GÉNÉRALISATION

des 60

à grandes cel-

Iules 57,14

— non kystiques. . 64,58

— ' kystiques 51,16

SARCOME

Les chiffres précédenls ne sont peut-être pas justes quant à la généralisation, car ils ne sont pas basés uniquement sur des autopsies.

Sur 20 cas où les malades sont mortes de la première opéralion ou après opération secondaire, Gross a Irouvé des noyaux métastatiques 12 fois, c'est-à-dire dans la proportion de 60 pour 100. Muller, se basant sur 102 autopsies de sarcomes de divers organes, donne une proportion de 63,7 pour 100 de métastase.

Etiologie. — Le sarcome du sein peut se rencontrer à tout âge, mais survient de préférence entre 30 et 50 ans, ainsi que le démontre la statistique de Gross; sur 148 cas, cet auteur trouve :

1 sarcome survenu à l'âge de 9 ans.

14 sarcomes survenus entre 10 et 19 ans.

16 — 20 et 29 —

40 — — 30 et 39 —

39 — — 40 et 49 —

23 — — 50 et 59 —

14 — — 60 et 09 —

1 sarcome survenu à l'âge de 75 ans.

Le sarcome fuso-cellulaire s'observe, d'après Uni, de préférence chez l'adulte, alors que la ; glande est dans toute son activité; le sarcome à

myélo})laxes et à cellules rondes serait l'apanage des femmes âgées. Avant 20 ans, on ne rencontrerait guère que des sarcomes fuso-cellulaires ; sur 15 cas survenus de 9 à 19 ans, 14 appartenaient à celte variété.

Le célibat, la stérilité, ne paraissent avoir aucune importance étîologique.

On a vu des sarcomes subir une augmentation rapide pendant une grossesse ou lors de la lactation. La menstruation pourrait influer, différemment du reste, sur la marche des sarcomes ; Gross relève dans sa statistique 3 cas dans lesquels la tumeur augmentait de volume au moment des règles et 2 autres où elle diminuait.

Assez fréquemment on peut noter l'existence antérieure d'un fibrome.

Le sarcome siège indistinctement dans les deux mamelles; plus souvent on le rencontre à gauche, d'après Schuoler. Rarement il constitue plusieurs tumeurs; Gross, sur 156 cas, en trouve 10 multiples ; deux fois les deux seins étaient pris simultanément et dans un de ces cas une mamelle contenait quatre tumeurs et l'autre une seule.

Symptomàtologie. — Le sarcome débute insidieusement par une petite tumeur dure, mobile,

SAHCOME

roulant sous le doigt, non douloureuse, dont le diagnostic est toujours impossible, les caractères qu'il présente alors (^tant ceux de toute tumeur bénigne. Parfois, des névralgies, une vague sensation douloureuse, attirent l'attention de la malade sur son sein, dans lequel elle découvre une grosseur à peine appréciable.

Lentement et progressivement ou plus rapidement, par poussées successives, la tumeur augmente de volume, peut devenir douloureuse et s'accompagne assez souvent d'écoulement par le mamelon.

Le volume est souvent considérable, le sarcome formant les plus grosses tumeurs du sein. 11 atteint fréquemment la dimension d'une tête de fœtus et dépasse aussi quelquefois celui d'une tête d'adulte; témoin le cas de Wezyk, où la tumeur présentait 0'",80 de circonférence, 0-^,20 de haut, 0'",24 de large. La peau n'oflre aucun changement de coloration notable dans la très grande majorité des cas. Si le sarcome est volumineux, elle prend une teinte rouge violacé, bleuâtre ou même livide, plus accentuée en des points répondant à des bosselures de la masse sarcomateuse, et présente ce caractère presque pathognomonique de ne pas adhérera la tumeur. Elle glisse au-devant d'elle,

peut être prise entre les doigts et ne donne pas l'aspect de la peau d'orange, qui est de règle dans le carcinome. Ce n'est point à dire que l'adhérence n'existe jamais, mais elle ne survient que dans les sarcomes diffus et s'accompagne alors d'une immobilité relative, de vague dans les contours et presque constamment d'ulcération.

Assez fréquemment on peut constater l'existence de veines sous-cutanées formant des arborisations et des plexus parfois très développés.

Le mamelon ne se rélracte pas ; il est normal ou étalé, et, dans ce dernier cas, se laisse reconstituer avec les doigis. Gross l'a néanmoins trouvé rétracté ou ombiliqué 5 fois sur 156; il s'agissait de sarcomes kystiques.

La palpation de la tumeur permet de percevoir l'inégalité de sa surface, qui présente de grosses bosselures, dont quelques-unes sont souvent fluctuantes ou pseudo-fluctuantes. On reconnaît encore facilement les limites nettes de la tumeur sarcomateuse et sa mobilité sur les tissus sous-jacents. Parfois, onreirouve aisément la glande refoulée, soit en dedans, soit en dehors. Si le sarcome a rompu sa capsule d'enveloppe et envahi les tissus voisins, les contours de la tumeur deviennent diffus et on constate l'existence

SARCOME

d'adhérences superficielles et profondes (dans la proporlion de 14,19 pour 100, Gross).

Le mamelon peut donner lieu, dans le dixième des cas environ, à un écoulement séreux, muqueux, transparent ou même sanguin.

Dans le sarcome télangiectasique, dans les sarcomes à marche aiguë, on trouve encore un signe, peu recherché parce qu'il est peu important et sur lequel Gross attire l'attention: c'est l'élévation de la température locale; dans deux cas signalés par ce chirurgien, elle atteignait 100" F., contre 95 F", du côté opposé; dans deux aulres cas de sarcomes kystiques, il existait une élévation de température appréciahle à la main.

L'exploration de l'aisselle reste négative. Des 156 cas relevés par Gross, 19 seulement présentent des ganglions hypertrophiés et, sur ces 19 cas, les ganglions ne sont dégénérés que trois fois ; les autres étaient atteints d'hypertrophie simple.

^ A une période plus avancée survient l'ulcération; la peau, de plus en plus tendue par la fumeur, s'amincit, prend une teinte violacée et se rompt ou se sphacèle en un point; un liquide séreux ou séro-sanguinolent s'écoule si l'ulcéralion répond à une cavité kystique. Sinon, la (u-

meur l'ail liernie à Iraversles lèvres de la plaie et présente une masse ordinairement rougeâlre ou rosée, de consistance molle, saignant facilement.

L'ulcération sarcomateuse offre des caractères presque patliognomoniques. De forme irrégulièrement arrondie, ses bords sont amincis, de couleur violacée, non adhérents; un stylet passe entre la tumeur et le bord cutané de l'ulcère. L'adhérence existe cependant dans quelques cas, mais elle est exceptionnelle et ne survient qu'après la destruction de la capsule d'enveloppe de la tumeur. A travers l'ulcération de la peau font saillie soit une bosselure de la tumeur, soit des végétations fougueuses, implanlées dans le fond d'une cavité kystique dont le contenu s'est vidé ; ces masses sarcomateuses donnent lieu à des hémorragies répétées, augmentent de plus en plus de volume, se pédiculiseut et finissent par se détacher.

Pendant longtemps, le sarcome respecte l'état général. Au reste, les troubles fonctionnels, avant l'ulcération, sont peu accentués. Les douleurs du début sont rares, exceptionnelles et méritent à j)eine d'être mentionnées ; elles revêtent les caractères de névralgies et ne sont jamais comparables aux atroces souffrances observées parfois dans le carcinome. Très rarement spontanées ou

SARCOME

contioues, elles apparaissent de préférence au moment des règles, après un examen de la tumeur, à la suile d'un traumatisme.

A la période d'élat, la tumeur ne gêne souvent que par son poids, et dans la majorité des cas les douleurs sont nulles ou à peine marquées ; Gross. n'a relevé leur existence que dans la proportion de 35,71 pour 100.

Parfois, le sarcome non ulcéré peut donner lieu à une élévation de température atteignant jusqu'à 38"^ (Steinberger). Verneuil a depuis longtemps attiré l'attention sur cette fièvre des néoplasmes, et il est bon d'être prévenu de son existence pour ne point commettre une grossière erreur de diagnostic.

La santé générale s'affaiblit lors de l'ulcération. L'écoulement séro-puruleut dont elle est le siège, les hémorragies fréquentes auxquelles elle donne naissance contribuent à diminuer la résistance de l'organisme. L'amaigrissement survient et la malade décline de plus en plus. D'autre part, des noyaux sarcomateux peuvent apparaître dans les viscères, et la malade ne tarde pas à succomber aux progrès de la généralisation.

Marche, durée, terminaison. — L'évolution du sarcome est lente et dura parfois des

années; tel ce cas de ?arcome fuso-cellulaire myxomaleux végétant, ci lé par Robin, qui mit 6 ans pour acquérir le volume d'une noisette, grossit pendant 4 ans et atteignit la grosseur du poing, doubla ensuite en 3 ans et demi et arrivait, dans les 6 derniers mois, à peser 9 livres, 14 ans après le début. Nous avons opéré un sarcome dont la malade avait noté le début 26 ans auparavant et qui, dans les trois dernières années, avait acquis un volume supérieur à celui d'une tête d'adulte ; d'ailleurs, dans ces cas, il s'agit peut-être d'un adéno-fibrome primitif sur lequel est venu plus tard se greffer en quelque sorte un sarcome.

La durée du sarcome est donc des plus difficiles à préciser ; Gross la fixe à 81 mois. Suivant la variété histologique, la marche est un peu différente; les sarcomes à petites cellules offrent une évolution plus rapide que les sarcomes à myéloplaxes, dont la bénignité est très grande.

Livré h lui-même, le sarcome entraîne fatalement la mort, soit par généralisation, soit par suite de l'affaiblissement continu causé par l'ulcération. Opéré à temps, il peut ne jamais reparaître. Fréquemment survient une récidive qui, extirpée elle-même, peut être suivie d'une ou plusieurs autres. La ténacité de la récidive sarco-

SARCOME

mateuse est extrême et déjoue parfois toutes les prévisions. Sarcome et chirurgien luttent à qui mieux mieux, pied h pied. Ainsi, Bryant ampute, en juillet 1883, toute une mamelle pour un sarcome globo-cellulaire et, durant les trois années suivantes, se voit obligé de pratiquer douze interventions nouvelles pour des récidives. Billrolh opère un sarcome kystique et extirpe quatre récidives consécutives ; la malade reste guérie. Ericlisen procède, en 1859, à l'ablation d'une tumeur kystique datant de 27 ans, et intervient à nouveau pour des récidives en 1861, 1863, 1864, 1865 et 1866; la malade mourut de paralysie quelques années après. Gay rapporte un fait non moins intéressant : après avoir enlevé deux sarcomes kystiques fuso-cellulaires développés dans le même sein, il voit survenir des récidives successives les années suivantes, en 1867, 1868, 1874, 1878, 1880 et 1881.

Citons encore, pour terminer la série de ces exemples curieux, l'observation remarquable de Gross: ce chirurgien fait, en octobre 1857,ral3latiou d'un petit sarcome fuso-cellulaire apparu en mai ; dans le cours des seize mois suivants, il pratique deux amputations partielles de la mamelle pour deux récidives nouvelles; en 1859, il se •résout à l'amputation totale pour une troisième

réapparition de la lumeur. Toul était loin d'être fini ; l'année suivante, en 1860, il n'exécute pas moins de H opérations successives, et en lait encore G autres en 1861, pour des récidives simples on multiples. Au total, 22 interventions furent pratiquées en quatre ans pour l'ablation de 51 tumeurs récidivées.

A quelle époque survient la récidive? Voici les résultats consignés dans la statistique de Gross : dans 57,7 pour 100, elle apparaît de 3 semaines à 6 mois, se montre après 1 an dans 28,8 pour 100 et après 2 ans dans 8,8 pour 100. Une fois, elle est surA^enue après 48 mois. La date moyenne de récidive est de 4 mois et 20 jours pour les sarcomes à petites cellules, 11 mois et 27 jours pour les fuso-cellulaires, 12 mois et 10 jours pour les sarcomes à myéloplaxes. La présence de kystes doit faire craindre une récidive plus précoce; ainsi :

Les sarcomes à peliles cellules kystiques récidivent en moyenne après 5 mois et i jouri.

— — non kystiques — — 6 — el 8 —

— fuso-cellulaires el kystiques — — 9 mois.

— — non kystiques — — d C —

Diagnostic. — Le diagnostic du sarcome repose sur les principaux caractères suivants : tumeur volumineuse, souvent bosselée, présen-

SARCOME

tant fréquemment des points tliictuants ou pseudo-fluctuants, à évolution ordinairement lente, mobile, ne s'accompagnant ni d'adhc^rence de la peau, ni de rétraction du mamelon, ni d'engorgement ganglionnaire.

Au début, le sarcome ne peut être distingué du fibrome ; la marche Fenle peut l'en différencier.

A la période d'état, on ne le confondra pas avec le carcinome ord'maire, dont il ne présente ni la marche rapide, ni l'euvahissement des tissus voisins, ni l'adénopathie concomitante (V. p. 89). Mais il est une variété de carcinome, l'eucéphaloïde, dont il faut souvent renoncer, eu clinique, à faire le diagnostic d'avec le sarcome ; les anciens s'y trompaient assez souvent pour que sarcome et encéphaloïde fussent confondus dans une seule et même description ; seul l'examen microscopique permet de trancher la difficulté. Tout récemment encore, nous opérions une tumeur volumineuse, bosselée, mobile sur les parties profondes, ne s'accompagnant pas d'adénite axillaire, mais il est vrai légèrement adhérente à la peau; le diagnostic clinique porté fut sarcome ; le microscope nous démontra qu'il s'agissait d'une tumeur épithéliale. Aussi insistons-nous particulièrement sur la

nécessité de l'examen histologique de loiile lumeuf dont on veut avoir un diagnostic ferme.

Véplthéliome, et en particulier l'épilhéliome dendrilique, se rapproche beaucoup du sarcome ; comme celui-ci, il offre une marche lente et ne s'accompagne ni d'adhérence de la peau, ni d'engorgement ganglionnaire, tout au moins dans la majorité des cas. En faveur de l'épithéhome dendritique, on a l'écoulement sanguin par le mamelon et la multiphcité des tumeurs; mais le sarcome multiple n'est pas une rareté et l'écoulement séreux, sanguinolent ou même sanglant (1 cas de Bryant) se voit dans les tumeurs sarcomateuses. Il n'y a guère que le volume qui, s'il est considérable, permettra de porter le diagnostic de sarcome, et encore sera-t-il sage de faire quelques réserves. En fait, le microscope peut seul affirmer la nature de la tumeur.

Le myxome de la mamelle est une affection assez rare dont le diagnostic peut être d'ailleurs fort délicat. De même que le sarcome, il forme une tumeur souvent volumineuse, de consistance molle, d'aspect lobulé, ordinairement assez isolable des tissus voisins, à marche relativement lente. Il n'en diffère que par sa consistance molle et tremblotante qui seule permet de le reconnaître.

SARCOME

La tuberculose mammaire peut simuler le sarcome. Dubar nous donne, de ces deux affeclions, un lableau comparatif auquel nous ne saurions rien ajouter: <( Le sarcome el le tubercule ont comme caractères communs de se développer pendant la jeunesse et de se montrer sous la l'orme d'indurations circonscrites, peu mobiles, faisant corps avec la glande et ofTrant à leur surface des saillies mamelonnées. Mais, dans le sarcome, ces saillies sont inégales et de consistance molle, tandis que, dans les tubercules, les saillies à base large présentent à leur surface de petiles éminences qui ressemblent à des grains glandulaires. La consistance du sarcome diminue rapidement au point de donner une sensation de fausse fluctuation. Les tubercules restent longtemps fermes, de consistance fibreuse. Lorsque la fluctuation existe, on la perçoit à travers une coque dure. L'engorgement ganglionnaire est précoce dans les tubercules ; il est tardif dans le sarcome et correspond à la période ulcéreuse du néoplasme. Le sarcome a une évolution rapide, le tubercule a une marche très lente. Les caractères de l'ulcération sont absolument différents. Dans le sarcome, on trouve des ouvertures larges, à bords amincis, du fond desquelles s'élèvent des végétations. Dans

les tubercules, on a des orifices fisluleux, à i)orcls fongueux, saillants, étroils, livraut passage à une suppuration spéciale. On rencontre fréquemment dans les sarcomes des cavités kystiques (cystosarcomes). On sent alors des bosselures molles, fluctuantes, reposant sur une base dure. On conçoit qu'une telle méprise soit possible. Mais, si l'on considère l'intégrité complète d'une partie de la glande, tandis que, dans les tubercules, toute la glande a subi une sorte d'empâtement diffus, même dans les poinls que n'occupe pas la tumeur, si l'on a égard à la marche différente des deux maladies, à l'absence ou aux caractères particuliers des engorgements ganglionnaires du sarcome, on arrivera à éviter l'erreur. En tout cas, on pourra user du trocart explorateur, »

Peut-on faire le diagnostic de la variété histologique? Gross a essayé d'établir, d'après les statistiques, les principaux caractères différentiels du sarcome fuso-cellulaire, du globocellulaire et du sarcome à myéloplaxes. IS'ous les rapportons ici, bien qu'ils ne nous paraissent pas suffisamment précis pour porter un diagnostic exact au lit du malade.

Le sarcome à cellules fusiformes surviendrait chez les femmes jeunes, s'accompagne-

SARCOME

rait de douleur, de circulation veineuse souscutanée; la récidive en serait lente et la durée longue. Un âge plus avancé, l'absence ou le peu d'intensité des douleurs, la coloration et l'ulcération de la peau, la rapidité de la récidive, la durée relativement courte de la vie, seraient les principaux caractères du sarcome globo-cellulaire. Enfin, les huit cas de sarcome à myéloplaxes que Gross a pu rassembler ont apparu de 42 à 55 ans et n'ont présenté ni circulation veineuse sous-cutanée, ni adénite axillaire spécifique (hypertrophie ganglionnaire simpledans 3 cas), ni généralisation ; dans un quart des cas existait une ulcération.

Pronostic. — Le sarcome entraîne un pronostic grave; s'il n'est pas opéré, la mort survient par généralisation ou par épuisement. Après intervention, la récidive survient dans une proportion élevée, mais difficile à préciser. Sur 91 opérées, Gross relève 32 guérisons (datant, la plus récente de 1 mois, la plus ancienne de 10 ans et 9 mois), 42 récidives locales, 8 récidives locales et métasliques constatées, 3 récidives avec des signes évidents de généralisation, 4 généralisations et 2 généralisations supposées sans récidive locale. Ce même chirurgien pense que le sarcome sur-

venant pendanl ]a période active delà glande récidive plutôt localement et se généralise moins, tandis que, s'il survient à la phase de déclin, il récidive moins sur place, mais se généralise davantage.

Dans un tableau comparatif, basé sur sa statistique, Gross arrive à conclure que le sarcome et le carcinome ont une malignité à peu près égale, malgré leur ditTérence d'évolution.

SARCOME CARCINOME

Invasion de la peau 9,77 pour 100 68,92 pour 100

— des parois thora-

«iques 3^87 — 21,5S —

— du tissu cellulaire

paramammaire. 0,64 - s 39

— des ganglions. .. . 0,64 — (37'35 —

Récidives locales 58,24 — 80 97 —

■Métastases 60,00 — do',00 —

Guérisons définitives .. 13,18 — lo 39

Durée moyenne de la vie. . 81 mois. 39 mois.

La statistique de Schuoler est cependant plus réconfor;ante ; d'après cet auteur, les récidives ne surviennent que dans le quart des cas et les morts par métastase ne dépassent pas 12,4 pour

Le pronostic varie d'ailleurs avec la variété liistologique. Toujours, d'après Gross, le sarcome fuso-cellulaire récidive dans la proportion de 65 , 1 0 pour 100, avec 20,40 pour 100 de généralisation;

SARCOME

le sarcome à cellules rondes, dans la jDroporlion de 60 pour 100, avec 25 pour 100 de généralisalion; le sarcome à myéloplaxes, dans la proportion de 57,14 pour 100. Une variété serait particulièrement grave : le sarcome ostéoïde, dont 4 cas ont donné lieu à 4 généralisations.

Traitement. — Tout sarcome du sein doit être opéré dès qu'il est diagnostiqué. Si la tumeur est de petit volume, bien encapsulée et si, comme il arrive d'ordinaire en pareil cas, le diagnostic reste hésitant enlre fibrome et sarcome, on peut se contenter d'une ablation suffisante, sans avoir recours d'emblée à l'amputation totale de la mamelle. L'opération se borne à extirper le segment de glande dans lequel s'est développé le sarcome. La faute qu'on est tenté de commettre est d'énucléer simplement la tumeur ; la capsule reste et donne naissance à une récidive. Pour mieux en pratiquer l'alDlation, il faut circonscrire la tumeur par deux incisions cutanées elliptiques et, tranchant en plein dans la mamelle, enlever une partie de la glande avec le néoplasme.

En présence d'un sarcome volumineux, l'amputation totale s'impose évidemment.

S'il y a des ganghons, faut-il les extirper? Rien qu'ils soient presque toujours de nature

illUammaloire simple, nous pensons qu i! vaul mieux cependant en débarrasser la malade. La gravité de l'opération en est peu augmentée et la sécurité est plus grande.

Les récidives seront l'objet d'interventions successives ; à la première, il sera sage de pratiquer l'amputation totale de la mamelle.

ÉPITHÉLIOME

Sous le nom générique d'épithéliome ou d'épi- Ihélioma, on désigne toute tumeur épilhéliale du" sein ; le carcinome rentre ainsi dans le groupe des épilhéliomas. Mais ici, ne donnant au mot épithéliome qu'un sens restreint, nous ne décrivons sous ce terme qu'une variété d'épithélioma : celui qui reste longtemps confiné aux acini et aux canaux galactophores et qui, de ce seul fait, constitue cliniquement une affection toute différente du carcinome.

L'épithéliome est la forme la plus bénigne et la plus rare du cancer du sein. Peut-être paraîtil moins commun parce qu'il se confond avec les tumeurs bénignes tant qu'il reste circonscrit et qu'il revêt les allures du carcinome dès qu'il infiltre les tissus voisins. Néanmoins, il est peu fréquent. On le rencontre à tout âge, plus souvent après la ménopause.

Anatomie pathologique. — L'6pilhélioma du sein se prôsenle sous deux formes histologiques principales: l'épithélioma intracanaliculaire et l'épilhélioma papillaire ou dendrilique de Cornil.

I. Épithélioma intracanalicidaire. — L'épilhélioma intracanaliculaire, reconnu et décrit par Billroth, Rindfleisch et Bruns, enfin par Cornil et Ranvier, a été plus spécialement étudié par Labbé et Coyne, qui en ont donné une excellente description en même temps qu'ils ont expliqué sa bénignité relative.

Les tumeurs qui forment l'épilhélioma intracanaliculaire varient en dimension de celle d'une noisette à celle du poing et plus. « Petites, elles se confondent en grande partie avec la masse du tissu de la glande mammaire, dont il est difficile de les isoler nettement. Plus tard, lorsque les parties qui ont été atteintes par celte altération morbide sont arrivées à un certain volume, il est plus facile de les isoler du tissu glandulaire normal, qui disparaît par suite d'une atrophie plus ou moins complète ou qui est envahi par le processus morbide, ce qui concourt à accroître successivement le volume de la tumeur. Lapériphé-

ÉPITHÉLIOME

rie du néoplasme esl lobulée, recouvcrle de saillies arrondies, très petites le plus souvent; ces saillies ou nodules sont réunis, ratlacliés les uns aux autres par une capsule fibreuse, le plus ordinairement épaisse ; elle envoie des prolongements entre les différents lobes situés à la périphérie, mais bientôt ces prolongements de la capsule s'atténuent ; ils se confondent alors, dans l'intérieur de la masse morbide avec des cloisons de séparation beaucoup plus minces, bien que très visibles encore. » (Labbé et Coyne). L'atmosphère cellulo-adipeuse de la glande entoure la tumeur, mais ne la pénètre pas.

A la coupe, on constate que la tumeur est dure, résistante et offre une surface unie et plane ; parfois on y rencontre de petits kystes pouvant contenir eux-mêmes de petites végétations.

L'examen microscopique montre la proliféralion abondante de l'épithélium des acini distendant les culs-de-sac; au bout d'un temps variable, les cellules centrales peuvent subir la dégénérescence granulo-graisseuse donnant ainsi naissance aux kystes signalés plus haut.

L'épithélioma intracanaliculaire peut ne pas dépasser ce stade de son développement; la prohfération épithéliale se fait à l'intérieur des

acini, mais ne franchit pas la membrane limitante, n'envahit pas la zone fibreuse péri-acineuse. Plus souvent, par suite du développement progressif de la tumeur ou consécutivement à des irritations répétées, la capsule fibreuse se laisse amincir et se rompt ; l'infiltration épithéliale gagne le tissu conjonctif et les lacunes lymphatiques : la généralisation est dès lors menaçante. Ainsi s'explique cette marche subitement rapide d'épithéhomes restés des années presque silencieux.

De cette description se rapprochent les lésions trouvées par Brissaud dans quelques cas de maladie kystique des mamelles. Comme dans l'épithélioma intracanahculaire, la prolifération épithéliale constitue la lésion initiale; le seul caractère différentiel consiste dans le grand nombre de kystes que présentent les seins atteints de la maladie de Reclus. « Les culs-de-sac ou acini sont formés d'une membrane propre, excessivement mince, sur laquelle repose une couche de cellules très régulières. Immédiatement au-dessus de cette couclie épithéliale sont amoncelées des cellules de toutes formes, mais vraisemblablement de même volume que les précédentes, polyédriques, anguleuses et pourvues d'un noyau très sensible au carmin (cellules mé-

ÉPlTnÉLIOME

talypiques de Malassez). Ces éléments semblent provenir d'une desquamation incessante de la couche épithéliale. Elles remplissent complètement la cavité de l'acinus et, dans la lumière longitudinale où s'ouvrent tous les culs-de-sac, on les suit encore jusqu'à une certaine distance. La distension de l'acinus, dans de pareilles conditions d'activité de l'épithélium, efface peu à peu les saillies qui séparent les culs-de-sac les uns des autres; et sur certaines préparations heureuses, on voit que le lobule tout entier n'est plus représenté que par une cavité bondée d'épithélium métatypique avec des anfractuosités hémisphériques correspondant aux anciens culsde-sac acineux. A un degré plus avancé de ce processus correspondent aussi les cavités kystiques de grandes dimensions qui se continuent avec un conduit galactophore de petit cahbre. » (Brissaud). Ainsi, prolifération épithéliale d'une part, formation pour ainsi dire constante de cavités kystiques d'autre part, tels sont les deux caractères primordiaux de cestumeurs, auxquelles Brissaud donne en conséquence le nom d'épithélioma kystique intra-acineux.

Cette interprétation des lésions n'est pas admise par tous les histologistes, et quelques-uns (Rochard, Toupet, Delbet) pensent qu'il s'agit

simplement de mammile clironiqne. Celte opinion s'appuie sur de nomijreux faits cliniques et se trouve également soutenue par Tillaux, Phocas, Quénu, Verneuil, etc.

II. Épithélioma dendritique ou papiilaire (carcinome villeux, duct-cancer ou duct-papilloma des Anglais). — L'épithélioma dendritique forme des tumeurs uniques ou multiples, de moyen ou de petit volume, ordinairement fermes et élastiques au toucher, se rapprochant parfois, à l'œil nu, du carcinome encéphaloïde. Presque (oujours encapsulé, il présente à la coupe de petites cavités kystiques de 1/2 à 10 millimètres et plus de diamètre. Ces kystes renferment un liquide laiteux, séreux ou hématique dans lequel flottent des végétalions ou filaments dendritiqiies (1); quelques-uns contiennent parfois une matière solide (Bowlby). La plupart résultent de la dilatation des canaux galactophores ; plus rarement, ils sont dus à l'agrandissement des culs-de-sac glandulaires. « Les canaux galactophores, entièrement dilatés, sont remplis de végétations énormes,

(1) Le nom à' épithélioma dendritique provient donc d'un aspect macroscopique de la tumeur; mieux vaudrait le terme iï épithélioma cylindrique en raison de la forme cylindrique des cellules (V. page 1G6). Mais la première appellation étant consacrée par l'usage, nous l'avons conservée.

ÉPITHÉLIOME

portant des bourgeons secondaires souvent anastomosés entre eux. De minces travées fibreuses

ÉPITHÉLIOMA. DENDRITIQOE.

(D'après une préparation de M. Latteux.)

Vue d'ensemble.

Le tissu est formé de ramifications intriguées les unes avec les autres, dans toutes les directions, et recouverles d'une couche épithéliale, à cellules variables à l'infini.

(Obj. 4 de Zeiss. Oc. i. 130 Diam.). Dessin d'après photographie.

séparent les énormes alvéoles ainsi constitués ; les végétations et bourgeons remplissent ces al-

véoles et s'insèrent généralement en deux ou trois points à leur paroi. Avec un assez fort grossissement, on reconnaît qu'ils sont formés de tissu conjonctif revêtu d'un épithélium cylindrique à deux ou trois couches. Dans les cavités anfractueuses qui existent entre les végétations, on trouve souvent du mucus concret se colorant en jaune par le picro-carmin, ailleurs des masses verdâtres, composées de corpuscules granuleux de Glûge avec des cellules épithéliales en dégénérescence muqueuse. On y voit aussi des cristaux d'acides gras; assez souvent, on constate à l'extrémité libre des cellules cylindriques de revêtement des globes de mucus qui s'en détachent. 11 n'y a pas d'autre lésion dans les tumeurs de ce genre. La dissociation de la pièce fraîche permet d'extraire des cavités kystiques les masses bourgeonnantes qui sont souvent longues et envoient des branches dans les ramifications du canal galactophore. » (Cornil).

Les culs-de-sac glandulaires devenus kystiques offrent des lésions analogues : prolifération des cellules épithéliales et développement de végétations fines et ramifiées à leur surface.

La paroi des canaux galactophores est assez nette et « le tissu conjonctif voisin présente ses fibres disposées concenlriquement autour d'eux.

ÉPITHÉLIOM.V DENDRITIQUE.

(D'après une préparation de M. Laiteux.)

Coupe perpendiculaire à la surface d'une des fongosités villeuses (300 Diam.).