XIII

P. MENETRIER. — LE CANCER.

La leiicoplasie buccale est une affection essentiellement chronique caractérisée par des plaques blanches, opalines, transparentes au début, plus tard opaques, squameuses, soulevées, craquelées et papillomateuses par places, avec fissures et indurations plus ou moins étendues du chorion de la muqueuse, dans les cas les plus accentués. Elle siège au niveau de la langue, à la face interne des joues, et éventuellement dans tous les points de la muqueuse buccale. Sa relation avec les causes locales irritatives, tabac, alcool, est indubitable, et la fréquence avec laquelle elle se rencontre chez les syphilitiques la fait considérer par le plus grand nombre des médecins comme un accident parasyphilitique (Fournier), et par quelques-uns. Gaucher notamment, comme bien et dûment syphilitique. Donc c’est en somme une affection dont l’étiologie connue ressortit nettement aux causes irritatives. Sa relation avec le cancer n’est pas moins bien établie (Le Dentu) : le pourcentage de fréquence de l’évolution cancéreuse des leucoplasies variant, selon les auteurs, dans les proportions de 75 p. 100 (Trélat), 33 p. 100 (Debove), 20 p. 100 (Leloir).

Les lésions histologiques de) la leucoplasie consistent essentiellement dans l’épaississement des couches épithéliales qui recouvrent une muqueuse sclérosée (Debove). A la surface, une couche cornée épaisse et irrégulière montre l’hyperkératinisation, processus dominant de la lésion et cause de l’apparence macroscopique d’épidermisation de la muqueuse bucco-linguale (leucokératose) ; au-dessous, hypertrophie de la couche des cellules à éléidine; et enfin épaississement des prolongements épithéliaux interpapillaires, dentelant profondément le chorion de la muqueuse ; tel est l’aspect des coupes portant sur des plaques de leucoplasie simple.

Les lésions anciennes présentent habituellement des fissures et des ulcérations. Elles présentent aussi un trouble plus intense du processus de kératinisation, amenant la dégénération cornée de cellules des couches profondes de l’épiderme, ce qui peut être une cause de fissuration (Pilliet), et aussi la formation de globes épidermiques dans la profondeur des plis inlerpapillaires et dans l’épaisseur même du corps muqueux (Gaucher et Sergent) (1).

A un degré de plus, l’épithélium bourgeonne dans la profondeur et le cancer est alors pleinement constitué (fig. 21).

Comme la muqueuse buccale, les muqueuses vulvo-vaginales sont

(1) Debove, Le psoriasis buccal. Thèse de Paris, 1873. — Leloib, Recherches sur l'anatomie palholojjique et la nature de la leucoplasiebuccale (d rc/i. de physiol., 1887; Bull, de la Soc. anal., 1887 ; Comptes rendus, 1887). — Le Dentu, Des rap ports de la leucokératose avec l’épithéliome {Congrès de Lyon, 1894 ; Revue de chirurgie, 1896). — Pii.liet, Leucoplasie linguale et épithélioma (Soc. anal., 1897). — Gauciiek et Seikîent, Anatomie pathologi(iue, nature et traitement de la leucoplasie buccale (drc/i. dernéd. expér. eld'anul. palhoL, 1900). — PounNiEn, AfTections para-syphilitiques. Des relations de la leucoplasie buccale avec la syphilis et le cancer [Congrès de Paris, 1900). — Fouhnieh, Acad, de méd., 1906. — Pouuer, .\cad. de inéd., 1906.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

ia-227

le siège de Icucokéraloses de même type et d’évolu lions identiques aussi bien dans leurs manifestations simplement hyperplasiques que dans la transformation possible en épithélioines infectants (1).

*2“ Kpithélioines pavimenteux de la peau etdes muqueuses. — Épithéliome pavimenteux typique. — Les êpithéliomes qui se développent aux dépens des revêtements pavimenteux stratifiés sont typiques, mélalypiqiies ou atypiques. Les formes typiques, relativement communes, sont caractérisées par la conservation de la morphologie et, dans une certaine mesure, de l’évolution normale des cellules épithéliales, d’où les noms d’épithéliome pavimenteux lobulé à globes épidermiques, de cancers cornés (Hornkrebs), cancer à cellules épineuses (Darier, Krompecher), mettant en évidence quelquçs-unes de ces particularités. Macroscopiquement, ils forment des tumeurs aplaties, lobulées, pénétrant en demi-sphère dans les tissus sousjacents, s’ulcérant et creusant soit en surface, soit en profondeur, et qui se développent particulièrement à la face, aux lèvres, sur la langue, le plancher de la bouche, le voile, le col de l’utérus, le vagin, les extrémités des membres.

Non encore ulcéré, ï'épithéliome pavimenteux typique montre sur les coupes, aux faibles grossissements, une texture correspondant nettement aux altérations précancéreuses précédemment étudiées, aux hyperplasies papillomateuses dont il paraît simplement l’exagération. L’aspect général est celui du papillome, mais avec une irrégularité plus grande dans l’épaisseur de la couche épithéliale, dans les dimensions des prolongements épithéliaux interpapillaires, qui poussent des bourgeons à ramifications multiples pénétrant profondément dans les tissus. Et au sein même des couches épithéliales épaissies et des bourgeons pénétrés dans la profondeur, apparaissent des cellules cornées, agglomérées en globes épidermiques. Phase initiale et transitoire dans un grand nombre de cas, cette forme des lésions se retrouve au contraire facilement dans les cancers d’origine leucoplasique, parce que, l’altération préalable de la muqueuse ayant porté sur de grandes surfaces, on peut observer l’envahissement par transformation des bords du cancer, tel que nous l’avons précédemment décrit, et suivre la série complète des lésions depuis l’hyperplasie initiale à forme papillomateuse, jusqu’au cancer, où la même forme est encore reconnaissable (fig. 21).

Hors ces cas, il est le plus souvent, au moment de l’observation, difficile de retrouver la disposition initiale des lésions, et la tumeuise présente sous forme de masses cellulaires pleines, arrondies,

H) Reclus, Cancroïdes el leucoplasies des muqueuses buccale et linguale (Gaz. hebdom., 1 887). — Leucoplasie el cancroïde des muqueuses buccale et vaginale (Gaz. des hôp., 1888). — Pichevin et Pettit, Leucoplasie vulvo-vaginale (Semaine gynécoL, 1896-1897). — Perrin, Congrès de dermaloL, 1889; Ann. de dermatol.,

P. MENETRIER. — LE CANCER.

bourgeonnantes, poussant des prolongements dans les interstices conjonctifs, tout en formant un tissu cohérent et friable.

Dans sa forme la plus typique d'épilhéliome malpighien, le cancer reproduit exactement la morphologie et subit la môme évolution que l’épiderme normal.

Toutes les cellules épithéliales ont subi, en même temps qu’elles

Fig. 21. — Cancer de la langue d’origine leucoplasique. Épithéliome pavimenteux typique à globes épidermiques (Menetrier).

La coupe, portant sur les bords du cancer, montre à la fois les lésions de la leucoplasie à un haut degré d'intensité, et qui, antérieures au cancer, préparatoires à son développement, ne sont néanmoins pas encore cancéreuses; et les lésions du cancer typique. A ce faible grossissement, le cancer se montre bien comme l’accentuation, l’exagération du processus hyperplasique ; il n’y a plus seulement hypertrophie, mais envahissement ; les tissus épithéliaux ne sont pas seulement épaissis, mais ils bourgeonnent et s’infiltrent dans le tissu conjonctif sous-jacent.

A, A', zone leucoplasique au voisinage du cancer. La lésion se caractérise par l’épaississement considérable du revêtement épithélial dont les prolongements interpapillaires sont énormément hypertrophiés B, B' ; et par la formation d’un revêtement corné, épidermo'ide à la surface C, G', C".

Le tissu conjonctif sous-jacent est épaissi et scléreux D, D', et les fibres musculaires E, E' sont écartées et raréfiées ; F, F', zone cancéreuse ; à ce niveau, le revêtement épithélial perd sa régularité; à la surface se dessinent des saillies et des dépressions ; dans la profondeur, le tissu végète en bourgeons épithéliomateux irréguliers G, G', renfermant des globes épidermiques II, H', H”, H', et pénétrant 'dans le tissu conjonctif sous-jacent infiltré de petites cellules I. (Grossissement : 15° .)

augmentaient de nombre, un accroissement notable de leurs dimensions, une vérilable hypertrophie.

De telle sorte que les éléments du corps muqueux présentent avec une netteté plus grande que normalement tous les détails de leur structure. Les filaments exoplastiques sont particulièrement nets, et donnent une apparence fasciculée è la partie périphérique de la cellule.

Les noyaux sont plus volumineux, les nucléoles plus colorés.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX. 13—229

Les espaces intercellulaires sont également élargis et comme imbibés de liquide.

De môme les particularités de chaque couche se retrouvent avec exagération : les cellules à éléidine sont plus nombreuses, leurs grains plus volumineux et plus colorés.

Mais à côté de cette hypertrophie vraie des éléments cellulaires, de nombreuses particularités indiquent l’anomalie du processus. Les karyokinèses sont particulièrement nombreuses; en raison de l’épaississement des couches épithéliales, elles ne se présentent plus avec

Fig. 22. — Cancer de la langue d’origine leucoplasique. Épithélionie pavimenteux typique à globes épidermiques (Menetrier.)

Même explication des lettres que figure 21.

l’ordination régulière de l’état normal (désorientation de la cytodiérèse de Fabre-Domergue) ; un certain nombre sont anomales. De place en place, des noyaux hypertrophiques et hyperchromatiques, d’autres atrophiés et pycnotiques. Mais c’est surtout par les anomalies de l’évolution cornée que se spécialise l’épithéliome. Si cette évolution est en elTet conservée, elle est perturbée, car elle se fait non plus seulement au niveau des surfaces, mais dans la profondeur des masses épithéliales proliférées, et alors les cellules devenues cornées, ne pouvant desquamer, s’agglomèrent, se lassent, s’aplatissent en lamelles qui s’enroulent en boules concentriques et constituent des globes, des pertes de substance cornée, les globes épidermiques (fig. 23). Souvent encore la kératinisation est irrégulière, soit que les cellules présentent les phénomènes de la parakératose, adhérence anomale des cellules cornées persistance

P. MENETRIER.

d’un noyau colorable, soit encore ceux de la dyskéralose, kéralinisalion incomplète des cellules, formation de membranes concentriques autour d’une cellule, ou autres figures pseudo-coccidiennes qui sont toutefois plus rares dans les épithéliomes typiques que dans les formes métatypiques ou atypiques.

La disposition, les dimensions des globes épidermiques sont extrêmement variables. Tantôt ils sont peu nombreux, et la masse principale de l’épithéliome est formée de cellules malpighiennes simple-

Fig. 23. — Cancer pavimenteu.\ typique de la langue. Globe épidermique

(Menetrier).

Le globe corné est formé de cellules en kératinisation anomale (A) entourées de cellules aplaties et de disposition concentrique (B, B') à la manière des écailles d'un bulbe d’oignon. Plus en dehors, les cellules épithéliales hyperplasiques présentent avec une netteté plus grande les détails de leur structure et notamment l’aspect fasciculé de la portion exoplastique de leur corps cellulaire (C, C'). (Grossissement: 800“.)

ment hypertrophiques, disposées en lobes arrondis volumineux, et au centre desquelles se rencontrent les globes. Tantôt les lobules de l’épilhéliome sont fort petits et les globes épidermiques en remplissent la plus grande partie.

Si ces formations sont des éléments caractéristiques de la constitution des épithéliomes pavimenteux, il ne faut pas toutefois, comme on le fait souvent, y voir un critérium assuré de la nature cancéreuse d’une lésion épithéliale. Leur genèse, telle tjue nous venons de la décrire, montre en effet qu’ils sont une conséquence de l’hyperplasie épithéliale, et ils peuvent en effet se rencontrer dans les hyperplasies non cancéreuses, dans les papillomes, dans les leucoplasies. Mais c’est par ses propriétés envahissantes, par son bourgeonnement

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

dans la profondeur, par l’action deslruclive qu’il exerce .sur les éléments des tissus voisins, enfin par l’envahissement des voies vasculaires, et parlicnlièremenl des lymphatiques, que l’épithéliome prouve sa nature maligne, et par cela seulement.

Dans ses métastases, l’épithéliome pavimenteux lobulé conserve ses caractères typiques; il forme dans les ganglions, et plus rarement dans les viscères, des masses cellulaires qui reproduisent la disposition lobulée de la tumeur primitive, et subissent leur évolution en quelque siège qu’elles se trouvent, formant ainsi de vrais nodules d’épiderme corné au milieu des cellules parenchymateuses.

Épithéliome pavimenteux métaty pique . — 11 se dilTérencie du précédent par les anomalies de la morphologie et de l’évolution cellulaire. L’évolution cornée est incomplète, anomale, ou manque entièrement. Les cellules, bien que de type épithélial, sont plus petites, absolument dépourvues d’épines exoplastiques,et ressemblent assez bien aux cellules de la couche génératrice de l’épiderme. En raison de ces caractères, Krompecher a pensé devoir individualiser ces tumeurs sous l’appellation de cancer à cellules basales (Basalzel lenkrebs), admise également par Darier ( 1 ). Cette appellation est assez exacte si elle a seulement pour but de rappeler l’aspect général des cellules, mais elle est difficilement justiciable si l’on veut faire de ce cancer une forme spécialisée par son origine, attendu que, la couche basale étant la couche génératrice des revêtements pavimenteux stratifiés, tous les cancers pavimenteux, quels qu’ils soient, en dérivent forcément.

Plus habituellement, ces tumeurs ont été décrites sous le nom d’épithéliome pavimenteux tubulé (Cornilet Ranvier), à cause de la disposition générale de leurs masses cellulaires. Fabre-Domergue, en raison de la différenciation incomplète de leurs cellules, les classe comme carcinomes malpighiens embryonnaires.

Les formes macroscopiques en sont extrêmement variables; ce sont cependant en général des tumeurs plus molles, à croissance plus rapide que l’épithéliome pavimenteux typique. Elles se généralisent plus facilement. Leur texture est différente. Les cellules forment des amas cohérents disposés en tubes pleins, ramifiés et anastomosés, et maintenus par un stroma conjonctif relativement peu développé, même étouffé par l’exubérance des cellules. Les cellules sont plus petites, leur noyau plus foncé; tassées les unes contre les autres, elles sont tantôtarrondies,ou polyédriques, souvent allongées etmême

(1) Daiuer, Classification des épilliélionies de la peau (A' Congrès de dermatol. eide syp/i. ; Berlin, septembre 1904). — KROMrEcuER, Der drüsenartige Obeiflâchenepithelkrebs. Carcinoma epilheliale adénoïdes (Ziegler's Beitrage, Bd. 28). — Der Basalzellenkrebs. Eine Studie betrelFeiid die Morphologie und Histogenèse der Basalzellentumoren, namentlich des Basalzellenkrebses der Haut, der l’fasterepitlielsclileimliaute, Brustdrüsen, Speichelschleimdrüsen und Ovarien, sowie dessen Beziehungen zu den Geschwülsten im A 11 gemeinen. léna, 1903.

P. MENETRIER. — LE CANCER.

fusiformes. Fréquemment les cellules de la périphérie du tube ont une forme allongée, vaguement cylindrique, tandis que la masse centrale est formée de cellules petites, polyédriques et tassées.

C est là un schéma général ; on peut en réalité décrire un nombre considérable de formes métatypiques, et trouver des intermédiaires reliant presque insensiblement les tubes de petites cellules polyédriques ou fusiformes aux lobules de l’épithéliome à globes cornés.

COpuCLt//'.

Fijj. 24. — Épithéliome pavimenteux métatypique du col de l’utérus. Épithéliome

pavimenteux tubulé (Menetrier).

Le tissu néoplasique est formé de tubes épithéliaux ramifiés et anastomosés, qui sont contenus dans un stroma conjonctif renfermant des fibres lisses et formé aux dépens du tissu utérin sclérosé.

A, A', tubes épithéliomateux ; B, B', stroma conjonctif et musculaire. (Grossissement: 97“.)

11 y a des cancers tubulo-lobulés, dans lesquels l’évolution cornée imparfaite n’aboutit qu’à la formation de globes irréguliers, d’amas de cellules cornées incomplètement transformées. A un degré plus avancé de métalypie, la kératinisation se fait dans des cellules isolées, ou même dans une portion seulement de la cellule ; la substance cornée ainsi formée est imparfaite. C’est la dégénérescence hyaline ou kérato-hyaline ; parfois môme elle est remplacée par une dégénérescence muqueuse ou colloïde (Suchard) (1). De ces modes divers d’altérations cellulaires, résultent des figures tout à fait com-

(l) SuciiAEu», Archives de physioL, 18S2.

CANCERS EPITHELIAUX.

la— 233

parables à celles des dyskéraloses el des formes d’inclusions cellulaires pseudo-parasitaires du type des coccidies ou des psorospermies.

Parmi les variétés des épithéliomes métatypiques, un certain nombre tiennent à l’origine même de ces cancers et sont en rapport, comme nous allons le voir plus loin, avec leur développement aux dépens de cellules déjà anomales avant le début du processus néoplasique, aux dépens des cellules hétérotopiques.

Oc .r=- •

S tl»

Fig. 25. — Épithéliome pavimenteux métatypique du col de l’utérus (Menetrier .

Un point de la préparation représentée figure 23, à un plus fort grossissement.

Les tubes épithéliomateux sont composés de cellules de forme irrégulière, fusiformes au centre, polyédriques dans les parties latérales, et souvent se rapprochant de la forme cylindrique à la périphérie.

A, A', A", cellules en karyokinèse; B, cellule à noyau géant. (Grossissement: 31 T".)

Mais il faut également tenir compte du siège de ces cancers et des tissus aux dépens desquels ils se développent. Les épithéliomes pavimenteux des muqueuses sont plus fréquemment à ranger dans ces variétés où le processus de kératinisation ne se produit pas, et pour eux ce n’est pas en effet une anomalie.

Au niveau du col utérin, de l’œsophage, l’épilhéliome pavimenteux tubulé constitue une forme relativement fréquente.

Nous en donnons comme exemple (fig. 24) un épithéliome du col de l’utérus, formé de tubes épithéliaux ramifiés et anastomosés, et dont les cellules polyédriques ou fusiformes au centre des tubes se

P. MENETRIER. — LE CANCER.

rapprochenl de la forme prismatique ou cubique à la périphérie. Les karyokinèses sont nombreuses et souvent anomales. Des figures de noyaux géants se voient de place en place, et nulle pari on ne constate de tendance à l’évolution cornée, mais fréquemment une nécrose des cellules isolées avec pycnose du noyau. Dans ces cas.

Cancer développé chez une femme de soixante-quinze ans, à marche lente, avec hémorragies abondantes, ayant déterminé l’infiltration totale de l’utérus, avec destruction complète du col, envahissement du vagin et de la vessie ; métastase dans les poumons et le foie.

Le néoplasme est disposé en lobules arrondis ou polyédriques, dans un stroma constitué aux dépens du tissu utérin, et formé de tissu conjonctif, de fibres musculaires et de vaisseaux. La figure représente un de ces lobules ; il est formé de cellules polyédriques absolument atypiques, petites, à noyau bien coloré à la périphérie, où elles se reproduisent activement; plus grosses et plus claires à la région moyenne, et dégénérant au centre dans la portion la plus éloignée des vaisseaux de nutrition.

A, lobule épithéliomateux, zone moyenne formée de cellules polyédriques claires; B, B', stroma conjonctivo-vasculaire renfermant des fibres lisses; C, couche périphérique de cellules jeunes ; D, amas central de cellules dégénérées à noyau pycnotique. (Grossissement : 152°.)

celle disposition tubuleuse paraît la continuation du bourgeonnement initial des prolongements épithéliaux inlerpapillaires, et la morphologie des cellules rappelle en effet celle des cellules de celle couche profonde en prolifération.

Formes atypiques des épithéliomes pavimenteux. — Parmi les formes alijpiqiies des épithéliomes pavimenteux, il en est une sur

CANCEKS ÉPITHÉLIAUX.

la— 235

laquelle nous insisterons plus particulièrement, parce qu’elle est relativement fréquente, et surtout dans les épithéliomes qui se développent aux dépens des muqueuses. Elle confine également à d('s formes atypiques issues de glandes dérivées de revêtements cutanés, comme la mamelle.

Nous la décrirons d’après un cancer du col utérin (fig. 25).

Fig. 27. — Épithéliome pavimenteux atypique de l’utérus. Métastase pulmonaire

(Menetrier).

Même observation que la figure 26.

La disposition lobulée des masses épithéliomateuses reste la même que dans le foyer primitif utérin, mais ici le stroma est simplement la trame alvéolaire du poumon dont les cavités sont remplies par les cellules cancéreuses proliférées, exactement comme dans la pneumonie par l'exsudât fibrineux. Dans ce stroma préformé, les lobules épithélioinateux présentent également une couche périphérique de cellules jeunes en prolifération et une zone centrale à noyaux pyenotiques en dégénérescence.

A, A', A", parois alvéolaires formant le stroma du néoplasme; B, B', B", cavités alvéolaires remplies par les cellules épithéliomateuses atypiques; C. G', dégénérescence centrale des lobules épithéliomateux. (Grossissement : 97^».)

Les cellules épithéliales sont groupées en masses arrondies polyédriques, ou plus volumineuses irrégulièrement découpées en archipel, séparées par une trame conjonclivo-vasculaire dessinant un réseau à larges mailles. Cette trame est formée aux dépens du tissu de la région ; dans l’utérus, comme on le voit sur notre figure 26, elle renferme des fibres musculaires. Elle résulte simplement de la dissociation des tissus par les îlots cellulaires proliférés, ainsi que le montrent les métastases pulmonaires de ces cancers (fig. 27),oii c’esl. la trame alvéolaire elle-même, à peine modifiée, qui constitue le stroma.

P. MENETRIER. — LE CANCER.

Dans ces masses épithéliales, la croissance se fait à la périphérie où sont des cellules petites, plus colorées, à noyau très chromatique; c’est d’ailleurs la zone en contact avec les vaisseaux. A la région moyenne, les cellules sont plus volumineuses, elles présentent une forme polyédrique par pression réciproque, un proloplasma clair, un noyau moins coloré. Vers le centre, et dès que la masse atteint un certain volume, les noyaux deviennent pycnotiques, et la dégénérescence envahit rapidement les cellules, qui forment au milieu une masse nécrosée dont les protoplasmas se teignent fortement par les couleurs acides, prenant une teinte rouge-brique par l’éosine aurantia, et simulant aux faibles grossissements un contenu sanguin, au centre des masses épithéliales, par leur analogie avec les colorations similaires de l’hémoglobine des globules rouges.

Des masses arrondies semblables constituent la tumeur sur de grandes étendues de tissu. Mais la dégénérescence envahit peu à peu toutes les cellules et l’on trouve dans les tumeurs anciennes des portions plus ou moins considérables entièrement dégénérées et d’apparence vaguement caséeuse.

Dans ces lobules cancéreux à centre dégénéré, il est fréquent d’observer des leucocytes migrateurs, qui, issus des vaisseaux périphériques, traversent la masse épithéliale et semblent attirés, par une chimiotaxie positive, vers les cellules nécrosées.

Cette forme d’épithéliome atypique est généralement de grande malignité, à croissance rapide, et surtout à métastases précoces et nombreuses; elle se généralise facilement par voie sanguine, ce qui, pour les cancers de l’utérus, est en somme une exception. On l’observe également dans l’œsophage.

Nous insisterons peu sur les autres variétés d’épithéliomes pavimenteux atypiques, fréquentes d’ailleurs dans les cancers cutanés, sans que toutes soient aussi malignes. Comme l’ulcus rodens, dont les cellules sont presque entièrement atypiques et dont l’évolution est d’ordinaire extrêmement lente et torpide.

3“ Hétérotopies cellulaires et épithéliomes pavîmenteux d’orig-ine hétérotopique. — En parallèle aux épithéliomes pavimenteux d’origine irritative et hyperplasique que nous venons de décrire, nous devons placer les épithéliomes dérivant d’une autre altération précancéreuse, les hétérotopies cellulaires.

Les hétérolopies cellulaires sont congénitales ou acquises.

Les hétérotopies acquises, moins importantes, se confondent d’ailleurs habituellement avec les lésions irritatives. Le cancer se <léveloppe avec une certaine fréquence au niveau des vieilles cicatrices. 11 y a, en elVet, dans celles-ci isolement de segments d’épithélium inclus au sein du tissu fibreux et qui se trouvent par là soumis à des conditions de vie anormales, pouvant les inciter à la prolifération, soit hyperplasique, soit néoplasique. Nous en citerons un exemple

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

observé en étudiant une suture de la paroi abdominale, au niveau de laquelle un fragment de peau s’étail trouvé inclus dans la profondeur : d’un côté, la surface épidermique du fragment inclus se séparait des tissus voisins par une couche de cellules desquamées; de l’autre, la face profonde de la couche épithéliale poussait, dans le tissu con jonctif dermique resté en contact, des prolongements interpapillaires hypertrophiques, et au centre de l’un d’eux, renflé en massue, se voyait un groupe de cellules cornées, esquissant la formation d’un globe épidermique. Il y avait donc là hyperplasie épithéliale et kératinisation anormale, comme dans les hyperplasies inflammatoires précancéreuses que nous avons précédemment décrites. Et nous pouvons penser que des hyperplasies analogues se trouvent à l’origine de l’épithélioma des cicatrices.

De même encore, les épithéliums développés accidentellement dans les trajets fistuleux anciennement ouverts à la surface de la peau peuvent être le point de départ d’évolutions néoplasiques épitliéliomateuses, ainsi qu’en témoignent les observations de Guiard, Devais, Borchcrs, etc.

Les hétérotopies congénitales constituent des lésions qui se trouvent à l’origine d’un très grand nombre de cancers de la peau et des parties profondes.

Ce sont tout d’abord les nævi, malformations cutanées dont on distingue un très grand nombre de variétés dans les classifications dermatologiques, et qui sont, en effet, constituées d’éléments si divers que nous devrons nous en occuper aussi bien dans l’étude des néoplasies conjonctives que dans celle des tumeurs épithéliales (1).

Indépendamment de l’état hyperplasique du revêtement de surface, qui existe dans tous les nævi verruqueux ou papillomateux, très semblable à ce que nous avons décrit dans le papillome tuberculeux, on trouve, dans la profondeur, des amas de cellules, groupées en masses arrondies, en tubes, en réseaux anastomosés, et sur la nature desquelles les opinions des auteurs sont très partagées. Personne, il est vrai, ne conteste leur apparence épithélioïde ; mais, tandis que les uns admettent avec Malherbe, Unna, Darier, leur nature épithéliale, d’autres en font des éléments conjonctifs ou endothéliaux (Virchow, von Reklinghausen, Hansemann, Lubarsch, Lüwenbach, .ladasohn, Borst, etc.), et Ribbert, enfin, les considère comme des éléments spécialisés dans la fonction pigmentaire, des chromatophores en raison de la fréquence des pigmentations qu’elles présentent. Nous reviendrons d’ailleurs sur cette discussion au chapitre des sarcomes mélaniques.

Pour nous, les cellules des nævi sont des cellules épithéliales hété-

(1) Renoul, Dégénérescence des nævi en tumeurs malignes. Thèse de Paris, 1S92. — Renoue, Transformations et dégénérescences des nævi (Arch. gén. de méd,, 1893).

P. MENETRIER. — LE CANCER.

rolopiques, et nous y trouvons le point de départ éventuel d’un grand nombre de cancers cutanés.

C’est tout d’abord un cancer d’origine nævique que nous avons précédemment décrit (fig. 1 et 2) comme cancer cutané surpris tout à fait au début de son développement. La disposition des masses cellulaires en prolifération, sans connexion directe avec la couche superficielle épidermique, le prouve manifestement, comme aussi la présence d’élémenls pigmentés dans les papilles hypertrophiques voisines. Le type cellulaire correspond assez exactement aux formes métatypiques des épithéliomes pavimenteux que Krompecher a décrits sous le nom de cancer à cellules basales^ et il nous parait, en eiïet, que le plus grand nombre des cancers cutanés à cellules basales sont le résultat du développement néoplasique des amas sousépidermiques des cellules hétérotopiques des nævi.

Alors la métatypie de cette forme de cancer s’explique, puisqu’elle correspond à l’évolution néoplasique d’une forme cellulaire déjà antérieurement modifiée par les conditions biologiques particulières dans lesquelles elle se trouvait du fait de l’hétérotopie; et ce ne sont pas, en réalité, des cellules basales, mais un épithélium anormal dont les caractères de différenciation dans le sens de l’évolution cornée ne se sont pas développés, l’incitation fonctionnelle ne pouvant se produire dans ces éléments devenus cellules interstitielles de par leur inclusion dans le tissu conjonctif de la peau.

Aux malformations épidermiques de ce genre se rattache également le cancer qui évolue dans le xeroderma pigmentosiim de Kaposi, maladie congénitale et familiale où l’épithéliomatisation multiple, successive ou contemporaine, est de règle constante. Il s’agit là aussi d’un épithéliome mélalypique.

Épithéliomes mélaniques. — Une autre variété de cancers cutanés se développe aux dépens des éléments des nævi. Ce sont les épithéliomes mélaniques. Pour les auteurs qui admettent la nature conjonctive de ces éléments des nævi, et plus encore pour ceux qui, comme Ribbert, pensent qu’un seul élément, la chi'omatophore, est capable de la fonction pigmentaire et doit être incriminé comme seul constituant des cancers mélaniques, il ne saurait y avoir d’épithéliomes mélaniques. Cette conception nous paraît purement théorique. La fonction pigmentaire n’est nullement localisée dans un seul élément, la chromatophore de nature conjonctive. Le tégument épithélial pour la peau, les cellules épithéliales de la couche profonde de la rétine pour l’œil, sont incontestablement des éléments pigmentés.

Quand les cellules pigmentées des nævi nous présentent les caractères de cellules épithéliales, nous n’avons donc aucune raison de mettre en doute cette nature, puisque, comme telles, elles sont éventuellement capables de la fonction pigmentaire. Nous nous guidons

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

la— 239

donc, en pareille malière, non par une conception théorique préconçue, mais simplement par l’étude morphologique des cellules, pour reconnaître la nature épithéliale ou conjonctive des éléments des tumeurs mélaniques. Nous avons ainsi observé des épithéliomes mélaniques et des sarcomes mélaniques, et nous décrirons les uns et les autres aussi bien dans la peau que dans l’appareil oculaire. Il faut d’ailleurs avouer qu’il est parfois extrêmement difficile de reconnaître exactement la nature d’une tumeur mélanique, mais cela tient surtout aux propriétés de diffusion considérables que possède le pigment mélanique et surtout son chromogène.

Les épithéliomes mélaniques de la peau se développent constamment aux dépens d’un nævus, et jamais sur une surface de peau antérieurement normale. C’est habituellement un nævus pigmenté, parfois vasculaire, verruqueux ou papillomateux, une simple papule pigmentée, qui, longtemps petite tumeur indolente et sans importance, prend, souvent à la suite de traumalismes répétés, de froissements, d’excoriations, un développement progressif et rapide et devient douloureux. La tumeur pousse en surface, forme un champignon saillant au-dessus des téguments, s’ulcère, devient saigneuse, et très rapidement forme des métastases ganglionnaires. Ce sont des tumeurs, en effet, de très grande malignité.

La coloration est variable, la tumeur primitive est souvent moins colorée que les métastases, l’inverse peut s’observer; enfin, dans les métastases, on peut rencontrer des inégalités de coloration; certaines même peuvent être incolores.

La couleur varie du brun au noir, noir de jais, noir de charbon ; le tissu coupé donne un suc coloré, qui tache les doigts.

Dans un nævus pigmenté, l’examen histologique montre que le pigment peut se trouver sous des formes différentes et dans des éléments également différents. Dans les cellules épithéliales de la couche profonde de l’épiderme, qui, aux faibles grossissements, dessine une ligne noire continue, c’est une pigmentation analogue à celle de la peau du nègre. Sous l’épiderme, dans les papilles généralement hypertrophiées, on trouve des blocs pigmentaires, amorphes, irréguliers, dans lesquels on a peine à reconnaître une structure cellulaire quelconque. Des éléments conjonctifs, fusiformes, ou étoilés, peuvent également être chargés de pigment ; ce sont les chromatophores, source possible d’une évolution sarcomateuse mélanique.

Enfin les cellules hétérotopiques, sur lesquelles nous avons précédemment insisté, peuvent également être chargées de pigment. Elles se présentent en lobes et lobules de cellules épithéliales polyédriques, anguleuses, tassées les unes contre les autres, dans un stroma conjonctif délicat ; elles ont un gros noyau rond ou ovoïde, un nucléole petit et fortement coloré. Leur charge pigmentaire est très inégale; chez les unes, le pigment apparaît dans la portion péri-

phérique du protoplasma, en fine poussière brune; d’autres présentent cette teinte brune dans toute l’étendue du corps protoplasmique; ou encore des grains plus volumineux, bruns ou noirs, remplissent les cellules au point de rendre le noyau invisible. A côté, des éléments restent complètement incolores.

C’est aux dépens de ces cellules épithéliales hétérotopiques pigmentées que se développe l’épithéliome mélanique.

Un petit cancer mélanique développé sur un nævus du gros orteil, et accompagné de métastases ganglionnaires inguinales, va nous fournir un exemple complet de ce genre de tumeur.

La tumeur enlevée chirurgicalement avait la forme d’un champignon, saillant à la surface de la peau, et ne pénétrant que fort peu dans la profondeur.

En coupe, le tissu en est formé de lobes et de lobules de cellules d’apparence épithéliale, maintenues par un stroma conjonctif adulte. L’épithélium de la surface est partout distinct des masses cellulaires néoplasiques; il est interrompu par suite de l’ulcc ration du sommet de la tumeur; à la base il s’épaissit, envoie des prolongements interpapillaires hypertrophiques qui, en connexion avec les cellules néoplasiques, ne se confondent nullement avec elles.

Les cellules néoplasiques (fig. 28) ressemblent aux cellules hétérotopiques précédemment décrites ; elles sont seulement plus volumineuses, manifestement hypertrophiques. Elles sont polygonales, ou de forme variable selon les hasards de la compression qui les agglomère en lobules plus ou moins arrondis. Leur noyau, rond ou ovoïde, renferme une chromatine finement grenue, et un nucléole rond, fortement coloré, souvent hypertrophique. La plupart des éléments ne paraissent pas renfermer de pigment, un petit nombre présentent une teinte de lavis à peine indiquée dans leur protoplasma, et la matière mélanique, aux forts grossissements, y paraît finement grenue, brunâtre ou jaunâtre; quelques-unes seulement sont, au contraire, très fortement pigmentées, et transformées en blocs noirs, sans détails de structure reconnaissables. De celles-ci, quelques-unes sont dans le stroma.

Dans le stroma, les vaisseaux sont assez abondants, leurs parois sont normales; à la surface, les capillaires sont très dilatés, entourés de leucocytes en diapédèse, en raison de l’infection secondaire du tissu ulcéré.

En somme, la lésion paraît bien constituée par la prolifération excessive des cellules de nævi, restées conformes à leur type, mais manifestement hypertrophiques. L’épithélium de la surface ne participe aucunement à la néoplasie.

Le ganglion de l’aine correspondant à la lésion présentait, à l’œilnu, une coloration noir de jais, beaucoup plus intense que la tumeur initiale.

CANCERS EPITHELIAUX.

A l’exaineii liislologique, le tissu ganglionnaire a prescjne complè-

Fig. 28. — Epilhéliome mélanique de la peau, développé aux dépens d’un nævus

pigmentaire (Menetrier).

D’après une préparation faiblenient colorée au bleu polychrome ; la coloration des noyaux et des nucléoles seule est artificielle et due au bleu, les protoplasmas n’ont d'autre coloration que celle du pigment mélanique.

La figure 28 représente un petit lobule épithéliomateux, entouré de tissu conjonctif.

Les cellules néoplasiques sont des éléments irrégulièrement polyédriques, de type manifestement épithélial, pourvus d’un noyau rond ou ovo’ide et de nucléoles souvent hypertrophiques. Ces éléments sont disposés en lobules séparés par des travées conjonctives formant stroma.

Le pigment se présente, soit en grains très fins, soit donnant au protoplasma une légère teinte sépia uniforme; il est généralement assez peu abondant dans les cellules d’apparence vivace qui constituent les lobules de la tumeur.

Les éléments les plus chargés de pigment, certains au point d’en être presque méconnaissables, sont au contraire plus abondants dans les travées conjonctives du stroma. De ces cellules bourrées de gros grains pigmentaires, les unes ne montrent pas de noyaux distincts, d’autres ont un noyau pycnotique ; la plupart présentent en somme des caractères nettement dégénératifs.

A, A', A', cellules de type épithélial, à pigment finement grenu ; B, B', cellules bourrées de gros grains pigmentaires sans noyau distinct; C, C', cellules chargées de pigment et à noyau pycnotique ; D, D', nucléoles hypertrophiques ; E, E', E", stroma conjonctif ; F, pigment libre par destruction des cellules. (Grossissement; 800“. 1

lemenl disparu, remplacé par un tissu de cellules d’apparence épithéliale, et semblables à celles de la tumeur initiale. De ces cellules,

TuAITIi DE MÉDECINE. XIll. 16

MENETRIER. - LE CANCER.

les unes sonl incolores, un grand nombre présenlenl une leinle légèrement sépia du proloplasma ; quelques-unes sonl complètement transformées en blocs noirs; très peu présentent un étal intermédiaire, des grainsnoirs dansun protoplasma encore en grande partie achromique. Mais, tandis que la plus grande partie du tissu ne renferme de blocs noirs que très espacés, des amas considérables s’en trouvent le long des travées conjonctives qui limitent les lobules de la tumeur, et correspondent aux travées principales de la trame ganglionnaire envahie par le néoplasme. C’est dans une portion plus lâche du tissu, paraissant correspondre à un vestige des sinus du ganglion, que sont accumulées ces cellules noires. Elles s’y présentent pour la plupart avec une forme arrondie, comme des sphères pleines de grains de pigment ; elles n’ont plus la forme polygonale des cellules néoplasiques, mais semblent plutôt des leucocytes gorgés de substances phagocytées. El il est probable que ce sont, en effet, des leucocytes mélanifères, ce qui explique leur localisation en ces points correspondant à ce qui subsiste des voies lymphatiques dans ce ganglion transformé.

Voici comment nous nous expliquons ces diverses apparences ; les cellules néoplasiques élaborent une substance incolore, un chromogène, qui, dans certaines conditions, où les phénomènes d’oxydation doivent jouer un rôle important, se transforme en pigment. Dans la plupart des cellules, cette transformation reste peu intense; dans quelques-unes, elle est assez prononcée pour transformer l’élément en un bloc pigmentaire. Peut-être ces cellules ainsi modifiées paraissant nécrosées et se dissociant en granules, est-ce la mort de l’élément qui détermine la précipitation du pigment ou son oxydation ? Soit par absorption de ces cellules dégénérées et fragmentées, soit encore, et plus probablement, aux dépens de la substance génératrice du pigment, du chromogène mélanique, les leucocytes se chargent aussi de matière noire, la portent en certains points de la tumeur, et la véhiculent également dans la circulation générale.

11 est certain, en elTet, qu’une substance chromogène élaborée par les cellules du néoplasme passe dans la circulation, puisqu’elle existe dans l'urine où l’on peut constater sa présence. Le fait a été signalé depuis longtemps ; nous l’avons nous-môme constaté chez une malade atteinte de cancer mélanique du foie, secondaire à un épithéliome mélanique de l’œil, enlevé deux ans avant, et dont nous avions pu faire l’examen histologique. Les urines de celle femme ne présentaient aucune coloration anormale au moment de l’émission; mais l’addition d'acide nitrique déterminait rapidement l’apparition d’un précipité brun foncé, (jui se sédimentail au fond du vase, non au-dessus de la couche d’acide comme les pigments biliaires ou sanguins, mais au-dessous, à la partie la plus inférieure

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

lie la couche d’acide, llislologiqueinent, ce précipité se nionlrail seinhlahle à la line poussière hruiiAlre ou jaunâtre imprégnant les cellules encore peu pigmentées des mélanomes. Le trop court séjour de celte malade dans notre service ne nous a |)as permis d’obtenir, des recherches entreprises par M. le pharmacien en chef de l’hôpital Tenon, une détermination exacte de la substance chromogène, mais l’existence d’une substance achromique, génératrice du pigment, en circulation dans le sang et éliminée par l’urine, nous paraît néanmoins démontrée.

Et cela nous permet d’expliquer un certain nombre de particularités des néoplasies mélaniques, notamment la répartition irrégulière du pigment, et sa présence dans des éléments de nature différente, qui ne sont sûrement pas intéressés également dans le processus néoplasique. 11 est, en effet, remarquable que le pigment se trouve non seulement dans les cellules parenchymateuses du néoplasme, mais aussi dans les cellules du stroma. Cette présence du pigment dans des éléments sûrement de nature conjonctive est même un des arguments invoqués par les auteurs qui font de tous les mélanomes des néoplasies sarcomateuses. Mais, inversement, nous avons vu, dans des mélanomes conjonctifs, des sarcomes indubitables, une imprégnation pigmentaire de la couche épithéliale superficielle avoisinante. C’est que le pigment n’est qu’un produit secondaire, dérivé du chromogène élaboré par les cellules néoplasiques, et dont la précipitation est contingente. Celle-ci peut se faire aussi bien dans les cellules génératrices et formatrices du chromogène que dans les autres éléments secondairement imprégnés par le chromogène élaboré par les premières. Les recherches de Bourquelot sur la tyrosine et la tyrosinase peuvent déjà nous fournir un commencement d’explication de ces réactions chimiques des tumeurs mélaniques. Et, d’ailleurs, la pigmentation normale nous offre des exemples analogues de la diffusion très grande des pigments; les greffes de peau noire sur peau blanche (Karg, Carnot) (1) montrent, en effet, l’extension du pigment de l’une sur l’autre.

Dermoïdes, cholestéatomes, résidus branchiaux. — Les autres hélérolopies cellulaires aux dépens desquelles peuvent se développer des épithéliomes pavimenteux sont situées dans des tissus souvent distants de tout épithélium normal.

Ce sont notamment les dermoïdes, les cholesléalomes, les résidus branchiaux, etc., tous résultats de malformations de la période embryonnaire par lesquelles des éléments cellulaires de même souche que les éléments constituants des revêtements pavimenteux stratifiés se sont trouvés inclus dans les tissus à plus ou moins grande distance de la couche normale à laquelle ils devaient appartenir.

1) Kaho, Sludien über Iransplantierle Haut (Arcli. f. Anat. u. Ënlwiclselunçjs geschichte, 1888).

P. MENETRIER. — LE CANCER.

Ces malformations sont souvent l’origine de tumeurs à tissus multiples; nous nous en occuperons ultérieurement et, pour le moment, nous ne considérerons que les épithéliomes pavimenteux qui peuvent y prendre leur origine.

Les dermoïdes sont, en effet, simples ou singulièrement complexes ; ces derniers sont le plus souvent des emhryomes, où la plupart des tissus de l’organisme se trouvent représentés; et comme ils renferment notamment des épithéliums ectodermiques, ils peuvent, ainsi que nous l’avons observé, donner naissance à des épithéliomes pavimenteux typiques avec évolution cornée et formation de globes épidermiques. Mais dans ce cas il y avait en même temps néoplasie sarcomateuse et nous en rejetterons la description au chapitre des embryomes.

Les dermoïdes simples sont des formations kystiques constituées par une paroi cutanée, soit réduite à l’épiderme seul, reposant sur une couche conjonctive, sans papilles, ni glandes, soit au contraire avec tous les éléments constitutifs de la peau, y compris les glandes et les poils. Ils renferment un contenu formé de lamelles cellulaires et de graisse, et quelquefois un liquide huileux. Ils paraissent résulter d’un enclavement au cours du développement d’une partie plus ou moins importante du tégument au sein des tissus sousjacents (Lannelongue). Au cuir chevelu on les appelle des loupes \ leur fréquence particulière dans certaines familles confirme la notion d’un trouble du développement, héréditaire comme toutes les malformations. Dans les diverses régions du corps, ils sont le plus souvent désignés sous le nom, d’ailleurs inexact, de kystes sébacés.

Les épithéliomes qui se forment àleurs dépens (1) sont généralement métatypiques. Dans un cas que nous avons étudié (2), une tumeur volumineuse du cuir chevelu avait succédé à une ancienne loupe. Elle était, à l’examen histologique, constituée par des lobes et des lobules épithéliomateux, irrégulièrement arrondis, maintenus par un stroma conjonctif dense, et partout nettement distincts du revêtement épidermique de la surface cutanée. Dans chaque lobule de la tumeur, les cellules périphériques petites, cubiques ou cylindriques, à noyau très chromatique, disposées en rangée régulière, ressemblaient aux cellules de la couche génératrice de l’épiderme. En se rapprochant du centre, elles devenaient plus volumineuses, polyédriques, mais sans épines protoplasmiques distinctes. La kératinisation était fort irrégulière, et au centre les cellules dégénérées s’accumulaient en masse amorphe, fortement colorée en jaune par l’acide picrique.

Les cholesléalomes sont des cavités tapissées d’épithélium où

(1) UoLiiT, Rcitriige zur Lehre von der Entslehung der Plallenepillielkrebses auf déni Rüden des Alheronis. Inaug. Diss., Berlin, 1899.

(21 MisNETniER et I’éheihe, Épilliéliome lobule du cuir chevelu survenu sur une loupe (lUill. de la Soc. anal., 1898).

c A N c E R s i: [’ rr 1 1 lî IJ A ü X .

ta— 2'i5

s’accumulent des masses concentriques brillantes, perlées, formées de lamelles épidermiques et de cholestérine. Les plus typi([ues se rencontrent dans le crâne, à la base dans la pie-mère, dont ils écartent les couches. Leur paroi est tapissée par deux à quatre couches de cellules épithéliales, qui desquament à l’intérieur en lamelles aplaties. Ils se développent très probablement aux dépens de germes épidermiques inclus (Bostrôm) (i).

Nous avons eu l’occasion d’étudier une petite tumeur de la piemère de la base du crûne, formée de masses épithéliales atypiques, présentant en môme temps des cavités kystiques à contenu lamellaire, semblable à celui des cholestéatomes, et qui nous a paru un épithéliome pavimenteux atypique développé aux dépens de ces formations.

Les restes embryonnaires des arcs branchiaux sont la source d’un grand nombre de tumeurs, soit simples malformations, soit néoplasies cancéreuses, de la face, du cou et même du médiastin. Ce sont particulièrement les troisième et quatrième arcs qui, annihilés dans le développement de la face et du cou, sont englobés sous le deuxième arc ou arc hyoïdien, de telle sorte que leur tégument primitif n’entre pas dans la constitution des téguments définitifs du cou. Il en résulte l’inclusion profonde de débris tégumentaires, susceptibles de fournir matière au développement ultérieur de tumeurs de type ectodermique.

Mais il n’y a pas que l’élément épithélial des arcs branchiaux qui prenne part à la constitution de ces amas hétérotopiques; l’élément conjonctif de ces arcs, sous toutes ses formes (tissu conjonctif adulte, tissu myxomateux, cartilage, etc.), y figure également et est également susceptible de l’évolution néoplasique, ce qui doit être retenu pour expliquer la pathogénie des tumeurs à tissus multiples de la région para-buccale, des parotides, des sous-maxillaires, du cou et même du médiastin. Ces tumeurs méritent ainsi le nom de branchiomes sous lequel Veau (2) propose de les désigner.

Nous nous occuperons ici seulement de Vépilhéliome branchial.

Bien que la plupart des auteurs aient insisté sur le polymorphisme des éléments constituants de ces tumeurs, sur la présence au sein des masses cellulaires néoformées d’éléments fusiformes ou étoilés, permettant de discuter la nature sarcomateuse des lésions, il existe cependant des formes de branchiomes où l’apparence est assez caractéristique pour que, malgré la métatypie des éléments, on n’hésite pas à y reconnaître un dérivé des épithéliums pavimenteux ectodermicjues. Nous en avons observé quatre cas, deux de la région moyenne du cou, un du plancher de la bouche et un du corps

(1) Bostrôm, Centralblall f. patli. .\nal., VIII.

(•2) Victor Veau, Étude de l’épithélioma branchial du cou. Branchionic malin de la région cervicale. Thèse de Paris, 1901.

1'. MENETRIER. — LE CANCRR.

Ihyroïde. C'esL ce dernier que représenle noire figure 29 et qui nous servira d’exemple.

La lumeur est essenliellemenl formée de masses cellulaires,

fl

^ S ft'

ftî( f»

Fig. 29.

Branchiomc malin du corps thyroïde. Épithéliome pavimenleux métalypique d’origine hétérotopique (Menetrier).

La tumeur est l'ormée de masses épithéliomateuses qui dissocient et refoulent les éléments thyroïdiens. Les cellules néoplasiques, complètement différentes des épithéliums normaux de l’organe atteint, sont, malgré l’irrégularité et la variété de leurs formes, nettement de type épithélial pavimenteu.v ectodermique. Elles ont en outre tendance à l’évolution cornée; mais celle-ci est absolument irrégulière et plutôt parakératosique, avec conservation des noyaux et transformation soit partielle, soit totale du protoplasma. Elles présentent souvent des figures d’inclusions cellulaires pseudo-coccidiennes.

A, masse épithéliomateuse ; B, B', cellules en kératinisation anormale ; C, cellule néoplasique en karyokinèse; D, D', vésicules thyroïdiennes à contenu collo’ïde; refoulées par le néoplasme, elles ne prennent aucune part à sa constitution. (Grossissement: Sn”.)

infiltrées dans le parenchyme thyroïdien ilissocié par elles, et néanmoins facilement distinct. Ces masses sont constituées de cellules généralement polyédriques, mais souvent aussi de formes très irré-

CANCEKS ÉPITHÉLIAUX.

^ulièrcs, allongées, anguleuses ou étoilées; elles présentent un gros noyau, rond, ovale ou allongé, un proloplasma abondant et aucune apparence d’épines exoplastiques. Un très grand nombre d’éléments sont en karyoUinèse, souvent irrégulière, et l’on trouve notamment des karyokinèses tripolaires. Enfin, de place en place, des cellules beaucoup plus volumineuses présentent les apparences des kératinisations anormales, soit intéressant totalement les cellules, et parfois avec des formations en couches concentriques, soit partielles, en inclusions au sein d’un protoplasma non dégénéré. C’est donc un épithéliome pavimenteux métatypique oii, malgré ses anomalies, le processus de kératinisation anormale permet de reconnaître l’origine épithéliale ectodermique des éléments du néoplasme (1).

Les débris épilhéliaiix paradenlaires décrits par Malassez peuvent être également le point de départ d’une variété particulière d’épithéliome d’origine hétérotopique. Ce sont des amas cellulaires restés inemployés dans la formation des dents et qui se rencontrent dans le ligament alvéolo-dentaire, très près de son insertion au cément. Us oITrent dans leur ensemble l'aspect d‘un réseau de fines trabécules à mailles très larges, entourant la dent de l’extrémité de sa racine à son collet ; exceptionnellement ils se trouvent dans le tissu spongieux de l’alvéole.

C’est à leurs dépens que se forment des tumeurs des maxillaires, étudiées par Malassez, Albarran, Chibret(2), tumeurs habituellement creusées de cavités kystiques, et qui se caractérisent histologiquement comme des épithéliomes de type adamantin, c’est-à-dire que les cellules revêtent le type des cellules de l’organe de l’émail. Ces productions épithéliales de type adamantin peuvent présenter des phases de différenciation plus ou moins élevées. Dans certains cas, l’épithélium est peu différencié, formé de travées de cellules polyédriques, et les cellules cylindriques à type adamantin n’apparaissent que dans les extrémités renflées des travées. Habituellement la différenciation cellulaire est poussée plus loin ; les amas épithéliaux sont formés de cellules périphériques cylindriques et de cellules centrales indifférentes ou étoilées; ils peuvent même reproduire fidèlement la structure de l’organe de l’émail, avec ses trois ordres de cellules, cellules cylindriques périphériques, cellules aplaties, ou cellules du stratum intermédiaire, cellules centrales étoilées ou cellules de la pulpe (Chibret)

(1) Une observation semblable se trouve très complètement étudiée dans la thèse d'IlEnRExsciiMiDT sur les « Carcinomes pavimenteu.v du corps thyroïde. Interprétation par la théorie des tumeurs d’ori^dne basale ». Paris, 1904.

(î) Malassez, .\rch. de physiol., 1885; Soc. de biol., 1887-1889. — Aldauran, Soc. de hiol., 1887 ; Revue de chir., 1888. — Chihret, Contribution à l'étude anatomo-pathologique des épithéliomes adamantins. Thèse de Paris, 1894.

P. MKNETRIËR. — LE CANCER.

Cancers des g-Iandcs sudoripares et sébacées. — Il est le })lus souvent assez difficile de distinguer, dans les épithéliomes cutanés, la part originelle qui, dans la formation néoplasique, revient au revêtement épidermique ou aux appareils glandulaires et folliculaires y annexés. Au moment oii l’on en peut pratiquer l’examen, la lésion est habituellement trop avancée pour qu’on puisse retrouver l’altération initiale, et, quand on étudie la zone d’envahissement de l’épithéliome, dans les points où la propagation paraît se faire par transformation des épithéliums de proche en proche, et non par substitution du néoplasme aux tissus sains, on trouve une hyperplasie et une hypertrophie progressives de tous les éléments au voisinage de la tumeur; épaississement des couches épidermiques et surtout de la couche de Malpighi, avec augmentation de volume de ses cellules, allongement des saillies épithéliales interpapillaires et en même temps hypertrophie des follicules pileux, des glandes sébacées, des glandes sudoripares. Tous ces éléments se transforment en masses lobulées, ou en cordons épithéliaux pleins, paraissant identiques. Ces apparences ont été depuis longtemps décrites par Thiersch (1), par Cornil et Ranvier (2), etc.

Verneuil (3) a cru cependant pouvoir incriminer comme plus spécialement d’origine sudoripare les épithéliomes cutanés dans lesquels il retrouvait des tubes épithéliaux (vermiothes), rappelant, avec une grosse hypertrophie, quelque peu l’apparence des tubes sudoripares. Cornil et Ranvier considèrent la forme d’épithéliome pavimenteux lubulé comme provenant plus spécialement de ces sortes de glandes.

De même pour les glandes sébacées; certains auteurs, Malherbe et ses élèves notamment, leur attribuent l’origine de la plupart des cancroïdes. A coup sûr, les glandes sébacées sont intéressées dans la plupart de ces épithéliomes, mais rien ne prouve leur participation initiale, ni exclusive; et si nous nous en tenons à l’étude du processus évolutif de ces lésions, qui, pour nous, constitue l’élément essentiel à prendre en considération pour classer ces tumeurs, les transformations que subissent les cellules épithéliales proliférées se rapportent habituellement à l’évolution cornée, nullement à l’évolution sébacée, et c’est pourquoi nous avons rangé ces tumeurs dans les néoplasmes de l’épithélium de revêtement.

C’est qu’en effet l’hyperplasie épithéliale précancéreuse commande

(1) Thihksch, Las EpiUiclialkrel)s. Leipzig:, 1865.

(2) Cornil, Journal de ianat., 1865. — Cornil et R.\nvif.r, /înJ., 1866.

(3) Verneuil, Arch. (jén. de méd., 1854.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

ia-2'.9

révolution ulléricure du cancer, et c’est d’elle surtout (jiie dérivent les caractères morphologiques de chaque espèce de cancer. Ainsi, dans le cas des épithéliomas malpighiens typiques, si on suit de près les modifications hyperplasiques des glandes et des follicules dans la zone d’envahissement du cancer, on constate qu’elles consistent précisément dans la perte des caractères de dilférenciation glandulaire, et dans une sorte d’uniformisation des types épithéliaux, comme il est habituel dans les hyperplasies épithéliales communes. Et l’épithélium des glandes et des follicules de même souche que le revêtement de surface est redevenu semblable à lui dès la phase précancéreuse.

Mais, à côté de ces faits, il est des cancers, d’ailleurs beaucoup plus rares, où la morphologie des éléments et leur évolution rappellent la morphologie et l’évolution des éléments glandulaires, soit sudoripares, soit sébacés, et rappellent ces caractères avec des divergences plus ou moins grandes, mais qui ont précisément leurs analogues dans les formes adénomateuses des hyperplasies bénignes de ces glandes.

De telle sorte que, parallèlement à la série des altérations hyperplasiques et néoplasiques de type épidermique, nous pouvons placer des évolutions hyperplasiques et néoplasiques de type sudoripare ou sébacé.

Nous avons plus particulièrement étudié les altérations des glandes sébacées, leurs formes hyperplasiques, les adénomes sébacés, et une forme de cancer sébacé, dont les lésions sont assez typiques pour permettre de reconnaître, par l’évolution même des éléments néoplasiques, l'origine glandulaire de la tumeur.

Les adénomes sébacés constituent une forme des mieux individualisée, parmi les hyperplasies adénomateuses glandulaires, non seulement par leurs connexions avec les appareils pilo-sébacés, souvent faciles à établir par l’examen microscopique, mais aussi par la disposition générale des tissus néoformés, en glande conglobée hypertrophique, et surtout par les caractères des éléments cellulaires, rappelant ceux des glandes normales; dans les portions jeunes, de petites cellules prismatiques ou cubiques, qui, dans les parties plus anciennes, subissent l’évolution sébacée, transformation en cellules feuilletées, lamelles sans noyau visible, infiltrées de graisse, comme dans le produit normal de la sécrétion glandulaire. Seulement, en raison de la perturbation apportée par l’hypertrophie à la texture de la glande, ces produits de l’évolution cellulaire ne peuvent souvent pas être éliminés, et s’accumulent dans des cavités kystiques au milieu des masses épithéliales, ou forment des amas dégénérés irréguliers. D’autres fois, au contraire, les produits élaborés de la transformation cellulaire donnent une sorte de sécrétion blanche, comparée à du lait par Führer.

P. MENETRIER. — LE CANCER.

Ces néoplasies bénignes des glandes sébacées se rencontrent sous deux formes principales : typique et métatypique.

Les adénomes sébacés lupiques se présentent comme des glandes hypertrophiées, sans modifications notables de leur texture et de la morphologie de leurs cellules. Tout un territoire cutané peut montrer ainsi une énorme hypertrophie de ses glandes sébacées, déformant la région comme il arrive dans le rhinophyma, où l’hyperplasie sébacée diffuse donne au nez une apparence monstrueuse. Ou bien l’hyperplasie, circonscrite à un petit nombre de glandes, forme tumeur.

Ces tumeurs sébacées, adénomes ou polyadénomes sébacés, sont de volume variable, parfois assez grosses; elles sont isolées ou peu nombreuses. Les glandes y atteignent des proportions considérables, tout en conservant assez bien leur forme générale et les caractères de leurs épithéliums. Elles sont entourées d’une gangue fibreuse épaisse, qui forme le stroma delà tumeur, et la caractérise, ainsi que tous les adénomes, comme néoplasie à la fois épithéliale et conjonctive. En raison de l’hypertrophie glandulaire et de la déformation qui en résulte pour les culs-de-sac glandulaires, il est fréquent que des kystes à contenu sébacé se rencontrent au sein des lobules hypertrophiés, vraisemblablement par rétention du produit de sécrétion qui trouve difficilement à s’éliminer.

Les adénomes sébacés mélaly piques, tels que nous les avons observés et décrits avec Balzer, sont des tumeurs multiples, petites, disséminées en grand nombre sur la face et le cuir chevelu. Ces petites tumeurs sont formées d’un stroma de tissu conjonctif fibreux assez dense, et de lobes et lobules épithéliaux formés de cellules petites, à noyau fortement coloré, polyédriques et tantôt dessinant assez bien la figure d’une glande acineuse, tantôt répartis en tubes pleins, anastomosés en réseau, tantôt encore formant des masses cellulaires pleines, arrondies ou irrégulièrement découpées.

Ce qui permet d’affirmer la nature et l’origine de ces productions, c’est que, d’unepart, on trouve au sein delatumeurdesglandessébacées, incomplètement transformées, en connexion directe avec les lobules néoplasiques, et, d’autre part, les petites cellules composantes de la tumeur, et qui présentent de grandes analogies morphologiques avec les cellules de la couche génératrice des glandes sébacées normales, ont en nombre de points tendance à présenter l’évolution sébacée. 11 en résulte la formation de multiples petits kystes à contenu sébacé, disséminés dans les lobules de la tumeur.

La plupart des auteurs décrivent sous le même nom d’adénomes sébacés (adénomes du type Pringle) de petites tumeurs de l’ordre des nævi, dans lesquelles, en même temps qu’une hyperplasie, d’ailleurs inconstante (Darier), des glandes sébacées, existent des lésions vasculaires et des malformations du revêtement épidermique superficiel.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

lellesfiu'onen reiicon Ire habit uelleinenldans les lésions cong(;‘nilales(l).

Ouanl aux kystes sébacés formés par l’accumulation de la sécrétion glandulaire dans la cavité d’une glande sébacée et du follicule pileux y annexé, ils représentent des lésions où l’hyperplasie ne joue à peu près aucun rôle, surtout si on en sépare la plupart des kystes athéromateux, qui doivent être rattachés aux dermoïdes congénitaux.

A ces hyperplasies des glandes sébacées correspond une forme cancéreuse et maligne, qui mérite le nom (^'épilhéliome sébacé, par suite de la persistance d'une évolution sébacée au sein des masses cellulaires en prolifération néoplasique. Nous en avons observé un exemple dans lequel une volumineuse tumeur de la région du cou, intimement adhérente à la peau, et pénétrant profondément dans les tissus sous-jacents, se montrait au microscope composée de masses épithéliales lobulées, infiltrées dans un stroma conjonctif dense. Les masses épithéliales formaient des lobules arrondis, polyédriques ou irrégulièrement découpés. Les cellules qui les composaient étaient, à la périphérie des lobules, petites, prismatiques ou cubiques, en rangée régulière, fortement colorées par les réactifs, et ressemblant assez bien aux éléments de la couche génératrice des glandes sébacées. Plus volumineuses, polyédriques en se rapprochant du centre, elles subissaient ensuite une dégénération analogue à la dégénérescence sébacée, et formaient au milieu des lobules une masse feuilletée de cellules dégénérées, sans noyau apparent et infiltrées de graisse, tantôt en disposition concentrique et tantôt irrégulièrement amassées. L’apparence des lobules était donc en somme assez semblable à celle de culs-de-sac sébacés hypertrophiques et totalement dépourvus de conduit excréteur (2).

Bien que ces faits soient fort rares, ils nous paraissent intéressants surtout en ce point que les diverses lésions adénomateuses et épithéliomateuses que nous venons de décrire constituent en quelque sorte les divers stades d’une série pathologique. Nous n’avons pu,

H) Adénomes sébacés typiques. — Adénomes sébacés circonscrits. — Fïimueu, Zur Morphologie der Ilautdrusen {Deutsche. Klinik, 1850). — Porta, Dci Tumori follicolari sebacci. .Milano, 1856; Annali universali di medicina. Milano, 1859. — Monte, Ricerche suH’adenoma sebaceo (Bolletino dellaSocieta medica di Pavia, 1895).'

Adénomes sébacés métaty piques. — Adénomes sébacés multiples. — Balzer et Menetrier, Élude sur un cas d'adénomes sébacés de la face et du cuir chevelu {Arch. de physiol., 1884, avec ])lanches). — Balzer et Grandhomme, Arch. de physiol., 1886. — Menetrier, Art. Tumeurs, in Traité de pathologie générale de BoucHARn, p. 840 et 841, planches représenlanl les adénomes sébacés typiques et métalypicpies.

Adénomes sébacés type Tringle. — Nævi avec hyperplasie éventuelle des glandes sébacées. — Prinole, hrit. med. Journ. of Dermat., 1890. — Hallopeau et Leredde, Soc. de dermal. et de syph., 1895. — Darier, Art. .Adénome, in La Pratique dermatologique de Besnier, Broco, Jacquet.

(2) Nous en avons donné une figure dans notre article Tumeurs, in Traité de path. gén. de Bouchard, p. 814, fig. 54.

1*. MENETRIER. — LE CANCER.

il est vrai, observer la Iransformalion des unes dans les autres, mais les faits positifs que nous connaissons pour d’aulres variétés d’hyperplasies, pour celles des glandes gastriques par exemple, nous autorisent à la considérer comme possible.

Pour les glandes sudoripares, et bien que depuis Verneuil, Remak, Broca, etc., les observations d’adénomes sudoripares soient assez nombreuses, il se trouve qu’en fait les formations hyperplasiques bénignes méritant le nom d’adénomes sont fort rares ou mal connues; presque tous les faits publiés sous ce nom sont de véritables épithéliomes, et il n’est pas le moins du monde prouvé qu’ils soient d’origine sudoripare. Ce sont des tumeurs malignes, infectantes, quelle que soitdu reste la lenteur habituelle de leur évolution, et leur nature est bien prouvée par la prolifération indélînie de l’épithélium en dehors de sa couche originelle.

11 existe néanmoins des hyperplasies adénomateuses des glandes sudoripares, où l’on retrouve les cordons épithéliaux agglomérés en peloton, caractéristiques des glomérules sudoripares, avec parfois des formations kystiques à contenu colloïde. Mais nous n’en avons pas rencontré en forme de tumeur.

D’autre part. Jacquet et Darier ont décrit sous le nom d'hydradénome des lésions constituées par le développement dans le derme de tractus épithéliaux tubulés, portant de nombreux petits kystes à contenu colloïde, qu’ils crurent d’abord développés aux dépens des glandes sudoripares et qu’ils considèrent aujourd’hui comme le résultat de malformations du développement de la peau (1).

Malgré l’abus que Verneuil et ses élèves ont fait du terme épilhéliorne sudoripare^ les tumeurs méritant réellement ce nom sont fort rares. Nous n’en avons observé aucun exemple. Il en existe néanmoins des observations. Darier (2) en a réuni quelques-unes et en a publié un fait très démonstratif où le développement néoplasique est sûrement imputable aux glandes sudoripares. On peut, d’après ces faits, décrire un épithéliome sudoripare typique, c’est-à-dire rappelant dans une certaine mesure l’épithélium normal qui lui a donné naissance, mais qui semble aboutir, si l’on en juge du moins par l’observation de Darier, rapidement à une forme atypique, diffuse et infiltrée.

Cancers de la g-laiide mauiniairc. — La glande mammaire présente avec une égale fréquence des néoplasies malignes et des formes hyperplasiques ou adénomateuses. Ces dernières, qui se relient directement aux états inflammatoires de la glande, se conti-

(1) Jacquet et Daiuer, Ann. de dermnl. et de sypli., 1887. — Jacquet, Congrès de dermat. Paris, 1889. — Dahibu, arl. Adénome, in La Pratique dermatologique de Besnieh, BnocQ, Jacquet.

(2) Dauieu, Contribution à rcHude de répitliéliome des glandes sudoripares {Arch. de phgsiol., 1889).

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

ia-253

nuenl également, par transitions à peine sensibles, avec les formes typiques des cancers et nous fournissent ainsi la série complète des diverses étapes du processus néoplasique.

Les adénomes du sein sont des tumeurs de volume très variable, des dimensions d’une lentille à celle du poing et plus, formées d’un tissu compact, plus ferme que celui de la mamelle saine, et comparé pour cette raison aux fibromes de l’utérus (Cruveilhier). Ils sont souvent striés de fentes à contenu gommeux (fibrome lacunaire) ou renferment des cavités kystiques de volume variable (cysto-adénome). Une forme même, pour l’abondance de ses kystes disséminés dans toute ta glande ou symétriquement dans les deux seins, et qui constituent en apparence toute la tumeur, a été dénommée maladie kystique (Reclus).

En tenant compte non seulement de ces apparences macroscopiques, mais encore et surtout des caractères histologiques, ces néoplasies bénignes peuvent être partagées en deux groupes principaux : les fibro-adénomes et les adénomes proprement dits.

Dans ces néoplasies, en elïet, il y a non seulement néoformation épithéliale, mais aussi conjonctive; ce sont des tumeurs fibro-épithéliales et, selon les variétés, l’un ou l’autre des éléments l’emporte en importance. Et cela n’est pas à retenir seulement au point de vue de la forme et de la texture de la tumeur, mais aussi au point de vue des évolutions éventuelles ultérieures. Comme hyperplasie épithéliale, nous les trouvons en effet au stade initial de l’évolution épithéliomateuse, et comme hyperplasie conjonctive leur évolution sarcomateuse est également possible.

Dans les fibro-adénomes, c’est l’élément conjonctif qui l’emporte, comme volume tout au moins, et cela de manières diverses.

A l’examen histologique dans une tumeur d’aspect lobulé, on voit au centre des lobes et des lobules, des acini glandulaires, groupés et ramifiés autour d’un conduit excréteur, légèrement hyperplasiques par rapport aux dimensions des éléments glandulaires à l’état de repos, mais tenant néanmoins peu de place dans la constitution des lobulesde la tumeur. Autour d’eux, en effet, des couches concentriques de tissu conjonctif fibreux, dense, forment, de chaque lobule, une sorte de petit fibrome, à centre glandulaire. Et ces lobules sont réunis les uns aux autres par une gangue fibreuse un peu moins dense. La tumeur résulte en somme d’une agglomération de fibromes concentriques périacineux.

Une deuxième forme nous montre le tissu fibreux également prédominant; mais, au lieu d’enserrer les cavités glandulaires, il végète à leur intérieur. Sur les coupes, les acini et les conduits, pénétrés par les bourgeons fibreux partis de la paroi, sont réduits à l’état de fentes par accolementdes épithéliums repoussés par les masses fibromateuses intracavitaires. Il y a alors fibromes endo et périacineux.

I’. MENETRIER. — lÆ CANCER.

Dans une Iroisièine l'oniie, les hyperplasies épithéliale et conjonctive marchent de pair; les deux tissus végètent parallèlement; et il en résulte, dans des cavités considérablement agrandies, des arborescences ramifiées, à la fois conjonctives par leurs axes, et épithéliales par leur revêtement. Les cavités sont d'ailleurs tantôt virtuelles, lacunaires, complètement remplies par les végétations ; d’autres fois, remplies de liquide, elles forment des kystes de dimensions variables.

Il arrive assez souvent que le tissu conjonctif de ces végétations intrakystiques se montre non plus fibreux, mais riche en cellules. Et parfois même il renferme une telle proportion de cellules fusiformes que l’aspect en paraît identique à celui du sarcome fusiforme du tissu conjonctif commun ; d’autres fois encore, c’est un tissu myxomateux.

Ces apparences, dont nous trouvons l’analogue dans les hyperplasies d’autres régions, et notamment de la muqueuse utérine, où certains polypes muqueux présentent un stroma d’aspect absolument sarcomateux (fig. 45), nous montrent ces lésions fibro-épithéliales comme une étape intermédiaire possible aussi bien des cancers épithéliaux que des cancers conjonctifs, les uns et les autres d’ailleurs fréquents dans ces organes.

Et ces faits nous paraissent avoir en ce moment un grand intérêt théorique. Lesexpériences récentes d’Ehrlich(l)ont montré en effet la possibilité, dans les greffes successives du cancer des souris, de voir se succéder, dans une même série de greffes, des néoplasies épithéliales et des néoplasies conjonctives, un sarcome à cellules fusiformes après un épithéliome. Or les tumeurs des souris sont précisément, ainsi que le montrent notamment les recherches d’Apolant, des adénomes mammaires, c’est-à-dire des tumeurs à la fois épithéliales et conjonctives. Les figures du mémoire d’Apolant (2) ne laissent aucun doute à cet égard, et c’est également la conclusion que nous avons tirée de nos examens personnels. Dans la majorité des cas, ces adénomes de la souris, où la végétation épithéliale paraît être le fait dominant, suivent l’évolution épithéliomateuse, et forment soit des cancers typiques, encore d’apparence adénomateuse, soit atypiques, des carcinomes. .Mais leur tissu conjonctif est souvent, lui aussi, hyperplasique dans une certaine mesure, et comme les grelïes sont toujours mixtes, c’est-à-dire à la fois épithéliales et conjonctives, il n’est pas étonnant que, dans un nombre de cas d’ailleurs restreint, ce tissu conjonctif des adénomes soit également le point de départ d’une prolifération néoplasique. 11 n’y a pas à proprement parler transformation d’une tumeur en une autre, mais manifestations successives des deux

(1) P. Ehrlich, E.’cperimenlelle Carcinonisludien an Mausen, 1906.

(2) n. Apolant, Die epithelialen Geschwiilste cler Mans, 1906 (Arbeilen aus déni koniglichen Inslitul fur experiimnlelle l'herapie zu Frankfiirl-a.-M.).

possibililés évolulives donl soiil capables les néoplasies fibro-épithéliales, évolution épilhéliomaleuse. évolution sarcomateuse.

Des adénomes j)urs, présentant surtout l’hyperplasie épithéliale, le type le plus complet nous en est fourni par la maladie ktislûjue de Reclus. C’est, au niveau du sein, une forme morbide analogue à la gastrite adénomateuse, où les lésions d’inflammation chronicpie, d’hyperplasie adénomateuse et d’évolution épithéliomateuse ou cancéreuse peuvent se rencontrer soit simultanément, soit successivement. La preuve en est que des observateurs également compétents ont pu. tous avec raison, la décrire, selon les cas qu’ils observaient, comme mammite chronique (Delbeti (t), épithéliome (Brissaud) {'2), tantôt épithéliome et tantôt mammite chronique (Toupet, Rochard) (3). En réalité, et telle est la place que nous lui avons donnée ( 4), la maladie kystique représente l’évolution adénomateuse de la glande mammaire; comme telle, elle confine étiologiquement aux inflammations chroniques, comme telle aussi elle représente un stade du processus néoplasique et peut évoluer en cancer ; nous en avons observé plusieurs exemples, et nous en avons notamment publié un où le cancer consécutif présentait encore, même dans ses métastases, quelque chose de la structure particulière des hyperplasies adénomateuses (5).

Comme toutes les hyperplasies, la maladie kystique est le plus souvent difl’use, soit dans un seul sein, soit même dans les deux, et formée d’indurations multiples, noueuses, avec kystes de volume variable.

Histologiquement, une nodosité se présente constituée par des lobules dont les acini sont accrus de nombre et de volume, en hyperplasie manifeste ; rappelant par leurs dimensions les acini de la glande en activité fonctionnelle, et cependant tapissés par des cellules épithéliales, petites, cubiques, fortement colorées, et plus semblables aux cellules de la glande au repos qu’aux éléments en sécrétion lactée. L’hyperplasie se marque en outre par les formations kystiques; et non pas seulement les kystes relativement volumineux appréciables à l’examen clinique, mais encore par une infinité de petites dilatations, soit acineuses, soit canaliculaires, ces dernières habituellement plus grandes. Ces dilatations correspondent pour une part à la rétention d’une sécrétion, non lactée, transparente, séreuse, ou visqueuse et verdâtre, qui les remplit et qui serait difficilement éli-

(1) Deldet, Soc. anal., 1893. — Art. Sein, in Traité de chirurgie de Drri.AV et Reclus, 1898.

(2) Brissaud, Arch. de physioL, 1884. — Reclus, Semaine médicale, 1893.

(3) Toupet, Semaine médicale, 1890. — Rochahd, Arch. gén. de méd., 1891.

(4) Mexetrier, Art. Tumeurs, in Traité de path. gén. de Bouchard, p. 838.

(5) Mexetrier et Clunet, Métastases et récidives cutanées d’un épithéliome typique du sein traitées par la radiothérapie (Bull, de la Soc. méd. des hôp., octobre 1906).

minée en raison des troubles apportés par l’hyperplasie dans la structure de la glande; mais aussi, et plus peut-être, h l’hypergenèse épithéliale. Car le revêtement continu de ces cavilés dilatées se présente avec la môme épaisseur que celui des acini voisins et sans cet aplatissement qui s’observe communément dans les kystes par rétention. La formation kystique est d’ailleurs la manifestation habituelle de l’hypergenèse épithéliale dans les cavilés acineuses ou tubuleuses, et nous la retrouverons également dans les formes de cancers typiques où sont encore conservées les apparences adénomateuses.

Les épithëlionies typiques du sein (fig. 30) représentent en effet des figures très semblables à celles des lésions adénomateuses que nous venons de décrire. Et la ressemblance est telle que ces formes ont été décrites par Labbé et Coyne parmi les tumeurs bénignes du sein. La prolifération initiale reste en elfet pendant un certain temps limitée à l’intérieur des acini et des conduits glandulaires, où elle peut végéter, avant d’avoir franchi la paroi des tubes et envahi le tissu conjonctif interstitiel, d’où le nom A'épithéliomes intracanalicutaires appliqué parfois à ces néoplasies. En réalité, il s’agit seulement d’un stade de leur évolution.

Sur les coupes, aux faibles grossissements, le dessin glandulaire apparaît assez bien conservé, mais les tubes et les acini sont irrégulièrement dilatés et mêlés de petits kystes. A de plus forts grossissements, on voit la paroi de ces cavités tapissée de cellules épithéliales, en revêtements simples, doubles ou triples, formant des arcades autour de la lumière centrale, ou remplissant complètement celle-ci de travées anastomosées en réseau. Les cellules sont cubiques, à gros noyau, rond ou ovoïde, placé au centre de l’élément, bien coloré, et entouré d’une couche assez mince de protoplasma. Parfois, lescellules, un peu plus allongées ou cylindriques, présentent une saillie protoplasmique arrondie vers la lumière du tube, le noyau étant alors basal.

D’autres fois, ce sont des bourgeons cellulaires pleins qui remplissent les cavités en végétant à leur intérieur.

Le tissu conjonctif péri-acineux, devenu plus fibreux, forme le stroma de la tumeur. Il ne tarde pas à présenter de place en place des amas épithéliaux, qui marquent la malignité delà lésion, par la migration des éléments cellulaires, proliférés en dehors de leur couche matricielle.

Ces cancers typiques conservent fréquemment leur morphologie glandulaire dans leurs métastases, au sein des tissus les plus variés, et notamment dans les ganglions, d’où le nom de fumeurs héléradéniques que leur donnait Hobin.

Aux faibles grossissements, les lobules épilhéliomateux se présentent encore avec l’apparence d’acini glandulaires, groupés les uns

c A N c r. R s 1 ■: P ri ' I n : I . I A U X .

conlre les autres. Ils sont en elVet constitun par des tubes crens, tapissés d'une couche régulière cl continue d'épilhéliuiu avec uiu*

Fig. 30. — Épilhéliünie ly|)ique tlii sein (Menetficr).

Pièce proxenant d'un sein enlevé par Lejars avec le diagnostic clini((ue d’épi- Ihéliome kystique.

La forme glandulaire est encore reconnaissable, et la tumeur est en majeure partie formée de tubes et de cavités kysticpics qui représentent la dilatation hypertrophique des conduits et des acini mammaires. La disposition des épithéliums en réseaux et en arcades superposées sur tout le pourtour des conduits représente la coupe d’une infinité de petits kystes pariétaux intra-épithéliaux. C’est le résultat de l'activité prolifératrice des épithéliums encore ordonnée suivant leur tendance normale de revêtements glandulaires.

Le tissu conjonctif, périacineux et péricanaliculaire, épaissi et fibreux, forme le stroma du cancer. Il renferme de place en place des amas épithéliaux qui mariiuent la malignité de la lésion, en montrant la migration des épithéliums proliférés hors de leur couche matricielle.

A, A', cavités glandulaires et canaliculaii'es dilatées dont le revêtement épithélial a végété sur plusieurs couches en formations kystiques tout le long de la paroi; R, B', tissu conjonctif péricanaliculaire et périacineux formant le stroma ; C, C', amas épithéliaux proliférés dans le tissu interstitiel. (Grossissement: 30'>).

lumière cenlrale plus ou moins large. Mais, au lieu de reposer sur une membrane glandulaire, comme dans la glande proliférée, celle

TllAITli lin IMnOECLNU. XIII. — 17

P. MENETRIER. — El' CANCER.

couclio épilhélialo repose alors dirccleincnl sur le tissu fibreux du slrouia qui sépare les tubes sans interposition de membrane propre.

Les épitlîéliomes conservent ainsi dans leur prolifération cancéreuse leur tendance normale à s’ordonner en revêtements cavitaires; ils paraissent aussi conserver quelques propriétés sécrétoires ; un liquide séreux remplit ces cavités, mais ne rappelle d’ailleurs aucunement les sécrétions lactées physiologiques.

D’après le relevé de nos observations personnelles, les cancers typiques représentent le sixième de tous les cancers épithéliaux du sein.

Dans un nombre de cas en proportion égale, nous avons retrouvé un noyau de cancer typique, plus ou moins restreint, parfois complètement dégénéré, au milieu d’une masse beaucoup plus volumineuse de cancer atypique. Et cela nous conduit à penser que la forme typique représente seule la lésion initiale, qui, souvent très restreinte, disparaît complètement dans la végétation périphérique de l’épithélium en prolifération néoplasique, la lésion prenant alors l’apparence atypique de l’épithéliome infiltré et diffus.

Les formes atypiques paraissent en effet résulter de l’envahissement diffus du tissu conjonctif mammaire par les épithéliums proliférés (fig. 31). Elles ne présentent plus aucune apparence glandulaire, mais sont constituées de masses solides, de cellules tassées les unes contre les autres, polyédriques, allongées, irrégulières, en raquette, présentant toutes les formes que leur impose la compression réciproque, dans les espaces conjonctifs où elles s’accumulent.

Aussi, dans les formes les plus typiques, en trouve-t-on déjà le dessin dans les infiltrations épithéliales qui, au pourtour des acini proliférés, envahissent le tissu conjonctif ou les voies lymphatiques.

Nous sommes donc ainsi amenés à considérer les formes atypiques comme lésions, d’envahissement secondaire à une altération glandulaire probablement très restreinte, disparue ou masquée au moment de l’examen.

Les formes atypiques représentent à peu près les deux tiers des cas; elles peuvent elles-mêmes se diflérencier, au point de vue histologique, en deux variétés principales, à peu près d’égale fréquence. Dans la première, les masses épithéliales néoplasiques sont agglomérées en tubes ou cordons cellulaires pleins, disséminés dans un stroma conjonctif généralement dense et fibreux. Les cellules sont polyédriques ou irrégulières, à gros noyau arrondi; leur protoplasma renferme peu d’inclusions. La plupart des cancers fibreux, durs, des scpiirres, appartiennent à cette variété.

La deuxième variété, cpii correspond plus souvent à des formes

CANCl-RS KPMHÉLIAUX.

macroscopitiues molles ol exubérantes, est l’ormée de masses épilliéliales arrondies, lobées ou lobuléi's, a vec un stroma plus restreint. Les plus volumineuses dégénèrent à leur centre, parfois suivant un mode (le nécrose, avec pycnose du noyau, tel (pic nous l’avons décrit dans les formes atypi(]ues des é|)ilhéliomes pavimcnteux. Et il y a en cITct souvent, entre les formes atypiipies mammaires et les formes alypiipies des revêtements pavimcnteux, une analogie (pi’explique

Fi;;. ^1. — Ciuiccc alypéiKC du sein, l'ociiic coiiiiiuiiic (Menelciec .

Les cellules épilliéliales sonl disposées en luLes S(jlidcs sans aucune apparence "landidaire, et infiltrées dans les interstices d'un tissu conjonctif sclérosé, dont la morplioloti'ie parait commander celle du cancer.

A, tubes épitliéliomateu.v ; 15, 15'. stroma conjonctif. (Grossissement : 19" •)

en somme l’orij^ine cellulaire commune. Mais souvent aussi ces cellules cancéreuses mammaires sont infiltrées de graisse et subissent une dégénérescence graisseuse, oii l’on peut voir comme un rappel et une déviation patliologirpie de leurs fonctions normales.

Ces cancers mous, à croissance ra[)ide et exubérante, présentent habituellement un grand nombre de karyokinèses, et celles-ci sont frécpiemment anormales. On y remaripu; dans les parties en crois-

I>. MEiNETRIEH. - LE CANCER.

sancc active, des anomalies nucléaires, noyaux liyperlropliiques, hypercliromaliques, nucléoles géants, qui montrent également

Fig. 32. — Cancer atypique du sein ^Menetrier).

D'après une préparation provenant d'un cancer du sein à marclie rapide, enlevé par Lejars, avec le diagnostic de mastite carcinomateuse aiguë.

Les éléments cellulaires hâtivement lu'olil'érés n’ont eu aucun point conservé une ordination rappelant leur origine glandulaire. Leur morphologie est également atypique. Les karyokinèses sont nondjrcuses et souvent irrégulières. Les noyaux sont hypertrophiques, les nucléoles anormaiement développés. De ces cellules hâtivement formées, un grand nombre montrent, par l’apparence pyenotique de leurs noyau.x, une tendance dégénérative précoce.

A, A', A", karyokinèse des cellules cancéreuses ; R, R', R", nucléoles et noyaux hypertrophi(|ues ; C, C', C", cellules é noyaux en iij’cnose. (Crossissement : soü" .)

l’irrégularité du processus de croissance (fig. 3"2). Après cos cancers d’origine adénomateuse et hyperplasique, il y aurait sans doute

CANCKHS i: l'ITHHLlAlIX.

la— 261

à tlccrirc îles cancers d’origine hélérolopiquc. On a en elVel décrit dans le sein des tumeurs à épilhéliuni pavimenteiix stralific et subissant l’évolution cornée; on y a également rencontré des tumeurs à épithéliums vibratiles. Ce sont des faits d’exception et, n’en ayant aucune expérience personnelle, nous nous contenterons de les signaler.

III. — CANCERS DÉVELOPPÉS AUX DÉPENS DES REVÊTEMENTS ÉPITHÉLIAUX A ÉPITHÉLIUMS CYLINDRIQUES ET DES GLANDES Y ANNEXÉES.

On décrit habituellement, en opposition à l’épithéliome pavimenteux dérivé des revêtements pavimenteux stratifiés, un type d’épithéliome cylindrique, formé de cavités plus ou moins régulières, tubuleuses ou arrondies, et tapissées d’une ou plusieurs couches de cellules cylindriques.

En réalité, il n’y a pas un type d’épithéliome cylindrique, mais il peut s’en développer, avec des différences tenant à leur lieu d’origine, non seulement aux dépens des revêtements muqueux tapissés d’épithélium cylindrique, mais encore aux dépens des conduits excréteurs des glandes de toutes variétés, et aussi des culs-de-sac glandulaires, et des parenchymes épithéliaux eux-mêmes.

D’où la possibilité d’un très grand nombre de variétés, trop différentes pour être englobées dans une description d’ensemble. Mais, d’autre part, ce n’est pas aux dépens des revêtements normaux non modifiés que se développe le cancer, et sous l’influence des inllammations chroniques qui préparent et produisent l’hyperplasie, les types cellulaires les plus dilîérenciés, tels que l’épithélium vibratile des voies aériennes par exemple, subissent une réduction morphologique vraisemblablement corrélative d’une réduction fonctionnelle concomitante, et l’on rencontre, surtout dans ces cas, soit un épithélium cylindrique ou prismatique uniforme, à protoplasme fortement coloré par les réactifs, soit un épithélium clair, muqueux, plus ou moins nettement caliciforme. 11 est môme curieux de constater que les cancers développés au niveau des muqueuses à revêtements de cellules vibratiles ne présentent jamais ce même type cellulaire, et que les très rares cas publiés de cancers à épithélium vibratile ont été rencontrés dans des organes où cette espèce cellulaire n’existe pas normalement chez l’adulte, et paraissent tous appartenir à la catégorie des cancers d’origine hétérotopique (dans le foie, Sokolofl’; l’estomac, Borst).

Les modifications inflammatoires précancéreuses peuvent môme être plus complètes, et les formes cylindriques se trouvent rem- [)lacées par un revêtement polyédrique, subissant des transformations évolutives qui rappellent, par leurs réactions colorantes tout au moins, le processus de kératinisation. De telles altérations ont

I’. MliiNETRIliR. — lÆ CANCER.

éLc observées dans les voies aériennes, trachée, bronclies, dans l’iilérus, les voies biliaires, les uretères et les bassinets. On peut les rencontrer et saisir riniluence directe de la cause irritative, dans le cas des polypes muqueux de l’intestin, qui, procidentsau dehors de l’anus, sont exposés à l’air et à de multiples IVottements et dont le revêtement de surface prend ainsi une apparence épidermique. 11 y a donc, malgré la spécialisation des types cellulaires et la spécificité de leurs filiations, une assez grande variabilité dans la morphologie des éléments modifiés par les irritations chroniques pour que ceux-ci paraissent changer de type et prendre un type nouveau correspondant à une autre espèce cellulaire que celle dont ils proviennent, d’où les noms de métalijpie ou métaplasie cellulaires par lesquels on qualifie ces phénomènes. Et les uns y voient en effet un changement d’espèce cellulaire ; et les autres, qui, avec raison, ne peuvent admettre une pareille indifférence évolutive des éléments adultes, croient devoir invoquer pour les expliquer des anomalies de formation ou des hétérotopies remontant à la période embryonnaire. Ni l’une ni l’autre de ces opinions n’est exacte. Les métaplasies cellulaires de ce genre ne sont pas le résultat d’hétérotopies cellulaires ou de malformations embryonnaires, car nous pouvons suivre leur développement sous l’influence des agents irritants et aux dépens des éléments normaux de la région. L’exemple des procidences intestinales est parfaitement démonstratif à cet égard; celui des bronchites et scléroses pulmonaires, dont nous allons nous occuper ci-après, ne l’est pas moins. 11 n’y a pas, en réalité, changement d’espèce, mais simplement déformation cellulaire. Et quand les revêtements cylindriques s’épidermisent, ils ne se transforment cependant pas en épiderme. 11 s’agit là en réalité d’une application des propriétés générales d’adaptation au milieu des éléments cellulaires. Des cellules de nature différente, placées dans de semblables conditions, peuvent réagir de même manière, tout en conservant chacune leur identité.

L’anatomie normale nous en offre des exemples dans les adaptations épithéliales aux fonctions musculaires (cellules myo épithéliales) ou connectives (cellules de la névroglie). De même dans les conditions pathologiques, sous les actions irritatives répétées, les revêtements cylindriques ciliés, ou muqueux et sécrétoires, perdent une adaptation fonctionnelle qui ne correspond plus aux conditions de leur milieu, et s’adaptent en revêtements de défense, en couches stratifiées, de cellules polyédriciues. Ils subissent même des modifications dégénératives qui nous paraissent analogues à l’évolution cornée, mais nous ignorons du reste jusqu’à quel point l’analogie des réactions colorantes correspond à une identité de structure et de constitution chimique.

En tout cas, ces revêtements pavimenleux néoformés restent dif-

C A X C li R S l ' T H ]'• I R A U X .

t'érenls des l evélcinenls pavimetüeux normaux, il n’y a pas de cellules épineuses, pas de formalion d’éléidine dans les cellules, et, <lans les cellules d’apparence cornée, le plus souvent le noyau reste colore. Il y a donc en somme déviation du type cellulaire, non transformation d’une espèce dans une autre.

Et l'intérêt spécial de ces faits est que ces épithéliums mélaplasiipies subissent l’évolution cancéreuse, et forment des cancers également métaplasiques, dont l’origine se trouve ainsi directement reliée au processus inflammatoire chronique initial.

Nous allons étudier plus spécialement les cancers des muqueuses respiratoires, bronches et poumons; des muqueuses de l’appareil digestif sous-diaphragmalique avec leurs glandes; enfin de l’utérus et des trompes.

Cancers des bronches et des poumons. — Les principales formes des cancers épithéliaux du poumon et des bronches peuvent être sériées, suivant leur métatypie, en épilliéliomes cylindriques, encore assez voisins du type normal, épilhélioines pavimenteux à globes cornés, entièrement métatypiques, et enfin en un certain nombre de formes atypiques pouvant néanmoins présenter telles ou telles particularités cellulaires les différenciant les unes des autres.

La forme la plus typique relativement, car, ainsi que nous venons de le dire, le revêtement cilié normal n’est jamais représenté dans les cancers du poumon et des bronches, est un épithéliome cylindrique (1).

Celui-ci est formé de cellules cylindriques, à gros noyau ovoïde, à protoplasma coloré, et disposées en revêtements cavitaires, tubes ou alvéoles, sur un ou plusieurs rangs d’épaisseur. Le stroma conjonctif est celui même du poumon, et les cavités sont parfois simplement les cavités alvéolaires remplies par l’épithélium proliféré. Habituellement la lésion se présente en même temps et sur d’autres points avec l’apparence de l’épithéliome atypique, les cellules proliférées ayant perdu leur forme cylindrique typique, pour devenir polyédriques ou irrégulièrement polymorphes, et le stroma conjonctif s’étant épaissi et sclérosé.

Les épithéliomes cylindriques donnent des tumeurs plus volumineuses, plus molles, plus blanches et plus succulentes que les autres formes.

L'épithéliome pavinienleuxà globes et dégénérescences d’apparence cornée (fig. 33) est constitué par des cellules polyédriques à gros noyau rond, généralement très chromatique, et qui sont disposées en cordons pleins anastomosés ou en lobes et lobules anguleux et irréguliers. Dans les parties les plus anciennes, le stroma conjonctif est fibreux

(1) Munutuieh, Cancer priniilit' du puunion {LiilL de la Soc. anal., IbSü, p. J-ll). — Cancer du poumon, in Traité de médecine et de thérapeutique de Rhou.viiuel el (jiLUEiiT. Paris, 1901.

1’. MENIiTUIEH. — TÆ CAXCI-R.

cl épais: dans les zones pulmonaires récemment envaliics, il peul êlre uniquement constitué par les parois alvéolaires.

Ces amas cellulaires épithéliaux renferment de place en place des formations qui tranchent nettement par leur couleur sur les cellules voisines; ce sont souvent des globes arrondis, formés de cellules imbriquées à la manière des écailles d’un bulbe d’oignon, et qui se colorent, comme les cellules cornées de l’épiderme, en jaune par le picro-carmin, en violet foncé parle flram ou le Weigerl. Les cellules y sont plus plates, plus lamellcuses que dans les parties voisines. La ressemblance est grande avec les globes épidermiques des cancers pavimenteux. Cependant il n’y a pas d’éléidine dans les cellules avoisinantes, qui jamais ne présentent d’épines protoplasmiques. En ou tre, les cellules dégénérées conservent habituellement un noyau coloré. En d’autres points, la même dégénérescence a transformé des masses plus considérables du tissu cancéreux, qui se dissocie, s’effrite et s’ulcère dans les cavités voisines.

Macroscopiquement, c’est un cancer dur, qui s’ulcère assez vite; dans les cas que nous avons observés, ce type particulier de cancer nous a paru appartenir aussi bien à des cancers d’origine incontestablement bronchique qu’à des cancers développés en plein parenchyme, et pouvant, d'après les conditions mêmes de leur développement, être attribuables aux revêtements alvéolaires modifiés.

Les autres formes d’épithéliomes pulmonaires sont atypiques. Elles sont constituées par des cellules épithéliales de morphologie très variée: cellules polyédriques, grosses ou petites, cellules anguleuses, en raquette, cellules géantes à plusieurs noyaux; toutes ces formes cellulaires, qui représentent l’altération épithéliale portée à son plus haut degré, sont irrégulièrement réparties dans les cavités, en forme de fentes ou d’alvéoles, d’un stroma conjonctif plus ou moins épais.

Dans un certain nombre de cas, la présence en quelques points, parfois hors du poumon, dans les métastases ganglionnaires notamment, de tubes ou d’alvéoles tapissés d’un revêtement nettement cylindrique, permet de penser que telle est la forme primitive du cancer. D’autres fois, l’abondance au milieu de ces éléments atypiques de cellules muqueuses peut suggérer l’idée d’une origine glandulaire.

Ces trois formes histologiques se rencontrent également dans les cancers bronchiques et dans les cancers pulmonaires, et nous ne saurions actuellement individualiser les cancers de l’une ou l’autre origine par leurs seuls caractères cellulaires.

Aux dépens de quels éléments cellulaires épithéliaux se fait donc le développement du cancer? Doit-on incriminer l’épithélium alvéolaire, formé de cellules plates, extrêmement minces, ou le revêtement <les canaux bronchiques, formé do cellules cylindriques

cANCiins i:i‘iTiii; iJAUx.

la— 265

ciliôes, ou uncoio les élcnicnls îles glandes broneliii|ucs (jui sont des cellules glandulaiies nuuiueuses? Or aucun des types cellulaires du

Fijj. 33. — Cancer cpiLliélial du poumon, de type pavimenleu.Y à f,dubes épidermiques. Coexistence de lésions tuberculeuses et cancéreuses (Menetrier).

Ce cancer, développé dans le poumon gauche d’un homme de quarante-sept ans, se présentait comme une petite caverne située au-dessous du hile, et limitée par une paroi de tissu blanchâti'e dur, friable, cancéreux, ne dépassant pas en épaisseur 0' ‘“,5 à 1 centimètre. Au delà, le pai-enchyme pulmonaire sclérosé renfermait des tubercules, et l’on trouvait dans le reste du poumon des lésions tuberculeuses disséminées avec foyers caséeux et sclérose. La disposition de ces diverses lésions permettait de considérer la sclérose et la tuberculose comme plus anciennes, et le cancer comme vraisemblablement développé aux dépens de ces inflammaLions chroniques préexistantes. La coupe représente les limites de la lésion cancéreuse, avec la zone scléreuse qui l’entoure, dans laquelle se voit une cellule géante tuberculeuse parfaitement typique. Les cellules cancéreuses sont des éléments épithéliaux polyédriques, tassés les uns contre les autres, rappelant la morphologie des cellules pavimentcuses des bronches chroniquement enllammées et présentant en outre de place en place des cellules dont les réactions colorantes sont identiques à celles de la substance cornée. Il n’y a cependant pas d'cléidinc dans les cellules ([ui les entourent. Dans un point, un globe épidermicjue formé de cellules concentriques rappelle absolument l’apiiarence de l’cpithéliome pavimenteux lobulé typique.

A, A', amas épithéliomateux formés de cellules polyédriques ; B, globe épidermique; C, C', cellules en dégénérescence d’apparence cornée; D, vaisseaux sanguins; E, tissu libreux de sclérose pulmonaire ; F, cellule géante tuberculeuse. (Grossissement: 15.“.)

cancer ne correspond pas exaclenuMil à l’un tie ces types cellulaires normaux du poumon.

Mais si, au lieu de considérer les é{)illicliums normaux du poumon,

1’. MIîNlîTHIl-l!. — LE CAXCEIL

nous cliulions ces mômes é|)iLli(‘liums tels (|u’ils se liouveiiL modifiés dans les processus inllammaloires el parliculièremeul dans les intlammalions chroniques, nous l'elrouvons immédialemeul l’analogue des types cellulaires anormaux du cancer. Pour prendre en

Eiy. 34. — Transformation du revêtement épithelial cylindrique cilié des bronches en épithélium pavimentcu.x stratiiié, dans un cas de bronchite chronique ( M en e trier).

La ligure représente une bronche de petit calibre (3 millimètres de diamètre) dont le revêtement épithélial apparaît à ce faible grossissement manifestement épaissi, avec une coloration foncée, et bien dilTérent de la ligne mince et régulière d’un revêtement cylindrique normal. La cavité de la bronche est encore en partie remplie d’e.vsudats purulents. Le tissu de la muqueuse bronchique est infiltré de leucocytes, ses capillaires sont largement dilatés, et le parenehyme pulmonaire au voisinage est sclérosé, tous signes d'inflammation chronique de la région.

A, cavité de la bronche ; B, exsudais purulents i-emplissant une partie de la cavité; G, G', G", revêtement épithélial épaissi et transformé; D, D', D", chorion de la muqueuse bronchique infiltré de petites cellules et dont les vaisseaux sont dilatés; E, cartilage bronchique. (Grossissement ; 20'>.)

exemple le type le plus insolile, l’épilhéliome pavimenLeux à évolution cornée, nous trouvons décrit, dans nombre de cas d’inflammation chronique de la muqueuse des voies aériennes, le remplacement de l’épithélium cylindrique cilié normal par un épithélium pavimenteux à plusieurs couches. Baraban (1) l’a observé dans la trachée d’un supplicié, Grawilz et Ohloir(2i aux points irrités par le

(1) Bahaii.vn, L’éliithélium de la trachée et des bronches chez un supplicié {llevtie méd. de l’Est, 18‘JÜ).

(2) Oni.oFF (Ernst), Ueber Epithelmctaplasie, und Krebsbildung an der Schleimhaut von Galicnblasc und Trachea. Inaug. Diss. Grcifswald, 1S91.

CANClîllS ih'lTIlKl.lAUX.

{.•onlacl prolongé d'une canule à Iracliéolomie ( 1 ); Grillini (2 ) l’a signalé au pourtour d’ulcérations tuberculeuses delà miupieuse trachéale; Kurt Wolf l’a constaté dans les altérations de ramollissement pigmentaire lie la muqueuse bronchique irritée par la propagation d’inflammations chroniques des ganglions.

i\ous avons, dans la bronchite chronique, trouvé des lésions semblables, et, ce qui élimine l’hypothèse d’une hétérotopie embryonnaire partielle, sur des surfaces étendues du revêtement épithélial. Celuici est alors formé de cellules polyédriques, superposées sur deux, trois, cinq et six couches et plus, reposant sur une muqueuse épaissie et dont les capillaires sont considérablement dilatés, et, à la surface, une couche abondante de mucus rempli de globules de pus montre sur les coupes l’agent d'irritation encore présent (fig. 3i et 35).

Voilà donc un type cellnlaire de tout point analogue à celui de ce cancer pavimenteux, et qui se développe dans des conditions que nous devons précisément incriminer comme favorisantes du développement du cancer, la métaplasie épithéliale marquant vraisemblablement un premier stade des transformations cellulaires dont le cancer sera l’aboutissant.

De même, nous avons constaté au niveau des alvéoles, dans la sclérose pulmonaire, des modifications semblables du revêtement alvéolaire, aboutissant à la formation d’un épithélium cubi(iue ou polyédrique, disposé sur plusieurs couches et permettant de comprendre que l’épithéliome pavimenteux puisse également se développer aux dépens de ce revêtement (3).

Ces transformations ne sont pas les seules. Communément aussi on trouve les bronches enflammées, ou les alvéoles sclérosés tapissés d’un revêtement cylindrique non cilié, à noyau ovoïde et à protoplasma coloré ; on trouve aussi dans les alvéoles des cellules

(1) Il faut cependaiiL distinguer entre ces diverses observations, et nutaninient, en ce qui concerne les métaplasies epithéliales de la trachée, consécutives à la tracliéotomie, on peut, comme nous l’avons constaté, avoir afl'aire à des faits de pathogénie entièrement dill'érente. Ce n’est plus une modification irritative de l’épithélium préexistant, ce qui se voit dans les bronchites et est le fait ([ui nous intéresse ici même pour expliquer le développement du cancer pavimenteux bronchopulmonaire, mais bien une substitution d’un véritable épiderme cutané au revêtement cylindrieiue trachéal détruit par un processus ulcéreux. L’irritation de la canule a agi dans ces cas en provoijuant une plaie, dont ultérieurement la cicatrisation s'est effectuée par végétation progressive de l’épithélium cutané; dans un cas de ce genre observé chez une malade qui, depuis vingt ans, portait une canule, la trachée, à sa partie supérieure, était ainsi tapissée par une couche pavimenteuse stratifiée, mais formée de cellules malpighiennes, épineuses, et non de cellules polyédricjues atypi<iues, comme dans les formations métaplasiques des bronches chroniquement enflammées; cette couche pavimenteuse se continuait d'ailleurs, par le trajet de lu plaie opératoire complètement recouvert d’épiderme, jusqu’à la surface cutanée elle-même.

(2) GuifI'I.m, Contribuzione alla patologia generale del tessulu ciliudrico (Gaz. di clin, di Torino, 1S75).

(3) Mii.MiTiuiiu, Cancer primitif du poumon {l{ull. de la Soc. anal., 1S86, p. 643).

P. Mi':Ni”rHiL;i!.

Li; cAXcrji.

polyédriques ou irrégulières subissant des modes divers de dégénéralion. De semblables lésions cellulaires sont surloul l'récpienles dans la sclérose avec dilatation des bronches.

Fij;. 35. — TransformtUioii du l’evcLerueiit épithélial cylindrique cilié de.s bronches en épithélium pavimenteu.x stratifié dans un cas de bronchite chronique (Menetrier).

Un point de la ligure 3i à un plus fort grossissement.

Le revêtement épithélial de la bronche a complètement perdu ses apparences normales. Il ne reste plus trace d’éléments cylindriques ciliés, et pas meme d'éléments prismatiques non ciliés, mais toutes les cellules sont polyédriques, plus petites, plus globuleuses dans la couche profonde, ])lus larges, presque lamellaires dans les couches superficielles en contact avec les e.xsudats purulents cavitaires. Cependant ces cellules pavimenteuses ne présentent aucun des caractères de différenciation des cellules des rcvclcments pavimcnleu.x normaux, ni épines périphériques, ni granulations d’éléidinc. Elles ont perdu leur type originel, mais elles n’ont pas acquis un type de diderenciation dilTérciitc et existant normalement ilans d’autres tissus. H y a déviation du tj’pc, perte d’une certaine dill’érenciation, mais non pas changement de type, ce qui, au contraire, s’observe quand le processus inllammaloire a, comme dans le cas de la trachéotomie, amené la destiuction du revêtement cylindrique normal cl |icrmis son remplacement par un épithélium cutané voisin.

A, A', cellules polyédriques de lu couche jirofonde du revêtement de la bronche enllamméc ; J3, H', cellules lamellaires de la surface; C, exsudât muco-puruleut de la cavité de la bronche avec leucocytes plus ou moins dégénérés; D, chorion de la muQueuse inliltré de leucocytes ; E, vaisseau capillaire dilaté. (Grossissement: 800”.)

De lelle soile que l’oii pcul lrouv('r dans les niodificalions que subissenl les épilhéliuius, du l'ail des innaniuialious chroniques, des

CANCERS ÉPrniELIAUX.

cxciiiplos (les divers lypes cellulaires rpie présenleiiL les cancers, cl cine l’on doit admettre comme point de départ de ces diverses variétés, à la Ibis l’épitliélium alvéolaire et l’épitliélium bronchiciue, mais tous deux déjà transformés par des altérations morbides antérieures.

Quant à l’origine glandulaire de certains cancers bronchitjucs, admise par Bircti-Ilirschreld, par Ehricli, elle était, dans les faits ([u’a décrits ce dernier, rendue probable et par l’extension plus rapide du cancer au niveau de la couche des glandes et par la présence de mucus dans les alvéoles cancéreux. Nous avons loutefois rencontré dans des cancers alypi(iues une forte proportion de cellules mucineuses, sans pouvoir arriver à en déterminer exactement un semblable point de départ.

(lancers de rcstoinac. - La imuiueuse gastriciue avec son revêtement cylindri(|ue épithélial de surface, et ses glandes tubuleuses, muqueuses ou spécialisées dans la fonction sécrétoire peplique, est avec une fréquence particulière le point de départ des cancers épithéliaux. Elle est aussi, de toutes les portions du tube digestif, celle dont les inflammations, et particulièrement les inflammations chroniques de très longue durée, sont les plus communes. Et ces deux processus, inflammations chroniques et cancers, sont reliés par des altérations hyperplasiques, les polyadénomes gastriques, qui nous permettent de suivre la série complète des altérations constitutives du processus néoplasique. Car les cancers gastriques sont pour la plupart d'origine hyperplasique.

Les adénomes ou polyadénomes gastriques sont des hyperplasies glandulaires qui, à leur maximum de développement, présentent la forme de tumeurs, tumeurs saillantes et circonscrites (polypes muqueux, polyadénomes polypeux), épaississements plus ou moins étendus de la muqueuse (polyadénomes en nappe), mais dont l’origine peut se retrouver dans les altérations glandulaires de la plupart des gastrites chroniques sous la forme initiale de l’évolution adénomateuse des glandes de l’estomac.

Dans les gastrites les plus banales et surtout dans les gastrites atrophiques avec évolution muqueuse des revêtements glandulaires, ou trouve déjà de place en place dans la muqueuse, et contrastant avec la diminution de nombre des appareils glandulaires espacés dans un tissu conjonctif épaissi et riche en petites cellules, des glandes hypertrophiées dont les culs-de-sac multipliés et rameux sont tapissés de hautes cellules cylindriques muqueuses.

A un degré plus avancé, ces glandes hypertrophiques sont conlUienles, leurs tubes multipliés et ramifiés ne sont plus parallèles et dirigés perpendiculairement à la surface de la muqueuse, mais recourbés en tous sens, ils apparaissent sur les coupes sectionnés sous des incidences variées; par places, ils présentent des dilatations

P. MENETRIER. — EE CANCER.

kysLiquos. l']l leurs rovOlemcnls épilliélianx sont muqueux, ou cylindriques, uniformémenl colorés, sans plus d’apparence des éléments sécréteurs pepliques, cellules bordantes ou cellules principales.

C’est l’exagération de ces hypertrophies glandulaires qui produit les formations polypeuses.

Les adénomes ou polyadénomes gastriques consliluenl en effet une étape plus avancée de ce processus à la fois régressif et hypertrophique. Et nous sommes autorisés à les considérer comme tels, parce que leurs lésions sont au degré près identiques à celles de ces glandes hypertrophiées de la gastrite; parce que cette forme de gastrite coïncide constamment avec eux. Nous avons d’ailleurs la preuve

Ei^. 36. — Polyadénomc gasLi'iquc. Début de la formation polypeiise (Ménétrier).

La muqueuse s’épaissit par suite de la végétation des euls-de-sac glandulaires, (jui, sans S(jrtir de leur eouche originelle, et toujours limités par la musculaire muqueuse, s’allongent, se ramifient et se replient en divers sens, de manière à être sectionnés en courts segments par le plan de la coupe, et se présentent ainsi avec une apparence qui rappelle celle des tubuli du rein, .\u-dessous, dans la sousmuqueuse, les vaisseaux nourriciers apparaissent plus nombreux et dilatés.

A, A', muqueuse gastrique; B, B', musculaire muqueuse; G, G', sousmuqucusc ; D, D', couches musculaires de la paroi gastrique ; E, culs-de-sac glandulaires proliférés et coupés en divers sens, constituant répaissis=emcnl tumoral de la miupieuse ; F, vaisseaux nourriciers de la sous-muqueuse. (Grossissement : 9'^ .)

de leur origine irt’ilalive, en rapport avec les jirocessus inllammaloires chroniques, dans la fréquence avec laquelle nous les avons rencontrés au niveau des bords des vieux ulcères chroniques de l’estomac et du duodénum.

Les polyadénomes gastriques sont constitués par l’hyperlrophic simultanée de tout un groupe de glandes voisines, qui, en augmenlanl considérablement de volume par suite de la multiplication de leurs tubes et de leurs culs-de-sac, arrivent à faire une saillie notable à la surface de la muqueuse, et forment ainsi une sorte de papule, Vadénome pial (fig. Rb). L’hypertrophie muqueuse augmentant, la saillie se pédiciilise, et ainsi sont constitués les poli/pes miopicii.r.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

peliles lumeurs de volume varial)le, solilaires, ou nombreuses, qui peuvenl se renconlrer dans les divers points de la muqueuse gaslri([ue, plus fré([uenles cependant dans la région pylorique ou au voisinage. La tumeur est essentiellement constituée par des glandes hypertro()lHces, tantôt encore lacilement reconnaissables dans leurs diverses parties, tantôt, en raison de la multiplicité de leurs culs-desac et des sinuosités qu’ils décrivent, difficilement identifiables. Souvent les conduits excréteurs sont oblitérés à la surface, d’autres fois ils sont dilatés. Les tumeurs sont fréquemment parsemées de kystes à revêtement épithélial cylindrique mu<iueux, souvent très haut, et ces formations kystiques paraissent tenir autant à la végétation épithéliale du revêtement des glandes (ju’à la simple rétention des produits muqueux sécrétés. Car on observe souvent des végétations dendritiques du revêtement épithélial, saillantes à l’intérieur des cavités. Les épithéliums sont généralement de type muqueux. Au centre de la tumeur, un repli de la sous-mmiueuse renferme des vaisseaux nourriciers.

Malgré l’intensité de la prolifération épithéliale qui leur a donné naissance, ce sont néanmoins, à ce stade, des productions bénignes, et nous en avons la preuve dans l’intégrité de la musculaire muqueuse qui limite nettement les culs-de-sac glandulaires hypertrophiés.

L’hyperplasie adénomateuse des glandes gastriques peut revêtir d’autres formes. Dans les polyadénomes en na/)/je, l’hyperplasie intéresse soit la totalité des appareils glandulaires de l’estomac, soit tout au moins une zone très étendue de la muqueuse. Celle-ci, extrêmement épaissie, forme des plis volumineux, exubérants, comparables aux circonvolutions cérébrales. Et à l’examen microscopique on voit que l’hypertrophie glandulaire s’est effectuée avec des caractères un peu différents des types précédemment décrits. Les glandes ont conservé leur direction rectiligne; elles se sont allongées démesurément, surtout dans leur portion excrétoire, et ce n’est guère que l’extrémité tout à fait terminale du cul-de-sac qui se replie et se contourne. Les types cellulaires sont aussi ditïérents, et l’on rencontre surtout un épithélium petit, cubique, coloré.

Nous ne saurions décrire ici plus longuement les diverses variétés de ces hyperplasies glandulaires et nous renvoyons pour le détail à nos travaux antérieurs sur ce sujet 1 1).

Il est toutefois encore une forme que nous avons observée récemment et qui mérite une mention spéciale à cause de son intérêt pathogénique: c’est le polyadénonie gaslrique à centre flhreux (2).

(1) MEXivTHii-n, l’olyadcnomcs gastritjuos et caiicci- de l’estomac (Soc. ,mal., 1886 . — Polyacléiiome en nappe (Bull, de lu Soc. anal., 1887). — Des polyadenomes ffaslriques cl de leurs rapports avec le cancer de rcsLoniac {Arcliive.s de physioloffie, 1888).

(2) .Menetiueii et Ci.unet, Du polyadenome };aslri(pic à centre fibreux et de son évolution cancéreuse (Bull, de la Soc. méd. des hop., 1607 ; Trih. méd., \ 1 mai 1007).

272 P. MliNETRIER. — LE CANCER.

La pluparlde.s afh'nomcis gastriques sont des hyperplasies de la muqueuse, sans lésions notables de la sous-muqueuse, l’irritai ion généra- Irice paraît avoir agi sur ou dansla miujueuse, ce qui est le cas de la plupart des causes de gastrites. Dans cette forme hyperplasique particulière, lespolypesprésententàleur centre un noyau conjonctif d’épais-

Fig-. 37. — Polyadénomc gastrique à centre (iljreux (Mcnelrier).

La petite tumeur saillante à la surface de l’estomac est constituée par une hypertrophie de la couche glandulaire dont les glandes sont adénomateuses, avec dilatations kystiques et végétations des cids-3e-sac ; et par une masse fibreuse centrale située principalement dans la sous-miujueuse, mais envahissant les couches profondes du chorion, en dissociant la musculaire muqueuse et en renfermant des vaisseau.x atteints d'endartérite oblitérante et des nodules innammatoires, la jilupart périvasculaires.

A, A', couche glandulaire adénomateuse; B, B', B”, B'", musculaire muqueuse; C, masse libreuse sous-muqueuse; D, D', artérioles atteintes d'endartérite oblitérante; E, E', nodules inllammatoires périvasculaires; F, musculaire tic l'estomac; G, G', muqueuse gastrique au voisinage de la tumeur. (Grossissement : 7'>,)

sissemenL sous-muqueux, tantôt purement fibreux et comme cicatriciel, tantôt encore infiltré de petites cellules, comme un tissu con jonctif d'inflammation subaiguë. Et tout autour la muqueuse présente la môme hyperplasie glandulaire que dans les autres formes de polyadénomes. 11 semble donc que, dans ces cas, l’hyperplasie glandulaire .soit provoquée par une action irritative sous-muqueuse, dont le noyau fibreux reste le témoignage, exactement comme nous avons

CANCERS ÉI'ITIIÉEIAUX.

vu, dans les papillomes, une tuberculose tlerinique provoquer l’hyperplasie épithéliale papillomatcuse.

Irritation superficielle, irritation interstitielle, irritation sousmuqueuse, c’est en eiïet toujours à une cause irritative que nous (levons rapporter l’origine de ces hyperplasies. Et nous en avons trouvé une démonstration, à notre sens particulièrement probante, dans la recherche des adénomes au niveau du bord des ulcères de

Fig. 38. — Petit cancer développe dans un estomac à côte de polyadenomes à centre fibreu.v et rappelant dans sa texture les détails principaux de cette lésion tMenetricr).

La partie superlîcielle de la tumeur, correspondant à la couche gland' laire du polyadénome, est constituée par un tissu forme de tubes épithéliomatenv. les uns rappelant encore l’apparence glandulaire, les autres en infiltration difl’use et séparés par des tractus conjonctifs épaissis. Le centre est occupé par une masse fibreuse semblable à celle du polyadénome, dans laquelle on trouve également des vaisseaux atteints d’endartérite oblitérante et des nodules inflammatoires périvasculaires, mais qui est en outre pénétrée par la végétation des tubes épithéliomateux.

A, A', couche épithéliomatcuse ; B, B', musculaire muqueuse disparaissant dans le cancer; C, masse fibreuse centrale ; D, D', artérioles atteintes d'endartérite oblitérante; E, E', nodule inflammatoire périvasculaire; F, F', musculaire de l’estomac; G, G'', zone envahie par les tubes épithéliomaleux ; II, noyau cancéreux sous-muqueux; I, lymphangite cancéreuse intramusculaire; K, lymphangite cancéreuse sous-péritonéale; L, muqueuse gastrique au voisinage de la tumeur. (Grossissement: 3“-)

l’eslomac el du duodénum. Car nous les y avons rencontrés avec une particulière fréquence i l).

Dans loLiles ces formations adénomateuses, on retrouve comme caractère commun l’hypertrophie glandulaire par hypergenèse de

(1) Menetiueu, Des rapports des adénomes avec l'ulccrc simple et le cancer de l’estomac et du duodénum et de l’origine irritative du cancer (.Y///» (Congrès inlernalional de médecine, section de pathologie générale. Paris, 1900,. —

Mathieu et Doimovici, Ulcère chronique de l’estomac, estomac biloculaire, polyadénome implanté sur le bord de l'ulcus {Bull, de la Soc. rnéd. des hôp., 1906).

TiIAITÉ UE MÉDECINE. XIII. 18

]\ MENETRII'R. — LE CANCI'R.

tous les élémcnls conslilnanls, mais plus parLiculièrernenL des éléments épithéliaux, et la conservation du type organique, de la l’orme glandulaire, la persistance habituelle de la membrane l)ropre, limitant les tubes, droits ou sinueux, contournés ou ramifiés, et souvent dilatés en cavités kysti(|ues. Dans les cas où, en raison d’altérations plus prol'ondes, la membrane propre ne se retrouve plus reconnaissable, du moins la lésion se spécialise toujours par sa stricte circonscription à la muqueuse, dont la limite est nettement marquée par la musculaire muqueuse toujours intacte. Les types cellulaires rencontrés dans ces adénomes sont seulement ceux qui se retrouvent dans les glandes altérées des gastrites chroniques; le type cylindrique, soit uniformément coloré, soit muqueux, avec ou sans cellules caliciformes, ces dernières se rencontrant surtout dans les cavités kysti([ues où la prolifération épithéliale forme souvent des végétations dendritiques d’une grande élégance ; communémentaussi des cellules petites, polyédriques, ou prismati([ues à gros noyau et protoplasma coloré. Des éléments normaux, ce sont les plussimples, les moins difïérenciés, les cellules de revêtement, ou les cellules caliciformes, qui se retrouvent le moins modifiés; et de même que la morphologie des éléments plus différenciés s’est réduite, de meme, au point de vue fonctionnel, ce qui persiste de sécrétion dans les appareils glandulaires ainsi altérés n’est qu’un liquide muqueux remplissant les cavités kystiques et ne possédant en aucune manière les propriétés spéciales du suc gastrique. 11 est assez difficile de préciser, dans les adénomes, quels sont les éléments plus particulièrement atteints. C’est, en fait, une hyperplasie complexe où l'appareil glandulaire est intéressé en totalité. Toutefois les phénomènes de multiplication cellulaire paraissent plus accusés du côté des épithéliums, sans qu’il soit toujours possible de décider si l’hyperplasie porte plus spécialement sur l’élément sécrétoire des glandes ou sur le revêtement de la surface et des conduits excréteurs ; il existe à cet égard des variétés multiples, et, dans certains cas même, les conduits excréteurs paraissent complètement oblitérés à la surface, par l’épaississement des prolongements conjonctifs interglandulaires, et la végétation se fait alors surtout dans la partie profonde des glandes.

Outre ces formes, Hayem et ses élèves ont décrit un polyadénome à lypebrunnérien (1), qui se présente en tumeur limitée, pédiculée ou sessile, ou simple épaississement de la muqueuse, ou encore simulant un ulcère banal. 11 peut siéger non sculementdans la région pylorique, mais encore à la petite courbure, et même près du cardia. Histologiquement, le tissu glandulaire est identique à celui des glandes de

(1) Hayem, Soc. méd. des hù])., 1S95. — Les ]iuIyaclénomes gastriques (Presse médicale, 1897). — Sor.cA et Ri-nsaude, .Arch. de méd. expér., 1900. — Auiustèke, I.’ulcère hninnéricn de l’eslumac et sa dégénérescence cancéreuse. Thèse de Paris, 1903.

Fig. 39. — Évolution adénomateuse des glandes gastriques et ronnation du cancer aux dépens des adénomes (Mcnetrier).

La coupe a porté au niveau des bord hypertrophiques d’un cancer de l’otomac.

La muqueuse est épaissie, ses glandes sont hyperplasiques et végétantes. Leurs tubes, multipliés et ramiliés, ne sont plus parallèles et dirigés perpendiculairement à la surface de la muqueuse, mais recourbés eu tous sens; ils sont coupés sous des incidences variées, et aucune glande iie peut être vue dans sou ensemble sur une seule coupe. Pour la plus grande partie, l’épithélium a subi l’évolution muqueuse, et est formé de cellules cylindriques, transparentes, à noyau basal. Quelques tubes sont tapissés d’un revêtement cylindrique à protoplasma coloré et noyau basal hyperchromatique semblable à un épithélium de revêtement indilférent. Malgré cette hyperplasie et ces modifications des revêtements épithéliau.x, la forme glandulaire est parfaitement conservée, la membrane propre intacte ; cependant, dans la profondeur on remarque un début de végétation des culs-de-sac glandulaires dans l’épaisseur même de la musculaire muqueuse.

A, A', surface de la muqueuse, zone de tissu altérée par l’auto-digestion ; 13, U', glandes muqueuses hyperplasiques; G, formation kystique; D, D', glandes hyperplasiques à revêtement cylindri(|uc coloré ; E, E', E", culs-de-sac glandulaires pénétrés dans la musculaire muqueuse; F, F', F", musculaire muqueuse en partie dissociée par les tubes glandulaires ; G, artériole de la muqueuse. (Grossissement: 97^.)

r. MKNirrRiKi!. — lu: cancrr.

Brünner. Dans la plupart des cas, il y avait évolution cancéreuse, et formation de tubes épitliéliomateux à cellules colorées, de forme cylindrique ou polymorphe. Peut-être s’agit-il là d’une lésion d’origine hétérotopique.

Toutes les formes adénomateuses que nous venons de décrire sont susceptibles de Vévoliilion cancéreuse, et toutes les fois que nous avons pu examiner un cancer gastrique en formation, soit parce que la lésion était réellement initiale, soit parce que l’extension se faisait suivant le mode de la transformation, nous avons constamment rencontré, au début du cancer, des lésions adénomateuses des glandes gastriques.

Dans les cas particulièrement favorables à l’observation, tels que ceux que nous avons précédemment rapportés (fig. 8 et 9) et tels que ceux que nous a vions antérieurementpubliés, on voit, dans les glandes hyperplasiées, le cancer se différencier par la végétation plus active des épithéliums, et aussi par les modifications morphologiques de leurs cellules. Ainsi, dans les adénomes à cellules muqueuses, les cellules cancéreuses qui leur succèdent présentent souvent un protoplasma plus dense, finement granuleux, plus fortement coloré; le noyau est également plus chromatique, et l’on exprime assez bien l’apparence de ces cellules en disant qu’elles prennent un aspect indifférent.

Cependant, et même sans changement delà morphologie cellulaire, le cancer se manifeste par la végétation des tubes épithéliaux qui, conservant leur apparence glandulaire, végètent hprs de leur couche normale, traversent la musculaire muqueuse et envahissent la sousmuqueuse.

Dans les polyadénomes ennappe, dont le type cellulaire estfréquemment un épithélium, petit, bas, cubique, à gros noyau et protoplasma coloré, le cancer se développe presque sans changement de la forme, cellulaire, et se reconnaît seulement à cette végétation dans la profondeur, par perforation de la musculaire muqueuse. Aux faits de ce genre que nous avons déjà publiés, nous ajouterons une observation récente, concernant le type du pohjadénoine polijpeux à cenirc fibreux, parce que, dans ce cas, la démonstration delà succession des lésions adénomateuses et cancéreuses nous a paru plus particulièrement mise en évidence par cette particularité des lésions. Dans l’estomac d’une femme de soixante-treize ans, morte de bronchite capillaire au cours d’une néphrite interstitielle, on trouvait trois à quatre polypes de la région pylorique, et, sur les confins du petit cul-de-sac avec la grande courbure, une petite tumeur non ulcérée, de .3 centimètres de diamètre. Les polypes montraient la structure du polyadénome à centre fibreux (fig. 37); la petite tumeur, épithéliome de type cylindrique ayant transformé toute la muqueuse et envahissanl la sousmuqueuse, présentait à son centre un noyau fibreux, sous-mu(iueux.

CANCKllS KPITHKLIAUX.

ia-277

i(lenliq\ip :i celui des polypes (lig. .‘W). Preuve certaine, ce nous semble, que les tubes manireslenient épitbéliomaleux de la surface résultaient delà transformation d’une lésion primilivemenl adénomateuse et. semblable à celle (|ui existail encore à côte, non transformée-

Fig. 40. — Evolution adénomateuse des glandes gastriques et formation dn cancer au.\ dépens des adénomes (Meuetrier).

La coupe rei)résente une (jetitc partie d’une végétation polypcuse située au niveau des bords d’un cancer gastri([uc. Ce cancer, développé chez un homme de soixante-sept ans, était constitué jiar une ulcération juxta-pyloricpic de 5 à 6 centimètres de diamètre; au niveau des bords étaient im|)lantécs des végétations pédiculées, molles, rouges et vasculaires.

Les glandes, énormément distendues par l'accunudation du mucus à leur intérieur, prennent les formes les plus bizarres; tubes largement ouverts à la surface: jjoches Uysliques ghjbuleuscs, ou irrégulièrement découpées et tapissées d un revêtement épithélial muqueu.x végétant en saillies arborescentes sur les parois. Ces glandes hyperplasiques commencent à végéter dans la profondeur.

A, A', surface de la mu((ucusc; 13, glande énormément hypertrophiée, s’oin ranl largement à la surface de la muqueuse et poussant des prolongements ramifiés et dilatés tapissés par des épithéliums végétants; G, G', formations kystiques intramu<]ueuses ; D, végétation intrakystique ; E, vaisseau sanguin. (Grossissement: ;<0'’ .)

Les épilhéliomes gaslrir/ues, indépendamment des variétés d’apjiarence macroscopique, sur lesquelles nous ne voulons pas insister, et <pii litmnent à l'importance plus ou moins grande du siroma cou-

P. MENETRIER. — LE CANCER.

joiiclil' (formes squirreuses el formes encéphaloïdes), des vaisseaux (formes liéma Iodes), au développemenl des phénomènes nérrosiques ou inflammatoires surajoutés (formes ulcéreuses), el en ne considérant que l’élément principal, la cellule épithéliale en prolifération indéfinie, présentent des formes cellulaires plus semblables à celles des adénomes ou des revêtements glandulaires modifiés des gastrites chroniques, qu’aux épithéliums normaux de la surface ou des glandes.

Les formes histologiques des cancers de l’estomac sont donc en réalité peu typiques. Hayem (t ) a toutefois décrit un cancer gastrique dans lequel les épithéliums proliférés correspondaient assez exactement au type des cellules pepliques ; ce serait là la forme la plus typique. Elle doit être fort rare, car nous n’en avons rencontré aucun exemple sur le grand nombre de cancers gastriques que nous avons examinés.

Les formes typiques communes sont des é/>/7àe7/omes cylindriques. Us sont constitués par des tubes épithéliaux avec cavité centrale cl revêtement cylindrique régulier, semblables à des tubes glandulaires, avec plus d’irrégularité toutefois. Ils sont en outre dépourvus de membrane propre et de paroi glandulaire conjonctive. Les cellules épithéliales proliférées reposent directement sur le stroma conjonctif de la région, souvent épaissi et fibreux, par suite de la réaction irritative interstitielle. Et ces tubes pseudo-glandulaires se rencontrent aussi bien dans la muqueuse qu’en dehors de ses limites, dans la sous-muqueuse ou les musculaires, ou dans les métastases à distance, dans les ganglions ou dans le foie. Ce sont d’ailleurs des glandes sans fonctions, et des détritus cellulaires seuls s’accumulent dans leurs cavités.

Les cellules qui tapissent ces cavités (fig. 41) sont le plus souvent des cellules cylindriques hautes et fines, à noyau basal ovoïde, à protoplasma uniformément coloré. Elles peuvent être également des cellules cylindriques muqueuses et parfois caliciformes. Ou encore elles sont de formes basses, prismatiques ou cubiques, à noyau roml et protoplasma coloré.

Tantôt les tubes sont allongés, sinueux, avec renflements et rétrécissements partiels. Tantôt ils sont fort courts, ou encore ils se ramifient et donnent aux masses cancéreuses une certaine apparence de glande acineuse (fig. 10).

L’origine glandulaire n’est plus guère reconnaissable dans les formes où les éléments épithéliaux proliférés se disposent en masses ou cordons cellulaires pleins avec des cellules cylindriques ou prismatiques à la périphérie, des cellules polyédricjues ou irrégulières au centre.

(1) IIayf.m, Bull, de la Sor. anal., lOOj.

c A N c ] ■: R s ! • P rn 1 1-: r . I A i J \ .

Enlin,(lans VépHhéliome la morphologie des cellules n’a

plus aucune apparence do l’élal normal, et leur disposilioti est une infillralion dilTuse, eu amas, remplissant des sortes d’alvéoles dus à la distension des espaces conjonctifs du stroma [carcinome), ou en

Fig. il . — Kpilliüliome cyliiidikjuc lyjiiquc de l’esloniac (Menelrier).

Passage des tubes épilliélioniateux proliférés de la muqueuse dans la sousmuqueuse, par perforation de la musculaire mucpieuse.

A, A', muqueuse gastrique parsemée de tubes épitliéliomateux à revêtement cylindrique, mnqueu.Y, dans un stroma infiltré de petites cellules rondes (lynipliocytes); B, B', musculaire imufiieuse; C, tube épithéliomateu.x traversant la musculaire muqueuse pour passer dans la sous-muqueuse, bc rétrécissement apparent du tube tient uniquement à ce que la coupe porte à ce niveau sur sa partie latérale; D, l)', sous-muqueuse infiltrée de tubes épithéliomaten.v. (Grossissement ; 152° .)

Iraînées dans les intersiiees des tissus, dans les fentes et les conduits lymphatiques.

Ce sont là les apparences les plus habituelles des épilhéliomes gastriques; et ces formes peuvent se trouver pures ou associées. Un infune cancer se présentant par places en tubes t!t|)issés d’épilhélium cylindrique, avec une cavité, comme des glandes, et par

places en cellules atypiques infiltrées dans le tissu conjonctif.

Il est même fréquent de retrouver le type d’aspect glandulaire très net dans les métastases ganglionnaires, alors que le foyer gastrique initial n’a plus que des cellules atypiques. On peut ainsi suivre les transformations des formes typiques en formes atypiques et diffuses, et reconnaître que les amas cellulaires des alvéoles du carcinome ne sont pas formés isolément au milieu du tissu conjonctif, mais sont toujours en connexion avec les tubes épithéliaux proliférés. La méthode des coupes en série le montre avec évidence (Hauser), comme aussi les reconstructions avec les plaques de cire de Boni (Petersen).

Des formes particulières méritent quelques détails. Dans la linilis gaslrir/ue, où l’estomac rétracté ne mesure pas plus de 14 à 15 centimètres dans son plus grand diamètre, comme dans le cas dont provenait la préparation que nous avons fait dessiner (fig. 42), tandis que l’épaisseur des parois varie entre 5 et 10 milllimètres, on trouve une infiltration diffuse de toutes les tuniques par les cellules cancéreuses. C’est un épithéliome atypique qui, ayant peu modifié la muqueuse simplement exulcérée aux points les plus atteints, a diffusé dans toute l’étendue des parois, en suscitant en même temps une forte réaction fibreuse, cause principale de l’épaississement des tuniques. C’est donc une forme spécialisée surtout par le mode d’envahissement de l’estomac et la réaction de son tissu, plutôt qu’une variété particulière d’épilhéliome.

Le cancer colloïde est très fréquent dans l’estomac. Dans le relevé de nos observations personnelles, il représente un peu plus du cinquième des cas. Bien que souvent complètement atypique, il se relie en réalité directement au cancer cylindrique dont il est simplement une transformation dégénérative. On peut en effet, dans les cas favorables, et la figure que nous en donnons nous paraît particulièrement démonstrative à cet égard, suivre (fig. 43) les diverses étapes de cette évolution.

On y voit en effet une glande énormément hypertrophiée en voie de transformation; tapissée à sa partie supérieure par un revêtement cylindrique végétant d’aspect épithéliomateux, elle est à sa partie inférieure remplie de matière colloïde et ses cellules desquamées à ce niveau sont devenues globuleuses et renferment à leur intérieur des gouttes claires qui représentent la formation colloïde encore intracellulaire et qui sera ultérieurement mise en liberté par fonte de la cellule elle-même. Tout autour, la transformation est complète et cette fonte cellulaire aboutit en clfet à des masses volumineuses de substance colloïde qui donnent aux tumeurs examinées à l’œil nu un aspect demi-transparent, d’où celte dénomination exprimant seulement une analogie d’apparence, et qui n’implique nullement une identité avec d'autres substances (|ualifiées égale-

CANCERS ÉPrniÉMAUX.

FifT- 'Î2. — Cancer gastrique à forme de linitis (Menetrier).

Rencontré clicz une femme de soixante-sept ans. L’estomac, extrêmement réduit de dimensions, présentait 15 centimètres dans son plus grand diamètre en largeur, sur 0 centimètres de hauteur à la partie moyenne, la forme générale étant du reste conservée, et sans aucune apparence de tumeur; mais, en tous ses iioints, la paroi, unifoi’inément épaissie, présentait une épaisseur moyenne de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. Surface interne mamelonnée, mais non ulcérée. Atrophie générale des viscères, cœur 160 grammes.

La paroi gastrique, considérablement épaissie, est infiltrée de cellules cancéreuses qui forment des amas dans la sous-muqueuse et se disposent en traînées dans l'interstice des couches musculaires. C’est un envahissement diffus et total de toutes les couches, avec conservation de leurs apparences, car la muqueuse même, bien qu'inliltrée entre scs glandes, n'est pas à ce ni\ eau complètement transformée.

A, A', couche muqueuse, avec scs glandes pour la plupart en transformation muqueuse et séparées par des traînées interstitielles de cellules cancéreuses ; R, R', sous-muqueusc épaissie, scléreuse et renfermant des amas de cellules cancéreuses ; U, vaisseaux de la sous-muqueuse; C, C', musculaires dont les couches sont séparées par des inlillrats de cellules épithéliales: E, E', couche |iérilonéa'e sclérosée cl infiltrée de cancer. (Grossissement : li".)

P. MENIÎTRIER. — LE CANCER.

mont (le colloïdes, celles des cavités thyroïdiennes par exemple.

Les épilhéliomes alijpiques résultent également pour la plupart de la transformation des épithéliomes cylindriques, comme on peut s’en rendre compte par une étude minutieuse des divers points de la tumeur ou de ses métastases.

Parmi ces formes atypiques, nous signalerons notamment une variété à cellules hypertrophiques, que nous avons observée dans un cas de cancer gastrique à forme anémique (1).

Au centre de la tumeur, le tissu néoplasique renfermait des cellules volumineuses, atteignant les dimensions de 30 à 40 jx, irrégulières, arrondies, allongées, polyédriques ou en raquette, à noyaux souvent hypertrophiques, remplissant toute la cellule, et parfois pourvus de nucléoles énormes ; le protoplasma creusé de vacuoles, soit formant une grosse vésicule refoulant le noyau à la périphérie, soit en gouttelettes multiples, présentait souvent aussi des corps inclus en figures pseudo-parasitaires. A la périphérie, des alvéoles plus réguliers, contenant des cellules cylindriques, rangées sur un ou plusieurs rangs, permettaient de rattacher ces lésions anormales à une forme plus typique de can'cer gastrique. L’abondance des vacuoles et des inclusions dans ces cellules, en nous montrant une persistance remarquable de la fonction sécrétoire dans ce cancer, nous a même suggéré l’idée que ce pouvait être là la source d’une toxine hémolysante, cause de l’anémie exceptionnellement intense en ce cas.

Dans la grande majorité des cas, le cancer gastrique est d'origine irritative; nous en avons déjà fourni la preuve en montrant ses relations avec les gastrites chroniques et la constance des altérations adénomateuses à son début ; ses rapports avec l’ulcère simple ne sont pas moins probants à cet égard. Ils peuvent, eux aussi, s’expliquer par la production d’adénomes, fréquemment associés aux ulcères, et dont nous avons également observé la transformation cancéreuse (2).

L’origine hétérotopique doit cependant être invoquée pour expliquer certaines variétés, d’ailleurs fort rares, de cancers de l’estomac. Tels sont les épithéliomes à cellules ciliées dont Külbs (3), Borst ( i) ont observé des exemples ; l’épithélium vibratile se retrouvant non seulement dans la tumeur gastrique, mais aussi dans ses métastases. Cette forme anomale de cancer gastrique peut en etïet seulement s’expliquer par la persistance hétérotopique de l’épithélium cilié du tube digestif aux phases embryonnaires du développement (Fortunatow). Peut-être doit-ou ranger également dans les lésions d'ori-

(1) Miînetrieh et .ViJiiEUTiN, Sur un cas de caiicci' de l’estomac à forme anémique {Arch. gén. de méd., 1902).

(2) Loc. cil.

(3) Kui.iis, Épitliélium cilié ilans un cancer de l’estomac et dans ses métastases {Wien. klin. Woch., 1881).

(i) RoitsT, l>ie Lelire der Gescliwulsten.

Fig'. ^3. — 'TransformaLlon colloïde d'un (îpithéliomc cylindi’i([ue de l’estomac

(Menetrier).

CeLle préparation provient d’un gros cancer de la petite courbure, rencontré chez une femme de soixante-cinq ans. La tumeur n’intéressait pas le pylore, elle était ulcérée et nécrosée à son centre dont le foie formait le fond; les bords, liypertropliiés en bourrelets de 2 centimètres d’épaisseur, étaient constitués par un tissu blanchâtre et succulent.

Sur la figure, on voit un îlot d’épithéliome cylindrique dans lequel la forme glandulaire est encore reconnaissable, malgré la végétation néoplasi(|uc des épithéliums, et qui est entouré de tissus en transformation colloïde complète, où l’on voit seulement, au milieu d’une substance demi-transparente maintenue par un stroma conjonctif lâche, des cellules globuleuses irrégulièrement amassées. Ces cellules sont elles-mêmes, ]30ur la plupart, remplies de globes colloïdes, et la masse colloïde qui les entoure paraît résulter de leur dégénérescence.

Une glande énormément hypertrophiée est en voie de transformation. Tapissée â ses parties supérieures par un revêtement cylindrique végétant, d’aspect épithélioniateux, elle est à sa partie inféiâeure remplie de matière colloïde, et ses cellules, desquamées à ce niveau, sont devenues globuleuses et renferment des gouttes claires â leur intérieur.

A, A', surface de la muqueuse; R, ilôt d’épithéliome cylindrique où la forme glandulaire est reconnaissable; C, C', masses colloïdes et cellules globuleuses; 1), glande en transformation; sa partie supérieure est tapissée d’un revêtement épithélial cylindrique végétant; K, E', ))ürtie inférieure de la même glande dont le revêtement a subi la transformalion cnllo’ïde. (tîrossissement • 30".)