V. MENETRIER

gine hétérotopique les polyadénomes hrunnériens et le cancer du même type.

(lancers de l’intestin. — Le cancer de l’inte-stin présente une prédilection particulière pour certaines parties, une rareté extrême dans les autres. Peu fréquent dans l’intestin grêle, il se rencontre surtout dans la région duodénale, et pour une bonne part il n’appartient pas en propre à l’intestin, mais résulte de l’altération néoplasique de l’ampoule de Vater, altération plus souvent d’origine canaliculaire qu’intestinale. 11 est au contraire beaucoup plus fréquent dans le gros intestin, dans le cæcum et ses dépendances, valvule iléo-cæcale, appendice, au niveau des angles coliques, et, plus encore, au niveau de la portion terminale du rectum. Cette répartition du cancer, croissant en fréquence dans les portions terminales du tube digestif, paraît bien en rapport avec les causes irritatives plus prononcées dans des régions où le contenu intestinal séjourne plus longtemps et présente une dureté plus grande (1).

Ces régions de prédilection des cancers intestinaux sont également le siège de processus inflammatoires chroniques, et les hyperplasies adénomateuses y sont d’une particulière fréquence.

Dans la région duodénale, nous avons observé le développement d’adénomes au niveau des bords de l’ulcère simple (2). Ces adénomes, qui forment de petites tumeurs molles, sont constitués par l’hyperplasie des glandes de Brünner. C’est une hyperplasie très typique, car, en raison de la simplicité de leur revêtement épithélial muqueux, l’hyperplasie n’en modifie aucunement les caractères, et l’augmentation de volume des glandes résulte à la fois de la multiplication de leurs culs-de-sac et de l’hypertrophie des cellules qui les composent.

Dans le reste de l’intestin, et plus particulièrement dans le gros intestin, c’est aux dépens des glandes de Lieberkühn que se forment les hyperplasies adénomateuses. Elles sont alors composées de tubes cylindriques, simples ou ramifiés, tapissés d’un revêtement cylindrique où prédominent les cellules muqueuses caliciformes.

Le cancer de l’intestin se rapporte dans ses formes typiques à ces diverses variétés d’hyperplasie.

Nous avons précédemment cité les observations de cancer à type brunnérien observé par Hayem dans l’estomac. Nous avons également observé dans la région paraduodénale un petit cancer de même type, inclus dans la portion voisine du pancréas, résultant probablement du développement néoplasique d’un groupe hétérotopique de ces glandes duodénales.

La majeure partie des cancers du duodénum sont d’origine vaté-

(1) IIaiissmann, Tlièsc de Raris, 1SS2.

(2) Miînrtuii'.k, Article iii Traité de patliolo^ie géii. do RminiAHi», lijr. 57.

CA.NTÆHS KlMTHliLIAUX.

la— 285

Tienne ou pancréaliqiic; nous ne nous en occuperons donc pas en ce inoinenli 1\

Les cancers épithéliaux du jéjunum et de l’iléon sont fort rares, puisque Lecène (’i) en a pu réunir seulement 10 observations avec examen histologique. Nous en avons observé deux cas, tous deux assez semblables dans leurs apparences macroscopiques. C’élaienl en elïet des tumeurs polypeuses, formant un champignon néoplasique étalé dans la cavité de l’intestin, et plus étroit à sa base d’implantation, oii les tuniques musculaires et séreuses, entraînées, formaient comme uiie dépression ombiliquée du côté de la face séreuse. Leplusgros avait de 4à 5 centimètres de diamètreet histologiquement était entièrement atypique (3). L'autre, plus petit, des dimensions d’une noisette, formé d’un tissu peu vasculaire, blanc jaunâtre, de consistance dure, était histologiquement constitué par un stroma conjonctif renfermant des fibres musculaires dissociées et limitant dos espaces irréguliers bourrés de cellules épithéliales. Ces cellules, sur plusieurs points, présentaient un type cylindrique assez net, cellules petites, à protoplasma coloré et noyau chromatique ; elles formaient alors un revêtement régulier avec cavités; mais la plupart étaient complètement atypiques. 11 n’y avait plus trace de la mu- (lueuse; la celluleuse était également transformée, et des traînées de cellules néoplasiques infiltraient les tuniques musculaires et formaient de petits amas dans la couche fibreuse sous-péritonéale. Ainsi ce petit cancer, vraisemblablement encore fort jeune, vu ses minimes dimensions, était déjà en grande partie atypique. Cependant, dans les ganglions mésentériques avoisinants, se trouvaient des cellules cylindriques beaucoup plus nettes. Ce cancer fut rencontré chez une malade qui présentait en môme temps des polyadénomes gastriques non cancéreux, il nous a paru vraisemblable qu’une semblable lésion adénomateuse en avait été le point de départ, la forme polypeuse restant le seul vestige de cette altération initiale (4).

Les relations de la polypose adénomateuse du gros intestin avec le cancer ont été très complètement étudiées par Hauser (.5), Quénu et Landel.

Ces auteurs ont en effet réuni des observations où l’origine adénomateuse du cancer du rectum est prouvée non seulement par la coexistence des adénomes et du cancer, mais ils ont en outre suivi les modifications cellulaires qui représentent la transition de l’un à

(1) Pic, Cancer primitif du duodénum {Revue de médecine, 1891-95).

(2) Lecùne, Les tumeurs malignes primitives de l’intestin grêle. Thèse de Paris, 1901.

(3) MiiNETniEK, Tumeur polypiforme de l’intestin grêle (Soc. anai., 1884).

(4) Me-netrieh, Polyadénomes et rapports avec le cancer de l’estomac (Arcli. de physioL, 1888, ohs. I).

(5) IIausiui. Das Cylindcrcpitlielcarciiiom des Magens und des Dickdarms. léna, 1890. — Ueher Polypusis adenomatosa und deren Peziehungen zur Krehsentwickclung (Deutsche Archiv /'. klin. Med., Bd. LVq.

P. MIiNK'iltll'H. — lÆ CANCER.

l’aulre. Tandis quo les lumeurs puremenl adénomateuses sont forméos de tubes glandulaires hyperplasies et tapissés de cellules cylindriques où les éléments muqueux, caliciformes, prédominent, dans les zones de transition on voit cet épithélium présenter des signes de prolifération, les figures de Uaryokinèse se rencontrent nombreuses sur les coupes, et il se transforme en un épithélium cylindrique coloré, à noyaux très chromatiques, à protoplasma finement granuleux, présentant on gros des apparences identiques à celles du cancer, mais encore disposé régulièrement en revêtement glandulaire. Puis les tubes deviennent plus irréguliers, plus volumineux ; les cellules se disposent parfois en rangs superposés, ou encore forment des végétations bourgeonnantes à l’intérieur des tubes. La structure de la cellule même devient anomale ; on y rencontre des noyaux hypertrophiques, bosselés, segmentés en noyaux secondaires, hyperchromatiques. Et ces tubes pseudo-glandulaires, tapissés de revêtements cylindriques, ne sont plus contenus par une membrane glandulaire, mais pénètrent dans le tissu conjonctif sousmuqueux, dans les musculaires où ils végètent (1).

Le cancer est alors pleinement constitué. Ces altérations successives peuvent se trouver groupées sur un très court espace de muqueuse, et la lésion cancéreuse se continue directement avec l’hyperplasie adénomateuse, exactement comme nous l’avons précédemment décrit dans le cancer de l’estomac. Ou encore un même polype, encore partiellement formé de glandes adénomateuses, est déjà pour le reste en transformation cancéreuse.

Le cancer typique du gros intestin est donc un épithéliome cylindrique, dérivé du type cellulaire normal des revêtements glandulaires, conservant même sa disposition en tubes d’apparence glandulaire, et formés d’une couche pariétale plus ou moins régulière, et d’une cavité centrale. Mais ces tubes épithéliaux ne sont pas pourvus de membrane propre; ils n’ont pas de paroi conjonctive ordonnée, mais sont contenus dans un stroma plus ou moins fibreux, représentant le tissu conjonctif de la région, au sein duquel ils ont végété ; et, nullement limités à la muqueuse, ils infiltrent irrégulièrement toutes les couches de la paroi, et se retrouvent avec les mêmes caractères dans les métastases ganglionnaires ou viscérales. Dans des cas plus rares, ces tubes à revêtement cylindrique sont groupés on amas glanduliformes. Les cellules cylindriques sont tantôt assez larges et peu élevées (fig. 14), tantôt très grêles et très hautes; leur noyau ovoïde est généralement basal, leur protoplasma coloré cl finement granuleux. Elles subissent parfois la dégénérescence muqueuse, et aussi une dégénérescence colloïde analogue à celle que nous avons précédemment décrite dans l’estomac. Malgré les

(1) (,'uiiNu et Lanmüi., Histologie pathologique ilu cancer du rectum {Revue de chir., 1897). — Les polyadciiomes du gros intestin {Revue de chir., 1899).

CANClîUS i;PITHi:i.lAUX.

irrégularités morphologiques assez rré(|uenles du noyau et des corps cellulaires, c’esl encore une des formes de cancer où les cellules ililTèrent le moins du type normal dont elles dérivent, ce qui tient vraisemblablement à ce que ce lyi)e normal est lui-méme assez peu dilférencié.

Mais on rencontre aussi des formes d’épitbéliomes plus ou moins atypiques, et, du moins dans les faits que nous avons observés, elles concernaient plus particulièrement des cancers du cæcum et de l’appendice. Ce sont notamment des cancers à cellules polyédriques, disposés en tubes pleins, ramifiés et anastomosés en réseau, ou en masses irrégulières infiltrées dans les parois intestinales, et formés de cellules à gros noyau rond, è protoplasma coloré, sans aucun vestige de différenciation quelconque. Ces cellules se retrouvent avec les mêmes caractères dans les métastases (fig. 16).

Nous avons étudié un cancer de l’appendice (1) ainsi formé de cellules polyédriques qui remplissaient d’une infiltration dense toutes les couches de l’organe, devenu comme un cylindre plein, des dimensions du petit doigt. Ces cancers de l’appendice peuvent, d’autre part, ainsi que l’ont observé Letulle et Weinberg, se montrer en rapport

avec le processus inllammatoire des appendicites chroniques (’i).

Cancers de la niiiqiieiise utérine. — Les cancers pavimenteu.x: du col utérin, dont nous avons précédemment parlé, sont en réalité formés aux dépens du revêtement vaginal qui couvre toute la face externe du col et se trouve plus particulièrement incité à la prolifération néoplasique en raison de la fréquence des irritations intlam-

1 fù 1

ae

Fig. 44. — Épithéliome cylindrique typique du gros intestin (Menetrier).

Cavités tubuleuses giandulitormes, tapissées d’épithélium cylindrique en partie muqueu.\, et se différenciant seulement des revcteiiicnts glandulaires par une plus grande irrégularité dans la conformation des cellules et de leurs noyau.v. (Grossissement : 317'^.)

(1) Lejaus, Épithéliome primitif de l’appendice (Soc. de chir., 1903).

(2) Lutui.le et Weinueug, Appendicite chronique et cancer primitif de l’appendice (Soc. an.il , 1900). — Letuli.h, Soc. nnal., 1907. — Lecène, Le cancer primitif de l’appendice iléo-cæcal [Procfrès médical, n» 47, 1907).

1*. MENETRIER. — LE CANCER.

maloires, plus grande à ce niveau qu’en tout autre point de la région vaginale.

Les vrais cancers de l’utérus sont les cancers de la muqueuse utérine et de ses glandes, aussi bien de la portion cervicale du canal utérin que delà cavité du corps, car, au point de vue histologique, il n’y a pas lieu de distinguer alors un cancer du col ou un cancer du corps.

Plus encore que les autres muqueuses, la muqueuse utérine est le siège (ï hyperplasies adénomateuses^ dont la fréquence paraît bien en rapport avec la fréquence également prédominante des cancers qui s’y développent. Ces hyperplasies adénomateuses se font, soit dans l’épaisseur môme de la paroi muqueuse et même musculaire, et ce sont surtout des dilatations kystiques, les œufs de Naboth, tapissées d’un revêtement de cellules cylindriques, et pleines de mucus; soit en tumeurs saillantes dans la cavité, molles, richement vascularisées, saignant facilement, les polypes muqueux utérins.

Implantées dans la cavité du col et pouvant faire saillie entre ses lèvres, dans la cavité du corps, et plus particulièrement au niveau du fond, près des orifices des trompes, ces petites tumeurs sont constituées par des cavités épithéliales soit tubuleuses et ramifiées, soit kystiques et arrondies, maintenues par un stroma conjonctif.

Le tout est revêtu par une couche régulière de cellules cylindriques et la tumeur se présente en somme comme un segment de muqueuse utérine hypertrophiée en totalité, aussi bien dans sa trame conjonctivo-vasculaire que dans ses appareils glandulaires.

Dans les formes tubuleuses, ce sont de hautes cellules cylindriques muqueuses et souvent caliciformes qui tapissent les tubes.

Dans les formes kystiques, les caractères du revêtement épithélial sont plus variables, et l’on trouve tantôt un épithélium cylindrique muqueux semblable au précédent, tantôt un revêtement cylindrique coloré; et souvent encore des cellules cubiques à protoplasma fortement coloré, tassé autour d’un noyau assez volumineux. Le contenu des cavités est muqueux ou albumineux, et renferme souvent des cellules desquamées qui prennent une forme globuleuse.

Ces adénomes sont en réalité des tumeurs complexes et le stroma conjonctif fait partie du développement hyperplasique. Fibreux, ou formé de tissu conjonctif lâche, dans un grand nombre de cas, il semble simplement une trame de soutènement et de nutrition. Mais, dans d’autres, il est presque entièrement cellulaire, d’un aspect méritant la qualification de sarcomateux, et paraît réellement néoplasique.

Nous avons déjà signalé une forme adénomateuse semblable parmi les tumeurs de la glande mammaire. Celle de la muqueuse utérine est plus nette encore. Comme on le voit sur la figure là cjne nous en donnons, des culs-de-sac glandulaires, taj)issés de revêtements

fl»— 289

CANCE15S Él'ITllÉlAArX.

cylilulriqiies sur un ou plusieurs rangs <lc cellules, soûl enlourés d’un lissu uni(iucmenl rornié de cellules conjonclives de type fusiforme, absolumeiiL semblables à celles du sarcome du Lissu conjonclif commun. La néoplasie esl donc mixle, épilliéliale et conjonctive, et, de fait, ces tumeurs peuvent être aussi bien le point de départ

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