V. — SARCOMES MÉLANIQUES

Les sarcomes mélaniques sont proches des sarcomes du tissu conjonctif commun, mais, bien que la morphologie générale de leurs cellules soit celle des cellules connectives, ils méritent néanmoins d’être décrits à part. L’adaptation fonctionnelle des cellules pigmentaires commande en elfet leur évolution anormale, au point que l’élaboration du pigment devient chez elles un mode de dégénérescence.

Les tumeurs mélaniques se développent presque exclusivement en deux sièges particuliers, dans l’œil et dans la peau (1), dans des tissus qui, par suite de leur exposition constante à la lumière, se sont spécialement adaptés à la fonction pigmentaire. Deux variétés cellulaires sont normalement capables de cette fonction, des cellules épithéliales et des cellules conjonctives.

Les cellules épithéliales de la couche profonde de la rétine subissent une transformation pigmentaire si complète que le détail morphologique de l’élément en disparaît complètement et que ces cellules se présentent à l’examen comme des masses noires, opaques, rondes ou polygonales.

(1) D’après les sLatistiques rassemblées i>nr Cornil et Trasbot {Mémoires de l’Acad. de méd., 1S68), \1 lois la peau, 50 l'ois l’œil étaient le point de départ de la tumeur. D’après .Inst, sur 112 mélanosarcomes, 26 provenaient de l’œil. Eiscit donne les cbill'res de .7 mélanomes de l’œil sur 104.

CANCKHS DKS 1 ISSUS CONJONCTI VO-VASCUUAI RK S. 1.7 — '147

Derrière celle couche, les cellules conjonclives de la choroïde se charfîenl égaleinetil de piginenl, mais eu couservanl une forme allongée en fnsean on éloilée. Dans leur évolnlion spéciale el commandée par une cause commune, l'aclion éleclive des rayons lumineux, ces cellules conservenl donc dans une certaine mesure les altribuls généraux de leur espèce.

Dans la peau, la couche épidermicpie présente du pigmenl en quantité variable selon les régions, selon les individus el selon les races, et c'esl surloul à la pigmentation épithéliale que les peaux noires doivent leur coloration. Mais le derme renferme également ses éléments pigmentaires. Ceu.x-ci, analogiiesaux celluleschoroïdiennes,^ sont des cellules conjonctives fusiformes ou étoilées, assez rares chez l’homme, plus iléveloppées chez les animaux, notamment chez les reptiles el les batraciens oii ces éléments de grande taille et pourvus de mouvement ont recju le nom de chromalophores .

Puisque des cellules épithéliales el des cellules conjonctives sont pourvues de la fonction pigmentaire, il est rationnel de penser que, dans les évolutions néoplasiques îles unes et des autres, doivent se retrouver les déviations pathologiques de cette fonction, et noms décrivons en elfel des épilhéliomes mélaniques et des sarcomes mélaniques.

Ce n’est pourtant pas ainsi ({ue beaucoup d’auteurs interprètent les tumeurs mélaniques, et, dans le plus grand nombre des traités, toutes sont décrites au chapitre des sarcomes. Même Ribbert, précisant davantage, considèi'e que les mélanomes constituent ui> groupe unique, caractérisé par une seule espèce cellulaire; « comme un chondrome se forme par prolifération de cellules cartilagineuses, un carcinome par prolifération d’épithéliums, le mélanome résulte de la multiplication des cellules pigmentaires, des chromalophores, d’où le nom de chromalophororne » (1).

11 est légitime d'attribuer aux chromalophores l’origine de certaines tumeurs mélaniques, et pour celles-là le nom de chromalophnrome est parfaitement justifié. Mais il ne saurait s’appliquer à toutes, car toutes les cellules pigmentaires ne sont pas des chromalophores, ni des cellules conjonclives

La question d’ailleurs se complique, en ce qui concerne les mélanomes de la peau, de ce fait que tous se développent aux dépens d’altérations antérieures du tégument cutané, aux dépens de nævi. Les nævi sont des malformations complexes du tégument cutané, le plus souvent de forme papillomaleuse et comprenant comme tels une altération simultanée des éléments épithéliaux et conjonctivovasculaires de la peau. En outre, ils renferment en dessous de la couche épithéliale, dans le tissu conjonctif du derme, des éléments

(U RiuiiEHT, Ueberdas Melanosarkom {Zier/ler's lieilriiffe, XLI). — Geschwulsllehre..

parliciiliers groupés en amas arrondis ou irréguliers, ou en trabécules vaguement anastomosées et que l’on désigne sous le nom de cellules des naM'i. Or, l’opinion des auteurs varie singulièrement sur la nature de ces éléments, que les uns considèrent comme cellules épithéliales détachées au cours du développement et par suite delà malformation qui a donné naissance au nævus. Les autres y voient des cellules conjonctives, d’ailleurs également modifiées par la malformation originelle ou encore des cellules endothéliales.

Malherbe les considère comme résultant de la prolifération de cellules malpighiennes (1).

Unna et son école, Delbanco, Hodara, Kromayer, Scheubert, admettent également l’origine épithéliale; d’après Unna, les cellules des nævi sont des bourgeons épithéliaux séparés de l’épiderme ou de ses annexes, poils et glandes.

Marchand, Abesser (’i) admettent aussi l’origine épithéliale. Kromayer, quiditavoir suivi leurdéveloppementaux dépensdel’épiderme, décrit la transformation ultérieure de ces cellules épithéliales détachées en cellules conjonctives.

Schalk (3) exprime une opinion analogue : le point de départ est bien dans les cellules pigmentées de l’épiderme; celles-ci croissent dans le tissu conjonctif du chorion et se séparent en réseaux cellulaires indépendants. Par développement ultérieur, ces cellules prennent les propriétés du tissu conjonctif et spécialement des chromatophores.

L’origine conjonctive et endothéliale est soutenue par Virchow, v. Recklinghausen, Hansemann, Lubarsch, Lowenbach, .Jadasohn, Borst, etc.

Pour Bernhardt(4), c’est aux dépens despérithéliumsque se développent les sarcomes cutanés.

Enfin Bibbert, précisant davantage, admet que les cellules des nævi sont de nature conjonctive et génétiquement identiques aux chromatophores, dont elles se distinguent seulement par une dilîerenciation moindre.

A notre avis, ces contradictions d’observateurs également compétents s’expliquent par ce fait que les nævi sont en réalité des malformations complexes, ayant initialement porté sur tout un segment cutané, derme et épiderme, cellules épithéliales, cellules conjonctives et appareils vasculaires, et que les îlots hétérotopiques qui constituent les cellules des nævi sont le résultat éventuel de l’isolement et de

(1) P. Dokson, De la transformation maligne des nævi pigmentaires. Thèse de Montpellier, 19ÜÜ.

(2) AniîssEii, Ueber die Ilerkunl't iind Redeutnng der in den sog. Nævi der Haut vorkommenden Zelllianl'en {Vircho o’s Archiv, lOOl'i.

(3) Schai.k, a conti’ilnilion to te Instogenesis of pielanosarcoma of the skin {Joiirn. of. ciitan. and genito-urinary diseases, 1900).

(•4) Roiieut BEu^'ll.vmlT, \^'eitere .Mittlieilungen iiber mniliple s;iontane melanotisclie llautsarkome (Oazela Lekarxkn. Anal, in Cenir.ilhlall f. jiath. .inat.. 1902;.

CANCl^llS DES TISSUS CONJOXCTIYO-VASCUDAIRES. 1»— 'i'.9

raggloméralioii de chacun de ces éléments. Aussi nous paraît-il illusoire de raisonner de leur nature on essayant de remonter à leur origine, mais il faut au contraire les classer selon leurs adaptations morphologitiues et fonctionnelles prédominantes; cellules épithéliales quand elles forment des masses compactes, sans mélange de lissu conjonctif, de cellules riches en protoplasma et se touchant les unes les autres ; cellules endothéliales quand elles s’ordonnent en réseaux ou limitent des cavités; cellules conjonctives quand elles présentent les caractères des cellules conjonctives et leur habituel mélange à la substance conjonctive. Et dans leurs déviations néoplasiques examinées sans idées préconçues, il est incontestable que beaucoup présentent exactement les caractères des épithéliomes et que notamment un très grand nombre des épithéliomes cutanés revêtant le type de l’épithéliome pavimenteux tubulé de Cornil et Ranvier, de l'épithéliome à cellules basales de Krompecher, sont, lorsqu’on peut les examiner tout à fait au début de leur évolution, le résultat de la prolifération néoplasique d’îlots cellulaires hétérotopiques et du type des cellules des nævi. Borrmann, notamment, a rapporté un grand nombre de faits de ce genre et nous en avons observé également.

Et il est non moins incontestable qu’aux dépens des nævi se développent de vrais sarcomes à cellules fusiformes. Les unes et les autres de ces tumeurs peuvent être achromiques, c’est le cas le plus fréquent Elles peuvent être également pigmentées, et, dans les tumeurs pigmentées, nous trouvons aussi bien des formes cellulaires et une ordination du tissu correspondant à l’épithéliome susmentionné que des formes à cellules fusiformes ou étoilées, dont la nature connective est incontestable. Ainsi nous devrons, pour les mélanomes cutanés comme pour les mélanomes de l’œil, décrire des formes épithéliales et des formes conjonctives. C'est de ces dernières que nous nous occuperons présentement.

Les mélanosarcomes sont des tumeurs malignes à croissance rapide et qui précocement envahissent les voies vasculaires, lymphatiques et sanguines et disséminent leurs métastases dans tout l’organisme.

Au niveau de la peau, c’est une verrue, un nævus papillomateux pigmenté, qui, longtemps stationnaire, prend brusquement un accroissement rapide, et, bientôt après, les ganglions de la région se tuméfient et forment des tumeurs dépassant considérablement en volume la tumeur primitive. Parmi les métastases viscérales, celles du foie sont particulièrement fré(|uentes.

La tumeur cutanée présente l’apparence verriujueuse ou de champignon exubérant saillant à la surface de la peau. L’épiderme, aminci par distension, disparaît à la convexité; il se retrouve épaissi au contraire à la base, oii ses prolongements interpapillaires, très hypertrophiés, pourraient parfois faire pensera une inmplasie épithéliale, alors qu’il s’agit seulement d’hyperplasie irritative de voisinage.

ThAITK DF. ^1|'dFCI>F. Xlll. 29

P. MENETRIER. — LE CANCER.

Le corps de la tumeur est essenliellcmenl constitué par un tissu dont les cellules allongées, fusiformes ou étoilées, ressemblentabsolument aux éléments du sarcome fasciculé. Ils sont mêlés de cellules rondes, de cellules géantes et soutenus par un stroma de fibrilles conjonctives (lui forme un feutrage continu dans toute la tumeur. Il est exceptionnel que toutes les cellules soientcliargéesde pigment. Souvent, au contraire, et môme alors que l’apparence de la tumeur à l’œil nu était franchement noire, on ne trouve sur les coupes que de rares cellules infiltrées de i)igment, et dans la plupartlesgrains de mélanine sont discrètement ré|)artis et peuvent même manquer complètement. Dans les cellules finement fusiformes à pôles effilés, le pigment grenu, noir ou simplement jaunâtre se trouve à la périphérie de la cellule, le noyau ne renferme pas de pigment; quand la pigmentation est très accentuée, tous les détails cellulaires en sont masqués et la cellule se présente comme un bloc noir, d’apparence amorphe.

Il y a d’ailleurs d’assez nombreuses variétés dans les formes cellulaires, et notamment de vrais chromatophores, caractérisés par leurs prolongements multiples rubanés, la richesse de leur protoplasma, et les grains pigmentaires qui infiltrent le protoplasma. En raison de la longueur des prolongements et des directions divergentes qu’ils affectent, il y a alors avantage à étudier ces cellules par des dissociations et non sur les coupes.

Les sarcomes pigmentaires de la choroïde forment des tumeurs bourgeonnant dans la cavité oculaire, s’infiltrant dans les membranes de l’œil et capables de métastases. Par l’exploration ophtalmoscopique, ils peuvent parfois être reconnus d’assez bonne heure pour que l’extirpation de l’œil prévienne la généralisation. Ils sont également constitués de cellules fusiformes (fig. 99) et de chromatophores plus ou moins typiques.

Indépendamment de la dissémination par les cellules qui le portent, le pigment mélanique est assez diffusible dans la sphère du néoplasme lui-même et à distance parla circulation. Au voisinage des cellules néoplasiques, du pigment libre se retrouve dans le stroma ; il se rencontre dans les cellules migratrices de la région ; il paraît également charger les éléments non néoj>lasiques du stroma, ce qui explique que dans les mélanomes épithéliaux on trouve souvent dans le stroma des cellules du type conjonctif, fusiformes ou étoilées, remplies de pigment noir. Inversement, nous avons remanjué dans des mélanosarcomes cutanés la présence de pigment mélanique dans les cellules épidermiques de la surface qui ne prenaient pourtant aucune part active à la constitution du néoplasme.

Ce pigment est sans doute mis en liberté par la nécrose des éléments néoplasiques; il peut être repris et véhiculé par les leucocytes, mais il peut aussi circuler à l’état de liberté, et c’est ainsi que Nepveu l’a rencontré sous forme de granulations dans le sang et a pensé y

CANCliHS ni:s tissus CONJONCTIVO-VASCULAIRKS. 13 — 'i5I

voir la matière infectante, le parasite môme de ces cancers. Le pigment peut aussi ôlre éliminé par les urines, (jui prennent alors, après ou sans oxydation à l’air, une teinte brune (mélanurie). Il peut enfin, daus des cas rares, colorer d’une manière dilfuse les tissus et les viscères (Hindlleisch, ^^'^agnel■, Oppenheimer et Franceseo).

K. CC.. uCti /.

Fig. 99. — Sarcome mélanique de l’œil iMenetrier).

Tumeur de l'œil ayant secondairement envahi l’orbite, enlevée par Monthus.

La tumeur est formée de cellules fusiformes, à gros noyau ovo'ide, pourvu d’un ou deux nucléoles, et dont le protoplasma très délicat s’effile en pointe fine aux deux e.xtrémités. La préparation représentée a été très faiblement colorée au bleu, de manière à mettre en évidence les noyaux et les nucléoles, sans masquer le pigment renfermé dans les cellules. Dans la plupart des cellules, le pigment se présente en fines granulations, de coloration peu intense, et semées à peu près également dans le corps protoplasmique. Dans un certain nombre d’éléments où le dépôt pigmentaire est plus marqué, il se voit prédominant au pourtour immédiat du noyau. Enfin, dans quelques cellules, de gros blocs noirs remplissent l’élément et en masquent complètement les détails de structure. Du pigment libre se rencontre en outre disséminé entre les cellules.

A, A', cellules fusiformes à pigment finement granuleux; B, B', amas pigmentaires périnucléaires ; G, C', blocs massifs remplissant les cellules et en masquant le noyau ; D, pigment libre. (Grossissement: 800^'.)

Ainsi les tumeurs mélaniques sont doublement iufectanles ; elles disséminent leurs cellules dans les voies vasculaires et celles-ci forment dans les organes de nouvelles tumeurs métastatiques; elles imprègnent l’organisme de la diffusion de leur produit de sécrétion

I'. MENETRIER. — LE CANCER.

([ui, étant fii^uré, est facilement reconnaissable ; mais il est probable rpi'il n’y a là aucune cliiférence essentielle avec les autres cancers, qui, outre l’infection cellulaire, réalisent l’intoxication de l’organisme par la dilTusion de leurs produits toxiques; ceux-ci, non visibles, se révèlent seulement par leurs effets. Au surplus, et comme nous l’avons précédemment exposé, la matière mélanique peut diffuser et circuler sous forme de chromogène incolore et dissous dans les liquides de l’organisme.

Dans les tumeurs, la répartition du pigment est assez inégale. Les cellules pigmentées sonlsurtout au pourtour des vaisseaux. Les métastases peuvent être inégalement colorées.

Le pigment mélanique se forme en grains fins, bruns, jaunes ou noirs, dans le protoplasma des cellules.

C’est un pigment de nature particulière et qui différerait des pigments d’origine sanguine par l’absence de fer dans sa constitution, aussi bien le pigment mélanique de l’homme (phymatorusine) que celui du cheval (hippomélanine).

Cependant tous les auteurs ne concordent pas absolument dans leurs analyses. Berdez et Nencki concluent de leurs recherches qu’il n’y a pas la moindre relation chimique entre la matière colorante du sang et le pigment mélanique. L’hématine renferme du fer et pas de soufre, qui au contraire figure jusqu’à 10 p. 100 dans la mélanine des sarcomes. Celle-ci prendrait son origine aux dépens des albuminoïdes et serait un produit d’élaboration cellulaire.

Landwehr et Miura, Hamburger confirment l’absence de fer et la quantité importante de soufre.

Môrner, Lassaigne et Barruel, Eiselt, Brandi et Pfeifier, ^^’allach ont au contraire trouvé 0,2 p. 100 à 0,52 p. 100 de fer dans les sarcomes mélaniques. Rindfleisch et Harris ont également rencontré la réaction du fer. Lubarsch, ne l’observant que partiellement, pense qu’elle peut tenir à des hémorragies antérieures. B. Schmidt a obtenu la réaction du bleu de Prusse sur une partie des grains de pigment, d’autres ne la donnent pas; la réaction disparaît dans les plus anciens ; il considère la mélanine comme une ancienne hémosidérine qui a perdu la réaction du bleu.

Ainsi, pour les pigments pathologiques nous trouvons les observateurs également divisés entre les partisans de l’origine liématogène et ceux de l’origine locale.

Cette dernière paraît toutefois plus vraisemblable et, indépendamment de la constitution chimi(|ue du pigment, par la manière môme dont il se produit. Il paraît bien en elTet un proiluit de l’activité cellulaire, et non une substance emmagasinée dans les cellules.

Ouantà son mode de production, Rossle, s’inspirant des observations de Hcrtwig sur les protozoaires, où, après réduction des noyaux, la chromatine émigrée dans le protoplasma se transforme en pigment.

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a décrit dans les lumeurs niélanitiues de l’homme la formation du pigment par Iransformalion de la substance nucléolique exubérante, passée du noyau dans le protoplasma. Le phénomène initial sérail une hypernutrition cellulaire, d’oii la localisation périvasculaire des cellules chargées de pigineul, cl l’iin des traits essentiels de cet état des cellules serait l’abondance extrême de la substance nucléolique des noyaux (1).

.\ vrai dire, dans les sarcomes mélani(iues que nous avons étudiés, nous n’avons pas retrouvé de figures correspondantes à celles décrites par Itossle. 11 est possible que ce processus soit spécial à certaines variétés de sarcomes mélaniques, et explicjue tout au moins un (les modes possibles de production du pigment.