TUMEURS A TISSUS MULTIPLES. TÉRATOMES

Formes et variétés des tumeurs à tissus multiples. —

Jusqu’à présent, nous avons classé les cancers suivant les tissus normaux aux dépens desquels ils se développent et, reconstituant les diverses étapes de leur formation, nous avons vu qu’en règle générale ilsdérivent des hyperplasies irritatives ou inflammatoires. Les états hyperplasiques précancéreux sont habituellement constitués par le développement simultané des tissus conjonctifs et épithéliaux de l’organe atteint, tandis qu’au stade néoplasique, cancéreux, il se fait une sélection du processus qui s’individualise sur une seule espèce cellulaire dont la végétation indéfinie et envahissante constitue le cancer.

Nous avons vu également qu’à côté de ces cancers dérivant du tissu même de l’organe où ils se développent d’autres cancers résultaient de l’évolution néoplasique d’éléments étrangers au terrain matriciel, d’éléments en ectopie, par suite d’un vice du développement embryonnaire et constituant ce que nous avons appelé les cancers d’origine hétérotopique. 11 s’agissait d’ailleurs, dans les faits que nous

(1) Woi.FiîNsiJuiiOEn, Uebir eiii Rliabdomyome der Speiserohre [Zii^jlev's liei- Irliçie, .XIV). — Stogiik, Zeitschr. f. Heillî., -X.XII. — Renen.\ti, Virchow's Archiv,

TKIIATOMKS ET K.MIJUYOM liS.

avons cites, <le Lumeiirs assez semljlahles aux pnunières et formées, au sUule uéo|)lasii|ue, par la prolifération indéfinie d’une seule variété d’éléments c(dlulaires.

("est d’anomalies de ce genre (pie nous avons encore à nous occuper, et à la rigueur nous aurions pu reporter à ce chapitre toutes les tumeurs de môme origine (pie nous avons précédemment mentionnées, si leur analogie avec les cancers de la région cl leur simplicité déstructuré ne nous eussent fait adopter un ordre dilïérenl. Nous préférons en clï'el grouper ici seulement les anomalies jilus complexes, dans lesquelles les tissus en hétérotopie sont multiples et peuvent être le point de déjiart de cancers, soit simples comme les précédents, soit môme également multiples, et reproduisant dans leurs métastases la complexité initiale du tissu qui leur a donné naissance.

Ces formations hétérotopiques se présentent en effet avec une complexité variable, qui semble indiquer des processus pathogéniques différents, et qui nous servira à les classer.

Simple kyste épidermique, distant de l’épiderme et inclus au milieu des tissus; tumeur solide ou kystique dans laquelle, en même temps qu’un développement épithélial hyperplasique ou néoplasique, le stroma conjonctif renferme des tissus divers, cartilage, os, fibres musculaires; enfin masse compliquée de tissus de toutes variétés, pouvant s’agencer en organes soit rudimentaires, soit môme pleinement constitués, glandes, poils, dents, parois intestinales, tissu nerveux, etc. ; tels sont les divers degrés de complexité que peuvent présenter ces tumeurs.

Et l’on en peut conclure que, tandis que les unes représentent le déplacement de quelques germes d’un tissu et leur enclavement au cours du développement, que les autres indiriuent une malformation |)lus grave, intéressant plusieurs tissus, les dernières, où tous lesélémentsde l’organismepeuventéventuellemenlse rencontrer, prennent la signification, non plus d’une malformation de tissus ou d’organes, mais bien d’une monstruosité parasitaire, d’un organisme anormalement développé, d’un embryon monstrueux inclus dans les tissus.

-Ainsi nous pourrons diviser ces tumeurs à tissus complexes en deux classes, et d’après leur structure, et d’après leur origine : 1® les malf or mations hétérotopiques, 2® les monstruosités parasites, que nous avions désignées sous le nom de tumeurs embnjonnaires (Ij, et (jui plus généralement sont aujourd’hui décrites comme embryomes.

.Uairormatioiis hétérotopique.'^. — Dans les malformations hétérotopiques, nous rangerons toutes les tumeurs simples ou complexes, formées de tissus étrangers à la région ou à l’organe dans

(1) Me.netriuii, art. Tumeurs, in Traité de l’alliolog’ie générale de HouciiAiin.

P, MENETRIER. — LE CANCER.

lesquels on les rencontre, et qui paraissent résulter d’un trouble plus ou moins grave du développement embryonnaire ou fœtal.

Les plus simples, nous en avons déjà parlé, ce sont les kystes athéromateux et les dermoïdes cutanés, les nævi, les kystes ciliés du foie, de l’œsophage, de l’estomac, les branchiomes du cou, du corps thyroïde, les hypernéphromes des reins et du foie, etc.

Leur mécanisme palhogénique paraît nettement expliqué par la théorie de l’enclavement, émise par Verneuil et développée par Lannelongue. Un fragment d’épiderme ou d’un tissu quelconf[ue s’est séparé au cours du développement de sa couche génératrice, soitpar suite d’un plissement du tégument, soit au cours de la fermeture des fentes branchiales, de la disparition des organes temporaires de l’embryon ou du fœtus, et s’est trouvé ainsi enclavé dans la profondeur, oii, continuant à croître en situation anormale, il donne naissance à des formations tumorales, soit kystiques, soit solides, selon les propriétés mêmes des éléments qui le constituent.

Cette pathogénie a d’ailleurs l’appui du contrôle expérimental, puisquedes inclusions d’épiderme, soit traumatiques, soit opératoires, peuvent amener la production de kystes épidermiques dans la profondeur des tissus, dans la chambre antérieure de l’œil; et nous avons en outre précédemment rapporté les expériences de grefl’es, reproduisant chez les animaux des tumeurs analogues.

Elle s’applique également à des formations plus complexes, aux tumeurs à tissus multiples de la face et du cou, de la mamelle, des reins, de l’utérus, du vagin et de la vessie, qui se rencontrent précisément dans des régions où le développement de l’embryon est particulièrement compliqué, où se font de nombreux remaniements de tissus, où des organes temporaires, utilisés seulement pendant la vie embryonnaire ou fœtale, normalement destinés à disparaître complètement, peuvent éventuellement laisser des reliquats persistants.

Ces malformations à forme de tumeurs ne sont pas des productions malignes, ce ne sont pas des cancers, mais le cancer se développe fréquemment à leurs dépens, et c’est en quoi elles nous intéressent.

Ce ne sont pas, en elTet, de simples malformations, cesonlaussides tumeurs; les cellules en hétérotopie, non seulement n’ont pas disparu comme elles eussent dû faire normalement, mais encore elles se sont développées, multipliées : elles ont formé un néoplasme; elles ont commencé l’évolution néoplasi(iue, et nous avons là, en elïel, des formations analogues aux hyperplasies inflammatoires ou irritatives, la situation anormale des éléments, l’hétérotopie les mettant vraisemblablement dans des conditions d’irritation analogues à celles que réalisent les agents inllammatoires dans la formation des hyperplasies, dans le développement des adénomes ou des papillomes. Et c’est ainsi que ces malformations tumorales représentent, dans l’évo-

TÉRATOMES ET EMBRYOMES.

lulion néoplasique qui aboulil au cancer, un slade analogue à celui «pie représentent les hyperplasies et les adénomes.

Nous avons d’ailleurs pour les liélérotopies simples, dont nous nous sommes seulement occupés, fourni des exemples de cette évolution cancéreuse.

Les malformations plus complexes nous en présentent également, avec en plus la possibilité d’une complexité du cancer développé à leurs dépens.

Les tumeurs complexes des glandes salivaires, du cou, des régions parabuccales, prennent très vraisemblablement leur origine dans la persistance et l’évolution néoplasique ultérieure de résidus des arcs branchiaux, et c’est avec raison que Veau propose de les rattacher aux branchiomes.

Tels sont les cylindromes ou tumeurs à corps oviformes, formées de lobes ou de tubes épithéliomateux et d’un stroma myxomateux (Malassez), et les tumeurs complexes des glandes salivaires, dans lesquelles, avec des amas cellulaires épithéliaux, on trouve un tissu conjonctif muqueux, fd^reux, sarcomateux, mêlé de cartilage, de parties osseuses ou graisseuses. *

Ces tumeurs sont d’ailleurs rarement malignes, ou du moins, si elles récidivent localement, elles forment rarement des métastases.

Les tumeurs complexes des reins (1) sont surtout fréquentes chez l’enfant, et très habituellement confondues sous le nom de sarcomes du rein. Nous en prendrons comme exemple une tumeur du rein enlevée par Broca chez un enfant de dix-huit mois, et qui pesait 1 kilogramme. C’était une masse ovoïde, assez lisse, de couleur gris rosé à la coupe, avec des infiltrations sanguines, deconsistance encéphaloïde. Le tissu rénal persistant, et réduit à l’état d’une mince coque de 1 à 5 millimètres d’épaisseur, coiffait la moitié supérieure de la tumeur ; ce tissu rénal restant distinct de la masse néoplasique qui semblait s’être développée à son centre, le refoulant, le distendant sans se confondre avec lui. Au microscope, la tumeur est en majeure partie constituée par un tissu d’apparence sarcomateuse, formé de cellules fusiformes, assez courtes, à noyau ovoïde central, tassées étroitement les unes contre les autres; déplacé en place, se trouvent des formations épithéliales, d’apparence glandulaires, en tubes courts, parfois renflés à une de leurs extrémités, généralement distants les uns des autres, et tapissés par un épithélium cylindrique bas, à une seule couche, à noyau ovoïde, peu coloré. Irrégulièrement disséminées se rencontrent aussi des fibres musculaires striées, très longues et très

(1) Aluauhan' el (mbert, Les tumeurs du rein. — Rincii-IIinsciiFiîLD, 13eilraf,^e zur palhologischen Anatomie der Nieren Gescliwulstc ^Ziegler's Beilriicfe, Bd. .\XI\q. — H.Mkckel, Itcitrag zur kcnntniss der Sogenannten embryonalen Drusengcschwulste des Niere [Zieijler's Beitriufe, lîd. XYIV). — Engei.ken, Metastasierende ■cmbryonale Drüsengeschwulst der Nierengegend iin Ivindesalter [Ziegler's Beilriige, Bd. XXVI).

P. MENETRIER. — LE CANCER.

grOles. Dans d'autres cas, les cellules quientourentles formations épithéliales sont de petites cellules rondes. On peutégalemenly rencontrer des fibres musculaires lisses, et même des îlots de cartilage hyalin.

Dans ces tumeurs, Ribbert a vu des figures épithéliales qu’il considère comme analogues aux rosettes du gliome, et rattache ainsi au système nerveux.

11 est assez difficile de préciser l’origine exacte de ces tumeurs ; l’opinion de Birch-Mirschfeld, qui les fait dériver du corps de Wollf, paraît néanmoins vraisemblable, au moins en ce qui concerne ces formes à tissus complexes, car nous avons précédemment décritune tumeur également congénitaledu rein, mais constituée par un seul tissu, et que nous avons cru pouvoir considérer comme un épithéliome rénal de type fœtal.

Ces tumeurs, indépendamment de leur croissance locale indéfinie, peuvent en outre prouver leur malignité par l’envahissement des vaisseaux, de la veine cave notamment, et par la formation de métastases, soit purement sarcomateuses, soit renfermantlesdiverses variétés de tissus qui constituaient la tumeur primitive.

Des tumeurs à tissus complexes se rencontrent également dans la mamelle, l’utérus, le vagin, la vessie, etc.; nous ne ferons que les mentionner, connaissant mal leur évolution cancéreuse.

Embryomes et cancers d’origine embryonnaire. — Ce sont les plus complexes des tumeurs que l’on puisse rencontrer dans l’organisme, si complexes même qu’elles représentent plutôt un organisme parasitaire qu’une tumeur par prolifération des éléments constituants du sujet qui en est porteur. On peut, en effet, y rencontrer non seulement toutes les variétés des éléments cellulaires des tissus, mais encore trouver ces éléments associés en organes, soit encore de structure embryonnaire, soit entièrement semblables à ceux de l’adulte, et il n’y manque guère qu’une ordination régulière de ces organes pour qu’un organisme indépendant y soit reconnaissable.

Un certain nombre de théories ont été proposées pour expliquer ces monstruosités.

Dans un premier ordre de faits, il s’agirait simplement d’un cas particulier de l’histoire des diplogenèses ; de deux germes jumeaux accolés en concurrence vitale en raison de leur proximité et de la communauté de leurs sources nutritives, le plus faible s’arrête dans son développement et devient, soit par adhérence superficielle, soit par absorption, une annexe parasitaire du premier. Ces modalités dépendant des rapports réciproques des deux germes l’un par rapport à l’autre sont trop longues à décrire ici, mais on en trouvera uu exposé d’une clarté parfaite dans la Pathogénie générale de l'embrgon de Mathias Duval (1). La tumeur doit être alors considérée

(1) Mathias Duvai-, Patliogénie généiale de l'cnibryon, in Traité de pathologie générale de Itoiir.HAiin. Paris, 1895.

Tli R ATOMES ET EMBRYOMES.

comme le frère jumeau tlu porleur, c’esl la théorie du fœtus in fætu.

Comme les fumeurs à lissus mulliples se rencoulrenl avec une particulière frécpiencedans les ovaires, Wakieyer allribua leurorigine à révolulion des cellules sexuelles. Malliias Duval et Répin (Ij ont parliculièrement développé celte théorie parthénogénétique^ dans laquelle on admet que l’ovule non fécondé est cependant capable de prolifération, comme le prouve l’exemple des animaux inférieurs où ce mode de reproduction donne des organismes parfaitement constitués; chez les animaux supérieurs il aboutirait seulement à la production demonslrnosités. Lang dès 1871 applique cette conception aux tumeurs tératoides du testicule, notion qui trouve sa confirmation dans la constatation faite par Balbiani d’ovules persistants jusqu’à la puberté dans le testicule, et qui fut également depuis admise et développée par Pilliet et Costes, par Wilms, etc. (2).

Une troisième hypothèse, celle des cellules nodules de Bard {'S), admet le développement de ces tumeurs aux dépens de cellules complexes de l’embryon qui, possédant la propriété de donner naissance, par leurs dédoublements successifs, aux tissus multiples de l’organisme adulte, pourraient aussi, par leur prolifération néoplasique, produire des tumeurs constituées également par des tissus multiples.

Cette conception entièrement imaginaire trouve néanmoins une sorte de confirmation dans la théorie blastomérique plus récemment émise, et qui paraît actuellement la plus favorablement acceptée.

Les expériences deW. Roux et de ses élèves, de Hertwig, Schultze, Driesch, Wilson, Morgan, Herlitzka, etc., ont montré que les blastomères d’un œuf fécondé sont capables defournir chacune un embryon parfaitement constitué, et que l’on peut ainsi obtenir deux ou même quatre individus complets aux dépens d’un seul œuf normalement fécondé, par un isolement artificiel des deux ou quatre premières bl as lo mères.

Roux aurait observé d’autre part, chez des larves de grenouille, au milieu des feuillets embryonnaires déjà bien constitués, des cellules isolées qui lui parurent être des blastomères et émit l’hypothèse qu’il en pourrait provenir des néoplasmes. Cette hypothèse fut développée par Bonnet (1900} et admise depuis par Wilms. Les blastomères persistant dans les tissus seraient, comme les cellules nodales de Bard, le point de départ de tumeurs pouvant éventuellement renfermer tous les éléments cellulaires de l’organisme, puisqu’elles sont en réalité capables de former un organisme entier.

(1) Mathias Duval, Palhogénie générale de l’embryon, in Traité de pathologie générale de Bouchard. — Riîpin, Thèse de Paris, 1891.

(2) Pilliet et Costes, Étude histologique sur les épithéliomes du testicule (Revue de chir., 1899;. — Wilms, Die teratoïde Geschwulste der Hoden [Zieyler's Bei- Irüge, 1896).

(3) Bard, Des tumeurs à tissus multiples (Lyon méd., 1888'. — Trévou.v, Des tumeurs à tissus multiples. Thèse de Lyon, 1888.

P. MENETRIIiU.

Wi

Ces diverses théories, qui nous fournissent des explications satisfaisantes de la genèse des embryomes, ne nous paraissent d’ailleurs nullement exclusives les unes des autres. Et chacune même paraît s’adapter plus précisément à l’une ou l'autre des variétés principales de ces tumeurs à tissus complexes.

C’est dans les tumeurs superficielles, dont le siège le plus fréquent est la région sacro-coccygienne, que nous avons trouvé les ébauches d’organisation les plus compliquées. Dans une telle tumeur prise pour exemple, nous relevons notamment des formations kystiques dont le revêtement représente une muqueuse gastrique, avec glandes parfaitement constituées et se continuant dans la même poche avec une muqueuse intestinale dont les glandes de Lieberkühn se distinguent de l’état normal seulement par l’ampleur de leurs culs-de-sac plusieurs fois ramifiés; une capsule surrénale volumineuse, mais presque exclusivement formée de tissu cortical ; une masse de tissu nerveux, rappelant la' structure du cervelet |du fœtus ; et, de-ci de-là, des glandes cutanées, sudoripares. sébacées, des glandes acineuses, muqueuses, du tissu ganglionnaire, de l’os, du cartilage, des muscles, des corpuscules de Pacini, des poils et de l’épiderme, le tout formant une masse volumineuse, mi-solide, mi-kystique, avec accumulation dans les cavités de produits épidermiques desquamés en masse d’apparence sébacée, ou de liquide muqueux ou séreux.

Les dermoïdes ovariens constituent la variété la plus fréquente des embryomes. Ils se présentent habituellement sous forme kystique. Une poche de dimensions variables, parfois énorme, pleine d’une masse demi-solide, sébacée, ou mélicérique avec des touffes de poils, ou encore d’un liquide jaune, huileux, et dont la surface interne, assez lisse dans la plus grande étendue, présente, en un point plus ou moins circonscrit, une saillie ou une masse tumorale saillante, dans laquelle on peut reconnaître des tissus ou des organes dont la présence au premier abord paraît insolite en pareil siège, des dents, des poils, des plaques osseuses ou cartilagineuses. Dans quelques cas rares, comme celui de Répin, la masse néoplasique présente môme une vague ressemblance avec un fœtus.

Au microscope, la poche est formée d’une paroi de tissu conjonctif fibreux, tapissé à sa face interne d’un revêtement de cellules épithéliales sur une ou plusieurs couches, que Chevassu considère comme correspondantà un épithélium amniotique (U.

L’embryon proprement dit est représenté par la portion de la paroi saillante en tumeur à l'intérieur de la poche, là où sont implantés les dents, les poils, et où l’examen histologique fait reconnaître dans un désordre inexprimable l’ensemble de tous les tissus qui peuvent entrer dans la constitution d'un organisme : épithéliums

(1 1 Soc. nnal., 1901.

TERATOMES ET EMRRYOMES.

1 »— Mif)

en masses solides, ou en revt'lemenls kystiques, pavimeuleux ou cylimiriques, muqueux ou ciliés; glandes sébacées, sudori|)arcs, glandes muqueuses, glandes salivaires; tissu nerveux; tissu thyroïdien (I); fibres musculaires lisses ou striées; os, cartilage; germes denlaircs, ou dents adultes parfaitement conformées, etc. 1. 'étude minulieuse desdivers points delà tumeur permet ainsi d’identifier les éléments les plus variés, et qui peuvent se présenter côte à côte, les uns avec des caractères encore embryonnaires ou fœtaux, les autres parfaitement dillerenciés et adultes. Il y a d’ailleurs une grande différence d’un cas à l’autre dans la constitution de ces tumeurs ; les unes fort simples, avec un minimum de tissus représentés, les autres extrêmement, complexes, et parfois avec une prodigieuse multiplication de certains éléments, comme les dents, qui ont été rencontrées au nombre de plusieurs centaines.

Les enibri/omes lesticiilaires, moins fréquents que ceux de l’ovaire, constituent néanmoins une des variétés les plus importantes des tumeurs du testicule. Ils se présentent rarement sous la forme de tumeur enkystée, si commune dans l’ovaire, et ce sont le plus souvent des tumeurs mi-solides, mi-kystiques, incluses dans le parenchyme testiculaire et sans poche enveloppante.

On y retrouve les mêmes variétés de tissus que dans les embryomes ovariens, des épithéliums tapissant des cavités kystiques, épithéliums pavimenteux, cylindriques, et môme neuro-épithélium (Chevassu : ('2} ; des épithéliums glandulaires, des parenchymes reconnaissables, poumons, rein, ovaire ; mais le tissu nerveux y est très rare : Wihns n’en a pas rencontré ; Cornil a cependant observé des cellules ganglionnaires ; de même les dents y sont exceptionnelles, cinq cas seulement en sont connus. On y trouve également du cartilage, de l’os, des fibres musculaires, et c’est dans les tératomes du testicule qu’ont été rencontrées les cellules angioplastiques de iMalassez. Au surplus, ces tumeurs se présentent avec une complexité variable, parfois minime, ce qui les a fait décrire en nombre de cas comme tumeurs simples: maladies kijsliques du testicule quand prédominaient les cavités à revêtement épithélial cylindrique, encliondrornes, mijomes, myxomes, osléornes, kysles dermoides, et qui sont en réalité des embryomes plus ou moins rudimentaires.

Des embryomes se rencontrent encore dans la cavilé abdominale {monstres endocymiens), dans la cavité thoracique, au niveau de l’extrémité céphalique, dans la cavité crânienne, ou les cavités de la face.

Comme les malformations hétérotopiques, les embryomes sont formés d’éléments cellulaires prédi.^posés, par l’hétérotopie, par l’anomalie de leur formation, par les conditions biologiques anor-

(1) Leckne, Sur la présence de tissu thyroïdien dans la paroi des kystes dermoïdes de l’ovaire {Ann. de gyn. et d'ohsl., 19Ui). v2) Chevassu, Tumeurs du testicule. Thèse de Paris, 1906.

Thaité de médecine.

P. MENETRIER. — LE CANCEH.

males clans lesquelles ils vivent, à l’évolution néoplasique, et ils peuvent être le point de départ de cancers, soit semblables à ceux de leurs tissus homologues de l’organisme adulte, soit présentant des particularités de structure et d’évolution en rapport avec les particularités mêmes de leur constitution.

Cette évolution cancéreuse s'observe d’ailleurs surtout dans les embryomes de l’ovaire et du testicule; elle est au contraire fort rare pour les autres variétés (1).

Dans les embryomes ovariens, la forme de cancer la plus fr6({uemment observée est l’épithéliome pavimenleux qui, dans le plus grand nombre des cas, est un épilhéliome ectodermique typique, avec évolution cornée, et globes épidermiques. Sur 24 observations de tumeurs malignes développées aux dépens de dermoïdes ovariens, Masson relève en effet 10 épithéliomes pavimenleux. Et dans un travail plus récent, A. Pôlzlen cite 14 observations. Chavannaz a vu un épilhéliome pavimenleux tubulé.

Ce peuvent être également des cancers conjonctifs. Masson cite trois cas de sarcomes et trois qualifiés d’endolhélio-sarcomes. Neumann a observé une dégénérescence maligne périthéliomaleuse, et Orillard a vu des tumeurs myxomateuses envahissant le péritoine (2).

Dans tous ces cas, l’embryome s’est comporté comme l’organisme, où un seul tissu évolue en cancer ; de même, des tissus multiples qui le constituent, un seul a présenté la prolifération néoplasique

Mais il peut aussi arriver que le cancer soit, comme la tumeur primitive, composé de plusieurs tissus. Soit que les métastases présentent réellement une composition complexe et mullilissulaire, soit encore que l’évolution néoplasique ait simultanément intéressé plusieurs des tissus de l’embryome, chacun évoluant d’ailleurs isolément.

Nous avons étudié un cas de ce genre, un dermoïde ovarien enlevé par Lejars, et qui présentait à la fois un épilhéliome pavimenteux lobulé à globes épidermiques et des végétations sarcomateuses poussant ù la surface externe du kyste, envahissant le péritoine du petit bassin et les anses intestinales avoisinantes. C’était

{Il Graff, Tumeur dermoïde rétro-rectale avec dégénérescence adéno-carcinomateufe {Deutsche Zeilschr. f. Chir., 1903).

(2) L. Dor et L. Béraro, De la dégénérescence maligne des kystes dermoïdes de l’ovaire (Gaz. hebdom. , 1896). — Masson, Delà dégénérescence maligne des kystes dermoïdes de l’ovaire Thèse de Lyon, 1896-97. — Chav.\nnaz. Dégénérescence épithéliomateuse d’un kyste dermo'ïde del’ovaire (Journ. de méd. de Bordeaux, 1897).

— G. Neumann, Un cas de kyste dermoïde développé aux dépens d’un ovaire surnuméraire avec dégénérescence maligne de la paroi kystique {.ï rc/i. f. Gi/nak., 1899).

— Anna Polzl, Ein Fall von Plattenepitlielcarcinom ciner Demoidcyste des ovariums [Cenlralblall /’. allg. Palh. u. ])alh. Anat., 1904). — Poufinei., Tumeur kystique à tissus multiples de l’ovaire, généralisation au mésentère et au grand épiploon, ovariotomie, mort par choc opératoire (Soc. anal., 1889). — Orillaro, Tumeur mixte de l'ovaire. Ouverture du kyste dans le péritoine, grelTes péritonéales multiples (Soc. anal., 1893).

TKUATOMES ET EiMBRVO.MES.

uiH' grosse lumeur kyslif|ue de l’ovaire, renCermanl un li(|uide jaune huileux el des loulVes de poils. La paroi de celle poche, irrégulièreineul el iuégaleinenl épaissie en ses divers poinls, présenle à sa face exlcrne une masse végélanle molle el grisAlrc,à sa face inlcrne lies éminences dures, osseuses par places, oii sonl implanlés Irois dénis, des poils, el ([ui sonl en parlie recouverles d’enduils sébacés. L'examen hislologique porlanl au niveau de celle dernière parlie montre la mulliplicilé des lissusoudes organes, dénis, os, carlilages, poils, glandes sébacées, glandes muqueuses, épilhéliums cylindriques el pavimenleux, qui caraclérisenl les embryomes. Dans celle zone propremenl embryonnaire, il n’y a pas de cancer. C’esl à (jnelque dislance, dans la paroi épaissie el indurée de la poche kyslique, que l’épilhélium de revélement inlerne, qui esl de lype [)avimenleux slralifié, s’épaissit, végète, infiltre sur toute son épaisseur la paroi fibreuse, en lobes el lobules épilhéliomaleux, parsemés d'îlols de dégénérescence cornée et de globes épidermiques arrondis et parfailement typiques, el celte prolifération épilhéliomateuse arrive jusqu’à la surface externe du kyste, où elle forme des mamelons durs, aplatis, non végétants. C’est sur un autre point de la face externe du kyste, el également à quelque distance de la masse embryonnaire, que sont implantées les végétations molles précédemment signalées, et qui présentent la structure d’un sarcome où prédominent les cellules fusiformes, mais où se voient aussi mêlées de grosses cellules rondes ou polyédriques, atypiques, et présentant une abondance extrême de figures karyokinétiques, sou vent anomales.

Les végétations implantées au voisinage du kyste, sur le péritoine pariétal et sur l’intestin, présentent seulement celte dernière structure. 11 y a donc là deux types de cancer, l’un épithélial el l’autre conjonctif, évoluant parallèlement, et prenant tous deux leur origine dans la paroi kyslique d’un embryome ovarien.

Les embryomes du testicule sont également capables de l’évolution cancéreuse, et présentent même des formes très malignes. Tantôt un seul élément prédomine dans la prolifération néoplasique, et ici c'est le lype de l’épithéliome cylindrique, se rencontrant aussi bien dans la tumeur initiale que dans les métastases, qui constitue la forme épithéliale la plus commune. Les cancers conjonctifs sont à cellules rondes ou fusiformes. Mais souvent l’évolution cancéreuse est complexe, les métastases renferment des tissus mulliplesf 1), des cartilages, des kystes à revêtements épithéliaux, des fibres musculaires, et la question se pose de savoir si cela résulte de la migration simultanée d’éléments ditïérenciés, issus des divers tissus de la tumeur initiale, ou si les cellules néoplasiques en migration ne sont pas elles-mêmes des cellules complexes, capables de donner

(l) Decouvelaere el Augier, Tumeur mixte du testicule avec généralisation ganglionnaire {Journ. des sciences inéd. de Lille, 1903).

P. MENETRIER. — LE CANCER.

naissance, par leur mulliplicalion ultérieure dans les tissus où elles se (ixent, aux diverses variétés d’éléments qui composent ces métastases.

Plasmodiome malin. — Parmi les néoplasies malignes qui se développent aux dépens des embryomes, il en est une, plus fréquente dans les embryomes testiculaires que dans les embryomes ovariens, et qui est particulièrement intéressante en raison des opinions divergentes que les auteurs qui l’ont observée ont émise à son endroit.

Cette forme est caractérisée par les apparences hématodes, anormalement vasculaires, hémorragiques même, que présentent soit la tumeur initiale testiculaire, soit seulement ses métastases. Car ce sont des tumeurs très malignes et qui se généralisent aux ganglions, au foie, aux poumons, dans la rate, les reins, etc. Le tissu en est par places grumeleux, rougeâtre, comme de la boue splénique, avec des cavités remplies de végétations entremêlées de caillots sanguins, ou encore comparable, pour la couleur et la consistance, aux caillots fibrineux des anévrysmes. Au microscope, ces néoplasies se spécialisent par la présence d’éléments gigantesques, multinucléés, vastes plaques protoplasmiques souvent semées de vacuoles, dont quelques-unes sont parfois remplies de globules rouges (fig. 102).

C’est le sarcome angioplastigiie de Malassez et Monod.

Ce serait d’autre part, pour un grand nombre d’auteurs récents, un placenlome leslicalaire^ une tumeur choriale identifiable aux néoplasies d’origine placentaire qui se développent parfois dans rutérus après raccouchement, et dont nous nous occuperons ci-après.

Malassez et Monod fireot en etfet de ces grandes cellules multinucléées des cellules vaso-formatives, en raison de leurs connexions avec les lacs vasculaires de la tumeur, de la présence de globules rouges à leur intérieur, et de leur analogie avec les éléments vasoformateurs décrits par Ranvier dans l’épiploon en voie de développement. Ils étendirent d’ailleurs cette assimilation aux néoplasies des sarcomes osseux, et s’efforcèrent de constituer un type de sarcome du tissu vasculaire, le sarcome angioplastiqae. Cette conception, confirmée par les observations de Carnot et Marie, de Dopter, qui, comme la tumeur de Malassez et Monod, concernent également des embryomes du testicule, a été particulièrement développée par Brault, qui, considérant le sarcome comme une tumeur essentiellement vasculaire, fait de la tumeur angioplastique la forme la plus caractéristique, et spécialisée par la formation de plaques proloj)lasmiques à noyaux multiples et de réseaux vaso-formatifs (1).

(1) Mai..\ssk/. et MoNon, Arch. de pliysiol . , \81S. — C.vunot et Marie, Hoc. anal., 1898. — Dopter, Sur un cas de sarcome angioplastique. — Braui.t, in Corml et Ranvier, Traité d'Iiislol. patliol.,3'^ édition. — Sciilagemiaufer, l’eber vorkommen Chorioneiiitheliom und TraubenmulenartigenWuclierungen in Tcratonien ( Verhandl. d. Deulscli. palh. Geszll. 1902). — W. Risei., Uebcr das maligne Chorionepitheliom und die analogen Wuclu'rungen in I lodenteratomen {Arbeit . ans d. patli. Inst, zu Leipzig, 1903). — Dim.man.n, Ueber einen Eall von Chorionepitheliom beim Manne [Zeilschr. f. Krebs fovchung, 1905). — Cuevassu, 'l’hèsc de Paris, 1906.

TERATOMES El' EMBKYOMES.

Une aulro inlcrprétalion,

émise d’abord

par Schlagenhaul'er, cl

Fig. 102. — Embryome du testicule et plasmodes embryonnaires (Menetrier).

Dans un tissu conjonctif lâche, semé de lymphocytes en diapédèse, se voient des cavités sanguines contenant des globules rouges et dont les parois sont poulies unes tapissées d'un revêtement d'apparence endothéliale, pour d'autres de cellules nettement épithéliales en couclie simple ou stratifiées. En connexion avec ces cavités, des cellules géantes multinucléées, de foi-mes irrégulières, quelquesunes paraissant se continuer directement avec les parois des cavités sanguines, d'autres présentant à leur intérieur des vacuoles de dimensions variables et dont plusieurs renferment des globules rouges. Ces éléments, que nous considérons comme plasmodes embryonnaires, correspondent au.x cellules vaso-formatives du sarcome angioplastique et au placenlome des auteurs allemands.

A, cellule géante inultinucléée en connexion directe a^•ec une cavité vasculaire R pleine de globules rouges; C, C', cellules géantes avec une vacuole intraprotoplasmiqne à contenu hyalin; D, cellule géante dont une vacuole renferme des globules rouges; E, E', E", cavités sanguines à contenu globulaire et parois endothéliales; F, F', cavités sanguines à paroi épithéliale; G, couches épithéliales stratifiées en revêtement cavitaire ; II, tissu conjonctif lâche du stroma. (Grossissement ; 97".)

a(Jo[»l(‘e par Sleinliaus, Sleinert, Wlassow, Pick, Uisel, Dillmann, Chevassii, etc., qui onl publi(“ de.s observations concortlaiiles, a

P. MENETHIER. — EE CANCER.

WO

assimilé ces néoplasies au chorio-cpilhéliome malin, ou placenlome. El ces auteurs font valoir en eiïel les ressemblances à la fois macroscopiques el histologiques de ces tumeurs, l’analogie li'ès grande entre les cellules géantes mullinucléées, les plasmodes syncytiaux du j)lacenlome, el les plaques à noyaux multiples de l’embryome malin, leurs rapports identiques avec les appareils vasculaires, el les infd- Irals hémorragiques (pii se rencontrent dans les unes et les autres néoplasies. Et puiscju’il s’agit d’embryomes, il ne paraît aucunement étonnant que des éléments placentaires ne puissent s’y rencontrer, tout comme les autres tissus dérivés des proliférations ovulaires. De fait, ils ont été décrits el figurés (Chevassu).

Nous avons précédemment discuté la conception de Malassez et Monod el contesté l’assimilation des cellules dites vaso-formalives aux myéloplaxes. La constitution d’un type de sarcome angioplaslique nous paraît également contestable ; le rôle sangui-formateur de ces éléments ne nous semble nullement prouvé par les figures histologiques el l’examen des préparations de ces tumeurs; il est également contesté pour l’élément normal auquel on veut les assimiler, les cellules vaso-formatives de l’épiploon ; el puis nous pensons que ces plaques protoplasmiques mullinucléées ne correspondent pas à une espèce cellulaire unique, mais peuvent appartenir à un très grand nombre de proliférations néoplasiques.

La forme de plasmode multinucléé n’a en effet en soi rien de caractéristique ; c’est une forme commune dans les proliférations néoplasiques, c’est également une forme commune dans les tissus en voie de développement, et Retlerer a notamment bien montré combien fréquent est cet état plasmodial au début de la formation de la plupart des tissus. Nous-même avons trouvé dans le foie du fœtus, et sous l’influence de l’hérédo-syphilis, des plasmodes hépatiques mullinucléés, persistant encore jusqu’à la naissance (1). Aussi, tout en reconnaissant les très grandes analogies qui existent entre les embryomes malins de ce type et les placentomes, appliqueronsnous les mômes critiques à la conception des auteurs qui assimilent les cellules géantes des embryomes aux plasmodes du syncytium placentaire, et qui se basent sur cette analogie morphologique pour considérer comme placentomes toutes les tumeurs embryomaleuses où de semblables ébbuenlsse rencontrent.

Nous serions en somme plutôt disposé à admettre la multiplicité des origines cellulaires de ces formations, el à chercher, comme l’a d’ailleurs indiqué Cdievassu, dans les connexions d'une néoplasie maligne à croissance rapide avec les appareils vasculaires les raisons des apparences hémorragi(|ues spéciales de ces formes. Et nous les désignerons sous le nom de plaamodiome malin, correspondant à

(1) Miînethihu cL RuiinNs-Duv.\i,, Lésions hislologitiiies du t'oie dans un cas d'iclère sypliilitiqnc du noin eau-né (Arch. de niéd. expér., 1007).

TliRATOMKS ET EMBRYOMES.

leurs apparences morphologiques et évolutives, et sans préciser oxaclcmenl à quels éléments normaux dilïérenciés ils sont apparentés, pensantmème qu’ilsne correspondent pas à une forme normale dilïérenciée, mais plutôt à une forme transitoire, l’état plasmodial des phases initiales du développement de tous les tissus.

Placentome ou chorio-épithéliome malin. — C’est néanmoins à côté des formes malignes des embryomes, et non parmi les cancers des organes, que nous devons placer les cancers d’origine placentaire; car ce sont lé des tumeurs parasitaires, provenant d’un organisme étranger, et qui, au point de vue pathogénique, ne diffèrent des précédentes que par les conditions physiologiques au milieu desquelles elles apparaissent. Elles dérivent, en effet, d’un embryon véritable et non d’un embryome.

Ce sont des tumeurs malignes, molles, spongieuses, intiltrées de sang, qui apparaissent à la suite d’un accouchement normal ou d’un avortement, sont précédées ou non de l’élimination de môle hydatiforme, se révèlent cliniquement par des métrorragies profuses alternant avec un écoulement séreux très abondant et une altération considérable et rapide de l’étatgénéral, s’accompagnent de métastases multiples, plus particulièrement dans les poumons, et entraînent rapidement la mort en six ou neuf mois. Elles se développent dans l’utérus, et aussi plus rarement dans le vagin elles trompes. On voit dans le fond de l’utérus, au niveau de l’insertion placentaire, une tumeur brun foncé, mêlée de caillots, molle, qui peut remplir la cavité, envahir le vagin, pénétrer les parois de l’utérus et les traverser jusqu’à la séreuse. Les métastases ont également l’apparence hémorragique ; dans les poumons, elles ressemblent à des infarctus. On en trouve également dans les reins, le foie, la rate.

Histologiquement (fig. 105), le néoplasme est formé de cellules polyédriques, de type épithélial, à noyau volumineux, pourvu d’un réticulum chromatique net, à protoplasma abondant, qui pénètrent dans le muscle utérin, en masses lobulées, en traînées irrégulières à la manière des épithéliomespavimenteux, ou plus communément en infiltration diffuse, et qui sont mêlées de cellules géantes, à noyaux multiples, de plasmodes multinucléés, ou encore de cellules géantes à noyau unique énorme et bourgeonnant (fig. 106). Les mitoses se voient en abondance et surtout dans les cellules claires polyédriques.

On a beaucoup discuté sur la nature exacte de ces tumeurs, considérées d'abord comme sarcomes (sarcome déciduo-cellulaire, Saenger ), sarcome placentaire, Brault, Hartmann et Toupet) ; elles sont, depuis les travaux de Marchand, attribuées à la prolifération néoplasique du revêtement épithélial des villosités choriales, et considérées comme un chorio-épithéliome malin. Les particularités anatomiques de ce revêtement permettent d ailleurs d’expliquer les formes cellulaires rencontrées dans le cancer.

P. MENETRIER.

Les villosités placentaires sont en elîet tapissées de deux couches superposées (tig. 101): un épithélium cubique, en couche continue (couche de Langhans),qui, recouvrantdirectement le tissu conjonctif placentaire, représente l’ectoderme fœtal, et qui se trouve recouvert

Fig. 103. — Placentome malin et môle hydaliforme (Menetrier).

Paroi utérine avec môle adliérente et végétation épithéliale du revêtement chorial.

Cette pièce provient d’un utérus enlevé par Poirier peu de temps après l'élimination d’une môle hydatiforme.

Quelques fragments de la môle éliminée sont restés adhérents au niveau de l’insertion placentaire; leur tissu est formé d’une substance transparente, muqueuse, dans lacjuelle sont très espacées des cellules éloilées. A la surface, le revêtement chorial les tapisse complètement, en couche régulière. Au-dessous, les éléments épithéliaux sont proliférés et pénètrent au delà tic la couche hématique qui recouvre la muqueuse utérine jusq\iedans les sinus largement ouverts de celle-ci.

A, A', A", tissu myxomateux de la môle hydatiforme; B, B', B", proliférations épithéliales du revêtement chorial qui s’enfoncent dans la couche d’exsudats hématiques C, C', G"; D, D', paroi utérine et sinus largement ouverts; E, point liguré à un plus fort grossissement figure 101. ((Irossissement : 30O .)

lui-mômo du côté malenicl par le syncylium, couche protoplasmique continue, semée de noyaux et non individualisée en cellnles. Le syncylium est en somme un |)lasmoile mullinucléé, (jue d’aucuns ont voulu rattacher à l’endothélium des vaisseaux utérins, mais (pii |)araîl bien en réalité d'origine fœtale. C’est aux dépens de ces deux revêtements é|)ithéliaux, couche (le Langhans et syncylium, que se

TÉRATOMES ET EMBRYOMES. i»— 473

Fig. 10-i. — Épilliélium chorial cl syncytium (Menetrier).

Un point de la préparation représentée figure 103, à un plus fort grossissement pour montrer le détail du revêtement des villosités choriales. La figure représente une dépression de la surface d'une villosité, avec son revêtement continu, et, au centre, une masse cellulaire de même nature provenant de la paroi avoisinante, ébranchée par la coupe.

A, A',. A", paroi conjonctive placentaire, dont le tissu est plus dense ciu'au centre de la villosité, mais où se voient encore quelques cellules étoilées; B, B', H ', couche épithéliale formée de cellules cubiques ou polyédriques accolées en revêtement continu (couche de Langhans). Les mêmes cellules se voient en C, G' au centre de l'ilot isolé au milieu de la cavité, et qui représente le même revêtement coupé non plus perpendiculairement, mais parallèlement à la surface de la couche conjonctive sous-jacente; U, D', D", L)”, plaques protoplasmiques multinucléées non individualisées en cellules et formant le syncytium. La couche n'est pas absolument continue, fragmentée dans les manœuvres de la coupe. Les mêmes éléments forment la périphérie E, E', E” de l’îlot cellulaire au centre de la cavité. (Grossissement : 317 t>.)

P. MENETRŒH. — LE CANCER.

fait la proliféralion néoplasi(iue, et elle peut, comme dans le cas que nous avons fait représenter (fig. 103) partir des végétations de môle restée partiellement adhérente au fond de la cavité utérine.

La complexité du revêtement normal, point de départ de ce cancer, explique donc la multiplicité des formes cellulaires qu’on y rencontre, puisqu’on y trouve à la fois l’épithélium polyédrique, dérivé de la couche de Langhans,et les cellules géantes multinucléées correspon-

Fig. 105. — Placcntome malin (Menetrier).

Même observation que pour les figures 103 et J 04.

Prolifération néoplasique des cellules choriales.

Ces éléments de type épithélial, de forme généralement polyédrique, présentent des noyaux clairs, volumineux, irréguliers de forme et de dimensions, et un protoplasma étendu. Un certain nombre de cellules sont dégénérées avec noyaux en pyenose, d’autres présentent des figures d’inclusion. Ces éléments sont ici dans un sinus utérin, et mêlés d'exsudats hématiques.

A, cellules polyédriques à noyaux clairs; B, cellules à noyaux en pyenose; C, cellule incluse dans une autre cellule ; D, exsudais hématiques ; E, muscle utérin. (Grossissement : 317'h)

dant au syncytium. Les cellules proliférées pénètrent dans les parois utérines et dans les vaisseaux, principalement dans les veines. Les cellules géantes se dispersent dans la musculature (fig. 100).

Les noyaux secondaires présentent les mômes types cellulaires, ensemble ou séparément.

Au point de vue histologi(|ue. Marchand distingue deux formes principales: une forme typique, présentant les caractères du revêtement chorial aux premiers temps de la grossesse, masses syncytiales

TERATOMES l'T EMBRYOMES.

i»-47rj

el couches de cellules claires polyédriques, et une forme atypique, oii les éléments isolés ou combinés présentent de plus grandes irrégularités morphologiques.

('.es tumeurs sont fort rares, mais les travaux récents ont montré (pie, en dehors de la prolifération néoplasi(pie, les cellules choriales pénétraient frécpiemment dans les parois utérines, et même dans les veines, et pouvaient éventuellement s’emboliser dans les vaisseaux du

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Fij?. 106. — Placenlome malin (Menetrier).

D'après une préparation provenant d’un utérus enlevé par Poirier trois mois après l’élimination d’une môle hydatifornie. Dans ce second cas plus avancé, il ne restait plus trace de la môle, et le néoplasme formait une tumeur dans l’épaisseur du muscle utérin. La ligure représente l'infiltration ncoplasiijue dans le tissu musculaire de l’utérus, sous forme de cellules géantes multinucléées.

A, A', cellules géantes à noyau.v multiples; B, cellule à noyau géant; C, tissu musculaire utérin; D, vaisseau sanguin. (Grossissement : 31"".)

poumon, OÙ l’on aurait trouvé, dans des cas d’éclampsie notamment, des cellules géantes multinucléées d’origine syncytiale.

Cette migration des éléments placentaires, même ^ans tumeur utérine initiale, permettrait d’expliquer certains cas de choriomes du vagin, sans tumeur utérine, par pénétration rétrograde dans les veines du vagin, et Busse aurait même trouvé un chorio-épithéliome du cœur, avec utérus intact, six semaines après l’accouchement (Ij.

1) RiunEKT, Geschwulstlehre. — Saengek, Cenlralhlaü f. Gynlik, 1889. — IIahtmann el Toupet, Soc. anal., 1891. — Be.vcii, Du déciduome malin. Thèse de Paris, 1895. — Makchano, Zeilschr. f. Geh. u. Gyn.. XXXIX. — Busse, Virch. Archiv, CLXXIV. — Briqueu, Tumeurs du placenta cl lumcurs placentaires. Thèse de Nancy, I90.'}. — Max Müxzeii, Chorioepilhelioma malignum (Revue générale, in Cenlr. /. .Mly. Palli. u. palh. Anal., 1902). — Gottschai.k, L'eher dus Sarcoma Ghoriodeciduocellulare {lierl. klin. Woch., 1893).

P. MENETRIER. — LE CANCER.