CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — CLASSIFICATION
la conclusion que nous suggère l’élude des cancers épithéliaux, dans les cas où l’on peut être assuré d’assisler au début de l’évolution néoplasique, car, pour les cancers conjonctifs, l’élude du cancer au début nous paraît ù peu près coqiplètement impossible. Donc les cancers de la peau que l’on peut suivre dès leurs débuts, les cancers des muqueuses, des viscères, que des surprises d’autopsie permettent de saisir encore aux phases premières de leur développement, nous montrent constamment l’évolution cancéreuse se faisant aux dépens de lésions antécédentes, et jamais dans un organe absolument sain, aux dépens de cellules absolument normales.
Ces lésions antécédentes sont de deux sortes : 1“ altérations inflammatoires et hyperplasiques, qui, pour les néoplasies épithéliales, sont toujours des inflammations chroniques de longue durée ; 2“ hétérolopies cellulaires, résultant de malformations du développement ou de processus analogues, inclusions fœtales, développement d’ovules ou de blastomères inclus dans les tissus ou proliférés dans les organes sexuels.
Ces deux sortes d’altérations se retrouvent, l’une ou l’autre, dans tous les cas où l’on peut être assuré que l’on a réellement a flaire à un cancer au début.
Dans le premier cas, celui des inflammations antécédentes, la filiation du cancer s’établit non seulement par l’antériorité de la lésion inflammatoire, qui précède toujours de très longtemps (pour les cancers épithéliaux) le développement du cancer ; mais encore par les ressemblances étroites que l’on peut relever entre les altérations des cellules épithéliales intéressées par ces processus d’inflammation chronique et la morphologie même des cellules du cancer.
Toutes les altérations morphologiques des cellules cancéreuses se retrouvent dans les cellules altérées des processus inflammatoires, avec cette différence que pour les cancers conjonctifs ce sont les inflammations aiguës et subaiguës qui fournissent les types de comparaison les plus exacts, tandis que pour les cancers épithéliaux les formes de comparaison se trouvent dans les processus inflammatoires chroniques.
Dans le second cas, celui des hétérolopies cellulaires, nous trouvons également des cellules qui, en raison des conditions particulières dans lesquelles elles se trouvent anormalement placées, ont subi des modifications morphologiques et fonctionnelles plus ou moins considérables; telles sont les cellules des nævi, sur l’interprétation desquelles, en raison de ces altérations du type originel, on discute encore si souvent, les cellules des kystes dermoïdes, des tumeurs à tissus complexes, etc. Ces cellules en situation anormale sont, comme les cellules comprises dans les inflammations chronique.ç, particulièrement aptes à l’évolution cancéreuse, et le cancer qui en dérive
P. MENETRIER.
reproduit également des types cellulaires anormaux, mais semblables à ceux de ces éléments hétérotopiques.
Ces faits, sur lesquels nous reviendrons en détail à propos de chaque forme de cancer considérée en particulier, nous montrent comment nous devons interpréter les anomalies morphologiques des cellules cancéreuses.
Ainsi, dans l’étude générale des cancers, il est nécessaire de faire place aux états préparatoires, inflammatoires, hyperplasiques, néoplasiques, et de marquer par là les étapes d’une évolution dont le dernier terme est le cancer, celui-ci même comportant des degrés selon les modifications morphologiques et fonctionnelles qu’ont subies ses éléments constituants. Et nous devrons considérer à chaque forme de cancer les altérations hyperplasiques du tissu normal correspondant, constituant en quelque sorte le stade précancéreux du processus, et sérier les variétés du cancer lui-même selon leur degré d’altération morphologique, en cancers typiques, rappelant de près la morphologie et l’évolution des éléments normaux correspondants, cancers métatypiques, s’écartant plus ou moins complètement, et de manières diverses, du type normal, et cancers atypiques dont les cellules ont perdu tous ou à peu près tous les caractères de différenciation des éléments normaux originels.
Si le plus grand nombre des cancers développés aux dépens d’éléments hétérotopiques peuvent sans difficulté être rattachés aux espèces cellulaires normales correspondantes (les épilhéliomes des nævi, par exemple, doivent être rangés parmi les épithéliomes cutanés), ceux qui se forment dans les tumeurs complexes, à tissus multiples, méritent une place à part, en raison non seulement de cette origine, mais encore des particularités qui peuvent en résulter dans leur structure et leur évolution.
D’après ces considérations, nous adopterons la classification suivante:
1" Cancers dévetoppés aux dépens des tissus épithéliaux ou cancers épithéliaux, comprenant les cancers des revêtements de surface, peau et muqueuses, des glandes et de leurs conduits excréteurs, des parenchymes épithéliaux.
Nous y joindrons, pour ne pas multiplier inutilement les divisions, les cancers développés aux dépens du tissu nerveux ou névroglique également d’origine épithéliale.
2° Cancers développés aux dépens des tissus conjonclivo-vasculaires ou cancers conjonctifs, comprenant les néoplasies malignes du tissu conjonctif commun ; des tissus de charpente, cartilagineux et osseux; des tissus lympho et hémopoiétiques, ganglions, moelle osseuse, rate; des tissus endothéliaux et vasculaires. Nous y rangerons également, tant en raison de leur origine commune que de leurs étroites similitudes avec les précédentes, les néoplasies malignes des muscles lisses et striés.
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
Après ces deux classes qui renferment toutes les néoplasies malignes simples, c’est-à-dire dans lesquelles une seule espèce cellulaire, ■soit épithéliale, soit conjonctive, est entrée en prolifération néoplasique, constitue seule le cancer, tous les autres éléments présents dans la tumeur étant subordonnés à son évolution, nous mettrons dans une troisième classe les néoplasies malignes complexes. Cellesci sont complexes, soit parce qu’en effet plusieurs espèces cellulaires <;ont simultanément et parallèlement cancéreuses, soit parce qu’elles se développent aux dépens de productions anormales et complexes, tératomes ou embrvomes, dans lesquelles le parasitisme cellulaire est antérieur au développement cancéreux, mais en constitue en quelque sorte la préface, et dans une certaine mesure en modifie les caractères.
3“ 'rumeurs à lissus multiples et leurs dérivés néoplasiques.
■2. — CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
Les néoplasies malignes qui se développent aux dépens des tissus épithéliaux constituent le plus fort contingent des cancers et, pour un grand nombre d’auteurs même, sont les seuls cancers. Nous avons précédemment exposé pourquoi l’identité de processus nous paraissait justifier la réunion sous le même nom et dans une étude commune de toutes les néoplasies malignes, quelle qu’en fut la nature cellulaire. Mais l’identité du processus fondamental n’empêche pas que les propriétés inhérentes à chaque espèce cellulaire ne se marquent dans l’évolution néoplasique, donnant aux tumeurs de chaque classe et de chaque variété une physionomie propre.
Les tissus épithéliaux sont uniquement cellulaires; ils ne possèdent pas d’appareils de nutrition qui leur soient propres, et sont sous ce rapport dans la dépendance des tissus conjonctivo-vasculaires. Enfin, adaptés à des fonctions spéciales, ils sont tous plus ou moins hautement différenciés ; un très grand nombre élaborent des produits de sécrétion soit internes, soit externes, et de la complexité de leurs fonctions résultent des troubles particulièrement intenses dans les perturbations qu’y produit l’évolution néoplasique.
De ces propriétés générales résulte la physionomie particulière des cancers épithéliaux.
Et tout d’abord la complexité de ces cellules permet de suivre dans une certaine mesure les modifications qu’elles présentent dans l’évolution néoplasique, et de reconnaître que ces modifications sont identiques à celles que l’on observe dans les états morbides qui se trouvent constamment à l’origine des cancers.
La nature uniquement cellulaire du tissu épithélial permet de reconnaître avec certitude, dans les néoplasies qui s'y développent, c.e qui appartient en propre au néoplasme, et qui en constitue le
1>. MKNETRIER. — LE CANCER.
parenchyme^ el ce qui esl advenlice, éléments conjonctivo-vasculaires de soutien el de nutrition, le stroma.
Enfin les propriétés sécrétoires des cellules, perturbées mais partiellement persistantes dans l’évolution cancéreuse, expliquent, parla dilTusion dans la circulation des produits solubles qu’elles élaborent, le retentissement sur l’organisme d’une lésion qui, bien que locale, arrive à déterminer un état morbide général et fatal, la cachexie cancéreuse.
Ce sont là les caractéristiques essentielles des cancers épithéliaux, que nous allons d’abord étudier en ce qu’elles ont de commun à toutes les tumeurs de ce type, pour les voir ensuite dans leurs particularités à propos de chaque variété considérée en particulier.
TERMINOLOGIE. — Mais il nous faut auparavant préciser le sens des termes que nous emploierons. La terminologie des tumeurs esl en effet tellement variable selon les auteurs que presque aucune des dénominations employées ne peut être considérée comme ayant un sens défini, absolu, reconnu par tous. Dans ces conditions, chacun est libre de les employer dans le sens qu’il préfère, mais moyennant une définition précise préalable.
Si nous considérons le processus néoplasique comme continu, depuis la simple hyperplasie infIam?naloire, passant par les étapes des tumeurs bénignes, adénomes, papillomes, pour aboutir en dernier terme aux formes malignes, épilhéliome et carcinome, c’est une évolution qui n’est ni obligatoire, ni fatale, el dont chacune des étapes, qui peut être et est le plus souvent définitive, doit être distinguée par une appellation précise.
Sur les hyperplasies inflammatoires, il n’y a pas de doute et tout le monde emploie ces termes dans le même sens.
Mais pour les papillomes et les adénomes, il y a presque autant de définitions que d’auteurs. Pour nous, ces deux formes néoplasiques représentent des tumeurs dans lesquelles le processus hyperplasique s’est individualisé en quelque sorte, de manière à constituer comme un organe nouveau, sans fonctions, sans utilité pour l’organisme, auquel il n’est plus adapté, mais de vie locale et, parlant, sans malignité. Nous ne donnerons donc le nom de papillome ou d’adénome qu’à des néoplasies bénignes, actuellement bénignes, non infectantes au moment où nous les considérons. Ce qui ne veut pas dire que nous ne pensions pas possible leur évolution cancéreuse ; mais alors, et à partir de ce moment, la néoplasie cesse de mériter les noms de papillome ou d’adénome, el doit être rangée dans les épithéliomes. Ainsi, el pour préciser, l’adénome et le papillome, qui pour nous confinent d’une part aux hyperplasies inllammaloires, et de l’autre aux cancers, représentent un stade encore bénin du processus néoplasique, et doivent être rangés dans les tumeurs, bénignes.
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
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Mais, et justement parce que le cancer peut succéder, et succède souvent à un adénome ou à un papillome, il conserve alors dans sa forme et dans sa structure histologique fine une partie des caractères morphologiques généraux des papillomes ou des adénomes, et cette forme de cancer peut être qualifiée d’épilhéliome à type adénomateux, à type papillaire. Nous préférerons néanmoins généralement désigner ces variétés de cancers sous le nom de formes typiques, le néoplasme reproduisant alors, et même avec exagération, les caractères généraux de l’organe dont il dérive, les caractères glandulaires dans la forme adénomateuse, les caractères de revêtement papillaire dans la forme papillomateuse.
Nous emploierons le iQvmQ épilhéliome exclusivement dans le sens de néoplasie maligne. Il est, pour nous, synonyme de cancer épithélial. C’est dire que nous ne connaîtrons pas d’épithéliomes bénins, les lésions décrites sous ce nom appartenant soit aux hyperplasies inflammatoires (épithélioma contagiosum, par exemple), soit aux hétérotopies cellulaires (épithéliome calcifié). L’épithéliome étant synonyme de cancer, un qualificatif en précise l’espèce, parla mention de l’élément normal dont il dérive; un autre la variété, en exprimant le degré de sa déviation de la forme normale ; typique s’il ressemble à cette forme normale et en conserve l’évolution ; mélatypique ou atypique selon qu’il en a plus ou moins complètement perdu les apparences.
Cette dernière forme, Vépithéliome atypique^ est pour nous synonyme de carcinome^ au sens oü le mot est généralement employé en France. Bien que le terme de carcinome soit au contraire le plus généralement usité en Allemagne, et cela pour désigner presque toutes les formes du cancer épithélial, nous préférons ne pas l’employer, ou seulement dans le sens restreint que nous venons de dire. D’ailleurs ce mot, synonyme de cancer, pourrait à ce titre aussi bien s’appliquer à toutes les tumeurs malignes, ou, si on le restreint aux tumeurs épithéliales, il est difficile d’oublier le type erroné qu’il a servi à désigner, la tumeur alvéolaire de Virchow, qui n’est en réalité nullement alvéolaire, et moins encore, comme cet auteur le croyait, d’origine conjonctive.
STRUCTURE HISTOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES CANCERS ÉPITHÉLIAUX. — Tout cancer épithélial se compose d’une masse cellulaire en prolifération active, qui est la partie essentielle delà néoplasie : c’est \e, parenchyme, et d’une trame conjonctivovasculaire qui soutient et nourrit le parenchyme : c’est le stroma. De leur union résulte un tissu complexe, organoide, dont, comme on le voit, toutes les parties n’ont pas la même valeur.
I*arenchyme. — Le parenchyme, qui est en réalité tout le cancer, est formé de cellules épithéliales dont les apparences varient naturellement selon la variété cellulaire entrée en prolifération néoplasique, mais
P. MENETRIER. — LE CANCER.
présenlanl en outre un certain nombre de caractères communs. Formées aux dépens d’un tissu plus ou moins dilTérencié, ces cellules présentent toujours une diirérenciation faible, ou nulle. Même dans les formes typiques, elles ne représentent c|u’incomplètement les formes normales correspondantes ; et la ressemblance est d’autant moindre que la forme originelle était plus dilTérenciée. Ainsi, tandis que les cellules de l’épiderrne peuvent être cancéreuses avec presque tous leurs caractères de différenciation morphologique et fonctionnelle, que les cellules cylindriques muqueuses peuvent également se retrouver telles dans les cancers des revêtements muqueux et des glandes, les cellules hépatiques, les cellules rénales, les cellules sécrétantes gastriques ne sont exactement représentées, avec toutes le& particularités de leur morphologie complexe, dans aucune forme de cancer. Peu différenciées, les cellules cancéreuses montrent par contre le plus souvent des anomalies morphologiques nombreuses et portant soit sur le protoplasma, soit sur le noyau, et qui paraissent même d’autant plus nombreuses qu’elles dérivent de cellules plus différenciées. Le protoplasma renferme des inclusions de formes et de nature diverses, en rapport avec les variétés cellulaires en cause, et que l’on peut, pour une bonne part, expliquer par une conservation partielle et une perturbation des propriétés normales des cellules,, kératinisation incomplète ou anormale, parakératose, dégénérescence kérato-hyaline, pour les cellules de l’épiderme, donnant lieu aux formes les plus bizarres d’inclusions cellulaires (^capsules homogènes ou striées, formations concentriques, etc.), apparencesrappelant à s’y méprendre les parasites du groupe des coccidies, et qui ont été en effet un moment considérées comme telles. Dans les épitliéliomes glandulaires, ce sont des gouttes graisseuses, albumineuses, muqueuses, colloïdes, qui remplissent les vacuoles du protoplasma, et représentent un vestige et une perturbation de la sécrétion normale de ces cellules. 11 en résulte des figures d’interprétation souvent difficile, et qui ont été également considérées comme parasites inclus du protoplasma. Une partie d’ailleurs de ces inclusions résultent de la perturbation d'une autre fonction, la fonction^ prolifératrice des cellules. Des mitoses avortées sèment ainsi dans le protoplasma des cellules naines, des fragments de chromatine, de& centrosomes isolés au centre de vacuoles, avec un point fortement coloré au milieu d’une zone claire, arrondie, ressemblant ainsi à un (eil d’oiseau, suivant la dénomination imagée employée pour désigner ces figures pseudo-parasitaires.
Les anomalies du processus de division cellulaire sont en effet un des points les plus étudiés de l’histologie des cellules cancéreuses ; nous en avons déjà ])récédemmcnt exposé les formes principales, et nous avons d’autant moins de raisons de nous y étendre à nouveau que ce sont surtout les mitoses épithéliales, plus belles et plus
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
faciles à élvulier, qui ont été le sujel île préclilecLion des éludes sur la division cellulaire dans les cancers.
Tonies les variélés d'anomalies du processus milosiiiue oui élé renconlrées dans les cancers épilliéliaux : mitoses pluripolaires (Cornil, Arnold i, asymélriques ( I lansemann i, hyperchromaliques ou hypochromatiques(KIeljs, Slrœbe, Ihmsemann, Hauser, Schulz, elc.), aborlives avec diminulion des cliromosomes, alléralion des cenlrosomes, elc. Mais ces anomalies n’onl rien de spécifique; elles peuvenl se rencontrer dans les néoformalions inllammatoires, régénératrices, ou hyperplasiques; elles se rencontrent également dans les autres formes de cancer, même les mitoses asymétriques qu’Hansemann avait cru propres aux carcinomes.
El d’ailleurs, à côlé de ces miloses anormales, et qui traduisent surtout l’élat pathologique des cellules cancéreuses, des mitoses parfaitement normales se rencontrent, el ce sont même le plus grand nombre. '
La division directe s’observe également (Arnold, Galeolti, Strœbe, V. Millier), comme aussi les processus anormaux de fragmentation (Arnold, Strœbe, v. Millier) qui paraissent plutôt de l’ordre des phénomènes dégénératifs.
Même à l’état statique, les noyaux se présentent fréquemment avec des formes insolites: noyaux géants, noyaux bourgeonnants, noyaux hyperchromaliques ou hypochromatiques, nucléoles hypertrophiques ou en nombre exagéré. De ces diverses variétés nous fournirons des exemples dans l’étude des formes particulières.
Les cellules géantes épilhéliomateuses sont de deux sortes, ou du moins ce terme peut s’appliquer à deux formes de cellules de dimensions exagérées. D’abord des cellules géantes à noyaux multiples, sortes de plasmodes mullinucléés, qui sont le résultat de mitoses multipolaires (Cornil) et qui, réellement épithéliales, ne sont pas à confondre avec les cellules géantes du stroma d’origine conjonctive (1).
Mais on rencontre en outre, soit comme formes d’exception et isolées, soit assez nombreuses pour caractériser une variété particulière de cancer, des cellules à noyau unique, mais monstrueux, entourées d’un protoplasma également exagérément développé. Quelques auteurs (Hanot et Gilbert) les désignent encore sous le nom de cellules gigantesques pour les distinguer des cellules à noyaux multiples. Ces formes anomales sont d'ailleurs plus fréquentes dans les cancers conjonctifs que dans les épilhéliomes. En fait, chaque espèce cellulaire en proliféralion néoplasique présenle des formes géanles (pii lui sont propres.
(1) Aroin-, Ann. dederm. el de syph., 1900. Audry a dccril des cellules géantes dans les éjiilhélionies malpigliicns el les considère comme un mode de dégénéreseence des éléments cellulaires épilliéliomaleux.
IGO
Les cellules cancéreuses ont une évolution qui se rapproche plus ou moins de l’évolution des cellules normales, selon la forme typique ou atypique du cancer. En dehors des cas où des mitoses tout à fait anormales leur donnent naissance, elles sont immédiatement atrophiées, dégénérées ou monstrueuses; la plupart, issues de mitoses parfaitement normales, sont à leur origine assez semblables aux cellules jeunes du tissu dont elles dérivent; puis les unes se différencient plus ou moins complètement suivant le type de ce tissu, les autres, au contraire, se développent sans se différencier, marquant seulement, par des anomalies de leur structure, quelques vestiges des propriétés de leurs cellules parentes. Dans les cancers cutanés, par exemple, les premières suivent les phases successives de la kératinisation, différenciation des filaments d’union, formation d’éléidine, kératinisation avec disparition du noyau ; les autres, tout en croissant en volume, restent plus ou moins semblables aux cellules de la couche génératrice; seulement, de place en place, quelques-unes présentent dans leur protoplasma, homogène, non pourvu de filaments d’union, des portions qui donnent aux colorants les réactions de la kératine ou de la kérato-hyaline, et, se déformant irrégulièrement en cellules plus ou moins monstrueuses, marquent, par ces anomalies, le vestige de l’évolution normale qu’elles ne suivent qu’incomplètement. De même, dans les cellules épithéliomateuses glandulaires, l’apparition de vacuoles, remplies de produits divers, est souvent en rapport avec les sécrétions muqueuses, albumineuses, colloïdes, biliaires, que les cellules normales du tissu effectuent fonctionnellement.
11 y a donc, dans une certaine mesure, conservation de la fonction dans les cellules cancéreuses. Mais cette fonction considérablement troublée se distingue difficilement des processus de dégénérescence.
Dans quelle mesure cette fonction est-elle conservée ?
Ces produits élaborés correspondent-ils aux produits normaux, et sont-ils utilisables pour l’organisme ? C’est une question qui semble devoir recevoir une réponse négative. On trouve, il est vrai, dans les cancers typiques du foie, même dans leurs métastases, des concrétions de pigment biliaire, semblables à celles de la bile normale ; du mucus dans les cancers gastriques, de la substance colloïde dans les cancers thyroïdiens, dont les métastases paraissent môme assez typiques pouravoir été considérées comme tissu glandulaire normal. Mais, d’autre part, il ne semble pas que le développement du cancer et de ses métastases soit fonctionnellement éijuivalent aux fonctions de l’organe aux dépens duquel il se développe; car, lors([u’il s’agit d’organes à sécrétion interne, cela n’empêche nullement le développement des alïections résultant de la suppression de ces sécrétions, addisonisme, diabète, myxœdème, etc.
En dehors de ces vestiges de fonctions normales, en outre des per-
CANCERS ÉPITHÉLIAUX,
lurbalions de ces fondions qui produisent les substances toxiques causes de la cachexie, et des diverses manifestations du cancer sur l’organisme, les cellules cancéreuses peuvent éventuellement manifester une autre propriété, qui n’appartient normalement à aucun épithélium, la mobilité. La mobilité des cellules cancéreuses a été admise par Virchow, i)ar Carmalt, par Waldeyer, Weigert ; nous l’avons également soutenue avec Troisier, en étudiant les migrations lymphatiques des cancers ; Hansemann l’a observée dans le cancer du sein chez la chienne, et il nous paraît intéressant d’en tenir compte dans les phénomènes d’envahissement progressif des tissus par le cancer, envahissement qui s’effectue exclusivement par les cellules jeunes, les seules auxquelles précisément on soit autorisé à attribuer les propriétés de mobilité.
L'évolution des cellules épithéliomateuses est variable selon les types considérés, mais, d’une manière générale, elle est assez courte, et ces éléments si activement proliférants sont aussi hâtivement dégénérants.
Les dégénérescences des cellules cancéreuses sont multiples. Pour une partie, il est assez difficile de distinguer ce qui doit être considéré comme vestige de fonction ou comme dégénérescence; telles sont les surcharges graisseuse et glycogénique.
Les cancers colloïdes de l’intestin, de l’estomac, des voies biliaires se développent aux dépens de revêtements épithéliaux à cellules muqueuses, et leur substance colloïde ne paraît autre qu’une modification de la substance muqueuse élaborée par ces cellules.
L’hyaline des épithéliums de revêtement, à laquelle on doit attribuer bon nombre des inclusions pseudo-parasitaires des épithéliomes ectodermiques, paraît également résulter d’une perversion du processus de kératinisation.
On a mentionné la dégénérescence amyloïde (Borst) comme pouvant atteindre les cellules du cancer; nous n’en avons jamais rencontré d’exemple.
En outre de ces modalités dégénératives à apparences un peu spécifies, le plus souvent c’est à une nécrose banale du protoplasma, précédée de pycnose du noyau, ou de karyolyse, que succombent les cellules cancéreuses. Cela se voit avec une grande netteté dans les épithéliomes formés de masses compactes de cellules qui se renouvellent activement à la périphérie, au contact du stroma vasculaire, et dégénèrent au centre en amas pseudo-caséeux où les éléments confondus ont perdu tous détails de structure et toute affinité colorante élective, tandis qu’une zone intermédiaire se dessine au pourtour, marquée par la coloration foncée des noyaux pycnotiques.
La dégénérescence calcaire se rencontre dans un certain nombre de cancers, notamment de l’ovaire, du sein, de l’utérus; nous l’avons observée dans un cancer des voies biliaires intra-hépaliques, oii.
'I'h.VITÉ DE MÉDECINE. XllI. H
P. MENETRIER. — LE CANCER.
s’étaient formées de petites sphérules calcaires au sein môme des lobules épithéliomateux. Mais le plus souvent ces productions se rencontrent dans le stroma.
Stroma. — Le stroma, charpente de soutien et de nutrition du néoplasme, n’est pas spécifique, n’est pas cancéreux. Il est formé aux dépens du tissu conjonctivo- vasculaire de la région envahie qui peut même, dans certains cas, le constituer presque sans aucune modification de sa texture. C’est ce qui arrive notamment dans le cancer secondaire du poumon, quand les cellules cancéreuses envahissent les alvéoles, y prolifèrent, les remplissent et forment alors un tissu solide dont la trame alvéolaire est uniquement constituée parle tissu même du poumon, les parois des alvéoles fournissant, en même temps que la charpente de soutien du tissu nouveau, une circulation abondante qui en assure la nutrition.
Le stroma est ainsi formé de tissu conjonctif, de vaisseaux et des vestiges plus ou moins longtemps persistants des éléments divers qui peuvent se rencontrer dans la région envahie. Il se développe sous l’influence de l’irritation suscitée par le cancer qui agit à la manière d’un corps étranger, et son importance est extrêmement variable selon les cas, comme est variable la structure même du tissu dans lequel se développe le cancer. C’est ainsi que dans les épithéliomes développésaux dépensdu revêtementépithélial superficiel de la peau, le stroma se forme du tissu conjonctif dermique pénétré par les bourgeons épithéliomateux. Dans les cancers glandulaires, c’est la trame même de l’organe qui, le plus souvent, a été déjà antérieurement modifîéeparrinflammationchroniqueantécédenteau cancer. Mais ce quiest surtout à considérer, c’est que, dans le développement du néoplasme, l’activité prolifératrice du stroma paraît toujours inférieure et secondaire à celle de la masse parenchymateuse; c’est dans cette dernière que les mitoses se voient en abondance, dans toutes les formes à croissance rapide, et, môme dans ces formes, elles sontexceptionnelles dans les éléments conjonctifs du stroma. En outre, et ce qui prouve mieux encore la banalité du stroma, c’est que, dans les métastases, il y a uniquement migration des cellules épithéliales, et qua^d celles-ci s’arrêtent dans un organe on peut, comme dans l’exemple du poumon précédemment cité, voir le stroma uniquement constitué par les éléments de la région, d’où un aspect variable de la texture d’un môme néoplasme dans ses divers foyers de généralisation, chacun étant influencé par la texture môme de la partie envahie.
Les vaisseaux néoformés sont de structure anormale; ce sont le plus souvent des réseaux de capillaires, trop larges, à parois trop minces pour l’intensité de la circulation, et qui, fragiles, se rompent fréquemment. Les hémorragies sont communes dans ces tumeurs à croissance rapide et, d’autre part, l’imperfeclion de l'appareil circulatoire entraîne des troubles nutritifs graves cl des altéra-
CANCKHS ÉPITHÉLIAUX.
lions dégénératives de masses plus ou moins étendues du tissu.
Les cancers, parconlre, ne paraissentpas renfermer delymphalifjues néoformés. Ceux qui s’y trouvent sont ceux de la région, et l’on n’admet plus, comme l’avaient cru Cornil et Ranvier, une communication directe des alvéoles delà tumeur avec ces réseaux lymphatiques.
Outre les éléments conjonctifs, on rencontre dans le stroma des cellules plus ou moins abondantes selon les cas, et qui ne sont, elles aussi, que des éléments accessoires, ne participant qu’indireclement à l’évolution néoplasique ; des leucocytes polynucléaires et mononucléaires, ces derniers du type lymphocyte. Les polynucléaires se voient surtout, et en grande abondance, dans les cancers infectés. Dans les mêmes conditions, nous avons observé une abondance extrême de leucocytes éosinophiles (I), dans un cancer du col utérin où le nombre des éosinophiles entourant les cellules épithéliomateuses était tel que la coloration de leurs granules teintait de rose le fond de la coupe examinée aux faibles grossissements. Les mastzellen, cellules à granulations métachromatiques, sont aussi parfois en grande abondance dans le stroma; dans les faits où nous en avons vu un grand nombre, il s’agissait également de cancers infectés. Cependant, l’abondance des leucocytes dans les cancers n’est pas toujours en rapport avec une infection. Dans des cancers parfaitement aseptiques, on peut voir un grand nombre de leucocytes, et cela quand des parties plus ou moins importantes du tissu sont nécrosées. Certains épithéliomes kystiques, à cavités renfermant des cellules dégénérées, donnent à ce point de vue des figures particulièrement démonstratives, car on peut voir les leucocytes sortir des vaisseaux dilatés du pourtour, infiltrer la couche épithéliale pariétale, dont les cellules cylindriques en sont pénétrées, et s’accumuler enfin dans la cavité dont le contenu dégénéré exerçait vraisemblablement sur eux une influence chimiotactique attractive. C’est d’ailleurs un phénomène fréquemment constaté dans la plupart des cancers que la pénétration de leucocytes dansle protoplasma des cellules, et nousavons précédemment rapporté les opinions de Klebs et de Schleich, qui y ont voulu voir une sorte de fécondation cellulaire, cause pathogène du processus cancéreux. L’exemple précédent nous explique la chose d’une manière plus satisfaisante; ce sont des phénomènes de phagocytose, et les cellules ainsi parasitées par les leucocytes présentent des signes de dégénérescence, ou sont voisines d’éléments dégénérés.
Le stroma de beaucoup de cancers renferme des cellules géantes, qui ne sont pas, comme celles que nousavons précédemment décrites dans le parenchyme, des éléments néoplasiques, mais appartiennent aux diverses variétés des cellules géantes des processus inflammatoires ; ce sont tantôt des cellules géantes de corps étrangers où l’on
H) Soc. inéd. des hôi>., 1906.
P. MENETRIER.
trouve des débris d’épithélium corné, des détritus, des plaques de cholestérine ; ou bien des cellules géantes semblables à celles du tissu de granulation, et en rapport avec des processus infectieux; même les cellules géantes de la tuberculose peuvent, dans certains cas, se trouver mêlées aux épithéliums cancéreux. Indépendamment des cas où le cancer se développe aux dépens du lupus, le fait de la coexistence parallèle de ces deux lésions se voit parfois dans les ganglions, surtout ceux de la région cervicale, et nous avons ainsi, dans un cas de cancer de la langue, trouvé des ganglions où des lobules d’épithéliome pavimenteux étaient en contact avec un tissu tuberculeux semé de cellules géantes.
Le stroma renferme enfin des éléments divers, vestiges plus ou moins altérés des tissus envahis, faisceaux conjonctifs, fibres élastiques, nerfs, fibres musculaires, etc.
TEXTURE. — La texture des cancers épithéliaux dépend de la disposition des éléments du parenchyme et du stroma, et de leurs rapports réciproques.
Dans les épithéliomes typiques, la néoplasie conserve la morphologie du tissu dont elle dérive; tubes tapissés d’épithélium cylindrique pour les épithéliomes dérivant des glandes intestinales, par exemple ; travées épithéliomateuses dans l’épithéliome trabéculaire du foie, etc., cette forme typique se rencontrant non seulement dans l’organe primitivement atteint, mais encore dans les métastases ganglionnaires ou viscérales.
Dans les épithéliomes métatypiques, la forme et le groupement cellulaires sont encore d’un épithélium, mais ne correspondent plus à la morphologie du tissu normal originel, comme il arrive pour la plupart des cellules modifiées par les processus inflammatoires chroniques.
Enfin les épithéliomes atypiques sont des néoplasies épithéliales dont la morphologie cellulaire ne correspond plus à aucun type normal quelconque. Et il n’y a pas seulement modification des formes cellulaires, il y a également perturbation plus ou moins complète des rapports que les cellules épithéliales alïectent les unes avec les autres. Il yatendance à l’infiltration, à ladissociation deséléments conjonctifs par des cellules qui ne possèdent plus leurs propriétés d’adhésion normales, et s’accumulent libres, dans des sortes de cavités, ou d’alvéoles, interstices conjonctifs dont les parois représentent le tissu préexistant de la région envahie, plus ou moins modifié par la réaction inflammatoire que suscite l’invasion épithéliale. C’est l’épithéliomc dillus, infiltré, le carcinome, au sens où nous l’entendons habituellement en France. C’est alors que, selon la proportion plus grande des cellules, le tissu mou, peu consistanl, est comparé à la matière cérébrale, cancer encéphaloïde, cancer médullaire des Allemands ; ou (juand, au contraire, la trame conjonc-
CANCERS EPITHELIAUX.
tive parliculièremenlépaisse reslreinl la proliférationépilhéliale, on a les formes dures du cancer atrophique, du squirre, ou cancer fibreux.
De ces variétés de texture résultent les formes macroscopiques des cancers.
ÉVOLUTION LOCALE. DÉBUT. — Le début du cancer esfle point le plus intéressant de son histoire. C’en est aussi le plus difficile à étudier ; sauf exception, l’examen n’étant possible que lorsqu’une évolution déjà longue a profondément modifié les parties primitivement atteintes. Et quand, au contraire, la lésion est initiale, on peut douter de l’interprétation exacte qu’on en doit faire, et se demander si elle est réellement de nature cancéreuse.
Cette lésion initiale, nous la pouvons étudier dans deux conditions différentes : 1“ quand nous rencontrons un cancer vraiment à son début ; 2° quand le cancer dans son processus extensif procède par transformation des parties voisines, et non par substitution suivant son mode habituel.
Dans tous les cas où l’on rencontre un cancer épithélial qui, non seulement par ses petites dimensions, mais encore par sa constitution même, peut être considéré comme au début de son évolution, il apparaît développé aux dépens d’une lésion antécédente. Tel est le résultat de notre observation personnelle, et il nous paraît confirmé par ce que nous connaissons des faits publiés.
Ces lésions antécédentes sont de deux sortes : 1® hétérotopies cellulaires par malformation du développement; 2“ hyperplasies inflammatoires ou fonctionnelles, simples, ou déjà individualisées en tumeur, adénome ou papillome selon les organes.
1“ Cancers d’orig-iiie hétérotopique. — Comme exemple de la première forme, nous prendrons le plus petit cancer cutané que nous ayons observé et qui mesurait moins d’un centimètre de diamètre. Cela avait commencé par une petite nodosité grisâtre du dos de la main, dure, surmontée d’une squame cornée, et que le malade portait depuis un nombre indéfini d’années, sans en pouvoir préciser l’origine. Rapidement, elle s’était mise à croître, était devenue douloureuse, et écorchée, pargratlage, présentait une fissure suintante à son milieu. Excisée chirurgicalement, une coupe médiane de cette petite tumeur (fig. 1) montrait un revêtement épidermique épaissi et légèrement papillomateux, interrompu en partie au niveau du point excorié. Au-dessous de ce revêtement épidermique épaissi, mais sans continuité directe avec lui, un certain nombre de lobules épithéliomateux, une dizaine environ, sont répartis dans l’épaisseur du derme. Quelques-uns sont tout petits, d’autres un peu plus gros; un surtout, plus volumineux, atteint la surface au niveau du point où l’épiderme est partiellement enlevé. Ces masses sont arrondies ou légèrement lobulées; elles sont formées de cellules
P. MENETRIER. — LE CANCER.
épithéliales lassées les unes contre les autres (fig. 2), polyédriques au centre, cubiques en couche continue à la périphérie ; par leurs apparences morphologiques, leurs réactions colorantes, elles ressemblent aux cellules de la couche basale de l’épiderme; plusieurs sont en karyokinèse; aucune ne présente d’évolution cornée; au centre de
Fig. 1. — Cancer de la peau d’origine hétérotopique. — Épilhéliome pavimenteux métatypique au début de son évolution (Menetrier).
Cette petite tumeur s’était développée sur le dos de la main d’un homme de cinquante ans, aux dépens d’une nodosité verruqueuse ancienne, d’un nævus qui, plusieurs fois excorié par le malade, avait pris récemment une croissance rapide et était devenu douloureux. Elle fut enlevée chirurgicalement par Ricard.
Le néoplasme est uniquement constitué par un groupe d’ilots cellulaires hétérotopiques, situés sous l’épiderme, mais indépendamment de lui, et qui poussent vers la surface au niveau du point excorié. On aperçoit de part et d’autre sous l’épiderme d’autres îlots cellulaires hétérotopiques restés à un moindre degré de développement et qui sont les uns et les autres formés des cellules des nævi.
A, A', couche épidermique légèrement papillomateuse et hypertrophique au niveau de la tumeur, mais sans connexion avec elle ; elle est interrompue en B par une perte de substance qui, sur la pièce fraîche, était linéaire, et a été accidentellement agrandie dans la préparation de la coupe; C, îlots cellulaires hétérotopiques (cellules næviques) en croissance néoplasique ; D, D', D", îlots voisins moins développés; E, amas de cellules næviques non hyperplasiés ; F, lobule dont les cellules hâtivement proliférées commencent à dégénérer au centre. (Grossissement: 16“ environ.)
la plus grosse masse, un certain nombre sont en dégénérescence nécrotique avec pycnose du noyau.
Ces éléments cellulaires correspondent aux cellules hétérotopiques des nævi ; il y a du reste dans quelques papilles de la surface des amas pigmentaires, qui confirment la alureae/i [ue de l’alTeclion. Ils sont d’autre part en prolifération active, ce qui est prouvé non seulement par la constatation de karyokinèses dans quelques-uns d’entre eux, mais aussi par la notion clinique de l'accroissement rapide de la petite tumeur, alors que l’examen prouve (pie cet
CANCERS ÉPITHÉLIAIX.
accroissemenl lient uniquement à l’aujjinenlalion des nodules épithéliaux, le tissu conjonctif de la région ne présentant aucun signe d’hyperplasie. Ainsi, éléments d’origine hétérotopique, de nature épithélîale, en prolifération active, nulle autre lésion qu’un épithéliome au début ne peut donner ces apparences. Et d’ailleurs la morphologie des îlots cellulaires correspond à un type iréquent de cancei
■»- -vCg^..
Fig. 2. — Épithéliome pavimenteux métatypique (Menetrier).
Un des lobules de la tumeur représentée à la figure 1 à un plus fort grossissement.
Les cellules néoplasiques sont de type épithélial à gros noyau rond ou ovoïde, nucléolé, à protoplasma formant un corps cellulaire polyédrique, et rappellent ainsi dans une certaine mesure la forme pavimenteuse des épithéliomes malpighiens, mais il n’y a ni différenciations exoplastiques, ni épines cellulaires comme dans ces dernières cellules, et ces éléments sont vraiment métatypiques, ce qui tient à leur origine aux dépens de cellules épithéliales hétérotopiques, constitutives des îlots cellulaires des nævi; A, lobule d’épithéliome métatypique; B, B', stroma conjonctif. (Grossissement : 317*^.)
cutané. On conçoit en effet, que l’évolution continuant, la couche épidermique achèverait de desquamer, les lobules épilhéliomateux bourgeonneraient à la surface et dans la profondeur et constitueraient un épithéliome métatypique correspondant à la forme décrite par Krompecher, Darier, sous le nom d’épithéliome à cellules basales. Borrmann (1), notamment, a réuni un assez grand nombre de faits
(1) Borrmann (Robert), Die Entstehung und das Waehstum des Haulcarcinoms {Zeitschr. f. Krehsforchunçj, 1904).
P. MENETIUl'R.
semblables, et si sa conclusion que tous les cancers cutanés doivent dériver d’une telle origine nous paraît certainement exagérée, ses laits, comme le nôtre, prouvent du moins que c’en est une origine possible. Nous aurons du reste à revenir sur le rôle des nævi dans le développement des cancers, à propos des cancers mélaniques notamment, et non seulement des cancers épithéliaux, mais aussi des cancers conjonctifs.
De même, en étudiant les diverses espèces de cancers, nous aurons en nombre d’organes à relever la présence de cancers également d’origine hétérotopique, à propos des branchiomes du cou, des cancers surrénaux, des reins, de l’évolution maligne des kystes dermoïdes, etc.
2“ Cancers d’orîgfine hyperplasique. — Plusimportantcomme fréquence et plus intéressant au point de vue des inductions pathogéniques est le développement du cancer aux dépens des inflammations chroniques hyperplasiques, simples, ou après un stade intermédiaire de néoplasie bénigne, papillome ou adénome. -
Ici, pour saisir l’épithéliome à son début, il est important de s'adresser à des formes cancéreuses d'une évolution suffisamment connue, pour ne pas hésiter sur la destiné# ultérieure des lésions encore initiales au moment où on les observe.
Le cancer des cirrhoses nous a paru particulièrement utilisable à ce point de vue. Bien qu’habituellement désigné sous le nom d’adénome du foie, c’est un vrai carfccer, qui envahit rapidement les vaisseaux, et est capable de se disséminer par métastases. Les conditions de son développement, au cours d’une cirrhose en évolution, l’apparence spéciale de ses noyaux faciles à reconnaître par leurs caractères même macroscopiques, permettent de le rechercher systématiquement et d’arriver parfois à en surprendre le début.
Et en effet, on peut trouver dans des cirrhoses, arrêtées dans leur évolution, par une affection intercurrente, de petits noyaux adénomateux que nous croyons devoir considérer légitimement comme cancers hépatiques au début.
Dans un premier cas, chez un malade mort de pneumonie, le foie, avec des lésions de cirrhose atrophique commune, à petites granulations, présentait en un seul point un noyau ovoïde (fig. 3), de 1 centimètre et demi de large dans son plus grand diamètre, et qui, plus volumineux que les granulations de la cirrhose, de consistance plus molle, tranchait en outre, par sa couleur d’un jaune plus clair, sur le reste du tissu hépatique.
En coupe, ce noyau ovoïde est entouré d’un anneau de tissu fibreux de la cirrhose, qui lui fait comme une capsule, se continue en dehors avec les grosses travées fibreuses voisines, et au contraire en dedans ne pénètre dans le nodule que sous forme de fines trabécules conjonctives. Tout autour, les granulations cirrholiques avoisinantes
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
la— 169
Fig. 3. — Début de la formation adénomateuse dans un foie cirrhoti<iue
(Menetrier).
Le malade était mort de pneumonie au cours d’une cii'rhose alcoolique en évolution, et non encore parvenue à sa phase terminale. L’adénome est représenté (fig. 3, II) de grandeur naturelle. C’est une granulation de cirrhose plus volumineuse que les autres, de coloration jaune d’or, plus molle, et dont le développement hypertrophique a comprimé e.xcentriquement le tissu cirrhotique avoisinant. Figure 3, II: A, A', surface du foie; B, noyau adénomateu.v principal, entouré de noyaux hypertrophiques plus petits; G, point dessiné à un plus fort grossissement à la figure 3, I ; D, D', tissu hépatique comprimé.
P. MENETRIER. — LE CANCER.
sont aplaties, comme comprimées excentriquement par le développement de la masse cellulaire qui constitue le noyau adénomateux.
C’est en effet par sa constitution surtout cellulaire que, même aux faibles grossissements, ce nodule adénomateux se différencie des parties voisines, où les amas de cellules hépatiques sont étroitement enserrés par les bandes scléreuses.
A de plus forts grossissements (fig. 3), ses cellules présentent les apparences et les réactions colorantes des cellules hépatiques ; leur protoplasma est de même finement granuleux; mais elles sont plus volumineuses que les cellules voisines et que les cellules hépatiques normales. Elles sont manifestement hypertrophiques. En outre, et tandis que presque toutes les cellules de ce foie présentent une infiltration graisseuse plus ou moins considérable, les cellules du nodule adénomateux en sont totalement dépourvues.
Ces cellules hépatiques hypertrophiques ne présentent pas la disposition trabéculaire radiée normale, qui, du reste, a également disparu dans les lobules de la cirrhose ; mais réparties en masses agglomérées, en cordons courts, en petits amas arrondis, folliculeux, elles tendent, en un grand nombre de points, à s’ordonner autour d’une cavité centrale en revêtement cubique régulier, et dans cette cavité centrale se voient souvent un bloc biliaire ou des détritus granuleux. Autour de ces acini se trouvent des capillaires sanguins. Ces cellules hépatiques hypertrophiques ont donc tendance à s’ordonner en tubes courts ou en acini biliaires, suivant une disposition que l’on compare habituellement au foie fœtal ou embryonnaire. En réalité, cette disposition est la conséquence directe et forcée d’une hyperplasie uniquement cellulaire et sans développement corrélatif de la trame vasculaire. Les cellules s’accroissent et se multiplient dans les mailles du réseau capillaire sanguin, s’opposant les unes aux autres par leurs pôles biliaires; et leurs produits de sécrétion s’accumulent dans les espaces qui les séparent, et qui sont les capillaires biliaires, d’ailleurs plus ou moins complètement obstrués, en raison de l’hyperplasie même.
L’hyperplasie se manifeste en outre par l’accumulation des cellules
A un plus fort grossissement (fig. 3, I). on voit les cellules hépatiques plus volumineuses que normalement, et surtout que les cellules du parenchyme cirrhotique voisin; elles se dilTérencient en outre de ces dernières, toutes infiltrées de graisse, par l’absence de granulations graisseuses à leur intérieur. Ces cellules hyperplasiques ont généralement conservé la disposition trabéculaire, mais, dans leurs trabécules élargies, elles se disposent de place en place en revêtement entourant une cavité centrale et qui renferme souvent des amas de pigment biliaire. Ainsi se forment des acini biliaires, par prolifération des cellules des travées, qui, en se multipliant, s’ordonnent autour d’un axe biliaire, correspondant â leurs faces de contact. Four le reste, ces cellules ont conservé leur apparence normale, leur protoplasma granuleux, leurs noyaux régulièrement conformés et leurs propriétés sécrétantes ; A, A', A", A'", disposition en acini biliaires des cellules des travées bépaticpies ; R, R', R", concrétions de pigment biliaire dans les cavités acineuses ; G, G’, stroma conjonctil' renfermant des capillaires sanguins généralement aplatis. (Grossissement: 317”.)
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
Fig. 4. — Adénome acineu.x, ou petit cancer acineu.x (Menetrier).
Ce degré plus avance de la lésion a ete rencontré dans un foie de cirrhose alcoolique, et chez un malade mort de méningite avant que sa cirrhose ait abouti à la phase cachectique. Le petit noyau adénomateux, de couleur jaune vif, avec au centre une teinte légèrement hémorragique, est représenté grandeur ’ naturelle à la figure 4, II.
higure 4, II ; A, A , surface du foie ; B, noyau adénomateux, dont les cellules au centre sont en partie dégénérées; G, point dessiné à un plus fort grossissement figure 4, I ; D, tissu hépatique cirrhotique, comprimé excentriquement.
A un plus fort grossissement (fig. 4, I), on voit que la disposition trabéculaire a presque complètement disparu, et les cellules sont généralement en groupements acineux autour des cavités, qui sont des centres biliaires, comme en témoigne la présence de pigment biliaire, dans quelques-unes d’entre elles tout au moins. Les cellules sont plus modifiées, plus volumineuses, plus irrégulières; leur protoplasma est homogène, et leurs noyaux présentent fréquemment des anomalies. Les uns sont hyper ou hypochromatiques ; quelques-uns, de très grande taille, sont lobés ou bourgeonnants. Il y a donc tendance manifeste à l’atypie cellulaire et, malgré le petit volume de la tumeur, on trouve dans ces caractères des éléments suffisants pour penser que le cancer est déjà pleinement constitué.
’ ‘’a' ilés acineuses tapissées de cellules modifiées ; B, B', B", concrétions biliaires; C, C', stroma et vaisseaux sanguins; D, noyau géant liyperc iromatique ; E, noyau géant hypochromatique ; F, noyau bourgeonnant (Grossissement : 317“ .)
P. MENETRIER.
sans mélange de tissu de sclérose dans toute l’étendue du nodule, et par le refoulement, la compression excentrique des parties avoisinantes. Mais, hors ces caractères particuliers, elles présentent pour tout le reste les attributs des cellules hépatiques normales et, comme elles, sécrètent de la bile.
Un degré un peu plus avancé de la même évolution nous est fourni par un autre foie cirrhotique, rencontré chez un malade mort de méningite tuberculeuse.
Mêmes apparences macroscopiques du foie; cirrhose alcoolique atrophique à grosses granulations; en un seul point, une petite tumeur lobulée, de 2 centimètres et demi de diamètre dans sa plus grande largeur; de couleur jaune clair, avec un point hémorragique à son centre; de consistance plus molle que les parties voisines.
En coupe, la lésion est encore constituée par une masse lobulée, surtout cellulaire, entourée d’une capsule fibreuse constituée par le tissu scléreux refoulé excentriquement par le développement de la tumeur, et, au pourtour, les lobules de la cirrhose sont également refoulés et aplatis en couches concentriques (fig. 4).
La masse néoplasique est formée d’amas cellulaires, disposés en tubes courts et en acini arrondis, ayant pour la plupart une cavité centrale antour de laquelle les cellules de forme prismatique sont rangées régulièrement. Les cavités renferment soit des détritus granuleux, probablement un reliquat albumineux coagulé par les réactifs, soit des amas de matière biliaire parfaitement caractérisée. Les acini et les tubes sont séparés par de fines travées conjonctives dans lesquelles sont des capillaires sanguins. Au centre de la masse, la plupart des éléments sont dégénérés, et il y a un petit foyer hémorragique.
A de plus forts grossissements (fig. 4), les cellules qui tapissent ces tubes et acini, et constituent la masse néoplasique, ressemblent encore beaucoup aux cellules hépatiques avoisinantes. Cependant leur protoplasma est moins granuleux, plus homogène ; il prend plus fortement les matières colorantes Les cellules sont plus volumineuses; elles sont inégales en volume; certaines sont manifestement hypertrophiques. Les noyaux sont très colorés, hyperchromatiques, généralement volumineux, et de place en place on en trouve d’énormes, intensivement colorés, lobés, ou bourgeonnants. Bien qu’il s’agisse d’une pièce d’autopsie, on trouve un nombre assez grand de figures de karyokinèse.
En somme, ce cas nous présente une accentuation des particularités observées dans le cas précédent, mais il s'y relie assez étroitement pour pouvoir être considéré seulement comme un degré de plus de la même évolution.
Nous avons d’ailleurs retrouvé les mêmes formes d’altérations cellulaires, les mêmes groupements en tubes et en acini, dans un
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
cancer parvenu aux dernières étapes de son évolution, masses néoplasiques multiples dans le foie, et métastases dans tes viscères, et présentant ainsi toutes les caractéristiques de l’affection (fig. 5).
Cette sériation des faits nous autorise, ce nous semble, à considérer
Fig. 5. — Cancer hépatique de type acineux (Menetrierl.
D’après une préparation provenant d’un foie cancéreux, énorme, pesant 3'‘g,800, rempli de masses néoplasiques en grande partie dégénérées, ou infiltrées de vastes nappes hémorragiques, et dans lequel le parenchyme hépatique avait presque entièrement disparu. 11 y avait, en ce cas, lithiase des gros conduits hépatiques au niveau du hile et du canal cholédoque.
La figure 5 représente un petit noyau cancéreux jeune, entouré d’un stroma conjonctif fibreu.x. Les cellules néoplasiques sont toutes groupées en petits amas acineux, le plus souvent avec une lumière centrale et rappelant ainsi complètement la disposition des acini biliaires précédemment représentés (la figure est ici à un grossissement beaucoup plus faible, pour montrer l’ensemble du nodule cancéreux). On trouvait même également dans quelques-uns de petites concrétions biliaires. La morphologie des éléments cellulaires est d’ailleurs très semblable à ceux de la figure 4. La disposition acineuse se retrouvait en outre dans les métastases dans les autres organes de ce cancer primitif hépatique.
A, A', disposition en acini des cellules cancéreuses; 13, B', stroma fibreux. (Grossissement : 91^ .)
comme le début d’un cancer le petit noyau hyperplasique et acineux de noire premier cas, puisqu’il se trouvait dans les mêmes conditions pathogéniques, et avec les mêmes apparences au microscope comme à l’œil nu, qu’un cancer indubitable prouvé par sa généralisation.
Mais, d’autre part, ce petit néoplasme ressemblait de bien près aux autres lobules de la cirrhose; la tendance hyperplasique est en effet commune dans les éléments épithéliaux des cirrhoses; elle se caractérise habituellement par l’allongement et l’épaississement des trabécules hépatiques qui, gênées dans leur développement par le tissu scléreux qui les entoure, s’incurvent, s’enroulent sur elles-mêmes, à la manière des écailles d’un bulbe d’oignon, constituant ce que l’on a
P. MENETRIER. — LE CANCER.
appelé V évolution nodulaire, et qui est en réalité l’adénome vrai du foie. Notre petite tumeur ne représente en somme qu’une accentuation légère de cet état hyperplasique, et c’est ce que nous considérerons justement comme le début de l’évolution néoplasique, le moment du passage de l’hyperplasie au cancer.
Ainsi, dans cet exemple, le cancer procède directement d’une hyperplasie à la fois inflammatoire et fonctionnelle, régénératrice et compensatrice, comme est celle de la cirrhose.
Ces faits de cancer au début sont de telle importance qu'il nous paraît utile d’en rapporter encore quelques autres où l’évolution adénomateuse paraît être le mode de passage de l’hyperplasie irritative au cancer.
Le cancer des voies biliaires nous en a otïert deux exemples en relation avec la lithiase, nous fournissant ainsi la preuve de l’action cancérigène d’une cause morbide aussi simple que le traumatisme mécanique de la muqueuse par les calculs.
Nous discuterons ultérieurement la fréquence de ces faits et leur valeur au point de vue des interprétations pathogéniques. Ici nous les utilisons comme nous ayant présenté des cancers aussi petits que possible, et paraissant bien au début même de leur évolution.
Dans une vésicule remplie de calculs recueillie à l’autopsie d’une femme de soixante-seize ans, morte de bronchite capillaire, se trouvaient de petits épaississements de la muqueuse, un groupe de petites végétations arrondies, hémisphériques, peu élevées et molles, la plus grosse, légèrement polypeuse, atteignant à peine les dimensions d’un grain de chènevis. A l’examen histologique, ces lésions apparaissaient constituées par une hyperplasie glandulaire diffuse de la muqueuse, typique au niveau des mamelons plats, où les glandes hypertrophiées sont encore reconnaissables, déjà métatypique et même atypique au niveau de la petite végétation polypeuse.
Ce sont donc, pour la plus grande partie, des lésions méritant la qualification d’adénomateuses, des hypertrophies glandulaires avec augmentation des culs-de-sac et ramifications secondaires, mais aussi conservation générale de la texture de l’organe, et si sur les coupes les tubes glandulaires paraissentassez irrégulièrement disposés, cela tient justement aux sinuosités multiples des tubes hyperplasiés, qui se trouvent représentés coupés en tous sens suivant leurs incidences diverses.
Ils sont tous d’ailleurs tapissés par un revêtement régulier de cellules cylindriques muqueuses. Ainsi est constituée la végétation plate dont une partie se voit sur la figure 6 (B) et à ce degré la lésion paraît encore purement adénomateuse.
Dans la petite saillie polypeuse on retrouve les mômes apparences de glandes hypertrophiées tapissées d’un revêtement de cellules cylindri(}ues muqueuses; mais il y a en outre, mêlés aux tubes
CANCEKS ÉPITHÉLIAUX.
d’apparence glandulaire, des amas cellulaires pleins, constitués également de cellules cylindriques, mais de forme moins régulière, de protoplasme plus coloré, ayant perdu l’apparence muqueuse et qui ne sont pas disposées en revêtement régulier; il y en a (jui semblent des tubes glandulaires distendus par la prolifération de leurs cellules, d’autres paraissent plutôt infiltrés dans le tissu conjonctif interstitiel. Ces apparences, qui donnent déjà à penser à une lésion
Fig'. 6. Petit cancer au début de la vésicule biliaire (cancer d’origine adénomateuse] (Meneirier).
Rencontré chez une femme de soixante-seize ans morte de bronchite capillaire avecendocardite végétante. La vésicule biliaire, distendue par une masse considérable de calculs de tout volume, présentait à sa face interne un groupe de petites végétations, dont la plus volumineuse est ici représentée en coupe.
A, végétation polypeuse formée d un épaississement de la mucjueuse vésiculaire dont les glandes ont végété sous forme adénomateuse, formant des cavités tubuleuses irrégulièrement sectionnées et tapissées d’un revêtement continu de cellules cylindriques. Par places, et surtout dans la profondeur, des tubes solides, pleins, où les cellules sont tassées, ont perdu l'apparence glandulaire ; B, épaississement de la muqueuse, formé de glandes en hyperplasie adénomateuse simple, avec stroma épaissi ; G, G', G", cavités v-asculaires lymphatiques situées dans la couche musculaire de la vésicule et renfermant des cellules épithéliales en migration cancéreuse; D, D', couche musculaire de la vésicule; E, E', vaisseaux sanguins. (Grossissement : 24° )
épithéliale envahissante, ne méritant plus le nom d’adénome, mais bien celui d’épithéliome, sont confirmées et expliquées par l’étude de la couche musculaire sous-jacente, où l’on trouve des cavités qui semblent bien être des vaisseaux lymphatiques dilatés, remplis de cellules épithéliales irrégulièrement disposées (fig. 6, C, C', C"). Ces cellulesépithélialessontles unes de morphologie irrégulière, atypique; quelques-unes sont nettement reconnaissables comme cellules cylindriques semblables à celles de la couche muqueuse.
Ainsi, malgré les apparences purement hyperplasiques et adénomateuses de la plus grande partie de la lésion, son évolution maligne.
cancéreuse, se prouve par l’envahissemenl lymphatique. Celte évolution se faisant aux dépens mêmes des glandes hyperplasiées, par prolifération de leur épithélium qui végète, en perdant de ses caractères de différenciation, s’infiltre dans le tissu conjonctif et envahit les voies lymphatiques sous-muqueuses et intramusculaires, paraît bien la continuation du môme processus hyperplasique qui s’est marqué d’abord par les formations adénomateuses, d’ailleurs sous l’action continue de la môme cause, toujours présente, l'irritation traumatique des calculs, et sans être accompagnée de phénomènes inllammatoires d’aucune sorte, dans le tissu conjonctif interposé aux tubes glandulaires hyperplasiés.
Un deuxième fait où l'action irritative du calcul portait sur l’extrémité terminale du canal cholédoque nous présente des lésions de tout point comparables.
C’est également chez une femme de soixante-seize ans, morte de bronchopneumonie, et qui, depuis un très grand nombre d’années, souffrait de douleurs à l’hypocondre droit que nous avons trouvé les lésions suivantes. Le canal cholédoque, très dilaté, renfermait un gros calcul de près de 2 centimètres de diamètre; celui-ci, rond comme une bille, arrêté par l’orifice duodénal de l’ampoule, était néanmoins libre comme le battant d’un grelot, dans la cavité élargie du canal, laissant passer la bile, car il n’y avait pas d’ictère permanent, mais étant vraisemblablement continuellement poussé, à chaque chasse biliaire, contre la portion inférieure, vatérienne, du conduit. La paroi du conduit paraissait en effet, dans cette portion inférieure et sur une hauteur de 2 centimètres environ, rugueuse et épaissie, tranchant nettement avec l’apparence parfaitement lisse de la muqueuse des portions supérieures du cholédoque.
Une coupe parallèle à la direction du canal, et comprenant toute la portion altérée du cholédoque, jusqu’à l’extrémité de l’ampoule saillante dans le duodénum, nous montre, même aux plus faibles grossissements, que l’épaississement rugueux de la paroi est dû à une hyperplasie glandulaire générale. Et c’est déjà un premier fait sur lequel il convient d’insister, que ce résultat d’un traumatisme incessamment répété, pendant un nombre considérable d’années, aboutissant, non à des lésions ulcéreuses ou destructives, comme on serait tenté de le supposer a priori, mais à une hypertrophie portant essentiellement sur les appareils glandulaires de la muqueuse.
Comme le montre notre figure 7, la topographie de la lésion est du reste si manifestement en rapport avec l’action du calcul, qu’il n’y a aucun doute sur la relation de causalité de l’une à l’autre.
A la partie supérieure du conduit, les glandes sont rares et espacées; au point où commence la coupe, elles deviennent plus nombreuses, et forment une couche continue, dont l’épaisseur va croissant au fur et à mesure qu’on se rapproche de l’extrémité terminale, et
CANCKRS EPITHELIAU.V.
devient alors cinq et six fois plus grande. Non seulement la couche glandulaire s’épaissit, mais sa surface devient végétante, et en même temps, dans la profondeur, les tubes glandulaires hyperjtlasiés se ramifient dans l’épaisseur môme de la couche musculaire.
Fig:. 7. — Évolution adénomateuse et probablement épithéliomateuse des glandes de la portion terminale du cholédoque (ampoule de Vater) sous l’influence de la lithiase (Menetrier).
Chez une femme de soixante-seize ans, anciennement lithiasique, le cholédoque présentait à son extrémité terminale une dilatation renfermant un gros calcul, maintenu dans le conduit par l’étroitesse de son orifice duodénal, mais non adhérent aux parois et n’empêchant pas l’écoulement de la bile.
La figure représente la coupe longitudinale de la paroi de cette ampoule de Vater calculeuse. On y voit l’épaississement progressif de la muqueuse biliaire dû à l’hyperplasie de ses appareils glandulaires et d’autant plus prononcé qu’on se rapproche davantage de la région terminale de ce conduit, c’est-à-dire du point où le calcul, poussé par le courant de la bile, venait incessamment et depuis plusieurs années battre contre la muqueuse. A ce niveau, la végétation exubérante des épithéliums rappelle absolument l’apparence des cancers typiques de l’ampoule de Vater.
A, muqueuse biliaire, partie supérieure du conduit ; B, extrémité inférieure du conduit, bord de l’orifice duodénal de l’ampoule ; G, G', glandes hypertrophiées et végétantes ; D, muqueuse duodénale, recouvrant la face externe de l’ampoule et se continuant en B avec la muqueuse biliaire ; F, lobules pancréatiques avoisinant le conduit; G, abouchement du canal de Wirsung dans l’ampoule; son revêtement épithélial et ses glandes, soumis aux mêmes pressions mécaniques, sont également végétants ; I, 1', glandes végétantes dans l’épaisseur des couches musculaires ; M, M', couches musculaires du cholédoque et de l’ampoule. (G.'-ossissement : 4°, 4.)
Le maximum des lésions se voit au point d’abouchement du canal pancréatique, dont la cavité coupée en travers apparaît complètement remplie par des végétations arborescentes, et semblables à celles qui parsèment également la surface du cholédoque au môme niveau.
A de plus forts grossissements, ces végétations sont formées d’un axe conjonctif recouvert d’une couche continue de cellules cylindriques, à protoplasma coloré.
Tb.vité de médecine.
P. MENETRIEH. — LE CANCER.
Dans les glandes hypertrophiques, les cellules cylindriques sont muqueuses, à noyau basal, souvent très liantes.
11 y a en somme non seulement hyperplasie de type adénomateux et avec conservation de la forme glandulaire, mais encore végétations épithéliales irrégulières, et ressemblant étroitement à celles qui constituaient le cancer de l’ampoule de Vater que nous avons représenté figure 50. D’autre part, les tubes glandulaires hypertrophiés pénètrent très profondément dans les couches musculaires ; ce n’est pas, à vrai dire, dans les voies biliaires, un critérium certain d’envahissement néoplasique, les glandes biliaires se trouvant parfois dans la couche musculaire même. Néanmoins, la forme végétante, atypique, de la prolifération épithéliale, son analogie, pour ne pas dire son identité, avec la prolifération épithéliale de cancers de la région, prouvés par l’infection à distance, nous inclinent à considérer ce cas comme un exemple de cancer biliaire au début.
Et nous voyons encore, comme dans l’observation précédente, l’étroite association du processus d’hyperplasie adénomateuse à l’évolution cancéreuse elle-même.
Nous retrouverons dans l’étude du cancer de l’estomac des faits de même ordre, et nous les utiliserons un peu plus loin, à propos de l’envahissement cancéreux par transformation, nos observations correspondant plutôt à ce stade du processus.
C’est encore aux dépens de processus inflammatoires et hyperplasiques que, sur les surfaces à revêtement pavimenteux stratifié, le début du cancer peut être étudié, pour les muqueuses dans les lésions leucoplasiques, pour la peau dans les dermites professionnelles.
Donc, dans tous les cas où le cancer peut être étudié à son début, alors que la lésion initiale n’a pas encore disparu dans la transformation générale du tissu, et dans les destructions qui en sont la conséquence, il se développe aux dépens de lésions antécédentes, aux dépens de cellules déjà modifiées, soit par des conditions biologiquesanormales, comme lescellules en hétérotopiedes malformations de développement {cancers d'origine hétérotopique)^ soit par des processus irritatifs, irritation inflammatoire, fonctionnelle ou régénératrice, et alors l’évolution cancéreuse est constamment précédée d’une phase hyperplasique [cancer d'origine hyperplasique), hyperplasie simple, ou déjà individualisée en tumeur bénigne, adénome ou papillome [cancer d'origine adénomateuse, cancer d'origine papillomaleuse). De ces diverses variétés nous venons de fournir des exemples. L’altération antécédente peut se faire encore d’autre manière, par changement du type cellulaire normal de la région en un type anormal résultantd’altérations inflammatoires plus ou moins anciennes : c’est le cancer d'origine métaplasique.
3" Cancers d’orlg-iiic métaplasique. — Nous n’en avons pas po-
CANCERS EPITHELIAUX.
sitivemenl observé le début, mais nous avons pu, par juxlaposilion des lésions, en reconsliluer révolution probable pour le eancer du poumon et des bronches, de type pavimenleux à globes épidermiques (fig. 33, 34, 35). Nous avons montré en elTet qu’une semblable transformation s’observe dans la sclérose pulmonaire avec dilatation des bronches, où les revêtements épithéliaux des bronches et des cavités prennent le type pavimenteux stratifié, et c’était justement dans un poumon anciennement atteint de sclérose pulmonaire que nous avons observé notre premier cas de cancer pulmonaire pavimenteux à globes épidermiques (1).
Des faits semblables ont été décrits pour diverses muqueuses où l’épithélium cylindrique normal peut être, au cours d’inflammations chroniques, remplacé par un épithélium pavimenteux stratifié et au niveau desquelles on a observé des cancers métaplasiques pavimenteux avec ou sans globes cornés, dans les voies biliaires (Zenker), dans l’utérus (Piering), dans les voies urinaires (Hallé).
Nous avons d’ailleurs précédemment expliqué qu’en ces cas nous n’entendions pas, par métaplasie, supposer une transformation de l’épithélium cylindrique en un type pavimenteux identique à l’épiderme, mais bien désigner une évolution pathologique en un type anormal et morbide.
Et ainsi le cancer d’origine irritative peut se faire aux dépens d’hyperplasies de même type ou de métatypies cellulaires.
Mais de cancer débutant primitivement au milieu de tissus entièrement sains et sans processus morbide antérieur, nous n’en connaissons aucun exemple.
4“ Début unique ou multiple. — Dans la grande majorité des cas, le début du cancer paraît se faire en un seul point de l’organisme et par un seul point de l’organe atteint.
La multiplicité initiale des cancers épithéliaux estdonc un fait exceptionnel. Il faut d’ailleurs à ce point de vue considérer deux sortes de faits : 1“ les cancers primitifs multiples de types histologiques différents; 2® les cancers primitifs multiples de même type histologique.
Les cancers multiples de types différents sont très rares et, vu cette rareté, paraissent de pures rencontres de hasard. Ils siègent habituellement dans des organes dilTérents, plus exceptionnellement encore ils peuvent siéger dans le même organe, comme dans un cas de Morestin (2), où un môme sein renfermait ainsi deux cancers histologiquement difiérents, mais il ne paraît y avoir aucune relation pathogénique entre eux ; leur rencontre paraît fortuite.
Les cancers multiples de môme type, moins rares, mais néanmoins peu communs, se rencontrent dans des conditions particulières.
(1) Menetrier, Cancer primitif du poumon {Dnll. de la Soc. anal., 1886'. [i) Morestin, Arch. gén. de méd., 1903.
P. MENETRIER. — LE CANCER.
Tout d’abord ils peuvent n’ôlre qu’en apparence également primitifs ; en réalité, un cancer primitif s’est ensemencé en vertu de conditions particulières de sa localisation, et s’est reproduit par un mécanisme qui appartient à l’histoire de la généralisation du cancer, non à celle de sa production primitive. Tel est souvent le cas des cancers multiples du tube digestif, cancer double des lèvres par greffe de contact, cancer de l’estomac par ensemencement de parcelles dégluties de cancers buccaux ou œsophagiens.
Mais, hors ces faits, il existe des cas où le développement de deux ou plusieurs cancers de même type paraît bien s’être effectué simultanément dans un même organe ou un même tissu.
Et ces cas sont une confirmation de plus de la règle que nous posions précédemment, de la constance d’une altération antérieure des tissus qui sont le point de départ d’un cancer.
Au niveau de la peau, l’épithéliomatose multiple s’observe en effet dans les dermites professionnelles des goudronniers, des paraffineurs, dans la séborrhée sénile, dans le lupus ; c’est-à-dire dans des conditions où des régions multiples et étendues des téguments, soumises à des processus irritatifs prolongés, sont simultanément en état d’hyperplasie épithéliale, phase initiale de l’évolution cancéreuse. Même chose dans le xéroderma pigmentosum, malformation cutanée de l’ordre des nævi, où l’évolution épithéliomateuse multiple correspond à la multiplicité des foyers d’hétérotopie cellulaire.
Au niveau des muqueuses, de l’estomac par exemple, ainsi que nous l’avons montré dans le cancer qui succède aux adénomes, des foyers multiples et d’évolution parallèle s’observent, conséquences de la multiplicité antécédente des formations adénomateuses.
Des constatations semblables ont été faites dans la polypose intestinale, dans les inflammalions chroniques des voies urinaires, de la vessie, de l’utérus. Et pour les viscères rappelons la multiplicité initiale possible des foyers de développement du cancer des cirrhoses du foie.
D’ailleurs, et si les faits que nous venons de citer sont relativement rares, c’est que nous n’avons parlé que des cancers grossièrement multiples à leur début, ou dont la multiplicité est facilement reconnaissable au seul examen à l’œil nu. Dans les cancers encore peu anciens, on peut le plus souvent reconnaître histologiquement la multiplicité des foyers initiaux, dans un territoire plus ou moins étendu, point de départ de la néoplasie. Et cela encore correspond à la mulliplicité des altérations antérieures.
Dans le cas de cancer cutané que nous avons rapporté en premier (fig. 1 et 2), on peut voir la mulliplicité des îlots des cellules hétérotopiques subissant parallèlement l’évolution cancéreuse. De môme dans les adénomes biliaires, dans les adénomes gaslrifpies, il y a, on peut le dire, autant de foyers initiaux (|ue de glandes altérées.
On peut ainsi, comme l’a fait Petersen, |)ar la méthode de recons-
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
Iruclion des coupes en série, reproduites sur des plaques de cire, figurer des cancers unicentriques ou mullicentriques, selon l’unité ou la multiplicité des foyers initiaux. Dans les foyers multiples, d’ailleurs, chacun pousse ses bourgeons épithéliomatcux dans les tissus, comme un arbre pousse ses racines dans la terre, et ils finissent par se confondre les uns avec les autres, quand la progression de leur croissance les a amenés au contact.
Un cas particulier des cancers primitifs multiples concerne le cancer des organes symétriques. Il a été particulièrement observé dans les mamelles, les ovaires, et paraît relever de deux possibilités pathogéniques précédemment exposées. Pour le sein, par exemple, la maladie kystique de Reclus est une forme adénomateuse qui atteint fréquemment les deux seins; elle peut être le point de départ de cancers symétriques, ainsi que nous en avons récemment rapporté un exemple (1).
Mais il est possible qu’au cours de la généralisation d’un cancer du sein, l’autre sein soit le siège de métastases, et Ricffel a montré notamment la possibilité du transport par les lymphatiques des cellules cancéreuses d’un sein à l’autre.
Dans le cancer double des ovaires, la métastase par voie péritonéale paraît la cause la plus probable, et cette opinion a été soutenue par Borrmann et par Lubarsch.
CROISSANCE ET EXTENSION DU CANCER ÉPITHÉLIAL. — Une
fois formé, le cancer s’accroît par multiplication de ses cellules, et ainsi non seulement il augmente sa masse, mais encore il pénètre par infiltration dans les parties avoisinantes, et se substitue à leurs éléments qu’il détruit. Tel est le schéma général de la croissance et de l’extension locale des épithéliomes.
L’accroissement par multiplication de ses éléments est indubitable, les figures de divisions cellulaires portant à peu près exclusivement sur les éléments épithéliaux, sur le parenchyme et non sur le stroma, le prouvent ; mais dans l’extension aux parties voisines, il est nécessaire de distinguer deux modalités possibles: l’extension par Iransformalion des éléments similaires, et l’extension par siibslitulion des cellules cancéreuses aux tissus avoisinants.
Extension par transTonnation. — h’exlension par Iransformalion est la plus intéressante à considérer, car, même après la phase de début du cancer, alors que celui-ci a déjà atteint des dimensions plus ou moins considérables, ce qui est le fait habituel dans les cas ordinairement soumis à notre observation, elle peut nous permettre encore de retrouver ei d’étudier le processus pathogénique qui a donné naissance à la néoplasie maligne.
C’est par l’étude des bords du cancer que l’on peut ainsi retrouver la lésion jeune, encore en formation. Tous les auteurs, à vrai dire,
(1) Soc. mèd. des hôn., 1906.
P. MENETRIER. — LE CANCER.
n’admetlenl pas qu’il en soit ainsi, et parmi les plus récents, Ribbert, Borst s’élèvent avec énergie contre une semblable interprétation ; pour eux le cancer, une fois formé, s’étend par lui-même, sans transformation des éléments de voisinage. « Le carcinome, à son pourtour, dit Borst, s’avance avec ses propres troupes et ne s’adjoint pas de nouveaux soldats aux dépens des tissus sains. »
Nous pensons au contraire que, dans un certain nombre de cas, le cancer non encore sorti du tissu ou de l’organe dans lequel il a pris naissance peut s’étendre par transformation des éléments similaires, des éléments de même nature que ceux qui lui ont donné naissance et qui se sont trouvés soumis aux mêmes causes modificatrices et préparatoires de l’évolution cancéreuse.
C’est qu’en effet il s’agit là, en somme, d’un cas particulier du développement du cancer aux dépens des hyperplasies inflammatoires et des néoplasies bénignes, papillomes ou adénomes. La zone de tissus modifiés aux dépens desquels se développe le cancer peut être assez étendue pour que la transformation n’en puisse être immédiatement totale. Alors, l’évolution cancéreuse peut, comme dans le cas des cancers primitifs multiples précédemment étudiés, se faire simultanément en plusieurs points distants, ou bien elle peut, et c’est la modalité que nous considérons présentement, se faire successivement, commençant par un seul point, pour s’étendre peu à peu, jusqu’à transformation totale de tous les éléments modifiés. Ainsi, alors même qu’une portion considérable du tissu hyperplasié a pu être transformée, que le cancer est déjà assez volumineux, et assez ancien, l’évolution formatrice peut ne pas être terminée, et l’observation, bien que tardive, permettra de retrouver encore des lésions initiales sur les bords de la tumeur ou de l’ulcération en voie d’extension.
Nous n’entendons donc nullement dire qu’il s’agisse en ces cas d’une transformation des éléments des tissus avoisinant le cancer, par une sorte d’action de présence, ou d’infection propagée, mais bien de la continuation du processus formateur du cancer, dans les conditions mêmes où il a commencé.
Au surplus, quelques exemples prouveront mieux ce que nous soutenons qu’une longue discussion théorique.
Le cancer de l’estomac d’origine adénomateuse nous paraît particulièrement intéressant à cet égard. Les formations adénomateuses des glandes gastriques sont en effet en rapport avec une altération générale de la muqueuse par des processus de gastrite ancienne, et les adénomes, tumeurs visibles à l’examen à l'œil nu, ne sont que l’exagération de l’évolution adénomateuse, visible seulement au microscope et qui se rencontre diffuse dans des étendues le plus souvent considérables de la muqueuse. 11 en résulte l’évoluliou successive de lésions glandulaires hyperplasiques, adénomateuses et cancéreuses.
CANCEHS EPITHELIAUX.
qui peu veut ainsi être si mullanémeiil observées dans un mftme estomac.
Nous en avons déjà publié des exemples particulièrement probants, dans nos travaux sur les polyadénomes gastriques, et les planches qui accompagnent notre mémoire (1), comme la figure que nous en avons publiée dans notre article sur les tumeurs du Traité de pathologie générale de Bouchard (2), représentent très exactement le bord d’envahissement d’un cancer, et la succession des lésions d’hyperplasie adénomateuse et d’épithéliome infectant, l’épithéliome apparaissant dans les culs-de-sac hypertrophiés des glandes adénomateuses et se marquant d’abord par les changements morphologiques des cellules, et ensuite par leur diffusion infiltrante dans les tissus sous-jacents à la muqueuse.
Nous en avons depuis observé d’aulres faits auxquels sont empruntées les figures que nous donnons ici.
Chez un homme de quatre-vingt-un ans, mort de cancer gastrique, la région pylorique présentait une ulcération peu étendue, limitée sur un de ses côtés par un rebord saillant, large de 2 centimètres, et surélevé d’environ 1 centimètre au-dessus de la muqueuse voisine.
Une coupe intéressant la totalité de ce bord saillant nous montre, en partant de la muqueuse avoisinante pour aboutir à l’ulcération cancéreuse, une succession de lésions qui s’enchaînent et paraissent bien nettement les étapes d’un processus (fig. 8).
Dans la muqueuse, lésions de gastrite chronique atrophique, avec diminution du nombre des glandes, et augmentation de volume de celles qui subsistent. En se rapprochant de l’ulcération cancéreuse, on voit l’augmentation rapide des dimensions des glandes, qui forment une couche où l’épaisseur du tissu glandulaire est telle qu’il y a réellement tumeur glandulaire, adénome, sans que pourtant ces glandes si considérablement hypertrophiées aient perdu les caractères fondamentaux de leur structure. Leurs conduits tubuleux sont allongés au point d’avoir des dimensions de cinq à six fois plus grandes que la normale, mais leur paroi est ininterrompue, la membrane propre persiste, et à leur intérieur un revêtement continu de cellules cylindriques muqueuses correspond au type de revêtement normal des glandes de la région pylorique, qui est la région intéressée.
Mais cetépithélium, lui aussi, est hypertrophique, et par la hauteur de ses cellules et par sa tendance végétante, qui, à peine marquée tout d’abord, se montre de plus en plus nette à mesure qu’on se rapproche de la zone cancéreuse (fig. 8, de A à B). Dans toute cette zone adénomateuse, la couche glandulaire épaissie reste nettement limitée par la musculaire muqueuse.
La couche glandulaire hypertrophiée se continue directement avec
(1) Archives de physiologie, 1888.
(2) Me.netrier, article Tumeurs, in Traité de pathologie générale de Bouciiaud,
P. MENETRIER. — LE CANCER.
un tissu nellement cancéreux, formé d’une infinité de tubes, irrégulièrement conformés, dirigés sans ordre en tous sens, ne rappelant plus aucune texture glandulaire, et tapissés d’un épithélium cylindrique à protoplasma assez uniformément coloré sur toute sa hauteur; c’est de l’épithéliome cylindrique gastrique typique, qui occupe non seulement toute l’épaisseur de la muqueuse, mais s’étend dans la profondeur au milieu des couches sous-jacentes après destruction plus ou moins complète de la musculaire muqueuse (fig. 8, C).
Entre ces deux zones, zone épithéliomateuse et zone adénomateuse, se trouve la zone de transition (fig. 8, D), passage de l’adénome au cancer, qui, sur la coupe que nous avons fait dessiner, nous paraît se présenter avec des apparences particulièrement démonstratives au point de vue de l’opinion que nous soutenons de la continuité du processus et de l’origine adénomateuse du cancer. En ce point, en effet, nous voyons une glande énormément accrue dans toutes ses dimensions, déformée, hypertrophique et végétante quant à son revêtement épithélial, et qui néanmoins se reconnaît comme une glande. Son apparence, d’ailleurs, se relie, par des intermédiaires de déformation moindre, aux glandes parfaitement typiques de la région.
Dans sa partie supérieure, excrétoire, le revêtement épithélial est même identique à celui des glandes muqueuses voisines, seulement plus végétant, comme le prouvent les sinuosités de sa surface. Dans la partie inférieure, ce revêtement, toujours continu, mais plus végétant aussi, dessinant une ligne plus sinueuse, prend des apparences morphologiques identiques à celles de l’épithélium qui constitue les tubes épithéliomateux de la zone nettement cancéreuse. Pourtant la glande est complète, son revêtement est continu, il n’y a pas interruption de la couche épithéliale, ni pénétration de masses épithéliales proliférées d’une région voisine dans les cavités glandulaires. Il n’y a aucune apparence d’envahissement de la glande par l’épithéliome, mais la figure est nettement celle d’une transformation sur place de l’épithélium de la glande. A côté, les culs-de-sac de deux glandes obliquement coupées montrent une transformation semblable du revêtement glandulaire, plus végétant encore. Et puis, dans la zone cancéreuse, un épithélium pourvu des mêmes caractères morphologiques est disposé en tubes irréguliers, représentant une prolifération désordonnée bien qu’encore typique, mais dans laquelle la texture glandulaire primitive, les parois glandulaires hyperplasiées de la zone adénomateuse ont complètement disparu.
En somme, ces lésions nous paraissent caractéristiques d’une formation cancéreuse par transformation des revêtements épithéliaux des glandes adénomateuses. Elles ne sauraient correspondre à un envahissement par substitution du cancer proliléré aux éléments des glandes hypertrophiées, comme d’aucuns l’ont soutenu, car en aucun
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
Fig:. 8. — Cancer de l'estomac. — Envahissement par transformation. — Développement d'un épithéliome cylindrique typique aux dépens de glandes en hyperplasie adénomateuse (Menetrier).
Coupe portant sur la zone d'extension d’un petit cancer gastrique recueilli à l'autopsie d’un homme de quatre-vingt-un ans mort d’accidents urémiques. Le cancer, situé sur la face postérieure, près de la région pylorique, mesurait 3 centimètres dans son plus grand diamètre; exulcéré à son centre, il présentait d’un côté un bourrelet haut de 1 centimètre et demi, sur lequel ont porté les coupes.
De A à B, zone d'hyperplasie adénomateuse faisant suite à la muqueuse atteinte de gaslrite chronique et caractérisée par l’accroissement progressif des glandes, dont la forme générale est néanmoins conservée.
A partir de B, et dans toute la région C, zone d’épithéliome cylindrique typicjue,. formée de tubes tapissés de cellules cylindriques et disposés sans ordre dans la paroi gastrique transformée. La musculaire muqueuse MM', conservée au niveau de la zone adénomateuse, disparaît en M' dans la végétation du tissu épithéliomateux qui envahit les couches profondes.
En D, une glande énormément hypertrophiée se présente au stade de passage de l'adénome au cancer. A sa partie supérieure, son épithélium, bien que déjà en prolifération active, comme l'indiquent les sinuosités de la paroi, a cependant conservé les caractères de l’épithélium cylindrique muijueux des glandes pyloriques, et tel que le présentent les glandes adénomateuses voisines, tandis que sa partie profonde E est tapissée par un épithélium cylindrique uniformément coloré, végétant, et qui, bien qu’encore en revêtement continu dans la cavité glandulaire dilatée, se montre identique à celui de la zone cancéreuse d'épithéliome cylindrique avoisinant. En E et G, deu.x culs-de-sac de glandes obliquement coupées et incomplètement représentées montrent un degré plus avancé de l’évolution épithéliomatcuse de leur revêtement. (Grossissement ; 22°, 5.)
P. MENETRIER. — LE CANCER.
poinl on ne voit une destruction des épithéliums glandulaires, et leur remplacement par la pénétration des épithéliums cancéreux, ce qui devrait arriver en ce cas, tandis qu’on assiste à la transformation sur place de l’épithélium adénomateux en épithélium cancéreux. Et, dans le progrès ultérieur de la lésion, c’est la paroi glandulaire non épithéliale, membrane propre, trame conjonctive, qui disparaît, qui est détruite, tandisque l’épithélium émancipé continue à proliférer.
Nous verrons d’ailleurs combien différentes sont les apparences dans l’envahissement par substitution du tissu cancéreux aux tissus avoisinants.
Ce mode d’extension du cancer de l’estomac peut se rencontrer même dans des cancers déjà anciens, ayant atteint des dimensions relativement considérables, et c’est à un cas de ce genre qu’appartient la dernière figure que nous en donnons (fig. 9), qui, moins démonstrative que la première, montre nettement cependant la succession des lésions à partir des altérations communes de la gastrite chronique atrophique, le stade d’hyperplasie glandulaire, la transformation des épithéliums des glandes hyperplasiées, et l’épithéliome cylindrique typique, dernière étape de l’évolution.
Ces exemples nous suffiront pour décrire et prouver l’extension par transformation dans les glandes et avec le stade intermédiaire de l’hyperplasie adénomateuse.
Ce mode d’extension s’observe également pour les autres variétés de cancers, et l’on obtient des figures également démonstratives dans certains cancers cutanés, et notamment dans les cancers des lèvres, ou encore dans les cancers de la cavité buccale, quand l’examen porte sur des tumeurs pas encore très anciennes, ni trop volumineuses.
Sur les limites de l’épithéliome des lèvres, de type malpighien, pavimenteux lobulé à évolution cornée, forme typique du cancer des revêtements pavimenteux stratifiés, on voit en effet, et dans une zone assez étendue, une hyperplasie générale de toute la couche épidermique dont les prolongements interpapillaires présentent des dimensions anormalement accrues, figurant exactement l’hyperplasie épithéliale du papillome. La lésion va en décroissant du côté de la peau saine, en augmentant du côté du cancer, avec une continuité directe, sans transition, et sans modification des apparences cellulaires, dans la zone papillomateuse et dans la zone épilhéliomateuse. Non seulement les prolongements interpapillaires sont épaissis et allongés, mais l’hyperplasie porte également sur les annexes épithéliales du revêtement cutané, follicules pileux, glandes sébacées, glandes sudoripares, dont les éléments hyperplasiés se confondent également dans la masse épithéliomaleuse, au fur et à mesure de l’extension du cancer.
Ici encore cette extension par transformation ne se voit que
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
la— 187
pendant un temps de l’accroissement du cancer, parfois d’un seul côté, sur une zone très limitée, et paraît également en rapporl avec
Fig. 9. — Cancer de l’estomac (Menetrier).
Coupe portant sur la zone d’extension d’un cancer gastrique. Envahissement par transformation des hyperplasies glandulaires en épithéliome cylindrique typique.
La figure représente un pli de la muqueuse, au point où celle-ci se continue avec le bord du cancer. En A, on voit une petite portion de la muqueuse, présentant les altérations de la gastrite chronique atrophique, avec raréfaction des glandes, dont les épithéliums ont tendance à végéter au niveau des culs-de-sac.
En B, B', zone d’hyperplasie glandulaire adénomateuse; les glandes, augmentées de volume, sont néanmoins régulièrement conformées et tapissées par un revêtement continu d'épithélium cylindrique muqueux suivant le type des glandes pyloriques.
En C, C', glandes hyperplasiées en évolution épithéliomateuse ; le revêtement, plus irrégulier, prend des caractères morphologiques de plus en plus semblables à ceux de l’épithéliome cylindrique typique qui constitue en D le bord du cancer. Dans cette dernière zone (D) manifestement cancéreuse, il persiste encore des vestiges du type glandulaire dans l’ordination des éléments épithéliomateux ; E, surface libre de l’estomac ; M, M', M", musculaire muqueuse, continue dans toute la zone adénomateuse. (Grossissement : 26'^.)
une altération antécédente du tissu, semblable à celle qui a donné naissance aux premières manifestations du cancer, et qui intéressait
P. MENETRIER. — LE CANCER.
une portion plus ou moins étendue du tissu, dont la transformation s’etïectue progressivement.
Ce mode d’extension appartient essentiellement aux cancers d’origine hyperplasique, et surtout d’origine adénomateuse ou papillomateuse; il manque le plus souvent, au contraire, dans les cancers d’origine hétérotopique, qui se développent habituellement aux dépens d’îlots cellulaires de très petites dimensions, qui sont rapidement transformés et devenus méconnaissables dès que le cancer a atteint des proportions notables.
Extension par substitution. — h' exlension par substitution (fig. 10) est de beaucoup la plus fréquente, puisqu’elle se rencontre dans tous les cas, aussi bien pour les cancers secondaires que pour les cancers primitifs, tandis que l’extension par transformation ne s’observe pas en dehors du terrain matriciel, et le plus souvent ne dépasse pas une étendue assez limitée de ce terrain. Cette zone dépassée, l’extension par substitution reste le seul mode de progression du cancer et il devient parfaitement exact de dire que le cancer s’avance seulement avec ses propres troupes. Dès lors, la tumeur s’accroît par la multiplication de ses éléments, déterminant l’expansion centrale de sa masse, et par infiltration dans les tissus voisins. Par ces deux modes le cancer exerce une action destructive sur les tissus voisins auxquels il se substitue.
MORPHOLOGIE GÉNÉRALE. — FORMES MACROSCOPIQUES. — Le cancer en croissant prend une forme en rapport avec la région où il se développe, la nature et la variété de ses éléments constituants, la proportion relative entre les cellules parenchymateuses et le stroma conjonctivo-vasculaire.
Au niveau des surfaces cutanées ou muqueuses, ce sont des tumeurs plates, hémisphériques, en champignon, soit lisses, soit papillomateuses, végétantes oü villeuses, mais ce n’est là qu’une phase temporaire, car tôt ou tard, selon les variétés, ces cancers finissent par s’ulcérer.
Dans les glandes et les viscères, le cancer forme d’abord des noyaux arrondis, qui peuvent croître indéfiniment sans changer de forme, comme dans le cancer massif du foie, et alors le centre dégénère et la périphérie seule reste vivante et végétante. Et s’il ne survient pas d’ulcération, c’est uniquement parce que la masse dégénérée reste renfermée au sein des tissus, et comme embaumée, à l’abri des microbes.
Ou bien le noyau, en se développant, pousse des prolongements rameux qui dans le sein ont été comparés aux pattes d’un animal, et ont fourni matière à l’assimilation de la tumeur au cancer ou crabe de mer.
Les propriétés plus ou moins conservées des éléments en prolifération sont cause des formes kystiques, ou tout au moins de celles
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
Fig. 10. — ÉpiLhéliome cylindrique typique acineux de l’estomac. Envahissement
par substitution (Meiietrier).
Cancer du pylore formé de tubes et d’acini d'apparence glandulaire et tapisses d'éiîithélium cylindrique coloré.
La muqueuse gastrique est complètement transformée et le cancer s’est développé dans la sous-muqueuse. 11 comprime les parties voisines, s’étend par des noyaux secondaires dans la muqueuse avoisinante sans que celle-ci présente aucune réaction hypertrophique de scs appareils glandulaires qui sont au contraire atrophiés et en voie de disparition. De même les glandes duodénalcs situées toutes proches ne montrent aucune tendance hyperplasique.
A, masse principale du cancer situé dans la sous-muqueuse; B, muqueuse gastrique comprimée, infdtréc de petites cellules, renfermant des vestiges de glandes atrophiées; C, noyau cancéreux intramuqueux ; 1), muqueuse duodénale ;
E, glandes de Bi-unner; F, tunique musculaire. (Grossissement ; 3Ü».)
dans lesquelles le kyste fait réellement partie de la structure du néoplasme. Les néoplasies des ovaires, dont les épithéliums sont normalement entraînés à former et tapisser des cavités kystiques, sont dans ce cas. De même pour le corps thyroïde, pour les glandes canaliculées, comme la mamelle, la formation kystique est le résultat d’une évolution épithéliale encore commandée par les propriétés normales des cellules en prolifération.
La proportion plus ou moins grande des éléments cellulaires du parenchyme ou des éléments conjonctivo-vasculaires est cause des différences de consistance des masses néoplasiques; généralement molles quand les cellules prédominent, elles constituent alors les tumeurs blanchâtres ou rosées dites encéplialoïdes, par comparaison avec la matière cérébrale. Pourtant des cancers très cellulaires, comme les épithéliomes pavimenteux typiques, sont habituellement fort durs; et pour les épithéliomes, les formes encéphaloïdes résultent surtout de leur constitution par des cellules atypiques, de structure rudimentaire et fragiles, qui, formées rapidement, dégénèrent rapidement, de telle sorte que la plus grande partie, mollasse, blanchâtre, de la tumeur est en réalité composée d’un tissu entièrement nécrosé.
Les formes dures, dites squirreuses, sont au contraire pauvres en cellules, et c’est le stroma qui prédomine. Mais en réalité, dans ces formes squirreuses, il s’agit plutôt d’infdtration néoplasique dans des tissus qui réagissent par une sclérose intense, que de tumeurs dures, développées isolément. Dans le squirre atrophique du sein, on trouve une sclérose intense de la mamelle et du tissu cellulo-adipeux de la région, avec une infiltration en minces traînées de cellules cancéreuses. Dans le cancer gastrique à forme de linitis, c’est une cirrhose gastrique infiltrée de cellules cancéreuses. Les cancers squirreux ne sont donc pas à proprement parler des tumeurs, mais des scléroses viscérales ou régionales infiltrées de cellules cancéreuses. 11 s’agit lâ d’une réaction des tissus contre l’agression cancéreuse, et le cancer, dans la masse, n’est plus qu’une faible partie du tissu néoformé. Il y est néanmoins toujours présent, et c’est pour le mettre en évidence que la réaction de Cruveilhier, la recherche du suc cancéreux, peut être particulièrement utile dans un simple examen à l’œil nu, puisqu’elle permet encore de différencier les scléroses cancéreuses des scléroses simples et des tumeurs fibreuses. La sclérose du ccntredes nodosités cancéreuses serait, d’après Hanot et Gilbert, cause de la dépression cupuliforme caractéristique des épithéliomes du foie. Ce suc cancéreux est d’ailleurs, ainsi que l’avait pressenti Cruveilhier, le cancer lui-même, c’est-à-dire les cellules épithéliales en infiltration dans les fentes conjonctives, et qui, chassées par la pression, donnent l’aspect trouble, la couleur blanche laiteuse au liquide qui les contient.
CANClîRS ÉPITHELIAUX.
Les formes des cancers sont surloul inlluencées par les processus dégénéralirs ou régressifs auxtpicls leurs éléments sont habituellement soumis. Ces dégénérescences, dont nous avons précédemment énuméré les variétés histologiques, sont cause de ramollissements, d'hémorragies, de formations pseudo-kystiques (pii parsèment les masses cancéreuses volumineuses. Elles sont surtout cause des phénomènes d’nlcération qui tôt ou tard atteignent tous les cancers des surfaces, tous les cancers en rapport avec des cavités, et surtout tous les cancers infectés.
L’ulcération des cancers est en effet le résultat de phénomènes complexes, les uns propres à l’évolution cancéreuse, les autres dépendant d’éléments surajoutés. S’il est certains cancers, trèstypiques, très voisins encore de la structure adénomateuse, qui constituent des tissus indéfiniment persistants, pour le plus grand nombre l’édification cancéreuse est temporaire. Au fur et à mesure que le cancer végète à la périphérie, que ses éléments se multiplient dans la zone d’extension, il dégénère au centre, et quand ces portions dégénérées sont, par leur situation, en rapport avec une surface accessible aux germes microbiens ou avec des conduits dans lesquels ceux-ci pénètrent, il en résulte une fermentation destructive et ulcéreuse. A la peau, sur les muqueuses, le cancer creuse ainsi les tissus et, tandis que les bords et le fond végètent et envahissent les parties avoisinantes, la cavité grandit chaque jour, pleine de détritus sanieux où se mêlent les débris dégénérés du tissu cancéreux, de l’organe envahi, et des globules de pus émigrés à la surface. Car l’infection microbienne du cancer sollicite la défense leucocytaire tout comme un tissu normal, le tissu cancéreux réagit à l’infection, non par lui-même, il est vrai, mais par les éléments mobiles ou phagocytes amenés par la circulation, et il en résulte des infiltrats leucocytiques de toute la zone superficielle du cancer, dans lesquels prédominent habituellement les polynucléaires neutrophiles, mais où nous avons également rencontré, en grande abondance parfois, les éosinophiles et les mastzellen.
Les formes d’ulcération sont d’ailleurs nombreuses; ulcération ensurface ou en profondeur, creusante, térébrante, dans les cancers de la peau et des muqueuses, les unes dénudant les téguments de la face jusqu’aux os, les autres perforant lesjoues, le plancher de la bouche, les parois du pharynx; ulcérations à bords aplatis, de niveau; à bords élevés, hypertrophiques, végétants, en tumeur, comme dans les cancers de l’estomac et de l’intestin ; ulcères sanieux, fétides, sources d’intoxications putrides comme dans les cancers de l’utérus; ulcérations formant cavernes dans les cancers des poumons, etc. L’ulcération modifie ainsi la physionomie des cancers, et le processus ulcéreux varie avec chaque type de cancer et chaque organe intéressé.
P. MENETRIER. — LE CANCER.
PROCESSUS CURATEUR DANS L’ÉVOLUTION DES CANCERS ÉPI- THÉLIAUX. — Si la régression spontanée, signalée dans certains cas de tumeurs conjonctives, ne s’observe pas dans l’évolution des épitlîéliomes, du moins ces divers phénomènes, dégénérescence, nécrose, ulcération, aboutissant à la destruction de parties plus ou moins importantes du tissu cancéreux, peuvent dans une certaine mesure être considérés comme une terminaison du processus cancéreux, l’expression d’une tendance à la curation spontanée.
De fait, dans certains épithéliomes cutanés, à marche lente, à évolution superficielle et serpigineuse, on voit, tandis que le cancer s’étend lentement par un de ses bords, l’ulcération d’autre part être suivie d’une réparation cicatricielle, et l’on peut dire que localement, sur un point plus ou moins circonscrit, le cancer a spontanément guéri. Ces formes sont, il est vrai, relativement bénignes, mais dans la généralisation de cancers de malignité incontestable on voit parfois des métastases cutanées ou sous-cutanées, cliniquement reconnaissables, s’atrophier et disparaître spontanément, sans que d’ailleurs l’évolution générale en soit modifiée.
Pourtant, dans le conflit qui se produit entre les cellules cancéreuses envahissantes et les éléments des tissus, ceux-ci ne semblent pas autrement réagir que par l’hypergenèse conjonctive, et celle-ci paraît constamment impuissante à empêcher la progression du cancer. Ainsi, les quelques exemples de guérison spontanée que nous connaissons dans l’évolution du cancer semblent tenir plutôt à la suspension ou la suppression de l’activité des cellules cancéreuses qu’à un effort curateur exercé à l’encontre du cancer par les éléments des tissus.
ENVAHISSEMENT DES TISSUS ET DISSÉMINATION DES ÉPITHÉ- LIOMES DANS L’ORGANISME. — C’est en effet par un conflit dans lequel il est constamment vainqueur que le cancer envahit de proche en proche et se dissémine à distance dans tous les points de l’organisme.
h' envahissement de proche en proche est le résultat de l’extension de la tumeur primitive. La dissémination dans l'organisme se fait par l’intermédiaire des voies vasculaires ou séreuses.
Le cancer envahit les tissus voisins par bourgeonnement et par infillralion.
Par bourgeonnement, la tumeur pénètre dans les tissus en masses compactes et continues, en bourgeons cellulaires qui avancent en proliférant, et par un mécanisme de tout point semblable, suivant la comparaison de Robin et de Lancereaux, à la formation des glandes, aux dépens des membranes épithéliales de l’embryon.
Par infillralion, les cellules épithéliales se disséminent cellule par cellule dans les interstices des tissus, forment de petites colonies discontinues, distinctes de la masse principale, sons forme d’îlols,
CANCERS EPITHELIAUX.
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de li-aînécs, de réseaux suivanl la configuralion du tissu qu’elles envahissent et qui, en croissant et se multipliant, se rejoignent entre elles et à la masse néoplasique initiale, en étoull'ant les éléments normaux de la région.
Cette dissémination, cet essaimement des cellules néoplasiques au pourtour de la tumeur primitive constituent le phénomène esssentiel de révolution cancéreuse. Le mécanisme ne s’en explique pas uniquement, comme dans le bourgeonnement, par la multiplication des éléments, qui progressent par augmentation de la masse qu’ils constituent. Ici ce sont des cellules isolées qui pénètrent les tissus en se séparant de leur couche génératrice, et en émigrant à distance plus ou moins grande de cette couche.
La séparation des cellules épithéliomateuses de leur couche génératrice est-elle le fait de l’activité même de ces cellules, ou d’une influence étrangère ?
Ribbert (I) a fondé toute une pathogénie de l’évolution cancéreuse sur cette séparation des cellules épithéliales de leur couche génératrice. Pour lui, le phénomène initial serait une prolifération conjonctive sous-épithéliale aboutissant à « l’état cellulaire » du tissu conjonctif. Ces cellules conjonctives proliférées sépareraient de leurs connexions normales les éléments épithéliaux, qui par cela môme, libérés de leur astreinte fonctionnelle, émancipés, deviendraient cancéreux.
Dans ses premiers travaux, Ribbert admettait un rôle tout passif pour l’épithélium, dissocié par la pénétration active des cellules conjonctives proliférées. Plus tard, il semble admettre aussi que la pénétration de bourgeons épithéliaux dans le tissu conjonctif peut être active, mais toujours provoquée par l’inflammation conjonctive antécédente. Sans discuter pour le moment la conception de Ribbert, qui est surtout un effort ingénieux pour adapter à tous les cas la théorie de Cohnheim, actuellement très généralement adoptée parles anatomo-pathologistes allemands, nous remarquerons seulement que la séparation des épithéliums de leur couche génératrice est, ainsi que nous venons précédemment de l’exposer en de multiples exemples, un phénomène relativement tardif de l’évolution cancéreuse.
Ce n’est plus à ce moment qu’il faut rechercher l’histogenèse du cancer, il est déjà en évolution, et c’est seulement la pleine démonstration de son activité.
Or, jusque-là, tous les phénomènes observés sont uniquement épithéliaux, le tissu conjonctif n’y a pris qu’une part j)urement passive, et si par places il se présente avec les attributs d’une réaction inllammatoire, d’ailleurs plus souvent diapédétique que réellement
(1) UiniiERT, Virchow's Archiv. C.X.XX^■. — Gescliwulsllehre.
Traité de médecine. Xlll. — IJ
P. MENETRIER. — LE CANCER.
proliférative, c’est un eiïort réactionnel suscité par l’invasion épithéliale, dont il n’est nullement la cause. Hors les cas, bien entendu, où il s’agit de conséquences de processus inflammatoires indépendants, et notamment de processus d’inflammation chronique, constamment associés à l’évolution des altérations organiques hyperplasiques précancéreuses.
Cette émigration des cellules épithéliales hors de leur couche génératrice et cette dissémination dans les interstices des tissus voisins paraissent bien au contraire une manifestation de l’activité propre des éléments néoplasiques. Activité prouvée d’abord par la multiplication de ces cellules, et ensuite par leur déplacement; ce dernier ne paraît pas suffisamment expliqué par l’entraînement des cellules véhiculées par la lymphe interstitielle, et il faut considérer comme très probable une certaine mobilité propre de ces éléments, mobilité d’ailleurs admise par Virchow, Carmalt, Waldeyer, Weigert, Hansemann, par Troisier et par nous-même.
Les cellules cancéreuses en émigration se multiplient aussi activement que dans la tumeur principale, et forment ainsi des cordons cellulaires pleins qui se réunissent et s’anastomosent les uns avec les autres, reproduisant d’ailleurs avec une fidélité plus ou moins grande les caractères du tissu matriciel, selon qu’il s’agit de formes cancéreuses plus ou moins typiques.
Tous les tissus peuvent ainsi être envahis par le cancer. Dans le tissu conjonctif commun, la pénétration des cellules cancéreuses s’effectue dans les interstices des faisceaux lamineux, dans ces fentes virtuelles habituellement qualifiées d’espaces du suc, et qui sont facilement ouvertes à toutes les cellules en migration, puisqu’à l’état normal les leucocytes les parcourent constamment. Les cellules cancéreuses y suscitent une réaction, qui prouve leurs propriétés irritatives, et qui se traduit par un certain degré de diapédèse leucocytaire, et surtout, à la longue, par une liypergenèse de tissu fibreux, d’ailleurs variable comme intensité selon les cas.
11 y a des cancers particulièrement sclérogènes, et c’est cette sclérose intense qui constitue les formes dures, squirreuses.
Sur les coupes du tissu conjonctif envahi par le cancer, dans les formes atypiques des épithéliomes, les cellules néoplasiques proliférées paraissent disposées en amas dans des alvéoles conjonctifs ; c’est le carcinome de Virchow, de Cornil et Hanvier. Les parois des cavités sont constituées par ce tissu conjonctif scléreux, de réaction, et, contrairement à ce que croyaient ces auteurs, ne font pas, à proprement parler, partie du néoplasme. Ce ne .sont pas davantage des alvéoles ; il y a déjà plus de trente ans. Robin faisait observ(M' que cette api)arence tenait simplement à la coupe optique de cordons cellulaires contenus dans les fentes conjonctives ; et cette notion de la continuité des masses é|ûthéliales disposées en
CANCl'RS ÉPITHÉLIAUX.
cordons, cl non renfermées dans des alvéoles isolés, est facilemenl mise en évidence par les coupes en série et par la reconslrucLion du lissu au moyen des plaques de cire, ainsi que l’a fait Pciersen.
Les éléments du lissu conjonctif envahi réadmissent donc dans une certaine mesure; mais celle réaction conjonctive, même à son maximum d'intensité, paraît parfaitement insuffisante à arrêter la marche du cancer, et même les cellules cancéreuses l’utilisent, puisqu’elle sert à leur constituer un stroma de soutien et de nutrition.
Tous les autres tissus envahis par le cancer dégénèrent plus ou moins rapidement, et sans réaction notable. Dans les parenchymes épithéliaux, les glandes, les éléments nobles succombent les premiers; d’abord déformés par compression, ils s'atrophient ensuite, avec ou sans dégénérescence graisseuse. Les muscles striés présentent d’abord la disparition rapide de leur substance fonctionnelle, les noyaux de la gaine se multiplient, le protoplasma devient plus abondant, et il en résulte des figures de cellules géantes multinucléées, persistant par places au milieu des masses épithéliales néoformées. Cela se voit notamment dans les cancers de la langue.
Les os ne résistent pas à la pénétration des éléments épitliélioinateux, qui, soit dans les alvéoles du tissu spongieux, soit dans les canaux de Havers, se multiplient, élargissent les cavités par usure graduelle du lissu osseux, ne gardant comme stroma que la trame conjonctive en hyperplasie réactionnelle.
Les cartilages paraissent plus résistants. On les retrouve parfois complètement isolés dans une masse cancéreuse ; les cartilages bronchiques, par exemple, dans les cancers du poumon. Les grosses artères aussi peuvent, oblitérées par une endartérite dystrophique analogue à celle que nous avons décrite dans la tuberculose, persister longtemps au sein de tissus cancérisés.
Dans l’envahissement des gros vaisseaux, il peut encore arriver que la pénétration des cellules cancéreuses dans la cavité vasculaire suscite une réaction proliférative de la paroi, analogue à celle qui se produit à l’encontre des thromboses sanguines, et qui aboutit à une végétation fibreuse oblitérant la cavité, et au centre de laquelle on trouve de place en place des îlots persistants de cellules cancéreuses. De semblables apparences peuvent se voir dans les artères, dans les veines ; nous les avons également rencontrées dans le canal thoracique (fig. 14).
Les nerfs résistent assez longtemps; on voit, sur les coupes, les cellules néoplasiques s’insinuant entre leurs gaines conjonctives, formant des manchons périfasciculaires, tout en respectant encore les fibres nerveuses qui apparaissent intactes au centre (fig. 11), et cela explique l’intensité des phénomènes douloureux qui accompagnent certains cancers.
Mais, d’une manière générale, tous les éléments dilférenciés des
P. MENETRIER. - LE CANCICR.
Ussiis envaliis sc laissent détruire sans réaction, et seule persiste la trame conjonclivo-vasculaire que le cancer utilise à son profit.
MIGRATION A DISTANCE. MÉTASTASES. — Plus que toutes les autres formes de cancers, les cancers épithéliaux se disséminent dans l’organisme et forment des métastases en tous les points où peuvent être transportées leurs cellules.
Fig. 11. — Nerf pneumogastrique envahi par la propagation d'un cancer du pharynx (épithéliome pavinienteux atypique) (Menetrier).
La coupe, qui a porté à la fois sur le nerf pneumogastrique et sur la portion avoisinante de la carotide, montre l’infdtration épithéliomateuse atypique dans les espaces conjonctifs, autour des vaisseaux et des nerfs, dans la gaine fasciculée du pneumogastrique et dans les interstices séparant les faisceaux nerveux.
A, pneumogastrique; ses faisceaux ne sont pas pénétrés par le cancer, mais ils sont isolés et séparés les uns des autres par des manchons de cellules cancéreuses ; B, gaine du nerf infiltrée et dissociée ])ar les cellules épithéliales ; C, portion de la carotide, dont la tunique externe seule est envahie; dans le haut de la ligure, D, petit ganglion également cancéreux, (drossissement ; 20d .)
Ces migrations à grandes distances s’elfectuent par l’intermédiaire de voies préformées, que les cellules cancéreuses utilisent à la manière des cellules leucocytiques migratrices, voies de circulation lymphatique ou sanguine, cavités séreuses, conduits naturels.
La migralion par voie lymphatique est particulièrement importante dans la généralisation épithéliale. Dans leur migralion au travers des espaces conjonctifs, fatalement les cellules rencontrent les canaux lymphati(|ues et y pénètrent; non qu’on admette encore une communication directe des soi-disant alvéoles du cancer avec les origines lymphatiques, mais parce tpie les cellules cancéreuses
CANClîlRS ÉPITHÉLIAUX.
la— li)7
jeunes paraissent posséder les mêmes propriétés diapédétiques (pie les cellules blanches du sang.
I^Miélrées dans les voies lymphatiques, les cellules épithéliales peuvent les traverser simplement, tout comme les éléments de la lymphe, et être ainsi véhiculées jusqu’au ganglion le plus voisin, mais le plus souvent elles prolifèrent dans le conduit lui-même, le distendent, et y reproduisent une première métastase, conformée suivant le type originel du cancer. Ainsi, dans l’estomac, on retrouve au pourtour de la tumeur initiale des lymphati([ues remplis de cellules épithéliales, soit au milieu des tuniques musculaires, soit sous la séreuse même et qui se montrent tapissés d’un revêtement régulier de cellules cylindriques, avec une cavité centrale, exactement comme un tube glandulaire. Autrefois, on a discuté sur le mode de production de cette infection lymphatique, et admis une transformation cancéreuse des endothéliums; aujourd’hui on reconnaît sans conteste la réplélion, par les cellules épithéliales émigrées, des conduits lymphatiques dilatés.
Ces réseaux lymphatiques distendus et comme injectés par les cellules cancéreuses deviennent apparents à l’œil nu, et sont particulièrement faciles à voir sur les surfaces séreuses du péritoine et de la plèvre (Troisier) (1).
Ou’elles y soient directement transportées, ou qu’elles y parviennent après prolifération sur toute la longueur des canaux lymphatiques intermédiaires, les cellules épithéliales s’arrêtent dans le premier ganglion qu’elles rencontrent, et cela constitue le premier stade, l’étape régionale de l’infection lymphatique.
Dans le ganglion, les cellules pénètrent par les conduits afférents, et se répandent, comme la lymphe qui les transporte, dans la zone circulante du ganglion, dans les sinus. C’est là toujours que se voient les premières cellules épithéliales. C’est là que se forment les métastases, par multiplication ultérieure des cellules émigrées, et jamais les follicules ne sont le foyer initial de la métastase ganglionnaire (fig. 12 et 13).
En proliférant, les cellules épithéliales forment dans le ganj>lion une nouvelle tumeur, au niveau de laquelle le tissu ganglionnaire, complètement étoulfé, est remplacé par un tissu identique à celui de la tumeur initiale et souvent même présentant avec une netteté plus grande les caractères de son type originel. Tel épithéliome de l’estomac, dont les cellules au niveau du foyer primitif paraîtront polymorphes, atypiques, méconnaissables, présentera des métastases ganglionnaires à cellules cylindriques, d’apparence assez caractéristique pour que les premiers observateurs (jui constatèrent de semblables lésions eussent cru à la formation hétérotopique
(l) TnoisiER, Thèse de Paris, 1871.
de culs-de-sac glandulaires dans les ganglions lymphatiques.
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Fig'. 12. — Début de l’envahissement épitliélioniateii.Y des ganglions lymphatiques,
(Menetrier).
Ganglion de la région soiis-ma.'ïillaire enlevé avec un cancer de la langue.
Des cellules épithéliales de type pavimenteu.v lingual se voient dans les sinus du ganglion lymphatique, mêlées au.\ lymphocytes, et d’ailleurs facilement reconnaissables et par leur morphologie et par leurs réactions colorantes. Celles-ci, et surtout les caractères des no) au.\, permettent de ne pas les confondre avec les cellules endothéliales delà région, qui, au moment de l'infection cancéreuse, présentent un certain degré d'hyperplasie réactionnelle.
C’est, du reste, le seul phénomène réactionnel tpie montre le tissu ganglionnaire envalii par les cellules cancéreuses, car, pour tous ses autres éléments, il se présente avec toutes les apparences de l’état normal.
Les cellules cancéreuses sont encore isolées, circulantes et, dans ce ganglion à ])eine envahi, ne se trouvent que dans les sinus ; les follicules n'en renferment aucune.
A, A', A", A'", cellules épilhéliales pavimenteuses en circulation dans les sinus du ganglion lymphatique; H, follicule dont la zone limite seule est représentée ; C, C', C", travées conjonctives et trame réticulée ; D, D', D", D“, noyau.x des cellules endothéliales; E, E', E", lymphocytes (Grossissement : 800”.)
De ce premier foyer ganglionnaire partiront de nouvelles cellules
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
par la voie des lymphaliques elïérents, ot qui, cheminanl de proche en proche, iront infecter les ganglions voisins, y former de nouveaux foyers, puis des ganglions de plus en plus éloignés, et finalement, rejoignant le canal thoracique, pourront alors se déverser dans le courant sanguin où nous les retrouverons tout à l’heure.
Ainsi, dans l’envahissement des réseaux lymphatiques, la progression se fait des troncs lymphatiques aux ganglions de la région, de
Fig. 13. — Développement du cancer dans les ganglions lymphatiques. Métastase d’un épitliéliome atypique mammaire dans un ganglion de l’aisselle (Menetrier).
Les cellules cancéreuses émigrées dans le ganglion ont proliféré sur place et ont ainsi constitué une masse compacte de tissu épithélial qui remplit un sinus et comprime le follicule voisin, presque complètement entouré. Les autres follicules avoisinants présentent un centre clair, indice d’hyperplasie irritative du centre germinatif, mais sans aucune pénétration des cellules cancéreuses à ce niveau.
A, masse épithéliomateuse ; B. follicule comprimé par le développement du cancer dans le sinus qui l’entoure ; G, G', follicules hyperplasiques à centre clair (Grossissement : 40° .)
là aux ganglions éloignés el, comme aboutissant, au système circulatoire sanguin.
Quelques particularités importantes sont en outre à signaler. L’envahissement se fait habituellement suivant le cours de la lymphe, mais la métastase rétrograde est extrêmement fréquente dans les voies lymphatiques. Le fait se conçoit facilement : dans un ganglion envahi par la prolifération épithéliale les voies de circulation finissent par être complètement oblitérées et il en résulte un obstacle absolu
P. MENETRIER. — LE CANCER.
à la progression de la lymphe, qui devra obligatoirement refluer avec les cellules cancéreuses qu’elle transporte; ainsi s'établissent des courants anormaux qui peuvent reporter l’infection dans les gan
Fig. 14. — Canal thoracique oblitéré à son extrémité supérieure par propagation d’un cancer de l’estomac (Menelrier).
Le canal thoracique a été sur toute sa longueur envahi par les cellules cancéreuses. Au point considéré, cette invasion des cellules cancéreuses a détermine une réaction de la paroi interne du vaisseau, qui a abouti à son oblitération complète par un tissu lîbreux cicatriciel, encore riche en petites cellules, et parcouru de néo-vaisseaux sanguins, exactement comme il arrive dans les veines et les artères thrombosées. Mais ici, la preuve de l’action pathogénique des éléments cancéreux est fournie par la présence de nids de cellules épithéliomateuses restées incluses dans le tissu fibreux qui comble la cavité du canal.
A, tissu fibreux oblitérant la cavité du canal thoracique; B, B', néo-vaisseaux qui le parcourent; G, G', G", ilôts de cellules cancéreuses persistant au sein du tissu cicatriciel; D, 1)', D”, paroi musculaire du canal thoracique. (Grossissement: 40°. )
glions situés en amont dn siège primitif du cancer. Dans le cancer de l’estomac, par exemj)le, toutes les|chaînes ganglionnaires lombaires et iliaques sont fréquemment prises, et Jaccoud (1) a depuis
(1) Jaccouii, Leçons de clinique médicale faites à l'hèpital delà Pitié. Paris, 1888.
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
longtemps insisté sur la tuméfaction des ganglions inguinaux dans les néoplasmes de ce genre.
11 peut arriver, d’autrepart, tpie des ganglionstrès éloignésdu siège
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Fig. J5. — Lymphangite cancéreuse des villosités intestinales dans un cas d’oblitération du canal thoracique consécutive à la généralisa lion d’un cancer de l’estomac (Ménétrier).
Par suite de l'altéi-ation cadavérique, l’épithélium de la surface des villosités est desquamé et persiste seulement dans une dépression en forme de glande de Lieberkühn située entre deux villosités. Le lymphatique central de chaque villosité, énormément distendu, l’occupe presque tout entière. Sa cavité est remplie de cellules cancéreuses polymorphes et atypiques, libres dans un liquide auquel elles donnaient macroscopiquement une apparence laiteuse; elles n’adhèrent nullement aux parois, dont le revêtement endothélial est parfaitement conservé. Le tissu de lamuqueuseau pourtour est infiltré de lymphocytes.
A, A', lymphatiques des villosités distendus par les cellules cancéreuses; B. glande de Liebcrkühn; G, tissu de la muqueuse infiltré de lymphocytes; D, musculaire muqueuse. (Grossissement : 317*^.)
(lu néoplasme soient secondairement intéressés, sans lésions apparentes des voies inlermédiaires,et cela en vertu de particularités dans
P. MENETRIER. — LE CANCER.
le régime delà circulalion lymphatique, sur lesquelles Troisier (1), puis Belin (2), ont insisté, en montrant la possibilité d’adénopathies sus-claviculaires gauches, isolées, dans les cancers de l’abdomen; les connexions du canal thoracique à sa terminaison avec le groupe des ganglions de l’angle sterno-claviculaire expliquant le transport des cellules néoplasiques, et les inégalités de pression vasculaire au niveau du confluent du canal thoracique dans la veine jugulaire rendant compte du reflux éventuel dans les ganglions voisins des cellules émigrées jusque-là. Du reste, tantôt le canal thoracique a fourni passage aux cellules cancéreuses, sans que ses parois soient altérées, et tantôt les cellules cancéreuses, greffées sur ses parois, ont bourgeonné d’un bout à l’autre du conduit.
Cet envahissement du canal thoracique constitue un des points les plus intéressants de la migration lymphatique des épithéliomes. Indépendamment du transport des cellules néoplasiques jusqu’aux ganglions du cou et jusqu’à la jugulaire, le bourgeonnement pariétal des cellules cancéreuses peut amener l’oblitération du conduit. Celle-ci peut aussi survenir, comme nous l’avons observé, par suite d’une réaction végétante de la paroi, pz’ovoquée par la thrombose néoplasique et qui transforme la cavité en cordon fibrçux solide, exactement comme il arrive dans l’oblitération fibreuse des veines consécutives aux thromboses sanguines. 11 persiste seulement alors des îlots de cellules épithéliales, au milieu du tissu fibreux néoformé (fig. 14).
Comme conséquence de l’oblitération complète du canal thoracique, nous avons, dans un cas de cancer de l’estomac, observé une diffusion extraordinaire de l’infection cancéreuse dans les voies lymphatiques distendues de l’organisme entier. Non seulement dans la sphère abdominale les réseaux lymphatiques superficiels de l’intestin apparaissaient injectés par une émulsion de cellules cancéreuses, mais les cavités séreuses, péritoine et plèvres, étaient remplies d’un liquide chyliforme, qui devait son aspect lactescent aux cellules épithéliales en suspension dans la sérosité. Ainsi les épanchements chyliformes, aussi bien de la plèvre que du périloine, peuvent être la manifestation d’une carcinose des séreuses, et représentent en ces cas une sorte de culture en milieu liquide des cellules épithéliales cancéreuses. Tous les viscères et tous les tissus, môme la peau et le tissu sous-cutané, avaient en outre leur réseau lymphatique distendu par celte lymphe chargée de cellules néoplasiques. Dans les poumons, le foie, les reins, le cœur, l'iitérus, nous avons pu les déceler à l’e.xamen histologique, en des points qui
(1) Tuoisiiîn, Bull, de Li Soc. méd. des hôp., 1886, 1888, 1897 ; Arch. géa. de méd., 1889, 1893.
(2) J. Bei.w, Des adénopatliies à dislaiicc dans le cancer viscéral. Thèse de Paris,
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
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à l'œil nu ne paraissaient le siège (rancune inélaslase cancéreuse. Les villosités inlestinales étaient particulièrement atteintes, et nous en donnons ici la figure, où l’on voit la distension énorme du lymphatique central, analogue, mais avec exagération, à la réplétion graisseuse digestive physiologique (fig. 15).
Cette infection généralisée du système lymphatique se comprend d’ailleurs facilement, l’oblitération du canal thoracique ayant déterminé une stase générale de la lymphe, dans laquelle les cellules épithéliales se sont indéfiniment multipliées, comme des microbes dans un bouillon de culture (1).
h' extension par les voies sanguines se fait suivant un mécanisme tout semblable. Elle peut déjà résulter de la pénétration susmentionnée par le canal thoracique, mais plus habituellement les veines sont envahies à leurs origines dans la tumeur. Souvent même de gros troncs veineux sont pénétrés par les cellules épithéliales, qui dissocient leurs tuniques, arrivent à la surface interne, et bourgeonnent dans la cavité. Ce bourgeonnement peut s’étendre assez loin, remonter la veine cave des veines sus-hépatiques jusqu’à l’oreillette droite par exemple, môme des veines rénales jusqu’au cœur. Plus souvent des cellules épithéliales isolées sont emportées par le courant sanguin et s’arrêtent dans le premier réseau capillaire qu’elles rencontrent sur leur chemin. Cette migration est surtout intéressante et facile à suivre dans les réseaux sanguins du foie où l’on peut retrouver les cellules épithéliales dans les thromboses des branches portes (fig. 16), et les suivre arrêtées dans les capillaires entre les cellules hépatiques encore intactes [Hanot et Gilbert (2)]. Grâce à la multiplicité habituelle des noyaux secondaires dans le foie, on peut en voir à tous degrés d’évolution et saisir toutes les phases de leur développement. Ces cellules prolifèrent dans les vaisseaux, et ce sont uniquement les cellules néoplasiques émigrées qui montrent des indices de multiplication, des figures de karyokinèse; elles font, par leur accumulation, éclater les parois vasculaires, compriment les travées de cellules hépatiques qui dégénèrent sans jamais participer à la constitution du néoplasme, et finalement restent seules maîtresses du terrain.
Dans les réseaux sanguins, comme dans les ganglions lymphatiques, une première métastase donne lieu à de nouvelles; nous avions pris pour exemple une métastase hépatique ; la circulation sus-hépatique est bientôt envahie de bourgeons cancéreu.x qui peuvent suivre les rameaux veineux jusqu’à la veine cave, ou plus habituellement des cellules détachées sont emportées par le courant
(1) Menetbieii el G.vukler, Cancer de l’cslomac, du canal llioracique et des ganglions sus-claviculaires gauches ; épanchements chyliformes el généralisation cancéreuse par voie lymphatique rétrograde (Soc. méd. deshôp., 1902).
(2) n.\NOT et Gn.BEi\T, Études sur les maladies du fuie, Paris, 1S8S.
P. MENETRIER. — LE CANCER.
sanp^iiin, Iravcrsenl, les cavités cardiaf[ues et vont s’emboliser dans les réseaux capillaires du poumon ; nouveaux noyaux secondaires à ce niveau, et les cellules épithéliales arrivées aux origines de la grande circulation peuvent dés lors être envoyées dans tous les organes et y pulluler.
Ces étapes intermédiaires ne sont d’ailleurs nullement néces-
.Ji -C
Fig. 16. — Métastase sanguine. Réplction d’une branche de la veine porte par les cellules cancéreuses émigrées d’un cancer primitif du cæcum (Menetrier).
Les cellules épithéliales atypiques (le cancer primitif du cæcum était également atypique) sont libres dans la cavité vasculaire, sans alteration aucune de la paroi et sans coagulation du sang. Il n’y a donc pas thrombose à proprement parler et l’immobilisation de la masse cellulaire qui oblitère le vaisseau vient de l’accumulation des éléments, et vraisemblablement aussi de leur prolifération sur place. Les cellules sont ainsi saisies dans une éta|)e de leur migration sanguine.
A, cellules cancéreuses dans la cavité d’une brandie porte; R, artère hépatique; C. conduit biliaire; D, le tissu conjonctif de l’espace porte est épaissi et scléreux par suite d’une inflammation chronique ancienne, indépendante du cancer; K, E', jiarencliymc hépati(|ue avoisinant. Tlrossisscment ; 07 d .)
saires ; des cellules jeunes, peu volumineuses, pouvant parfailemeut traverser sans s’y arrêter les réseaux capillaires, exactement comme les globules du sang, et ne se fixer que dans les organes qui présentent des conditions particulièrement favorables é leur développement. C’est ({u’en elïet on observe une prédilection remarquable de tels ou tels cancers pour tels ou tels tissus ou organes.
CA^■Cl•:llS ÉriTHÉLIAUX.
Taïulis qu’a priori il semblerail que les seules condilions de la nit^canique circulatoire dussent régler la répartilion dans l’organisme des cellules transportées par le courant sanguin, comme il arrive pour les embolies simples, pour les coagula rdjrineux par exemple, il en est tout autrement des cellules néoplasicpies. 11 y a des organes de prédilection pour leurs localisations métastatiques, el cette prédilection change selon la variété des cancers. Certains cancers, par exemple, se généralisent surtout au système osseux; ainsi, d’après les observations étudiées par Leuzinger (1), tandis que dans le cancer
Kig. 17. — Cancer secondaire du cœur (MeneLrierj.
Petit noyau cancéreu.x sous-péricardique consécutif à la généralisation d’un cancer primitif du foie.
A, A', péricarde viscéral; B, noyau de cancer atypique sous-péricardique et intramusculaire; C, C', vestiges de fibres musculaires détruites par le cancer; D, D’, fibres musculaires cardiaques coupées les unes en travers, les autres en long, D". (Grossissement : 40D.)
de l’utérus la proportion des métastases osseuses est de 2,3 à 3,5 p. 100, elle monte à 14 p. 100 dans le cancer du sein, et atteint 20 à 25 p. 100 dans le cancer du corps thyroïde. Létienne (2) a rapporté une belle observation de cancer du sein à métastases exclusivement osseuses, et von Recklinghausen a remarqué une semblable prédilection pour les os dans les métastases des cancers prostatiques. Il est exceptionnel de rencontrer des noyaux secondaires dans les muscles striés; nous avons cependant observé un fait de cancer pri-
(1) Leuzinger, Die Knochenmetastasen beim Ivrebs. Inaug. Üiss. Zurich, 1886.
(2) Létienne, Bull, de la Soc. anal., 1890.
P. MENETRIER. — LE CANCER.
milif du poumon avec nombreuses mélaslases musculaires, et Handlord a publié un fait semblable.
Ces quelques exemples, que nouspourrions indéfiniment multiplier, car dans presque tous les cancers généralisés on rencontre quelque prédilection de ce genre, montrent l’importance du terrain organique dans la fixation et le développement ultérieur des éléments néoplasiques migrateurs, et cette importance se révèle non seulement par cette localisation élective dans certains tissus, mais aussi par la rapidité et l’intensité avec lesquelles certains cancers à développement malingre et torpide dans leur foyer d’origine prennent une croissance luxuriante une fois implantés dans un autre terrain; ainsi il est commun de trouver d’énormes cancers secondaires du foie, rapidement formés par métastases venues de néoplasies du tube digestif, restées encore toutes petites au moment de la mort.
Il est même très probable que, dans ces épithéliomes en généralisation, le nombre des cellules néoplasiques en dissémination dans les voies circulatoires est infiniment supérieur à celui des métastases soit visibles à l’œil nu, soit même seulement reconnaissables à l’examen microscopique, et qu’une très forte proportion, la plupart même, succombent plus ou moins rapidement, ou encore demeurent isolées en un point quelconque de l’organisme, sans fournir de développement ultérieur. La preuve de l’abondance extrême des cellules cancéreuses éventuellement disséminées dans la circulation nous paraît fournie par les faits de carcinose miliaire où l’on peut voir de véritables éruptions cancéreuses, aussi intenses cjue les éruptions granuliques de la tuberculose aiguë, et semant de granulations miliaires cancéreuses tout un organe, et plus particulièrement le poumon, ou toute une région comme le péritoine ou la plèvre.
La carcinose miliaire peut d'ailleurs relever des deux mécanismes que nous venons d’étudier, la dissémination lymphatique et la dissémination sanguine, et aussi de l’extension par les séreuses dont nous parlerons ensuite.
Dans la carcinose miliaire d'origine lymphalicjiie, il y a infection cancéreuse généralisée de tous les appareils lymphatiquesd’un organe, et cela se voit surtout dans le foie (fig. 18) et dans le poumon. Les vaisseaux des espaces portes, les canaux péribronchiques et périartériels remplis par les cellules épithéliales proliférées forment de place en place des renllements noueux, qui constituent tes granulations visibles à l’œil nu, mais il y a néanmoins réplétion continue des conduits.
Dans la carcinose miliaire d'origine sanguine, au contraire, les petits foyers restent distincts et sont vraisemblablement issus chacun d’une cellule embolisée.
Cette dernière forme est la plus rapide et, quand elle atteint le
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
poumon, son évolution peut être aussi intense que celle de la forme granulique, qualifiée par Graves et Jaccoud d’asphyxie tuberculeuse aiguë.
Ainsi, chez une femme antérieurement opérée d’un cancer de l’ovaire, nous avons vu cette forme de généralisation pulmonaire ditVuse évoluer et tuer en moins de quinze jours.
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Fig. 18. — Lymphangites cancéreuses du foie par métastases lymphatiques d’un épithélionie atypique de l’utérus (Menetrier).
La coupe intéresse un espace porte dans lequel se voient un grand nombre de nodules épithéliomateux entourant les vaisseau.x sanguins et biliaires c[ui sont sains et représentant la section des lymphatiques bourrés de cellules cancéreuses.
A, veine porte; B, B', artère hépatique obliquement coupée ; C, C', C", C", lymphangites cancéreuses ; E, E', tissu hépatique sain entourant l'espace porte ; D, vaisseau biliaire. (Grossissement: 15^.)
En opposition avec ces faits où la dissémination des cellules cancéreuses aboutit rapidement à de multiples foyers décroissance rapide, d’autres faits également probants nous montrent la possibilité d’un séjour parfois extrêmement long des cellules épithéliales émigrées dans les tissus, sans développement apparent, ou avec une croissance tellement lente que la tumeur secondaire mettra des mois, des années, et parfois un nombre considérable d’années, à se manifester. Tel est le cas des récidives tardives après enlèvement de la tumeur première et dont nous citons ailleurs des exemples pouvant atteindre jusqu’il trente ans d’intervalle entre l’opération et la récidive.
Après les mélaslases par voie lymphaliquc et sanguine, les mélaslases au niveau des séreuses sont les plus importantes. Quand les végétations néoplasiques sont arrivées à la surface d’une séreuse, les cellules peuvent soit se gretfer, par contact direct et sousTinlluence des frottements, sur une surface avoisinante, soit, après être tombées dans la cavité, souvent remplie de liquide exsudé sous l’influence irritative de la tumeur, y proliférer et aller s’implanter en des points éloignés. Ces cellules néoplasiques en suspension dans les épanchements des séreuses conservent en effet toute leur vitalité, comme nous avons pu le constater par lesindices de prolifération que présentaient les cellules d’un épanchement pleural hémorragique dans un cas de généralisation de cancer de l’ovaire (1). Et comme les cavités séreuses sont reliées les unes aux autres par d’intimes connexions lymphatiques, l’infection de l’une entraîne celle des autres, quand les parois en contact sont intéressées. C’est ainsi que le cancer passe du péritoine à la plèvre par les lymphatiques du diaphragme, ou des plèvres au péricarde.
Dans l’envahissement des séreuses, nous retrouvons cette même prédilection des néoplasmes pour tel ou tel terrain ; certains se généralisent aux séreuses avec exubérance, et les cancers colloïdes notamment développent dans la cavité péritonéale des masses tout à fait hors de proportion avec la tumeur primitive dont elles proviennent.
Les voies glandulaires, les muqueuses, tous les conduits naturels peuvent encore servir à la dissémination du cancer. Plus rarement il est vrai, car dans ces cas il s’agit de surfaces protégées par un revêtement plus apte à se défendre que les simples endothéliums des tissus précédemment considérés ; aussi est-il le plus souvent nécessaire d’invoquer l’action adjuvante de traumatismes ou de processus inflammatoires réalisant en somme des greffes quasi spontanées et de tout point analogues aux greffes opératoires.
C’est ainsi que les cellules épithéliales provenant de cancers ulcérés de la bouche, de l’œsophage, peuvent, entraînées par la déglutition, descendre se greffer dans l’estomac (Cornil, Klebs, Lücke) où elles auront rencontré vraisemblablement des surfaces préalablement ulcérées, ou tout au moins desquamées de leur épithélium de revêtement par quelque processus inflammatoire. Nous avons observé un cas de ce genre où le cancer primitif siégeait à l’œsophage et où trois végétations superficielles et de même structure histologique (épithélioma pavimenteux) se trouvaient à la surface de la muqueuse du grand cul-de-sac.
Ün a également observé la greffe intrapulmonaire de cancers de l’œsophage (Beck) ou du corps thyroïde (Fütterer) après perforation de la trachée ou du larynx.
(1) Miînetiiieu, Cancer imilliloculairc clos ovaires. Généralisalion (Bull, de la Soc. clinique, 1885).
CANCERS ÉPITHÉLIAUX. 13-209
Le mécanisme de ces inoculations des muqueuses nous est d’ailleurs expliqué par le cas analogue des gretïés par conlacl.
On voit en elVel parfois, au niveau de surfaces habituellement en contact ou frottant l’une contre l’autre, des cancers se grelTer de l’une à l’autre. Une ulcération d’abord banale, provoquée par l’irritation du contact de la tumeur, permet l’implantation des cellules néoplasiques, mises en liberté quand le néoplasme est lui-même ulcéré, et favorise leur développement ultérieur. Von Bergmann(l) a vu ainsi la transmission d’un cancer de la lèvre inférieure à la lèvre supérieure; des faits semblables ont été observés au larynx (Semon, Shattock, Newmann) (2), à la vulve (Hamburger) (3). KaulTmann a noté la transmission de l’œil aux paupières, et Fenwick d’une face à l’autre de la vessie (4).
Ces faits n’ont pas seulement un intérêt théorique. Le transport et la greffe des cellules cancéreuses peuvent aussi bien être le résultat d’une intervention chirurgicale. Le trajet d’une ponction d’ascite cancéreuse a plus d’une fois été inoculé et est devenu le siège de nouvelles tumeurs (Nicaise, Reineke, Courtin) (5).
Mais c’est surtout dans les ablations de cancers, faites autrefois sans précautions, en sectionnant ou morcelant la tumeur au cours même de l’extirpation, que les chirurgiens ensemençaient de cellules vivaces toute la surface du champ opératoire, et préparaient ainsi l’imminence des récidives. Les techniques modernes, inspirées de la notion de ce danger, ont à ce point de vue considérablement amélioré les résultats de l’intervention, en faisant disparaître une des causes delà repullulation locale.
RETENTISSEMENT SUR L’ORGANISME DES CANCERS ÉPITHÉ- LIAUX. — Nous venons de suivre les diverses phases du conflit entre les cellules épithéliales cancéreuses et les éléments des tissus. Ce n’est là qu’une partie seulement de l’action exercée sur l’organisme par les épithéliomes, car, s’ils se comportent au début comme affections purement locales, au fur et à mesure de leur développement ils déterminent des troubles de plus en plus étendus, et leur terminaison constante est une altération générale de l’économie, la cachexie cancéreuse.
C’est précisément dans les cancers épithéliaux que se voient le plus intensivement et le plus précocement les phénomènes multiples dont l’ensemble constitue la cachexie cancéreuse. Et c’est en grande partie sur leur observation que nous en avons basé notre étude d’ensemble.
(1) Von Behomann, Deutsche med. Woch., 1887.
(2) Semon et Shattock, Brit. med. Journ., 1888. — Newman.n, Glasgow med. Journ.., 1888.
(3) llAMnonoEH, Cenlralhl. f. Chir., 1892.
(4) Fenwick, Transael. palh. Soc. of London, 1888.
(3) Reineke, Virchow's Archiv, Bd. Ll. — Gouhtin, Congrès français de chirurgie, 1893.
Thaité ke médecine. XIII, — 14
P. MENETRIER. — EE CANCER.
Les alléralions générales qui le mieux en rendent compte au premier examen sont même surtout propres à ce genre de cancers. Telle la teinte jaune-paille des téguments, qui appartient seulement aux épitliéliomes viscéraux, et plus particulièrement è ceux de l’estomac, de l’utérus, du foie.
L’amaigrissement, les phénomènes de la réaction de débilité neuromusculaire, les altérations diverses du système nerveux central ou périphérique, sans leur être absolument particuliers, s’y voient beaucoup plus tôt que dans les cancer.s conjonctifs. De môme les modifications du sang et des urines et l’ensemble des troubles imputables à l’altération générale de la nutrition.
Aussi est-ce surtout pour les épitliéliomes, et plus particulièrement pour les épitliéliomes glandulaires, que la conception de l’intoxication cancéreuse a pu être appuyée de preuves, soit tirées de l’observation même des faits, soit relevant de l’emploi des méthodes de laboratoire et de l'expérimentation sur les animaux.
Ces faits, nous les avons exposés dans notre étude générale de la cachexie cancéreuse et nous ne reviendrons pas sur la description que nous en avons donnée ; mais, en ce qui concerne l’évolution clinique et le diagnostic, il nous paraît utile d’en reprendre les principales modalités qui, pour beaucoup, ne se montrent au complet que dans l’histoire, des épitliéliomes.
ÉVOLUTION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DES CANCERS ÉPITHÉ- LIAUX. — Très variée dans ses manifestations cliniques, aussi nombreuses à tout le moins qu’il y a de types anatomiques différents, l’évolution des cancers épithéliaux présente cependant une grande fixité dans son allure générale. Trois phases la composent, qui se succèdent plus ou moins vite, mais avec une implacable constance.
Une première phase, locale, de tumeur, qui n’est guère perçue que pour les cancers externes, car, sauf de particuliers hasards de localisation, elle n’entraîne ni troubles généraux, ni même de signes fonctionnels notables.
Une deuxième phase caractérisée par le développement des troubles fonctionnels, en rapport avec la croissance delà tumeur, et au cours de laquelle se révèlent, également par des troubles fonctionnels, les métastases à distance; c’est le moment où, pour les cancers internes, le diagnostic jicut être porté.
Dans la troisième phase, aux troubles précédents se joignent les signes de la cachexie, qui s’installe insidieusement et progresse ensuite sans rémission.
En dehors des symplômes (jui, propres à l’altération de chaque organe,, sont particuliers ù cha(|ue variété de cancer ou révèlent seulement le siège de l’affection, un certain nombre de signes communs permettent d’établir le diagnostic de la nature cancéreuse. Dans l’ordre de leur valeur, ils peuvent se classer en : 1° sif/nes de dissémi-
CA XCE W S ]•: I> IT II i: L I AUX .
nalion el de fienêralisalion ; '2° signes d'inloxicalion ou de cachexie cancéreuse : 3® complicalions assez frégueminenl associées au processus cancéreux pour apporter au diagnostic un argument de probabitité.
1® Les signes de dissémination et de généralisation sont fournis par les acléiiopalliies, les mélaslases superficielles, les mélaslases profondes qui se rendent évidentes par quelques particularités de leur mode d’apparition et des symptômes par tes(|ucls elles se révèlent, enfin par l’examen des sécrétions ou des liquides épanchés chargés de cellules néoplasiques provenant de la tumeur initiale ou de ses métastases.
Les adénopathies sont au premier rang des signes révélateurs des cancers. Les adénopathies régionales ne font guère défaut; elles sont assez précoces; leur utilisation diagnostique est pourtant minime, car elles se perçoivent surtout dans les cancers externes, qui, entièrement accessibles à l’examen, fournissent d’autres signes diagnostiques plus évidents et de meilleure heure. Mais ce sont surtout les adénopathies à distance qui peuvent, en certains cas, assurer un diagnostic de cancer viscéral malaisé à porter par les autres signes. Ces adénopathies à distance, dont nous avons précédemment exposé le mécanisme, sont surtout des adénopathies cervicales, inguinales et axillaires.
Les plus importantes sont les adénopathies cervicales ; elles sont de deux sortes : l’adénopathie sus-claviculaire gauche, les adénopathies de la base du cou.
'L'adénopathie sus-claviculaire gauche, sur laquelle Troisier a plus particulièrement attiré l’attention, se développe à la partie interne du triangle sus-claviculaire. Elle est, au début, composée d’un ou plusieurs petits ganglions, durs, mobiles, indolores, et c’est par comparaison avec la région similaire du côté opposé quel’on peut s’assurer de la réalité de la lésion. Ces ganglions grossissent progressivement et peuvent arriver à former des masses volumineuses.
Cette adénopathie, qui résulte d’une infection transmise par la voie du canal thoracique, est par conséquent l’indice d’un cancer de la région abdominale, et tous les cancers de la sphère abdominale peuvent la déterminer, soit que l’infection ait été directement transmise aux origines du canal thoracique, soit qu’elle n’y soit parvenue ([u’après une infection préalable delà séreuse péritonéale.
C’est un signe de grande valeur; mais il est assez rare. Il n’est d’ailleurs pas rigoureusement certain, des adénopathies tuberculeuses pouvant, comme M. Labbé et Soupault et nous-même en avons rapporté des exemples, déterminer une adénopathie de même siège et de môme consistance (1).
(1) Gihodf-, Valeiii’ liiaf.'-nosLique et pronostique des adénopathies sus-claviculaires (Bii/t. méf7., ]S95). — Lai.esque, ICvolulion singulière d'une adénopathie
P. MENETRIER. — LE CANCER.
Les adenopallues de la base du cou, et sans prédilection pour les côtés droit ou gauche, se rencontrent dans les cancers de la cavité thoracicjue, poumons, bronches, médiastin. Béhiera particulièrement insisté sur leur utilité pour le diagnostic du cancer du poumon, et Jaccoud a montré les causes d’erreur que pouvait, là aussi, amener la présence d’adénopathies tuberculeuses. Dans ce cas la propagation du cancer aux ganglions de la base du cou se fait non par l’intermédiaire du canal thoracique, mais par envahissement direct des chaînes ganglionnaires péritrachéales et périvasculaires, se continuant de la région médiastine dans la région cervicale; aussi, au début de l’envahissement, ce sont des ganglions encore cachés derrière les clavicules qui sont les premiers atteints et dont la présence se révèle seulement dans la toux et l’effort.
Les adénopathies inguinales (1), en dehors de celles qui sont le résultat de cancers cutanés du membre inférieur ou des régions génitales ou anales, peuvent, comme l’a enseigné Jaccoud, être révélatrices de cancers viscéraux de l’abdomen, et particulièrement de l’estomac, par le mécanisme de l’infection lymphatique rétrograde. Là encore des adénopathies tuberculeuses peuvent, ainsi que nous l’avons montré (2), se présenter avec les mêmes apparences cliniques. Au reste, et danstoutesleurs localisations, les adénopathies cancéreuses et tuberculeuses peuvent être facilement confondues; et la confusion est d’autant plus facile que, ainsi que nous l’avons observé, un même ganglion peut être simultanément atteint de tuberculose et de cancer épithélial.
En même temps que les adénopathies, les métastases par voie sanguine peuvent disséminer le cancer dans les téguments ou les tissus sous-cutanés, de manière à rendre apparente la lésion cachée des viscères profonds. Millard a insisté sur l’importance diagnostique de ces niélastases cutanées cancéreuses. Et il y a d’ailleurs une singulière prédilection de certains cancers pour les localisations cutanées ou sous-cutanées. Nous avons ainsi présenté, avec Clunet, à la Société des hôpitaux une malade en récidive de cancer du sein, et dont tous les téguments de la tête étaient recouverts d’une infinité de tumeurs métastatiques de tout volume.
Les métastases profondes peuvent, elles aussi, servir au diagnostic, soit par la tuméfaction de viscères appréciables à l’examen, comme
sus-claviculairc gauche dans un cas de cancer duodénal {Mercredi médical, 1895). — Soui’AULT et LAnniî, \'aleur diagnnslique et pronostique des adénopathies dans le cancer épithélial (Soc. méd. des hôp., 1899). L’adénopathie ne se rencontre qu’une fois sur 80 cancers abdominaux. — Tauchetti, Die Supraclaviculardrüsen in der Diagnose der abdoininellen Carcinome {Deutsche .\rchiv fiir klin. Med., Bd. LXVll). Tarclietli a rencontré dansIcassurSSdecancersdel’estomaCjdu duodénum, du foie, du pancréas, des adénopatlnes sus-claviculaires ; proportion 18, i p. 100.
(1) \'iann):y, Deux cas d’adénopathie inguinale au cours d'un cancer viscéral {Lyon méd., 1900).
(2) Goyaiu», Thèse de Paris.
CANCIiRS ÉI>IT111ÏLIAUX.
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le foie dont la lésion, bien que secondaire, est souvent plus apparente que le cancer priniilif et causal de l’estomac ou de l'intestin; soit encore par la survenance d’accidents de compression médullaire ou cérébrale au cours d’une cachexie imprécise, venant imposer l’idée d’un cancer jusque-là latent.
11 est un autre mode par lequel la dissémination des cellules cancéreuses peut fournir à l’observation, aidée des méthodes de laboratoire, un moyen diagnostique, pathognomonique de l’existence d’un cancer profond, l’examendessécrétionsoulicjuides exsudés, car, pour les cancers superficiels, la biopsie fournit toujours une possibilité d’assurer le diagnostic si l’on hésite avant de pratiquer une intervention radicale.
L’examen des sécrétions provenant de la région suspecte pourra en effet, dans bien des cas, fournir au microscope la preuve de la nature cancéreuse des lésions, par le seul signe réellement pathognomonique, la présence des cellules cancéreuses elles-mêmes.
Dans les cancers des poumons, des bronches, du larynx, l’examen des crachats peut ainsi permettre de retrouver des parcelles du néoplasme en voie d’ulcération. Nous en avons rapporté plusieurs exemples pour le cancer du poumon, et dans un cas cet examen nous permit un diagnostic certain, à un moment où aucun autre signe ne pouvait assurer le diagnostic d’une pneumopathie chronique de trop ancienne date pour cjue l’idée de cancer s’imposât. 11 s’agissait d’ailleurs d’un cancer développé aux dépens d’une sclérose pulmonaire ancienne. C’est surtout dans les crachats sanguinolents que nous avons observé un résultat positif. Dans certains cas, les fragments cancéreu.x forment de petites masses semblables à des fragments de vermicelle, et visibles à l’œil nu. Enfin, c’est surtout dans les cancers de type pavimenteux que le résultat est plus facilement obtenu, les cellules de celle variété étant, même dégénérées, plus complètement conservées dans leur forme que les cellules cylindriques. Cet examen des crachats peut même, ainsi que nous l’avons vu, permettre de diagnostiquer la tuberculose et le cancer, mélangés dans un même poumon.
L’examen des vomissements, des selles, des urines, peut également renseigner sur les cancers des voies digestives ‘ou urinaires.
Enfin, dans la généralisation du cancer aux séreuses, il y a non seulement végétation des cellules à la surface des membranes, mais desquamation de ces éléments dans le liquide, où ilfe prolifèrent et se multiplient, ainsi que nous l’avons montré dans un cas de cancer de l’ovaire généralisé à la plèvre. Ces épanchements cancéreux sont habituellement hémorragi([ues, ils peuvent être plus rarement chyliformes, notamment quand ils sont en relation avec le cancer du canal thoracique, l’apparence chyleuse tenant d’ailleurs non à de la graisse en suspension, mais aux cellules cancéreuses
l’. MlîNETRll' U. — LE CANCER.
clles-mômes, en plus grande abondance dans le li(|uide. Dans tous ces cas, l’élude cylologi(jue du lirpiide fournira des renseignemenls d’aulanl plus précieux que les cellules des cancers épithéliaux onl habiluellemenl une morphologie précise elfacilemenl reconnaissable. Il faut cependant connaître les déformations queleur développement dans un milieu purement liquide apporte à leurs figures habituelles; elles y deviennent globuleuses, sphériques, souvent pourvues de vacuoles par absorption du liquide ambiant, parfois même formant des sortes de vessies où le noyau aplati est refoulé dans la périphérie membraniforme du proloplasma. Ces apparences ne tromperont pas quand les cellules sont nombreuses et que l’on observe un dépôt spontanément formé ; dans les liquides clairs, examinés après centrifugation, les cellules endothéliales desquamées pourraient, au contraire, prêter à confusion avec quelques formes de cancers à cellules polyédriques.
2" Les signes cV inloxication ou de cachexie cancéreuse sont perceptibles seulement ù une phase avancée de l’alïection, incapables par conséquent de servir au diagnostic le plus nécessaire, celui du cancer au début. Les résultats de l’examen du sang sont, comme nous l’avons vu, surtout des signes tardifs; l’anémie globulaire, la leucocylose n’appartiennent qu’aux périodes avancées de l’évolution du cancer. Les leucocyloses électives neprésententaucune constance, et l’interprétation en varie avec les observateurs.
La constatation directe, à l’examen du sang, des cellules néoplasiques en migration, affirmée comme possible par Lœper et Lousle, nous paraît absolument illusoire.
Les résultats fournis par l’examen des urines ne donnent pas non plus de renseignemenls précis ; les modifications de celles-ci dépendent beaucoup plus des troubles de l’alimentation que du cancer lui-même.
Ce qui ne veut pas dire que, dans tel ou tel cas, ces modes d’exploration ne puissent être utilisés, mais comme renseignemenls occasionnels et complémentaires, etnon comme moyensdiagnostiques de l’alTeclion cancéreuse. Ainsi, quand le diagnostic hésite entre un cancer gastrique à forme anémique et une anémie pernicieuse prolopathique, la constatation d’un chiffre d’urée relativement élevé permettra de conclure contre le cancer, sans que, cependant, l’abaissement du chilVre de l’urée soit pathognomonique du cancer. •
De même, tous les signes delà cachexie, coloration jaune-paille des téguments, amaigrissement, réaction de débilité neuro-musculaire, signes d’ailleurs tardifs, ne sont en eux-mêmes nullement spéciaux. C’est donc seulement par leur ensemble, leur association, leur évolution, (ju’ils aideront au diagnostic de cancer.
3" Un certain nombre de coinplicalions sont assez fréquemment
CANCKllS ÉlMTllÉLIAUX. 13— lilS
associées à l’évolution des cancers épithéliaux pour pouvoir servir d'indices révélateurs.
Depuis Trousseau, on attache une grande importance à l’appariliou suhile d’une phlegnialia alba chiens, au cours d’un étal de cachexie imprécise, comme indice d’une all'eclion cancéreuse. Les thromboses vasculaires sont en ell'et rréquentes dans les cancers, où deux mécanismes palhogénicpies sont causes de leur production.
11 y a d’abord dos thromboses réellement ca/icc/-en,scs, néoplasiques, formées par la végétation du cancer dans les vaisseaux ; ces thromboses néoplasiques s’observent surtout au niveau des viscères et, pour une bonne part, ne sont (jue difficilement reconnaissables à l’examen clinique ; mais dans un certain nombre de cas, au contraire, elles donnent lieu à des symptômes grossièrement évidents: telles sont les thromboses dues à l’envahissement cancéreux de la veine cave inférieure, dans le cancer du foie et surtout dans le cancer du rein, etqui se traduisentcliniquement par l’œdème de la moitié sousdiaphragmatique du corps, avec circulation veineuse complémentaire. Plus restreintes, à la veine rénale droite par exemple, elles peuvent encore se révéler par l’apparition subite d’un varicocèle à droite, dont on connaît l’importance pour le diagnostic du cancer du rein.
En second lieu, et plus fréquemment, ce sont des thromboses infectieuses, des thromboses marastiques, la phlegmatia alba dolens de Trousseau, nullement spéciales au cancer, mais s’y montrant à titre d’infection secondaire, favorisée d’une part, pour la pénétration des germes, par l’ulcération cancéreuse, et d’autre part, pour sa production, par la débilité du sujet. Elles siègent le plus souvent aux membres inférieurs, et ne présentent rien de spécial dans leurs allures cliniques.
Intermédiaires à ces deux formes, ou plutôt appartenant soit à l’une, soit à l’autre, les thromboses par compression, où le néoplasme, en même temps qu’il comprime, a pu envahir la paroi veineuse, mais souvent aussi n’a fait que provoquer la localisation de la thrombose infectieuse.
Certains accidents cutanés ont été signalés comme liés, d’une manière d’ailleurs imprécise, avec l’évolution des cancers, et considérés comme particulièrement utiles pour le diagnostic des cancers viscéraux profonds.
Sous le nom de signe de Trélat, Denucé a décrit l’apparition de petites taches érectiles, de petits angiomes cutanés, multiples, se montrant dans un espace de temps assez restreint et dans une région limitée au niveau et autour de la tumeur, sur les parois abdominales, par exemple, dans le cas de tumeur maligne du ventre. Ces angiomes, d’après Denucé, sont constitués par un petit peloton
P. MENETRIER. — LE CANCER.
vasculaire unique, piriforme, s’effilant vers la profondeur en une sorle de pédicule constitué par une artériole fine et une veinule accolées. Les parois de la veinule sont un peu épaissies et comme artérialisées. Le peloton est formé de capillaires enchevêtrés, d’un diamètre de 20 à 50 |x. 11 s’agit là en somme des angiomes acquis, petites taches d’un rouge-cerise, fréquentes à la surface cutanée de tous les gens qui ont dépassé la quarantaine, et dont la banalité laisse, malgré les observations précises de quelques auteurs (Denucé, de Boucaud, Mignon) (1), quelque doute sur leur utilisation au point de vue du diagnostic de la malignité des tumeurs.
Dans le même ordre d’idées, Darier a montré la relation d’une affection cutanée, qu’il décrivait sous le nom de « dystrophie papillaire et pigmentaire », avec divers cancers de l’abdomen. Cette affection, connue aussi sous \enom d'acanlhosis nigricans^ est constituée par des placards de pigmentation cutanée siégeant surtout à la nuque et à la région ano-génitale, et au niveau desquels la peau, rugueuse, est couverte d’élevures planes séparées par des sillons. Le rapport avec le cancer est difficile à préciser; mais cependant, sur trente cas observés, vingt-cinq fois la coïncidence existait. Darier suppose une action initiale du cancer sur le grand sympathique abdominal (2).
TERMINAISON DU PROCESSUS. COMPLICATIONS ULTIMES. DE QUOI MEURENT LES CANCÉREUX. -- L’évolution naturelle des cancers épithéliaux se termine constamment par la mort. Celle-ci peut être le fait du cancer lui-même, le plus souvent d’une complieation qui trouve dans l’organisme profondément débilité un terrain tout préparé pour évoluer.
Au premier rang de ces complications terminales sont les affections inflammatoires des poumons, pneumonie, bronchopneumonie, bronchite capillaire. Tandis que la première atteint surtout les malades encore résistants, les deux dernières surviennent surtout chez les cachectiques ; la bronchite capillaire même est, d’après nos observations, le fait presque constant chez les malades que l’on considère habituellement comme morts de cachexie; elle se marque cliniquement par une légère ascension fébrile terminale, sans autre réaction, et anatomiquement on trouve du pus dans les bronches capillaires de la base des poumons. Le plus souvent nous avons rencontré des pneumocoques dans le pus de ees bronchites. 11 s’agit donc là d’infections secondaires sans autre rapport avec le cancer que la débilitation du terrain et l’affaiblissement delà résistance organique.
D’autres fois, le cancer joue un rôle plus direct dans la production de l’infection, soit en fournissant une porte d’entrée pour la pénétra-
(1) Denucé, Un syniplùnic de nialignilé (signe des nævi de Trélat) applicalde aux tumeurs profondes de ral)domen et du bassin {Journ. des mal. cancéreuses, 190(b. — Mignon, Tlièse de Paris, 1903. — nu RoucAun, Thèse de Rordeaux, 1903.
(2) Daiueii, Art. Acanlhosis nigricans, in I.a Pratique dermatologique de Resnieii, Riiocq, .1 acquêt.
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
lion (lu germe clans l’organisme, comme dans les cancers à forme septicémique de l’estomac, du tube digestif, soit en favorisant la pénétration des germes dans les cavités séreuses avoisinantes, et amenant ainsi des péritonites, des pleurésies, môme des péricardites suppuratives ou gangreneuses, soit encore en favorisant, par obstruction des conduits excréteurs, la rétention septique dans les viscères: ictère grave dans le cancer des voies biliaires ; pyélite et pyélo-néphrite dans les cancers des voies urinaires; suppurations, et gangrènes bronchopulmonaires dans les cancers des bronches, du larynx et de l’œsophage.
Par lui-même, le cancer peut tuer de diverses manières : en ulcérant de gros vaisseaux et provoquant des hémorragies mortelles ; en amenant, par son développement ou celui de ses métastases, l’altération d’organes indispensables à la vie, ce qui arrive surtout dans la propagation aux centres nerveux, mais peut être aussi le fait de la destruction de certains viscères, comme le pancréas, les capsules surrénales, etc.
Une statistique de Simmonds, recueillie à l’hôpital de Hambourg et portant sur 760 cas de cancers de tous sièges, nous fournit une approximation de la fré([uence de ces diverses éventualités.
Dans 33 p. 100 des cas, la mort était due à la cachexie ou à la généralisation ;
Dans 33 p. 100 également, elle était causée par des complications en relation directe avec le cancer, telles qu’ulcération de vaisseaux, œdème de la glotte, inflammation de séreuses voisines, abcès de voisinage, obstruction de conduits, etc.;
Dans 30 p. 100, par complications en rapport éloigné avec le cancer, telles que pneumonie, phlébite, embolies, gangrènes, etc. ;
Enfin dans 4 p. 100 seulement des cas il s’agissait de complications sans rapport avec le cancer, tuberculose, artériosclérose, anévrysmes, afl'ections cardiaques, apoplexie, diphtérie, etc. (1).
Ainsi, un tiers des cancéreux meurent des suites directes du cancer, deux tiers de complications secondaires.
Et encore, à notre avis, la part à faire aux infections terminales chez les cachectiques doit-elle augmenter de beaucoup la proportion de ces derniers cas.
RÉCIDIVES. — Nous n’avons jusqu’à présent parlé que de l’évolution naturelle des cancers épithéliaux qui, sans intervention opératoire ou thérapeutique, est continue, progressive et fatale.
-Mais, ainsi que nous l’avons vu, le cancer à ses débuts est une affection purement locale. L’évolution ultérieure résulte uniquement de l’extension de ce mal local, de sa dissémination, de sa générali-
(1) Simmonds, An welchen Koniplikalioncn steibcn Krcbskranken {Zeitschr. f. Krehsforchung , 1904'.
I>. MENETRIER. — LE CANCER.
salioii. Si rinlervenlion opératoire, rexlirpalionchirurgicalesurvienl avant tonte dissémination, ou du moins enlève tout le territoire envahi par les cellules cancéreuses, la maladie est supprimée, la guérison complétée! définitive.
Le fait existe: cette guérison définitive s’obtient même dans un nombre de cas plus important qu’on ne pense, si l’on songe au grand nombre de tumeurs enlevées comme bénignes et qui n’étaient telles que parce que, au moment de l’observation, la dissémination n’avait pas encore commencé.
Quand, au contraire, l'intervention n’arrive qu’après la dissémination des cellules cancéreuses et n’enlève pas tout le territoire dans lequel elles se sont répandues, la récidive est possible, et elle n’est en somme qu’un cas particulier de l’histoire de la généralisation fiu cancer.
La précocité avec laquelle les cellules cancéreuses peuvent envahir les voies vasculaires et se transportent à distance explique la fréquence des récidives, mais l’infillration locale a tout autant de part dans leur production, comme aussi l’ensemencement delà plaie par le chirurgien qui, faute de précautions, aura répandu à sa surface les cellules vivaces que renferme le néoplasme (fig. 19).
Les modalités delà récidive sont d’ailleurs extrêmement variables, et il est tout à fait illusoire de vouloir lui tracer des limites, permettant à un moment donné de considérer la guérison comme définitive. La durée de trois ans sans récidives, admise par un grand nombre de chirurgiens comme preuve de guérison complète, n’a absolument rien d’exact (1). Les cellules émigrées dans les tissus peuvent y demeurer un temps infiniment plus long sans manifester cliniquementleur présence, etse développer ultérieurement en tumeur aussi maligne que leur génératrice. On peut voir la récidive quinze ans ou dix-neuf ans (Jordan) (2) après l’extirpation, et Ileurteaux (3) a rapporté un cas où des noyaux cancéreux, dont la nature fut vérifiée par l’examen histologique, apparurent dans la peau, autour de la cicatrice d’une extirpation de cancer du sein pratiquée trente ans auparavant.
CLASSIFICATION DES CANCERS ÉPITHÉLIAUX. — On peut classer les cancers épithéliaux, et c’est le plan que nous trouvons adopté dans la plupart de nos traités, en considérant des types morpholo-
(1) Lauhaht, Zur Frage cler Dauerheilungcn des Keelises [Beilriige z. klin. Chir , 1902).
(2) JouDAN, Ucl)erSpatrezidivedcsCarcinünis [Zeitschr. f. Krebsforchnng^lOOt . — Récidive d'un cancer du sein el d'un cancer de lalangue d ix-neuf ans après l’exUrpalion.
(3) IIkuhteau.v, AppariLion de noyaux carcinomateux multiples métastatiques plus de trente ans après l’ablation d’un cancer du sein {Arcfi. prov. de chir., lor février 1899).
'Fig. 19. — Récidive d’un cancer du sein dans la cicalrice culanéc, dix mois après l’e.xtirpaliün de la lumeur primitive (Meneti ier).
A l’examen clinicpie, la cicalrice était indurée, noueuse, mais sans tumeur, à proprement parler, et sans ulcération.
Sur la coupe, l’épithélium de surface est ijartout conservé et son irrégularité tient seulement au (issu cicatriciel sur lequel il repose. On voit dans ce tissu des cellules épithéliales atypiques, irrégulièrement infdtrées, dissociant les travées fibreuses et formant des iiids cellulaires mulli|)les qui, par places, arrivent à coalescence. 11 s’agit là d’une repullulation du cancer sur place, soit aux dépens de traînées cancéreuses respectées par rintervciition, soit ]iar ensemencement opératoire de la plaie. Cette préparation date d’ailleurs d'une époipie antérieure aux récents perfectionnements de la technique des amputations mammaires.
A, A', épiderme de la sui’face irrégulièrement recunstilué au niveau même de a cicatrice en D; R, R', tissu fibreux cicatriciel; C, C', C”, C" , amas de cellules cancéreuses. (Grossissement : i9L) .)
P. MENlîTRIER. — LE CANCER.
giclues cil quelque sorte idéaux, et auxquels on rapporte toutes les formes plus ou moins analogues. On décrit ainsi des épitliéliomes cylimlriques, des épitliéliomes pavimenteux, des épitliéliomes glandulaires, que synthétiquement on réunit souvent sous le nom de carcinome.
Ou encore, et ce plan se retrouve plus fréquemment dans les auteurs allemands, on distingue, d’une part, les tumeurs de texture figurée, organoïdes, sous l’appellation de fibro-épithéliales (Borst, Ribbcrt), et d’autre part on englobe tous les épitliéliomes moins typiques, formés de cellules incomplètement différenciées (Borst) d’épithéliomes affranchis (Ribbert), dans le chapitre du carcinome.
Ni l’une ni l’autre de ces classifications ne nous paraît répondre à la réalité des faits.
D’abord, chaque cancer représentant l’évolution pathologique d’une espèce cellulaire, il n’y a pas des cancers cylindriques, des cancers pavimenteux, des cancers glandulaires, mais bien des cancers épidermiques, des cancers hépatiques, des cancers biliaires, gastriques, etc. ; autant d’espèces cancéreuses que d’espèces cellulaires, et autant de variétés de ces espèces cancéreuses que de variétés cellulaires de déviation plus ou moins complète du type normal.
Les formes des cancers sont commandées par les formes cellulaires normales dont elles dérivent, et leurs variétés par les déviations plus ou moins grandes de ce type normal.
En second lieu, le processus cancéreux, tel cjue nous le comprenons, est un aboutissant, représente les dernières étapes d’une évolution dont les altérations hyperplasiques inflammatoires ou régénératrices, les tumeurs bénignes, adénomes ou papillomes, ou d’autre.s états de perturbation de la biologie cellulaire, tels que les hétérotopies du développement, représentent les stades initiaux.
Il est donc utile, et même nécessaire à la compréhension du processus, de réunir pour chaque espèce de cancer ces diverses étapes dans la série continue qu’elles constituent éventuellement.
Ainsi notre classification des cancers épithéliaux sera celle même des tissus épithéliaux, et nous nous efforcerons autant que possible, pour chaque espèce et chaque variété, de sérier les formes pathologiques en : 1® étape précancéreuse, hyperplasies, adénome ou papillome, hétérotopies par malformation du développement; 2“ étape cancéreuse, formes typiques, métatypiques et atypiques selon le degré de déviation plus ou moins complète du type cellulaire normal.
Nous chercherons d’ailleurs surtout à mettre en évidence les formes typiques.
Nous étudierons dans l’ordre suivant les diverses formes des cancers d’origine épithéliale.
I. — Cancers développés aux dépens de la peau el des muqueuses Cl épilliéliurn pavimenleux slralifié.
CANCERS ÉPITHÉLIAUX.
II. — Cancers des glandes annexes des revêlemenls cutanés, sébacées, sudoripares et mammaires.
III. — Cancers des revêtements épithéliaux à cellules cylindriques et de leurs glandes ; bronches et poumons: eslomac; intestins ; utérus.
l\. — Cancers des glandes annexes du tube digeslif ; glandes salivaires: foie et voies biliaires ; pancréas.
V. — Cancers des glandes viscérales et des parenchymes épithéliaux; reins et voies urinaires ; leslicule ; ovaire; capsules surrénales : corps thyroïde ; thymus ; organes des sens.
