeons remplissent ces al-

véoles et s'insèrent généralement en deux ou trois points à leur paroi. Avec un assez fort grossissement, on reconnaît qu'ils sont formés de tissu conjonctif revêtu d'un épithélium cylindrique à deux ou trois couches. Dans les cavités anfractueuses qui existent entre les végétations, on trouve souvent du mucus concret se colorant en jaune par le picro-carmin, ailleurs des masses verdâtres, composées de corpuscules granuleux de Gliige avec des cellules épitliéliales en dégénérescence muqueuse. On y voit aussi des cristaux d'acides gras; assez souvent, on constate à l'extrémité libre des cellules cylindriques de revêtement des globes de mucus qui s'en détachent. 11 n'y a pas d'autre lésion dans les tumeurs de ce genre. La dissociation de la pièce fraîche permet d'extraire des cavités kystiques les masses bourgeonnantes qui sont souvent longues et envoient des branches dans les ramifications du canal galactophore. » (Cornil).

Les culs-de-sac glandulaires devenus kystiques offrent des lésions analogues : prolifération des cellules épithéliales et développement de végétations fines et ramifiées à leur surface.

La paroi des canaux galactophores est assez nette et « le tissu conjonctif voisin présente ses fibres disposées concenlriquement autour d'eux.

ÉPITHÉLIOMA DENDRITIQUE.

(D'après une préparation de M. Latteuî.)

Coupe perpendiculaire à la surface d'une des fongosités villeuses (300 Diam.)-