Vaisseaux dont l'un est énorme et rempli de sang
8. 8. Slroma fibreux très grêle, réduit en certains points à un simple filament.
dont la membrane hyaline disparaît et qui sont entourés par un tissu conjonctif transformé en
alvéoles remplis de grosses cellules tuméfiées, à noyaux ovoïdes volumineux». (Cornil el Ranvier).
Les végétations sont souvent très vascularisées el peuvent présenter des hémorragies interstielles; dans ce dernier cas, très rare du reste, on peut croire à un sarcome mélanique, et c'est sous ce nom que Bullin a publié l'examen d'une tumeur reconnue plus tard pour un épithélioma dendritique.
C'est dans l'épaisseur même de la glande ou dans l'atmosphère cellulo-adipeuse périphérique que se développe l'épi théliome papillaire ; presque toujours enkysté, il ne produit pas de lésions de voisinage; la rétraction du mamelon et l'adhérence de la peau sont exceptionnelles. Les ganglions sont rarement pris; assez souvent ils sont atteints d'hypertrophie simple. La généralisation est peu commune; sur 11 cas, Bowlby n'en relève pas une seule observation.
Certains cas de maladie kystique des mamelles doivent rentrer dans la description de l'épilhéhoma dendritique, ainsi qu'en témoignent les faits de Toupet et de Pilliet.
Symptomatologie. — Les deux formes histologiqucs de l'épi théliome sont d'une fréquence inégale : la première, ou épilhéliome canaliculaire,
ÉPITHÉLIOME
est extrêmement rare et se traduit en clinique par les signes suivants : tumeur unique ou plus souvent multiple dans l'un des seins, à marche lente, durant parfois plusieurs années, présentant, à la fin de son évolution, l'adhérence à la peau, la rétraction du mamelon et l'adénopathie axillaire, tous signes de l'envahissement des tissus par la prolifération épithéliale.
L'autre variété, ou épithéliome dendritique, est relativement assez fréquente et revêt une symptomatologie plus nette ou tout au moins mieux connue depuis ces derniers temps.
L'épithéliome dendritique se présente sous la forme d'une ou plusieurs tumeurs petites et mobiles, dépourvues de tout caractère particulier. Le début remonte ordinairement à plusieurs années. Les signes fonctionnels sont parfois nuls ; plus souvent, la malade se plaint de sensations de tiraillement, de picotement; dans quelques cas se montre par le mamelon un suintement séreux, sanguinolent ou sanguin, que l'on a même vu précéder l'apparition de la tumeur.
A la suite d'un coup, d'irritations répétées, ou sans aucune influence extérieure, le néoplasme s'accroît et dès lors inquiète la malade qui vient se présenter au chirurgien. La palpatiou de la mamelle fait percevoir une ou plusieurs tumeurs
de dimensions variant de celle d un pois à ceile d'un œuf et plus, et dont le siège est de préférence péri-mamelonnaire. La tumeur épithéliale est irrégulière, dure, ijosselée, peu ou pas douloureuse, non adhérente ni à la peau ni aux parties profondes, mais difficilement isolable du reste de la glande. Bien qu'elle soit ordinairement kystique, elle ne donne que rarement de la fluctuation; la ponction permet seule d'affirmer l'existence d'une poche.
Règle générale, il existe plusieurs tumeurs et, si le noml3re de celles-ci est considérable, on a le syndrome clinique de la maladie kystique de Reclus. La mamelle, augmentée de volume, renferme une masse principale, entourée de nodosités multiples.
Les ganglions de l'aisselle sont presque toujours respectés; très rarement ils sont atteints par l'infiltration épithéliale, plus souvent ils sont hypertrophiés.
La marche de l'épithélioma papillaire est lente; pendant une première période, l'accroissement est à peine sensible. Survient une crise d'acuité; la prohfération devient excessive et les éléments épilhéliaux envahissent le tissu conjonctif. A celte seconde période, l'épi Ihélioma acquiert la malignité du carcinome, dont il présente tous
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les caractères : adhérence à la peau, rétraction du mamelon, adénopathie axillaire. La généralisation paraît, si l'intervention ne vient arrêter révolution de la maladie.
Diagnostic. — Au lit du malade, le diagnostic d'épithéliomaintra-canaliculaire est bien difficile à porter. Ou la tumeur ne s'accompagne ni d'adhérence à la peau, ni d'adénopathie axillaire et l'on croit avoir affaire à un adéno-fibrome, ou ces signes existent, et l'on songe au carcinome. En réalité, le microscope seul permet d'affirmer l'épithélioma intra-canaliculaire.
Les mêmes remarques s'appliquent tà l'épithélioma dendritique. Cependant, il existe ici un signe qui doit attirer l'attention du clinicien : l'écoulement sanguin par le mamelon. Survenant chez une femme porteuse de tumeurs multiples et péri-mamelonnaires, il permet presque à coup sûr de poser le diagnostic d'épithélioma des canaux galactophores, d'épithélioma dendritique.
Bowlby insiste sur la difficulté de la distinction entre l'épithéliome dendritique et le sarcome; il fait remarquer cependant que le premier survient fréquemment chez les vieilles femmes, peu sujettes au second, qu'il peut former plusieurs tumeurs dans le sein, à l'encontrc du sarcome,
et offre un volume moindre, un accroissement moins rapide que ce dernier. Mais il faut reconnaître que des sarcomes peuvent aussi être multiples, présenter une marche lente, avoir un petit volume et se développer chez des femmes âgées.
A la période d'infdlration, l'épithéliome dendritique présente tous les symptômes du carcinome, et l'on ne pourra guère l'en distinguer que grâce aux commémoratifs fournis par la malade; le début remonte à des années, et la rétraction de la peau, l'engorgement ganglionnaire, ontapparu tout récemment. Enfin, la multiphcité des tumeurs et l'écoulement sanguin par le mamelon seront deux excellents signes en faveur de l'épithélioma dendrilique.
Il serait fort important de pouvoir diagnostiquer l'épithélioma dendritique quand on se trouve en présence du syndrome clinique de la maladie kystique des mamelles, dite encore maladie de Reclus (1). Ce syndrome se rencontre, en effet, et dans l'épithélioma dendrilique et dans certaines formes de mammite chronique. Il sera sans doute toujours dilticile d'affirmer la nalurehistologique
(1) Nous avons déjà fait remarquer (page 91) que, sous le nom de maladie l<yslique des mamelles ou maladie de Reclus, on décrit: 1° des cas de manuiiitc chronique; 2» des épilhéliomes dcndriliqucs.
ÉPITHÉLIOME
des lésions en présence des symplômes de la maladie kyslique; cependant, il existe quelques signes qui devront faire soupçonner soit la mammite, soit l'épilhélioma. Dans la mammite, la lésion est bilatérale; sauf exceptions rares, elle est unilatérale dansTépithélioma. Dans la mammite, toute la glande est envahie et semble bourrée de grains de plomb; dans l'épilhélioma, une portion est plus particulièrement atteinte et l'on trouve une grosseur entourée de plusieurs nodosités donnant une sensation toute différente. Entîn, signe plus précieux, dans l'épithélioma il existe souvent par le mamelon un écoulement sanguin ou sanguinolent qui manque dans la mammite. L'étude des antécédents et de la marche de la maladie pourra encore être de quelque secours : l'épilhélioma reste stationnaire ou augmente, mais ne rétrocède pas; la mammite subit une marche oscillante, suivant l'expression de Tillaux et Phocas. Malgré tout, l'hésitation est souvent permise et, dans les cas douteux, il vaut encore mieux porter le diagnostic d'épithélioma et intervenir.
Pronostic. — L'épithéliome du sein comporte un pronostic grave, puisqu'il menace tôt ou tard, la malade qui le porte d'une généralisation viscérale. Mais sa malignité n'est pas à com-
parer à celle du carcinome ou du sai corne; opéré à temps, souvent il ne récidive pas. En cas de généralisation , la mort ne survient même qn'n près plusieurs années, tant la marche eu est lente.
Traitement. — Le diagnostic d'épi théliome posé, l'intervention s'impose. L'ablation totale du sein est de rigueur et n'admet pas de contreindication. Pour le curage de l'aisselle, on peut être moins radical ; si les ganglions ne sont pas indurés et s'il n'y a pas adhérence de la peau à la tumeur mammaire, on peut négliger la toilette axillaire. Mais au moindre doute, il sera sage de procéder à l'extirpation des ganglions du tissu adipeux du creux de l'aisselle, suivant les règles que nous avons établies pour le carcinome.
