DES RÉCIDIVES

on esl en droil d'espérer une guérison durable ; celle-ci est ordinairement certaine après deux ans révolus; après trois ans, elle est certaine presque sans exception. » Telle est la loi dite de Vollvmann, avec raison généralement acceptée. Les récidives survenues plus de trois ans après l'opération sont cependant plus fréquentes que ne tendrait à le faire croire Volkmann. En fait, la guérison n'est jamais certaine et la science compte des exemples remarquables de récidive tardive. Tel le fait d'Eug. Bœckel : une femme amputée de la mamelle en 1827 présente une récidive 29 ans plus tard ; elle fut réopérée et ne mourut que 9 ans après, à l'âge de 86 ans.

La marche de ces récidives tardives peut être essentiellement différente ; tantôt, disent Kœuig et RietTel, le carcinome ne sort pour ainsi dire qu'un instant de sa longue léthargie, tantôt son réveil est terrible. Kœnig cite deux cas où il a pu observer ces deux évolutions si nettement différentes. Dans le premier, il s'agit d'une demoiselle opérée en 1875 par Roseubach d'un carcinome mammaire dont la nature était parfaitement établie; en 1883, on trouva un nodule qui resta très petit et fut reconnu carcinomaleux après ablation ; en 1885, nouveau nodule. Dans l'autre observation, Kœuig pratique pour

un carcinome alvéolaire l'amputation de la mamelle avec évidement du creux de l'aisselle qui ne contient pas de ganglions ; 10 ans et demi après, eu 1888, il trouve une tuméfaction dans le creux sus-claviculaire et assiste à une récidive colossale à marche extrêmement rapide.

En présence d'une récidive, il faut intervenir promplement et largement toutes les fois qu'il reste l'espoir d'enlever en entier les noyaux carcinomateux. Si une deuxième, une troisième récidive se montrent, on les poursuivra encore, en se souvenant que, après plusieurs ablations successives, des malades ont pu rester radicalement guéries ou tout au moins obtenir une survie considérable.

SARGOxME

Le sarcome de la mamelle eslrelalivement rare et forme à peine le dixième des tumeurs de cette glande. Longtemps confondu avec le carcinome encéphaloïde, il n'a pu être isolé et décrit avec détail que grâce aux progrès de l'histologie; cliniquement, le diagnostic est parfois impossible avec l'encéphaloïde. Dans ces cas, le microscope seul peut trancher la difficulté.

Anatomie pathologique. — Aspect macroscopique de la tumeur. — Lésions de voisinage. — Généralisation. — La division des sarcomes en diffus et circonscrit, donnée par Virchow, est généralement abandonnée. On s'accorde à reconnaître qu'entre ces deux variétés il y a simplement une question de volume et de dimension. Le sarcome circonscrit n'occupe qu'un segment

de la glande, le diffus se développe dans une zone pins étendue, mais Irès probablement sans envahir le sein en totalité ; l'un est petit et offre une marche lente, l'autre atteint rapidement un volume considérable. Tous deux possèdent au début une capsule d'enveloppe et tous deux peuvent infiltrer cette dernière, détruire et envahir ensuite les tissus voisins.

Unique ou exceptionnellement multiple, la tumeur sarcomateuse présente une surface irrégulière, formée par de grosses lobulations, et se trouve entourée d'une sorte de capsule fibreuse qui permet de la séparer facilement de tous les tissus voisins. Son volume est variable, souvent considérable ; Velpeau cite un sarcome de 20 kilogrammes, de Wezyk un autre de 23 livres. Nous avons observé nous-même un sarcome plus gros qu'une tête d'adulte; quand la malade qui le portait était assise, la tumeur pendante semblait reposer sur la cuisse.

La consistance de la tumeur est en rapport avec les éléments histologiques qui entrent dans sa composition; ferme et résistant dans le sarcome fasciculé, le tissu devient mou dans l'encéphaloïde.

A la coupe, le sarcome présente une coloration d'un blanc grisâtre, rosée par endroits ; çà et là,

SARCOME

quelques points jaunes, dus non à du tissu adipeux englobé dans la tumeur (comme il arrive dans le carcinome), mais à une dégénérescence granulograisseuse. Assez fréquemment, on trouve des îlots de substance ayant subi des transformations diverses, muqueuse, calcaire, cartilagineuse ou osseuse. Mais ce qui attire le plus l'attention, ce sont soit de grandes lacunes ou fissures, soit des cavités kystiques dont le nombre et le volume sont des plus variables.

Tandis que certaines tumeurs en sont complètement dépourvues, d'autres en présentent un nombre considérable ; ordinairement, il existe plusieurs kystes au sein d'un sarcome. Ces kystes sont dus à l'élargissement des acini et des canaux glandulaires, et renferment un liquide muqueux ayant parfois l'apparence du lait. Du volume d'une noix à un œuf en moyenne, ils contiennent jusqu'à 1 litre de liquide, ainsi qu'en témoigne un cas de Gosselin, rapporté par Labbé et Coyne.

Presque toujours, la cavité kystique renferme une ou plusieurs végétations plus ou moins pédiculées, multi-mamelonnées, en choux-fleurs, de consistance souvent mollasse et dont le volume peut dépasser celui d'une orange.

11 existe, en outre, d'autres cavités, justement

nommées pseudo-kystes, dues à un ramollissement partiel de la tumeur; dépourvus de toute membrane limitante, ces pseudo-kystes contiennent des déi^ris cellulaires et du sang normal plus ou moins modifié.

L'accroissement de la tumeur se produit par la multiplication de ses éléments. Si la proliféralion est peu active, la croissance sera lente et la capsule fibreuse opposera une barrière longtemps infranchissable. Aune période avancée, ou très rapidement, dans les formes envahissantes, la capsule se laisse infiltrer à son tour, cède, et dès lors les tissus voisins sont envahis parles éléments sarcomateux.

La peau s'ulcère par deux mécanismes différents : tantôt, trop distendue parla tumeur, elle se sphacèle ; tantôt, et le plus rarement, elle adhère à la masse sarcomateuse, qui la pénètre et la détruit.

Les tissus profonds sont envahis de proche en proche, sans qu'une partie soit jamais englobée par le sarcome, ainsi qu'on l'observe dans le carcinome. Les vaisseaux qui traversent la tumeur sont altérés ; plus ou moins dilatés, ils se laissent infiltrer par les éléments sarcomateux ; les veinules, les veines et parfois les artérioles sont ainsi atteintes par la prolifération néoplasique.

SARCOME

Le syslème lymphatique reste, pour ainsi dire, indemne. C'est par la voie veineuse que se fait la généralisation, et c'est pourquoi les poumons sont le siège le plus fréquent des noyaux secondaires. S.-W. Gross donne une statistique de 52 cas suivis de généralisation ; celle-ci s'est faite:

Dans les poumons 10 fois.

— le foie 4 — •

— le cerveau 3 —

— la dure-mère 1 —

— la plèvre 1 —

— le médiastin i —

— le cœur 1 —

— le tissu rélro-périloiiéal . . . . i —

— le rein 1 —

— les muscles 1 —

— les os 1 —

Lésiom microscopiques. — Histologiqiiement, l'on doit admettre deux grandes variétés de sarcomes du sein, suivant que l'hyperplasie du tissu conjonctif existe seule, ou que l'élément glandulaire se développe concomitamment. La première variété comprend les sarcomes purs, formes rares, la seconde les adéno-sarcomes, formes communes.

On peut supposer que les sarcomes purs ont leur point de départ dans le tissu conjonctif périglandulaire et refoulent la glande mammaire sans la pénétrer; ainsi s'explique l'absence du moindre acinus sur les coupes. Les adéno-sar-

eomes, au contraire, se développent au sein du tissu conjonctif intcracineux, en pleine glande; dès lors, on comprend aisément l'englobement des acini par les éléments sarcomateux.

Sarcomes purs. — Les sarcomes purs de la mamelle présentent les mêmes caractères que ceux des autres régions et se montrent sous leurs deux formes principales : 1° le sarcome à cellules rondes (globo-cellulaire, encéphaloïde, tumeur embryoplastique), caractérisé par de petites cellules arrondies, à noyau assez volumineux, une substance intercellulaire à peine appréciable et des vaisseaux embryonnaires; 2° le sarcome fasciculé (tumeur fîbroplastique, sarcome fusocellulaire), facilement reconnaissable à ses éléments cellulaires allongés, fusiformes, disposés en faisceaux orientés de diverses façons ; la substance intercellulaire et les vaisseaux présentent les mêmes caractères que dans la forme précédente.

Des variétés liislologiques nombreuses ont été signalées ; ainsi, Billroth cite un cas de sarcome médullaire contenant des fibres musculaires striées ; Delbet et nous-même avons observé un myxosarcome ; Scbmidt a rassemblé 11 cas d'angiosarcome.

SARCOME

Adéno-sarcomes . — C'est presque toujours, sous la forme d'adéno-sarcome que se présenle le sarcome du sein. Dans le sarcome pur, la glande mammaire, refoulée par la lumeur, ne prend aucune part à la constitution de celle-ci ; dans l'adéno-sarcome, au contraire, les éléments glandulaires, englobés par les éléments sarcomateux, probablement par suite d'une irritation de voisinage, se dilatent, s'bypertrophient, augmentent de nombre et de volume.

Sur une coupe, à un faible grossissement, on voit le tissu pathologique comme creusé de nombreuses cavités ou espaces vides, limités par des lignes sinueuses, tranchant par leur coloration sur les parties voisines.

A un grossissement plus fort, il est facile de se rendre compte que ces lignes, fortement colorées, qui bordent les espaces cavitaires de la tumeur, sont constituées par des cellules épithéliales prismatiques, fréquemment cylindriques et rangées sur une ou deux, plus souvent sur trois, quatre, et même cinq et six couches.

Ces cavités et ces surfaces épithéliales répondent évidemment à l'élément glandulaire du sein plus ou moins déformé. On peut, en effet, à côté d'espaces cavitaires, d'un diamètre consi-

dérable, et où il est difficile de reconnaître le tissu propre de la glande transformé, apercevoir de véritables tubes glandulaires ayant conservé leur texture et leur aspect normal, se présentant sous forme de conduits plus ou moins longs, sans cavité appréciable, à cause de l'accolement exact de leurs parois opposées, et plusieurs fois divisés à l'une de leurs extrémités, rappelant, en un mot, l'aspect d'un canal glandulaire aboutissant à un acinus.

Ailleurs, les parois du tube s'écartent l'une de l'autre; elles paraissent en même temps comme soulevées par des mamelons plus ou moins nombreux, comme si le tissu qui les entoure tendait à faire saillie dans leur cavité.

Plus loin, enfin, ces espaces glandulaires sont devenus absolument méconnaissables : d'une part, en raison de la dilatation énorme qu'ils ont subie, et, de l'autre, par la saillie dans leur intérieur de bourgeons de plus en plus volumineux.

La présence de l'épi Ihélium que nous avons décrit p'.us haut est le seul point commun qui existe entre elles et permette de rapprocher les unes des autres ces diverses formes d'une même lésion.

Entre ces trois degrés, d'ailleurs, on peut observer tous les degrés intermédiaires, ne différant entre eux que par la dilatation plus ou moins

SARCOME

grande des cavités, ou le bourgeonnement plus ou moins considérable des parois.

D'une façon générale, ou peul dire que plus le développement de la tumeur aura élé rapide, ou