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intenses. Le malade souffre au moment de la miction, surtout à la fin d'une douleur localisée à l’extrémité du gland. Ces symptômes s’accentuent et, en avril, apparaîtune pollakiurie diurne et nocturne (urine partois toutes les cinq minutes). Les urines sont, troubles à l'émission. Elles déposent dans le vase et contiennent quelques filaments en suspension. Le malade n'a jamais présenté d'hématurie.

En août, il s'aperçoit de la présence d’une tuméfaction dure occupant la région hypogastrique. Mais les symptômes de cystite se sont très amendés, il n'uriné plus que deux fois la nuit. N’éprouve pas de douleur, mais une simple gêne à la miction.

L'appétit est assez régulier. Digestions normales. Selles régulières, deux par jour. Rien dans les fèces, jamais de méléna.

Il n’a jamais toussé et ne présente rien à signaler dans les antécédents. :

Examen (le 2? septembre 1920). — C'est un homme amaigri (4 kgs au lieu de 61, poids habituel). On constate une tumeur de la région hypogastrique sensiblement médiane, remontant par son pôle supérieur à l’ombilic, atteignant de chaque côté le bord externe des droits et descendant jusqu’au pubis. Cette tumeur est de consistance dure, à bords et à surface irréguliers, infiltrée, peu mobile dans le sens transversal, fixe dans le sens vertical. La peau est libre sur elle mais elle paraît fixée aux plans profonds. Elle est mate ‘sur toute son étendue, pas de fluctuation.

Les régions inguinales sont le siège de hernie oblique externe bilatérale et de ganglions assez gros et mobiles.

Le foie est normal. En dehors de la tumeur l'abdomen |

À A UrI a est sonore. Pas d’ascite, ni de circulation complémentaire.

Au niveau du testicule droit, légère hydrocèle avec tuméfaction peu accusée de la tête de l'épididyme.

Toucher rectal négatif.

Examen cysloscopique (service du -profésseur Jeanbrau) (Résumé). — Vessie sensible à la distension. Sale dans sa’ totalité avec incrustations au sommet. Méats entr'ouverts laissant passer des éjaculations normales, franches et claires. Saillie vésicale en haut et en avant. À son niveau, la muqueuse est normale. La paroi paraîl être repoussée dans la cavité vésicale.

Cathétérisme des uretères normal.

Rien à l’analyse des urines séparées.

Intervention (le 11 septembre 1920). — Malade très affaibli, dyspnéique (auscultation négative). Pouls petit, bat à 96. Sous rachianesthésie à la syneaïne (0 gr. 14) parfaite, incision médiane sus et sous-ombilicale. On découvre une masse très friable occupant la cavité abdominale sous-ombilicale, infiltrant la paroi dans son liers inférieur, ayant envahi la moitié inférieure du grand épiploon, intéressant la vessie el fixant les anses grêles etle colon ascendant en un bloc mollasse qu'il est impossible de dissocier. Le eæcum paraît cependant normal ainsi que lappendice. Une adénopathie assez volumineuse est perçue le long des vaisseaux iliaques.

En présence de ces lésions la paroi abdominale est refermée.

Décès par shock le lendemain.

Aulopsie. — On découvre une tumeur du côlon ascendant à mi-distance du cæcum et de l'angle droit. Cet angle est fortement ptosé par la masse néoplasique qui

fixe le côlon ascendant à la paroi abdominale antérieure

HT es au niveau de la région hypogastrique.L a gaine des droits est largement envahie et des adhérences secondaires fixent des anses grêles, la vessie et la paroi à l'ensemble du néoplasme. Grosse infiltration des mésos. Adénopathie volumineuse. Rien au foie.

Analyse des deux observations. — Essai de pathogénie

Les deux faits cliniques que nous rapportons répondent, semble-t-il, à deux formes différentes du cancer des côlons. L'une est la forme inflammatoire ou suppurante, dans l’autre la tumeur est le seul symptôme. Mais le fait frappant dans les deux cas est bien la latence de ces néoplasies intestinales. Nous avons été frappé en effet, à l'étude de ces deux observations, de l’absence de symptômes intestinaux dans deux cas où le développement de la tumeur prend les énormes proportions que nous avons décrites. Dans les observations publiées en effet sous la rubrique de cancer latent de lintestin qui se manifeste seulement par un syndrome d'anémie pernicieuse progressive en apparence primilive ou par une cachexie rapide, les néoplasies causales étaient des tumeurs de petit volume placées sur le côlon ascendant ou sur le côlon pelvien principalement. Mais dans nos deux cas le développement à été considérable, occupant une grande partie de l'abdomen, causant des troubles anatomiques ou fonctionnels à distance, mais respectant suffisamment dans leur évolution la lumière intestinale pour n’en point modifier la fonction.

Notre première observation se rattache done à la forme clinique assez rare de phlégmon symptomatique

og

du cancer de l'intestin. Bien qu'aucune vérification n'ait été faite, 11 parait probable qu'il s’agit dans ce cas de néoplasme du cæcum ou du côlon ascendant. Avec PS iliaque, c'est en effet une des localisations du cancer de l'intestin qui donne le plus souvent des complications inflaminatoires et ces collections purulentes évoluent naturellement vers la fosse iliaque correspondante. Ces abcès ne sont presque jamais stercoraux d'emblée. Ils s'ouvrent à l'extérieur, donnent issue à une quantité plus ou moins grande de pus fétide, pus à colibacille en général, et ce n’est que secondairement qu'ils s'ouvrent dans l'intestin, cette nouvelle complication étant marquéc par l'issue de gaz et de matières. Ils ne sont pas dus par conséquent à une perforation intestinale au niveau où à proximité du néoplasme.

Les études anatomo-pathologiques de Leclere, Coste, Okinezye sur la région de l'intestin sus-javente aux néoplasmes intestinaux ont montré en effet que le segment de muqueuse sus-jacent est le siège d’ulcéralions plus

ou moins étendues et qu’à son niveau la muqueuse peut

être plus altérée que dans la région même intéressée par la tumeur. Ces ulcérations sont le point de départ d'infection qui, suivant les voies lymphaliques, va former une collection purulente dans les ganglions.

En somme, ces abcès ont pour origine des -adénites pures ou mixtes cancéro-infeclieuses. Cette conception explique la‘ rétrocession fréquente des phénomènes inflammatoires après l'évacualion dé ces collections purulentes et ces faits sont à rapprocher de ce qu’on observe dans le cancer du rectum ; après dérivation des matières par un anus artificiel on assiste souvent à une diminution considérable de l'infiltration, à tel point que les conditions opératoires en sont singulièrement modifiées.

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Certaines observations signalent à l'origine de ces abcès un traumatisme, un coup, une chute et y voient une cause occasionnelle de la formation de ces collections. Nous n'avons rien noté de semblable dans notre observation et nous trouvons suffisante la théorie pathogénique de l’adénopathie inflammatoire, sans qu'il soit nécessaire d’invoquer un traumatisme. Bien mieux, dans notre cas il semble que la formation de labcès corresponde à une période d’immobilisalion du malade au lit, condition qui doit faire rejeter tout facteur de fatigue et de surmenage.

Dans le cas présent il est vraisemblable que l’adénopathie devait avoir pour siège le mésocôlon et que l'infection a progressé au voisinage du néoplasme vers la paroi abdominale antérieure. Il est des cas cependant où ces abcès vont s'ouvrir à distance, témoin une observalion de Reverdin où un abcès parti de PS iliaque siégeait au niveau du cæcum. ;

Pouvons-nous aller plus loin et présumer de lPévolulion de cet abcès de la fosse iliaque? En général ces abcès fistulisés symptomatiques d’un néoplasme intestinal peuvent évoluer suivant trois modes :

a) Certains se tarissent et la fistule se cicatrise. Gette évolution est rare et ne répond pas à notre cas, car la listule donne issue à du pus depuis cinq mois et n'a pas de tendance à la cicatrisation.

b) Dans d’autres, les lèvres de la fistule.sont le siège de bourgeons néoplasiques et la tumeur envahit la paroi. Au eours de celte évolution l’apparition de matières et de gaz peut venir signaler une communication secondaire avec l'intestin. C’est vraisemblablement à celte destinée qu'est voué le malade qui fait l’objet de notre première observation.

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c) Enfin, dans d’autres cas, l’abcès une fois évacué se ferme, Les symptômes inflammatoires paraissent s'amender, mais après quelque temps d’accalmie les mêmes phénomènes réapparaissent. Il peut ainsi se former des abcès à répétition, on en a cité six à un mois d'intervalle dans une observation.

Si notre première observation rapporte une forme clinique peu fréquente du cancer de lintestin, a seconde représente un cas très rare dans lequel Ta tumeur fut le premier symptôme. Il s'agit en effet, d’un cancer du côlon ascendant ayant évolué d’une façon torpide, ayant infiltré la paroi abdominale antérieure, les anses grêles etla vessie, ayant acquis un volume considérable sans provoquer de troubles intestinaux. Dans ce cas donc, pas d’abcès, mais l’envahissement secondaire d'organes voisins qui égara un moment le diagnostic. Nous avons retrouvé un seul cas se rapprochant du nôtre : 1l a été apporté par Lenormant à la Société anatomique en 1910. Il s'agissait d’une tumeur de la région de l’angle droit du côlon adhérant seulement au grand épiploon, et libre el mobile par ailleurs. La masse principale est surtout para-intestinale, située au niveau du bord mésentérique, el est creusée d'une sorte de caverne communiquant avec la lumière intestinale. Ce cas mérite d’être rapproché du. nôtre, car nous nous demandons s'ils ne relèvent pas tous les deux de la même pathogénie.

Il est vraisemblable que dans ces cancers latents avec

‘conservation de Ja fonclion intestinale la lumière de

l'intestin est relativement respectée, et qu'ils ne réalisent pas ces formes cliniques annulaires ou nodulaires dont la conséquence anatomique fatale est la sténose intestinale. |

Lenormant pense qu'à côté de ces deux formés 11 y'a

lieu de décrire une forme cavilaire du cancer des côlons caractérisée par une géode, une caverne plus ou moins spacieuse communiquant avec la lumière intestinale. L'observation qu'il a rapportée présentait ces caractères analomiques. Il a pu se rendre compte qu'il ne s'agissait pas d'une métastase ganglionnaire devenue secondairement adbérente à la tumeur primitive comme on pourrait le supposer, mais bien d’une véritable tumeur cavi- Laire faisant partie intégrante du néoplasme intestinal.

Pourquoi done ces formes n'intéressent-elles pas la circonférence intestinale ou ne modifient-elles pas la lumière comme dans les formes classiques et à quel élément peuvent-elles correspondre ?

Dans ces dernières années, les progrès de lanatomie pathologique ont contribué à mettre en évidence des formations diverticulaires pouvant être rencontrées dans tous les organes creux de lPabdomen. Nous n'avons pas à rechercher ici leur signification morphologique, leur existence suffit à expliquer, nous semble-t-1l, la pathogénie de lésions demeurées obscures pendant longtemps. En particulier, elle nous parait éclairer d'un jour nouveau ces formes de néoplasmes à point de départ intestinal dont l’évolution anatomiqne se fait entièrement en dehors de l'intestin. Ces diverticules sont signalés surtout au niveau du côlon pelvien, quelques cas ont été retrouvés dans le côlon transverse, et il nous parait logique de déduire qu'on peut les rencontrer dans loute l'étendue du gros intestin. Replis de la muqueuse normale, ces formations diverticulaires sont exposées comme élle à la dégénérescence néoplasique, comme elles peuvent être le siège d'états inflammatoires aigus et surtout chroniques. Cette hypothèse d’un cancer diverticulaire nous parait satisfaire l'esprit dans ces cas un

peu troublants du type de ceux que nous rapportons.

Elle explique que la tumeur ait pu prendre des propor-

tions considérables en dehors de l'intestin qui est son point de départ et justifie l'absence de symptômes intestinaux (sténose, hémorragies) jusqu'aux phases ultimes.