IL — LES COLLIERS PORTE-RADIUM

Ils sont destinés à permettre l'irradiation des régions cervicales dans les cas avancés de cancers pelvi-linguaux, ou de compléter par leur action l'évidement ganglionnaire chirurgical de ces mêmes régions.

On emploiera à cet effet diverses matières plastiques, sâte Columbia ou Nidrose., Après ramollissement à la chaleur, la pâte plastique Columbia est appliquée directement sur la peau de la région cervicale. Les socles, destinés à recevoir les tubes de radium, vont être collés sur la pâte, soit à l'aide de cire, soit à l'aide de leucoplaste.

On préfère se servir à Marseille de la Nidrose, matière plastique cellulosique, en une technique particulière de manipulation mise au point par les Docteurs Paoli et Grether. Légère et fenétrée, la Nidrose gêne moins le malade et permet une aération correcte de la peau sous-jacente,

De plus. on la découpe et on l’ajuste sur un moulage au plâtre de la région à irradier, ce qui évite les manœuvres douloureuses d'application d'une pâte chaude sur les téguments.

Des socles, également en Nidrose, de différentes hauteurs, sont fixés sur le collier de façon à permettre aux tubes de

radium d'irradier le plus efficacement possible les zones d'inlltration cancéreuse.

Malheureusement, cette méthode n'est que palliative et, bien souvent, la fistulisation des régions ganglionnaires cervicales ou sus-hyoïdiennes rendent son emploi impossible.

Nous en arrivons maïntenant à une dernière méthode

dont les succès obtenus méritent leur place dans ce travail.

Nous voulons parler de là diathermo-coagulation, dont la technique à été mise au point par Gernez.

HER et

c) La Diathermo-coagulation. — Elle est basée sur l’emploi de courants coagulants à ondes amorties, amenant la destruction immédiate de tous: les tissus infiltrés par le pro- Cessus Cancéreux.

.. On cerne la lésion à la pointe, la coagulation en masse immédiate étant obtenue par éclatement du courant à.la boule. Cette méthode ne comporte pas de choc et de suites Opératoir es graves, seul un œdème considérable apparaissant les premiers jours.

Elle n’entraîne en général pas de risques de rupture de continuité du squelette du maxillaire inférieur, mais il faut tout de même préparer une prothèse de contention pour le cas où. l’ostéo-nécrose produite amènerait une séquestration importante, réalisant ainsi une véritable résection totale sur la hauteur de la mandibule.

Enfin, il faut également surveiller soigneusement le malade, car ou moment même de la séquestration, il est possible qu'une hémorragie d’un gros vaisseau se produise, mettant en danger immédiat la vie du malade,

Toutelois, ces incidents seraient, de l’avis même re Gernez et de Cernéa qui en ont fait une étude détaillée, assez rares et ne doivent pas faire abandonner cette méthode.

Les divers traitements que nous venons de voir, qu'ils

soient chirurgicaux ou physiothérapiques, ne s'adressent qu'à la tumeur néoplastique et au processus -d infiltration qui l'accompagne.

Or, bien que nous ayons fait remarquer au début de ce travail que 40 % de nos malades ne présentaient pas d’adénopathies cliniquement décelables, il reste encore 60 % des cas où celle- -Ci est une complication redoutable et devient par sa gravité même la principale préoccupation du cancéreux et du “praticien. Nous allons donc voir les moyens qui pourront être mis en œuvre pour lutter contre elle.

Traitement de l'Adénopathie

Nous avons dit plus haut, en parlant de l'adénopathie, qu’elle pouvait être non décelable cliniquement. En effet, il est parfois impossible de sentir à la palpation les ganglions bien qu ‘ils soient déjà infiltrés par le processus néoplasique. De même, lorsque nous aurons pu sentir sous nos doigts de volumineuses masses empâtées, il sera impossible de fixer la limite de l’adénopathie cancéreuse et celle de ladénopathie réactionnelle.

= C’est pourquoi dans la plupart des cas “la thérapeutique relèvera d’une cure radicale, permettant d’ éliminer du même coup, par Ja suppression d'une voie importante de la généralisation cancéreuse, les risques de récidives et de métastases,

Voyons donc ces traitements aux divers stades de l’adénopathie :

TL S'il n'y a pas de ganglions perceptibles : nous devons nous tenir dans une expectative armée et procéder à à un évidement sous-maxillaire et sous-mental d'office. Une irradiation curie-thérapique par collier externe viendra compléter l’'évidement chirurgical.

IL S'il y a des ganglions perceptibles et encore mobiles : ; l'évidement complet est alors la règle. La technique. préconisée par Morestin, puis mise au point par R. Bernard consiste, après ligature de l’artère carotide externe en l'enlèvement chirurgical des ganglions cervicaux, du tissu cellulo-graisseux de la glande et des ganglions de la région sous- -maxillaire. L'exérèse du muscle sterno-cleido-mastoïdien et de la veine jugulaire interne auxquels les ganglions adhèrent parfois intimement est aussi pratiquée,

Aussitôt après, la région cervicale ainsi vidée de ses ganglions, est irradiée à l’aide d’une application externe par collier. Cet évidement est unilatéral, saui si la tumeur cor: prise dans la convexité du fer-à-cheval pelvi-lingual nécessit: un curage bilatéral. Dans ce cas, l'irradiation est, elle aussi, Hilitéräe.

Malgré ce curage et, irradiation secondaire, il est assez ‘fréquent de voir des récidives et des métastases faire leur apparition.

‘Ceci paraît bien montrer que ladénopathie clinique n’apparaît que bien après l’envahissement néoplasique des ganglions, où bien que la voie ganglionnaire n’est pas la seule utilisée par le processus cancéreux pour son extension dans l’'organisme.tout entier.

HE. Si les ganglions sont fixés : nous sommes alors au stade ultime de l’évolution néoplasique. La chirurgie ne pouvant plus donner aucun résultat, il nous faudra faire appel à la physiothérapie ; encore celle-ci ne sera-t- elle employée qu'à titre purement palliati.

Ce sont surtout les Rayons X qui donnent les résultats les meilleurs dans ces cas-à, mais leur action n’est que passagère et peu de résultats positifs peuvent être mis à leur actif.

Après avoir passé en revue les divers moyens thérapeutiques, nous.allons en faire la critique.

Et perse CRITIQUE DES MOYENS THERAPEUTIQUE

Par critique, nous voulons nous placer au sens étymologique du mot : examiner. Nous allons donc faire un examen aussi objectif que possible des divers procédés rappelés, en faisant ressortir pour chacun d'eux les avantages, les inconvénients, immédiats ou à distance et enfin les échecs.

I — LA RESECTION DE MORESTIN

L'ostéotomie d’un fragment du maxillaire inférieur va donner, sur la région pelvi-linguale, un jour considérable, permettant un curage chirurgical massif de toute la région du plancher de la bouche,

Mais aussi quels sacrifices ! D’abord le choc opératoire

considérable qui peut se produire même sur la table d’opération. Ensuite, toute la région comprise dans le Îer-à-cheval du maxillaire, privée du squelette osseux qui lui servait d'appui, tend à s’affaisser, tandis que le reste des branches horizontales du maxillaire inférieur se rapprochent sous linfluence des ptérygoïdiens et des mylo-hyoïdiens. . La langue n'étant plus soutenue par une partie de son appareil musculeux, bascule en arrière avec tous les organes du plancher qui se trouvent, en quelque sorte, comme suspendus dans le vide, amenant ainsi de sérieuses menaces d'asphyxie.

Enfin, l'opération terriblement mutilante, laisse le malade dans l'état d'une « gueule cassée ».

Une amélioration, toute stomatologique, a été a à cette intervention, c’est la prothèse ante-opératoire.

Prothèse ante-opératoire. — Simple dans sa conception, elle est en pratique plus difficilement réalisable.

Elle consiste à remplacer immédiatement après l’opération chirurgicale le fragement mandibulaire réséqué par une prothèse établie à l’avance.

Dans ce but, on découpe à la scie sur un moulage au plâtre de la région du maxillaire inférieur du malade, toute la portion qui devra être réséquée chirurgicalement.

Un appareil, remplaçant exactement la partie osseuse à enlever, ést alors réalisé sur le modèle.

Les points d'appui sont pris sur les fragments restant après intervention et sur les dents qu’ils portent.

Ceci peut se faire sans difficultés sur le modèle en plâtré. I] n’en est pas de même au moment de l’acte chirurgical. En effet, il est difficile de procéder sur le malade à une résection osseuse correspondant exactement à la portion de plâtre enlevée, d’une part à cause des erreurs d'appréciation des dimensions du maxillaire inférieur (plus haut et. plus épais qu'on ne l'estime généralement), d’autre part du fait que parjois l’on est entraîné dans la résection plus loin qu'il n'avait été possible de le prévoir cliniquement.

Une différence d’1 ou 2 cm. entre les résections du modèle et de l’os aura pour résultat la non-adaptation de. la prothèse ante-opératoire.

De plus, si les fragments osseux restant sont insuffisamment dentés pour permettre un ancrage solide de l'appareil, il est indiscutable que la méthode deviendra inutilisable. Ces raisons font qu'une nouvelle méthode de résection a été

em ployée. ‘ æ