Vaisseaux dont l'un est énorme et rempli de sang
8. 8. Stroma fibreux très grêle, réduit en certains points à un simple filament.
dont la membrane hyaline disparaît et qui sont entourés par un tissu conjonclif transformé en
alvéoles remplis de grosses cellules tuméfiées, à noyaux ovoïdes volumineux». (Cornil et Kanvier).
Les végétations sont souvent très vascularisées et peuvent présenter des hémorragies interstielies; dans ce dernier cas, très rare du reste, oii, peut croire à un sarcome mélanique, et c'est sous ce nom que Bullin a publié l'examen d'une tumeur reconnue plus tard pour un épithélioma dendri tique.
C'est dans l'épaisseur même de la glande ou dans l'atmosphère cellulo-adipeuse périphérique que se développe l'épilhéliome papillaire ; presque toujours enkysté, il ne produit pas de lésions de voisinage; la rétraction du mamelon et l'adhérence de la peau sont exceptionnelles. Les ganglions sont rarement pris; assez souvent ils sont atteints d'hypertrophie simple. La généralisation est peu commune; sur H cas, Bowlby n'en relève pas une seule observation.
Certains cas de maladie kystique des mamelles doivent rentrer dans la description de l'épilhélioma dendritique, ainsi qu'en témoignent les faits de Toupet et de Pilhet.
Symptomatologie. — Les deux formes histologiques de l'épilhéliome sont d'une fréquence inégale : la première, ou épithéliome canaliculaire,
ÉPITIIÉLIOME
.est extrêmement rare et se traduit en clinique par lies signes suivants : tumeur unique ou plus sou- 'vent multiple dans l'un des seins, à marche lente, durant parfois plusieurs années, présentant, à la ifin de son évolution, l'adhérence à la peau, la irétraclion du mamelon et l'adénopathie axillaire, Itous signes de l'envahissement des tissus par la iprolifération épithéliale.
L'autre variété, ou épithéliome dendritique, est (relativement assez fréquente et revêt une symptoimatologie plus nette ou tout au moins mieux iconnue depuis ces derniers temps.
L'épilhéliome dendritique se présente sous la forme d'une ou plusieurs tumeurs petites et mohiles, dépourvues de tout caractère particulier. iLe début remonte ordinairement à plusieurs années. Les signes fonctionnels sont parfois nuls; iplus souvent, la malade se plaint de sensations ide tiraillement, de picotement; dans quelques x:as se montre par le mamelon un suintement ^séreux, sanguinolent ou sanguin, que l'on a même vu précéder l'apparition de la tumeur.
A la suite d'un coup, d'irritations répétées, ou ^sans aucune influence extérieure, le néoplasme s'accroît et dès lors inquiète la malade qui vient «e présenter au chirurgien. La palpation de la mamelle fait percevoir une ou plusieurs tumeurs
de dimensions variant de celle d un pois à celle d'un œuf el plus, et dont le siège est de préférence péri-mamelonnaire. La lumeur épithéliale est irrégulière, dure, bosselée, peu ou pas douloureuse, non adhérente ni à la peau ni aux parlies profondes, mais difficilement isolable du reste de la glande. Bien qu'elle soit ordinairement kystique, elle ne donne que rarement delà fluctuation; la ponction permet seule d'affirmer l'existence d'une poche.
Règle générale, il existe plusieurs tumeurs et, si le nombre de celles-ci est considérable, on a le syndrome clinique de la maladie kystique de Reclus. La mamelle, augmentée de volume, renferme une masse principale, entourée de nodosités multiples.
Les ganglions de l'aisselle sont presque toujours respectés ; très rarement ils sont atteints par l'infiltration épithéliale, plus souvent ils sont hypertrophiés.
La marche de l'épithéHoma papillaire est lente; pendant une première période, l'açcroissement est à peine sensible. Survient une crise d'acuité; la prolifération devient excessive et les éléments épithéliaux envahissent le tissu conjonclif. Acette seconde période, l'épKhéhoma acquiert la malignité du carcinome, dont il présente tous
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les caraclères : adhérence à la peau, rétraction du mamelon, adénopathie axillaire. La généralisation paraît, si l'intervention ne vient arrêter l'évolution de la maladie.
Diagnostic — Au lit du malade, le diagnostic d'épithéliomaintra-canaliculaire est bien difficile à porter. Ou la tumeur ne s'accompagne ni d'adhérence à la peau, ni d'adénopathie axillaire et l'on croit avoir affaire à un adéno-fibrome, ou ces signes existent, et l'on songe au carcinome. En réahté, le microscope seul permet d'affirmer l'épithéhoma inlra-canaliculaire.
Les mêmes remarques s'appliquent à l'épithéhoma dendritique. Cependant, il existe ici un signe qui doit attirer l'attention du clinicien : l'écoulement sanguin par le mamelon. Survenant chez une femme porteuse de tumeurs multiples et péri-mamelonnaires, il permet presque à coup sûr de poser le diagnostic d'épithélioma des canaux galactophores, d'épithélioma dendritique.
Bowlby insiste sur la difficulté de la distinction entre l'épithéliome dendritique et le sarcome ; il fait remarquer cependant que le premier survient fréquemment chez les vieilles femmes, peu sujettes au second, qu'il peut former plusieurs tumeurs dans le sein, àl'encontre du sarcome,
el oiXro un volume moindre, un accroissement moins rapide que ce dernier. Mais il faut reconnaître que des sarcomes peuvent aussi être multiples, présenter une marche lente, avoir un petit volume et se développer chez des femmes âgées.
A la période d'infiltration, l'épithéhome^dendritique présente tous les symptômes du carcinome, et l'on ne pourra guère l'en distinguer que grâce aux commémoratifs fournis par la malade; le début remonte à des années, et la rétraction de la peau, l'engorgement ganglionnaire, ont apparu tout récemment. Enfin, la multiphcité des tumeurs et l'écoulement sanguin par le mamelon seront deux excellents signes en faveur de l'épithélioma dendritique.
Il serait fort important de pouvoir diagnostiquer l'épithélioma dendritique quand on se trouve en présence du syndrome clinique de la maladie kystique des mamelles, dite encore maladie de Reclus (1). Ce syndrome se rencontre, en effet, et dans l'épithélioma dendritique et dans certaines formes de raammite chronique. Il sera sans doute toujours difficile d'affirmer la nature histologique
(1) Nous avons déjà fait remarquer (page 91) que, sous le nom de maladie liyslique des mamelles ou maladie de Reclus, on décrit: 1° des cas de manamite chronique: 2° des épilhéliomes dendritiques.
ÉPITHÉLIOME
des lésions en présence des symptômes de ]a maladie kystique; cependant, il existe quelques signes qui devront faire soupçonner soit la mammite, soit l'épithélioma. Dans la mammite, la lésion est bilatérale; sauf exceptions rares, elle est unilatérale dans l'épithélioma. Dans la mammite, toute la glande est envahie et semble bourrée de grains de plomb; dans l'épithélioma, une portion est plus particulièrement atteinte et l'on trouve une grosseur entourée de plusieurs nodosités donnant une sensation toute différente. Enfin, signe plus précieux, dans l'épithélioma il existe souvent par le mamelon un écoulement sanguin ou sanguinolent qui manque dans la mammite. L'étude des antécédents et de la marche de la maladie pourra encore être de quelque secours : l'épithélioma reste stationnaire ou augmente, mais ne rétrocède pas; la mammite subit une marche 'Oscillante, suivant l'expression de Tillaux et Phocas. Malgré tout, l'hésitation est souvent permise ■et, dans les cas douteux, il vaut encore mieux porter le diagnostic d'épithélioma et intervenir.
Pronostic. — L'épilhéhome du sein comporte lun pronostic grave, puisqu'il menace tôt ou Itard la malade qui le porte d'une générahsation viscérale. Mais sa mahgnité n'est pas à com-
parer à celle du carcinome ou du sai corne; opéré à temps, souvent il ne récidive pas. En cas de généralisation, la mort ne survient même qn'n près plusieurs années, tant la marche en est lente.
Traitement. — Le diagnostic d'épilhéliome posé, l'intervention s'impose. L'ablation totale du sein est de rigueur et n'admet pas de contreindication. Pour le curage de l'aisselle, on peut être moins radical ; si les ganglions ne sont pas indurés et s'il n'y a pas adhérence de la peau à la tumeur mammaire, on peut néghger la toilette axillaire. Mais au moindre doute, il sera sage de procéder à l'extirpation des ganglions du tissu adipeux du creux de l'aisselle, suivant les règles que nous avons établies pour le carcinome.
