PA VI ME N TE UX S TR A TI FIÉ

Les revêtements d’épitliélium pavimenteux stratifié qui tapissent les téguments cutanés, les muqueuses des premières voies digestives, bouche, pharynx, œsophage, les cordes vocales du larynx, l’anus, le vagin et la face externe du col utérin, présentent assez de ressemblance dans leur structure pour que leurs évolutions néoplasiques soient comparables et puissent, sans trop forcer les analogies, être décrites en même temps.

Mais, outre le revêtement épithélial de surface, ces membranes possèdent des appareils épithéliaux annexés, follicules pileux et glandes sébacées ou sudoripares pour la peau, glandes muqueuses pour la bouche, le pharynx et l'œsophage, dont la dilférenciation morphologique et fonctionnelle commande des formes néoplasiques différentes, et dont nous nous occuperons ultérieurement, bien que, dans certaines conditions, leurs altérations puissent être confondues.

1° Stade précancéreux des hyperplasies cutanées et muqueuses à épithélium pavimenteux stratiflé. Papillomes. — Toutes les inflammations chroniques du revêtement cutané peuvent déterminer des hypergenèses épithéliales ; on en voit ainsi au voisinage de vieux ulcères, où toutes les couches épidermiques sont simplement épaissies, sans autres modifications de structure.

Les formes inflammatoires hyperplasiques les plus pz’oches du processus néoplasique sont les papillomes, qui se présentent soit en tumeurs circonscrites, en rapport avec l’action plus ou moins spécifique de parasites, comme les verrues, les papillomes syphilitiques, soit en épaississements de surface, irréguliers, mêlés de fentes, de crevasses, de cicatrisations partielles, comme il arrive sous l’influence d’irritations chroniques, répétées, et le plus souvent banales, dans les dermites professionnelles notamment.

Quelles que soient sa forme macroscopique et son apparence clinique, la lésion consiste essentiellement dans un épaississement de toutes les couches de la peau, avec exagération de la disposition papillaire normale; il y a à la fois hyperplasie de l’épiderme, dont

P. MENETRIER.

loulcsles couches (“pilliéliales sont accrues, et liyperplasie du derme, avec développement corrélatif des appareils vasculaires des papilles. C’est donc une hyperplasie complexe, épithéliale et conjonctive. La réaction inflammatoire se mar((ue par l’abondance de la diapédèse autour des vaisseaux des papilles hypertrophiées ; quant au revêtement épithélial, s’il est accru d’épaisseur, il présente néanmoins ses couches normales, et ses cellules subissent également le processus normal de kératinisation.

C’est là, en quelque sorte, un schéma général, mais les papillomes présentent en réalité un grand nombre de formes. Il en est, comme la verrue commune, qui paraissent de pures hypertrophies épidermiques, les éléments conjonctivo-vasculaires ne montrant aucune réaction inflammatoire, aucune hypertrophie même, à part l’allongement que leur fait subir l’augmentation des dimensions de leur coiffeépithéliale. Tandis que celle-ci, énormément accrue dans toutes ses couches, tout en conservant dans cet accroissement la disposition en papilles hypertrophiques juxtaposées, présente en outre des altérations cavitaires qui semblent bien correspondre à une localisation parasitaire intra-épidermique.

D’autres papillomes sont la conséc|uence d’une lésion dermique primitive, l’épithélium ne réagissant que par irritation de voisinage, et sans être lui-même attaqué par le parasite.

Tel est le papillome tuberculeux (fig. 20) qui nous fournit un exemple d’autant plus intéressant d’hyperplasie épidermique que la tuberculose cutanée nous est connue comme cause étiologique possible d’épithéliome, et que, l’analogie morphologique aidant, nous pourrons considérer cette lésion comme de l’ordre des altérations précancéreuses.

Le papillome tuberculeux est constitué par de petites tumeurs verrucjueuses, formées par l’agglomération de saillies papillaires dures et cornées, séparées par des sillons profonds, souvent fissurés et suintants. Nous en avons rencontré surtout chez des tuberculeux pulmonaires, des phtisiques déjà parvenus au stade de ramollissement ou de cavernes ; ils siégeaient au niveau des mains, et, d’après les renseignements fournis, paraissaient avoir commencé comme de simples écorchures, d’abord croûteuses, puis papillomateuses, et vraisemblablement produites par contamination, par l’expectoration bacillifère des malades.

Une coupe d’ensemble de la lésion montre une hypertrophie considérable des papilles et de leur revêtement épidermique.

Le tissu des papilles et la zone avoisinante superficielle du derme sont infiltrés d’une infinité de petites cellules, du type lymphocyte, pour la plupart, épithélioïde pour une moindre partie, et renferment de place en place des cellules géantes tuberculeuses typiques. C’est donc un tissu tuberculeux (jui constitue la base de la lésion et

CANCKUS ÉPITHÉLIAUX.

innilre les papilles hypeiTrophiécs. La couche épithéliale qui les recouvre est cousiclérablemeul augmenléeile dimeusious, avec exagéraliou de la disposition papillaire, de telle sorte qu’elle se compose de bourgeons hyperlrophiciues, coilTant les papilles et constituant les saillies cornées de la surface, et de prolongements également hyper-

Fijj. 20. — Papillome tuberculeux de la main (Menelrier).

linlevé chez un malade atteint de tuberculose cavitaire.

La végétation épithéliale se marque par l’épaississement de toutes les couches de l’épiderme, couche de Malpighi dont l’accroissement produit l’exagéralion de la disposition papillaire normale, les prolongements épithéliaux interpapillaires e.xagérément accrus plongeant profondément dans le derme ; épaississement également considérable de la couche cornée, dans laquelle on rencontre des agglomérats perlés, de tous points semblables aux globes épidermiques des épithéliomes. L'intérêt particulier de cette forme d’hyperplasie épithéliale est qu’elle est produite, non par une irritation de surface, comme les papillomes de causes externes, pas même par une irritation intra-épidermique, mais uniquement due aux troubles apportés dans la nutrition des épithéliums par le développement de lésions tuberculeuses des couches superficielles du derme, l’inflammation restant néanmoins entièrement sous-épidermique sans qu’on puisse constater la pénétration des agents pathogènes dans l’épiderme ainsi proliféré.

A, A', épaississement papillomateux de l’épiderme qui, en B, B', se continue avec l'épiderme normal ; G, G', G", lésions tuberculeuses dermiques, tissu de granulation, follicules tuberculeux, cellules géantes; le grossissement est trop faible pour montrer ces éléments caractéristiques; D, 1)', D", hyperlrophie des prolongements épidermicpics interpuinllaires ; E, E', couche cornée épaissie ; F, globe épidermique. (Grossissement; 1-in .)

trophiques pénétrant profondément dans les intervalles interpapillaires.

Le détail de la lésion à un plus fort grossissement montre que l’épaississement de l’épiderme ne tient pas seulement à la multiplication de ses cellules, mais qu’il y a en outre hyperlrophie des élé-

F. MENETRIER. — LE CANCER.

nienls cellulaires considérés isolément. Comparées aux cellules de l’épiderme avoisinant, elles sont deux, I rois et quatre fois plus grosses ; leur noyau, plus volumineux, est plus clair; les nucléoles sont plus apparents; le proloplasma estcomme gonflé, les fîlamenlsd’union sont plus nets, et le trait clair qui sépare les cellules est plus large, comme si les espaces intercellulaires étaient remplis de liquide. Chacune des couches de l’épiderme est plus épaisse, notamment la couche des cellules à éléidine, mais celle-ci est plus irrégulière et inégalement épaissie selon les points considérés. La couche cornée, également plus épaisse, renferme cependant des cellules dont la kératinisation s’effectue imparfaitement et dont le noyau reste colorable.

Enfin, au niveau des dépressions interpapillaires, on trouve, dans la profondeur, des amas de cellules cornées, tassées et agglomérées en boule à la manière des écailles d’un bulbe d’oignon, et représentant très nettement, en coupe, la figure typique du globe épidermique. Ce qui d’ailleurs n’indique nullement qu’à ce stade la lésion soit épithéliomateuse et maligne, mais résulte à la fois du trouble du processus de kératinisation et des entraves apportées par l’hyperplasie à l’évolution épidermique. Les cellules situées au fond des dépressions interpapillaires ne peuvent desquamer, une fois leur kératinisation effectuée; elles sont d’ailleurs anormalement adhérentes, et c’est de cette manière qu’elles s’accumulent et se tassent concentriquement et forment les globes épidermiques.

Ainsi une lésion irritative chronique sous-épidermique, de nature bactérienne précise, détermine une hypergenèse et une hypertrophie épithéliales, sans attaque directe de l’épiderme par les parasites, car il n’y a pas de bacilles dans l’épiderme et cette hyperplasie épithéliale, purement irritative, produit des lésions à peine différentes, morphologiquement tout au moins, de celles que nous allons rencontrer dans des épithéliomes parfaitement caractérisés.

Les irritations chroniques épidermiques nous présentent d’autres formes d’altérations cellulaires à comparer aux lésions des cancers, et qui se montrent également dans des affections que la clinique nous autorise à considérer comme précancéreuses.

Telles sont les alîections que Darier (1) a réunies sous le nom de dyskéraloses [parakéraloses à pseudo-coccidies, psorospermoses). Ce sont des altérations épithéliales dans lesquelles un certain nombre de cellules malpighiennes s’isolent et se différencient de leurs voisines, n’évoluent plus comme leurs congénères vers une kératinisation normale, mais subissent individuellement des modifications morphologiques et chimiques spéciales. Au cours de ces modifications, les cellules prennent des aspects singuliers qui les ont fait

(1) Dauiëh, Palholo(jie f/énérale de la peau, in La Pratique dermatologique de Resnieh, Biiocq, Jacquet.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX. 13-225

considérer comme des parasites sporozoaires de l’ordre des coccidies ou psorospermies.

Dans la psorospermose folliculaire végélanle (Darier), on voit apparaître à certains foyers d’élection, cuir chevelu, dos, flancs, régions présternale et périanale, des croûtes brunûtrcs surmontant une papule souvent folliculaire. Tandis qu’un certain nombre des cellules malpighiennes de ces papules dégénèrent et se désagrègent par acantholyse, d’autres s’entourent d’une membrane réfringente, ayant plus ou moins les réactions de la kératine, séparée du noyau par un espace clair, ou appliquée contre celui-ci. Il n’est pas rare de trouver de l’éléidine en grains dans l’intérieur de ces corps ronds, ce qui témoigne de leur nature malpighienne.

Dans la maladie de Pagef qui se développe à la surface de l’aréole du sein, ou plus rarement dans la région périnéo-scrotale sous forme de placards eczématoïdes, il existe des altérations épithéliales analogues. Quelques cellules de l’une quelconque des rangées du corps muqueux se gonflent, s’entourent d’une membrane, laquelle subit une kératinisation hâtive et anormale, pendant que le noyau, moins colorable, devient souvent bosselé ou se fragmente. Dans la couche cornée lamelleuse et desquamante, les cellules qui ont subi cette altération sont nettement reconnaissables à leur forme globuleuse ou cystoïde. Et la maladie de Paget doit être considérée comme une affection précancéreuse au premier chef.

Des kératinisations anormales constituent également les corps particuliers du molluscum conlagiosum, pris à tort par Neisser pour des coccidies. On rencontre encore des dyskératoses dans un certain nombre d’irritations épithéliales artificielles.

Mais c’est surtout dans les épithéliomes que nous retrouverons identiques ces figures d’altération cellulaire dérivant d’anomalies dans l’évolution normale des cellules malpighiennes.

Une autre altération de l’épiderme doit être également signalée et pour son hyperplasie épithéliale et pour sa relation clinique avec le cancer : c’est le kératome sénile, souvent improprement dénommé acné sébacée partielle, plaques écailleuses, jaunes ou grises, fréquentes à la face chez les vieillards, et qui sont constituées par un épaississement considérable de la couche cornée qui envoie des prolongements dans les glandes et les bourgeons épithéliaux. Le kératome sénile devient fréquemment le point de départ d’épithéliomes multiples.

Sur les muqueuses à épithélium pavimenteux stratifié, de semblables altérations hyperplasiques avec kératinisations anormales nous sont fournies par les leucoplasies. Là encore il n’y a pas seulement identité morphologique entre les lésions irritatives des épithéliums et les cancers, mais aussi relation génétique des unes aux autres.

Traité de médecine.