TRA ITEM EN T CUIR U RG IC A L

Nous n’avons pas à décrire ici la teclinicjue de l’intervention chirurgicale dans la cure des cancers. Mais nous devons seulement tirer de notre élude du processus cancéreux les indications précises qui doivent servir de guide dans l’application de ce mode de traitement.

Ainsique nous l’avons exposé, tout le cancer est dans les cellules cancéreuses; enlever les cellules cancéreuses, c’est donc guérir le cancer; laisser une fraction, si petite soit-elle, des cellules cancéreuses, c’est permettre la reproduction du cancer et rendre plus ou moins inutile l’intervention.

Ces cellules cancéreuses sont des cellules de l’organisme qui, en un seul point très circonscrit, ont suivi l’évolution néoplasique, dont le début est constamment local. L’extirpation peut donc facilement être totale, si l’on attaque le cancer à son début.

L’accroissement du cancer résulte de l’infiltration des cellules cancéreuses de proche en proche dans les tissus ; cette émigration se fait cellule à cellule, elle progresse ainsi toujours plus loin que l’examen clinique ne peut le laisser reconnaître; pour être totale, l’extirpation doit donc dépasser largement la zone limite apparente du cancer.

L’extension du cancer se fait en outre par les voies vasculaires sanguines et lymphatiques.

La propagation par les voies sanguines résulte d’un envahissement de la paroi des vaisseaux, des capillaires ou des veines, suivi de la pénétration dans la cavité vasculaire des cellules cancéreuses. Celles-ci peuvent être momentanément immobilisées par une coagulation du sang ; mais elles peuvent néanmoins se multiplier; ou primitivement elles sont libres et susceptibles d’être entraînées par le courant sanguin. Alors il n’y a plus de limites à la progression du cancer, qui peut être disséminé dans tous les organes de l’économie. L’envahissement des voies sanguines ne donne aucune indication positive au traitement opératoire du cancer, car il ne peut être prévenu et, une fois produit, il annule le bénéfice de l’intervention par la généralisation qui en est la conséquence. 11 est heureusement moins commun dans les cancers externes, qui sont surtout ceux qui relèvent de la chirurgie, que dans les cancers internes viscéraux, où il constitue le gros obstacle à la guérison.

La propagation par les voies lymphatiques est au contraire extrêmement importante à connaître pour le chirurgien, car de celle connaissance découlent des indications opératoires de premier ordre.

TRAiTi: Mi;rs r.

L’eavaliissemeiil des voies lyinplialiques par les cellules cancéreuses est graduel el ju-ogressir. 11 se compose d’élapes successives, selon lesquelles la conduile à tenir sera dilVérenle. Les cellules, en elïet, cheminent avec une relative lenteur dans les vaisseaux lym|)hati([ues, que leur progression s’elïectue à l’état libre et suivant le cours de la lymphe, ou qu’elles produisent, en se multipliant à l’intérieur des conduits, des masses solides, en cordons moniliformes, qui constituent la lymphangite cancéreuse. Pénétrées dans les radicules lymphatiques du territoire oi'i se développe le cancer, les cellules émigrent ainsi d’abord dans les troncs environnants, pour cheminer jusiiu’au ganglion le plus voisin, le ganglion de la région. Ce sont k\ les premières étapes, étape locale pour l’envahissement des réseaux et des troncs au pourtour de la tumeur, étape régionale quand l’envahissement des ganglions de la région s'est produit.

De là il faut conclure qu’il ne suTfit pas, quand on intervient au cours de l’étape locale, et plus encore de l'étape régionale, d’agrandir proportionnellement la zone d'extirpation pour être toujours au delà des parties envahies, maisque, pour chaque région, une connaissance approfondie des voies lymphatiques est nécessaire pour régler d'après elle le tracé de l'opération.

L’envahissement des ganglions se fait donc ainsi dans des régions précises, et spéciales pour chaque localisation cancéreuse.

A ce moment se pose la question, importante au point de vue pratique, de savoir quelle est la signification de l’envahissement ganglionnaire et quelle iniluence il peut avoir sur la marche du cancer. Tandis, en eft'et, que le plus grand nombre des chirurgiens, considérant l’adénopathie cancéreuse comme un foyer néoplasique aussi dangereux pour l’organisme que la tumeur primitive elle-même, en préconisent l’ablation, quelques uns, Ozenne (Ij notamment, voient dans ce qu’ils appellent la '< barrière ganglionnaire » un obstacle au moins temporaire à la généralisation el devant, pour cette cause, être respecté.

P. Raymond {'2) pense même que le ganglion agit dans ces cas comme organe de défense contre les cellules cancéreuses.

Il ne paraît pas douteux que les ganligons ne soient, en raison de leur structure même, un certain obstacle à l’extension du cancer, les cellules cancéreuses qui y sont parvenues s’y arrêtant pour proliférer sur place et y former une nouvelle tumeur. Mais il est également certain que, de cette nouvelle tumeur, partiront de nouvelles cellules qui, suivant les voies elTérentes, continueront l’infection cancéreuse de ganglion à ganglion, de manière à transformer toutes

(1) OzENNF., Aproposde l'engorKemenl j^anglionnaire dan.s le IraiLenicnt des cancers du sein (Hevue des maladies raiicérciises, 19011.

(2) P. Raymo.nu, De l'ab'ation des ganglions dans le cancer [Hevue des maladies cancéreuses, 1901).

P. MENETIUKIÎ.

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les cliaînes ganglionnaires, et arriveront ensuite, de façon ou d’autre, au canal thoracique qui les conduira finalement dans la circulation sanguine. De sorte (|ue si les ganglions peuvent retarder l’infection générale en arrêtant les cellules au passage, ils la rendent plus sûre, en leur fournissant un terrain de culture favorable, où elles pourront pousser et se multiplier à l’infini. C’est du moins ce que montre l’étude histologique des ganglions envahis, la croissance luxuriante des cellules néoplasiques, la transformation du ganglion en tissu cancéreux et la production de tumeurs souvent plus volumineuses que le foyer initial, aux dépens de ces proliférations métastatiques. Mais des phénomènes de défense, de phagocytose, de lutte des élémeutscellulaires du ganglion contre les cellulesqui les envahissent, nous n’en avons jusqu’à présent rencontré aucune trace. Et si l’bn veut se reporlerà la figure que nous avons précédemment donnée du début de l’envahissement des ganglions parles cellules cancéreuses (fig. 12), on y verra ces cellules néoplasiques semblant libres et circulantes dans les sinus, les éléments avoisinants ne paraissant aucunement influencés par leur présence, et la disposition générale, la texture du tissu ne semblant à ce moment aucunement modifiée. Et plus tard, quand, par prolifération sur place, ces cellules ont formé une masse tumorale dans le ganglion, les éléments paraissent bien s’être développés librement, sans obstacle apparent à leur croissance (fig. 1 3).

Rien n’autorise donc à conclure au rôle utile des ganglions, en dehors du retard que mécaniquement ils peuvent apporter à la progression des cellules cancéreuses, et, quand ils sont envahis, ilsdoivent être enlevés.

Enfin les cellules cancéreuses sont particulièrement aptes à se grefler en tous les points où elles sont transportées, les métastases en sont la preuve, et aussi bien à la surface des plaies opératoires que dans la profondeur des tissus. Le cancer doit donc être extirpé de manière qu’à aucun moment de l’opération les tissus cancéreux ne soient ouverts, laissant tomber leurs cellules vivaces sur le champ opératoire, (lu’elles pourraient ainsi ensemencer. Et il ne suffit pas, pour parer à ce danger, de ne pas inciser ou morceler les tumeurs apparentes, il faut aussi penser aux traînées invisibles et impalpables des lymphangites profondes qui, divisées par le couteau, pourront fort bien suffire à cet ensemencement des plaies. D’où cette indication, dont se sont inspirées les techniques les plus modernes, d’enlever, quand la chose est possible, d’une seule masse la tumeur et la région ganglionnaire envahie, sans sectionner les vaisseaux, probablement infectés de cellules cancéreuses, qui se rendent de l’une à l’autre.

Les résultats du traitement opératoire des cancers sont variables selon les formes, le siège, les modalités de l’intervention. Mais deux conditions surtout sont importantes, la précocité de l’intervention

THAiri-MENl'.

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qui permet l’exlirpalion totale du cancer, et le i)Ius ou moins de malignité de la tumeur, point sur lequel Heclus, dans une discussion récente à l’Académie île médecine, a tort justement insisté, et qui fait que telle opération parfailement conduite, aussi complète (juc i)ossible, et dans les meilleures conditions apparentes pour la réussite, sera rapidement suivie de récidive, tandis que tel autre cas, plus ancien, plus étendu, düTicilement enlevable, peut-être même incomplètement opéré, fournira des survies étonnantes, avec un arrêt plus ou moins com|)let du processus. Il n’en faudrait pas, bien entendu, conclure à l’inutilité des techniques perfectionnées, mais il faut aussi garderie souvenir de ces succès en apparence injustifiés, pour apprécier les résultats de certains des traitements préconisés dans la cure des cancers et les observations l'ournies à l’appui de leur efficacité.

Il n’entre pas dans notre plan de passer en revue les résultats obtenus dans la cure chirurgicale des divers cancers, mais il est utile de citer quelques exemples pour en montrer à la fois la valeur et la contingence.

Le cancer des lèvres, lésion superficielle et facile à diagnostiquer de bonne heure, donne une forte proportion de guérisons durables. Ainsi, une statistique de la clinique chirurgicale de Bonn, rapportée par F'ricke, accuse, sur 137 cas, la récidive survenant dans 41 cas seulement avant trois ans. Thiersch, Hutchinson (cités par A. Broca, Traité de chirurgie) ont suivi des opérés sans récidives pendant quinze et vingt ans, et nous-même connaissons un cas de cancer de la lèvre inférieure où l’opération date actuellementde vingt-septans, la guérison se maintenant absolument complète.

Pour le cancer de la langue, les résultats sont « lugubres », disait Trélat, rapportant une statistique où, sur 12 cas, on comptait 4 morts opératoires et 8 récidives de quatre à six mois (1).

La discussion provoquée par la communication de Poirier (2) sur le traitement du cancer de la langue, à l’Académie de médecine en 1906, nous fournit sur ce point des documents récents. Poirier préconisait un procédé d’exérèse qu’il avait fait connaître en 1902 (Société de chirurgie) et dont la caractéristique était « l’ablation totale et bilatérale des territoires lymphatiques de l’organe par une opération précoce et large ». A l’appui il rapportait une statistique de 32 cas, tous de grande gravité par l’étendue des lésions et l’altération de l'état général, avec 8 morts; 7 des suites immédiates de l’opération et une mort au dixième jour à la suite d’une injection d’adrénaline pour arrêter une hémorragie nasale; Il récidives dans l’année; 5 de

(1) CiLé par Coldiiay, I.e rôle des f^an^^lions lymphatiques dans riul'eclioii cancéreuse (Heviie des mnlndies cancéreuses, 1901).

(2) PoiruEK, Sur la curabilité du cancer en géuéial el du cancer de la langue en particulier (Bull, de l'Acud de méd., 30 octobre 1906).

P. MEXETRII'R.

ces récidives onl été opérées de nouveau ; l’opéralion a prolongé 3 de ces malades, et les 2 autres paraissent guéris depuis treize et sept mois; 8 opérés demeurent guéris depuis cinq ans, cinq ans, quatre ans, trois ans, trois ans, deux ans, un an et demi, quelques mois ; 5 opérés ont été perdus de vue. Les récidives se sont manifestées ') fois dans des ganglions qui, non aperçus, avaient été laissés, et 6 fois par une induration et une infdtration en nappe de toute la région du cou, récidives en nappe indurée qui pouriaient peut-être résulter d’une inoculation pardéchirure au cours de l’opération des ganglions ramollis (1).

D’après Derger (2), la mortalité opératoire est de un tiers et plus pour les cas où le cancer est étendu au plancher de la bouche, et pour tous ceux où il dépasse la moitié antérieurede la langue. Elle estde la moitié pour les cas où il a dû, afin de créer une voie d’accès, sectionner le maxillaire inférieur. La mort est presque toujours la conséquence d’une bronchopneumonie septique. Par contre, la guérison peut se maintenir depuis fort longtemps, et Berger en rapporte des exemples allant jusqu’à dix ans de survie sans récidive. Reclus cite des cas plus remarquables encore, treize ans, dix-sept ans et même vingt ans sans récidive (3).

Le cancer du sein est plus que tout autre justiciable de l’intervention chirurgicale ; et il semblerait au premierabord que, la superficialité de l’organe, favorisant un diagnostic précoce de ses altérations, les résultats dussent avoir toujours été des meilleurs. Et pourtant Paget déclarait que, sur 500 cancers, il avait vu la récidive survenir 499 fois.

L’étude minutieuse des voies de l’infection lymphatique paraît avoir considérablement amélioré la technique de l’intervention et, par là, ses résultats; les recherches de Kirmisson, de Heidenhain, de HielTel, etc., ont permis aux chirurgiens américains Meyer et Halsted d’établir une méthode d’extirpation large du sein, avec enlèvement des pectoraux et du contenu de l'aisselle, graisse et ganglions, d’une seule pièce et sans morcellement des parties, qui a déjà donné des résultats remarquables. Dans les statistiques de Halsted, où tous les cas ont été contrôlés par le microscope, les guérisons durables après les opérations extensives atteignent près de 50 p. 100. Les relevés de Braquehaye, de Cestan, de Bauby, de Mériel, de Le Dentu, encore un peu récents, et qui n’ontguère été établis qu’à partir de 1898, s'annoncent néanmoins excellents et paraissent ne devoir le céder en rien à ceux de Halsted (Reclus).

(1) (iuinaid a rapporte un fait de ce penic. d'enscniencemcnt de la plaie par rupture d’un gang^lion canccreu.x. — Récidive des tumeurs malignes par inoculation opératoire {Union médicale, 1S95).

(2) Rkhgiïh, U. II. de l'Acad. de méd., 13 novembre 1906.

(3) Recm's, Ihiil., 26 décembie 1906.

TRAlTEMEN'l'.

LeDenlu a fourni sur ce poinl une slalisUque bien démonslralive. Parlageanl sesopérées en deux groupes, il observe, après les opérations tardives ou économiques et suivant les anciennes lechnicpies, une survie moyenne de trois ans et six mois ; tandis que les opérations larges .et dirigées par les principes modernes donnent une survie moyenne de six ans et neuf mois, avec des durées maxima de treize et quatorze ans (1).

Aussi Reclus ['2) croit-il pouvoir conclure « que les opérations nouvelles, malgré leurs exérèses énormes, ne sont pas dangereuses, ainsi qu’on aurait pu le croire, la mortalité du fait de l’intervention ne dépasse pas 2 p. 100; elles donnent comme survie des résultats supérieurs à ceux que donnaient les anciennes techniques et, bien que la méthode date de moins de quinze années, on a recueilli déjà nombre d’observations où l’opérée est morte cincp dix, douze ans après l'intervention, d’une autre atl'ection que le cancer ».

Les cancers profonds, difficilement enlevables en totalité et dont la zone ganglionnaire régionale est plus ou moins complètement inaccessible, donnent de plus mauvais résultats, pourtant améliorés par le perfectionnement des techniques.

Ainsi, pour le cancer du rectum, une ancienne statistique de Trélat (3), d’extirpation par le procédé de Lisfranc, donne, sur 7 cas, 3 morts opératoires, *2 récidives rapides, et 1 cas sans récidive au bout de trois ans.

En 1900, Kronlein, réunissant les statistiques de 11 chirurgiens, obtient les moyennes suivantes, basées sur 881 cas : mortalité opératoire 20 p. 100, survie sans récidive au bout de trois ans 14,8 p. 100 (4).

Le cancer de l'utérus, qui pourtant se généralise si peu par voie sanguine, mais infecte de bonne heure les voies lymphatiques de la région, donne de très médiocres résultats opératoires.

On peut cependant citer des guérisons durables ou, plus exactement, des survies sans récidives, de cinq ans (Quénu, Terrier, Hartmann, Routier), six ans (Le Dentu, Pozzi), de neuf, dix, douze ans, douze ans et demi ( Riclielot) (5).

De même, pour l’estomac, Bœckel (0), sur 46 cas d’ablation totale ou subtotale, compte 16 morts imputables à l’opération même, dont 9 par collapsus dans les douze heures, 7 par péritonite suppurée, et 28 guérisons opératoires dont 7 non suivies, 1 1 récidives entre

il) Le Dentu, Sur le traitcnicnL du cancer, etc. (niill. de VAcad. de méd., 8 janvier 1907).

(2) P. Reclus, Leçon sur rexlir])ation des cancers du sein, 1905.

(3) Cite par Cout.nAV, Loc. cil.

(4) KnÔNLEiN, Congrès ail. de chir., 1900.

(5) Riciielot. Hystérectomie vaginale pour cancer de Futérus [liapporl au XIll'^ Congrès inl. Paris, 1900).

(6) J. R(ii%crel, De l’ablation de l’estomac. Parus, 1903.

P. MENETKIEH. — lAi CANCER.

cinq mois el cinq ans, 1 mort d’occlusion inleslinale, 1 mort de phtisie, et 8 vivants sans récidive depuis un temps variant de un à onze ans. Kocher (de Berne) (1 ), sur 97 excisions de l’estomac pour cancer pratiquées depuis 1881, compte 20 survivants, 3 depuis cinq ans, 1 depuis six ans, sept ans, onze ans, seize ans. On peut encore citer les cas de Tuffier (2) (six ans), Hai’tmann (six ans), ChapuL (cinq ans), Hayem et Bensaude (huit et six ansj, etc. (3).

Bien entendu, quand nous parlons ici de yuérison, le terme ne doit pas s’entendre au sens où nous l’employons communément en médecine; la durée de trois ans sans récidive dont se contente Billroth pour parler de guérison, celle même de sept ou huit ans qu’exigeait Velpeau, ne sont nullement suffisantes, et ne prouvent aucunement la disparition complète et totale de tous les éléments cancéreux. En fait, il n’est pas possible de fixer une limite chronolo gique à la récidive des cancers. Ce n’en est pas moins un résultat très satisfaisant qu’une survie de plusieurs années, sûrement due à l’intervention, et d’autant plus important qu’actuellement du moins, et exception faite de quelques cancers très superficiels ^)u de variété particulière, l’intervention chirurgicale constitue le seul traitement efficace que nous puissions employer contre le cancer.

Et comme nous venons de le voir, elle peut, même pour des cancers profonds, qui, tels que celui de l’estomac, ne sauraient jamais être diagnostiqués et par conséquent opérés à une époque voisine de leur début, donner encore d’excellents résultats.

Ces résultats sont d’autant meilleurs que les techniques sont plus perfectionnées et suivent de plus près les indications qu’une connaissance mieux approfondie de la marche des cancers a permis de formuler ; mais, malgré tout, il demeure une incertitude presque absolue sur l’évolution ultérieure de chaque cas considéré en particulier; des formes relativement circonscrites, opérées largement, de bonne heure, donnant des récidives rapides, et des conditions précisément inverses aboutissant à des succès inespérés. Cela tient évidemment à la variabilité de marche des cancers, aux contingences de leur migration cellulaire, et à l’inégale activité prolifératrice dont sont pourvues leurs cellules ; cela tient aussi à des causes excitatrices de cette prolifération, que nous ne connaissons que fort imparfaitement, mais parmi lesquelles le traumatisme doit certainement jouer son rôle, et à ce point de vue l’intervention chirurgicale incomplète, irritant les éléments cancéreux qu’elle laisse dans les tissus, peut être parfaitement cause d’aggravation du processus et de généralisation rapide.

L’utilité de l’intervention chirurgicale dans les cancers ne se

(1) Congrès français de chirurgie. Paris, 1901.

(2) TuFKiEii, Suc. de chir., 190-1.

(.I) IIavem el Rensaukh, Congrès inl. de médecine. Lisbonne, 190(i.

TRAITliMKNT.

la— 601

borne pas aux opérations curatives, d’extirpation plus ou moins complète des lésions; des opérations palliatives peuvent d'autres manières rendre service et prolonger souvent dans des proportions très notables la vie des malades. Les cancers, en elïel, ne sont pas seulement nuisibles en raisonde leurs propriétés spécifiques, infectantes et toxigènes ; ils agissent aussi comme tumeurs en entravant les fonctions des organes dans lesquels ils se sont développés, et plus particulièrement au niveau des conduits, ils déterminent des com[)ressions ou des oblitérations contre lesquelles la chirurgie est toute-puissante; permettant au malade de respirer par la trachéotomie dans le cancer du larynx; de s'alimenter par la gastrostomie dans le cancer de l’œsophage; rétablissant le cours des matières dans le cancer du pylore, de l'intestin ; de la bile dans les cancers des voies biliaires ; ou permettant leur évacuation au dehors par l’établissement d’un anus contre nature dans les cancers du rectum. Inutile de multiplier les exemples. .Mais il est remarquable, dans ces cas, d’observer bien souvent, en même temps que le rétablissement des fonctions, une suspension plus ou moins complète des signes de cachexie et un arrêt souvent prolongé de la marche du cancer; la suppression des irritations fonctionnelles amenant ce dernier résultat. Quant au premier, il nous montre combien est complexe la cachexie cancéreuse, et quelle importance ont dans sa production les entraves organiques indirectement suscitées par le développement de la tumeur et indépendantes de sa nature particulière.

Enfin, dans les modalités diverses de l’intervention chirurgicale, il faut citer les tentatives de modification de la nutrition des néoplasmes inopérables, parles ligatures vasculaires (1), qui n’ont d’ailleurs donné que d'assez médiocres résultats, et les interventions indirectes, telles que la castration ovarienne dans les cancers du sein, opération préconisée par Beatson (de Glasgow) et à l’appui de laquelle Heynès (de Marseille) ('2) a présenté un cas favorable. Guinard, Poirier, Peyrot, Thiéry, etc., en ont retiré des améliorations temporaires.

DESTRiCTlOX LOCALE DES CANCERS PAR CAVrÉRISATlON O U .1 C LIONS MODIEICA L R IC ES DI l ’ERSES .

En dehors de l’extirpation chirurgicale, la destruction du cancer peut encore être obtenue par cautérisation, cautères ignés ou caustiques chimiques, soit par l'emploi de substances modificatrices diverses. Il ne s’agit plus là d’ailleurs de méthodes d’une application générale, mais pour la plupart restreintes à certaines formes ou certaines

1) Tuffie», Essai sur les ligatui-es vasculaires dans les tumeurs inopérables et dans certaines infections [Congrès fninçais de chirurgie, 1897).

(2, H. Heynès, Traitement des cancers inopérables de la mamelle par la castration ovarienne [Congrès français de chirurgie, 1903, 1904).

1>. MENETRIER. — LE CANCER.

localisations du cancer cl nolamnienl pour les épilhéliomes superficiels et relativement bénins de la peau. Plus particulièrement pour les cancers cutanés, elles présentent, au point de vue de l’application, du délabrement moindre, d’une acceptation plus facile de la part des malades, certains avantages qui ne sont pas à dédaigner.

La caiilérisation iynée au thermocautère ou au galvanocaulère, qui donne plus de précision, est préférée par Gaucher ( I j pour les petits épilhéliomes superficiels, comme permellanl mieu.K d’éviter les greffes ou auto-inoculations. 11 en complète l’effet par des pansements au chlorate de potasse en pommade au sixième ou au tiers.

Un très grand nombre de méthodes de traitement dermatologique des cancers cutanés mettent en œuvre les caustiques. D’après Darier, il faut, parmi ces derniers, résolument rejeter ceux dont l’action est faible et peu pénétrante, tels que le nitrate d’argent, le phénol, la résorcine, le chlorate de potasse, l’acide salicylique, l’acide pyrogallique, l’acide lactique. La teinture de thuya, l’extrait de chélidoine, le bleu de méthylène ont, comme tant d’autres moyens, des guérisons à leur actif, mais ne méritent à aucun titre la préférence dont quelquesuns les ont honorés. On écartera de même les caustiques dont l’application est par trop douloureuse, et qui attaquent les tissus sains, au moins autant qu’ils détruisent le néoplasme, c’est-à-dire les acides sulfurique, nitrique, chlorhydrique, le nitrate acide de mercure, le sublimé, le chlorure de zinc, etc. Cependant, l'acide chromique à 1 p. .5 ou 1 p. 10, qui donne très rapidement une escarre sèche, la potasse caustique ou la pâte de Vienne, qui produisent une escarre molle, peuvent être utilisés pour traiter des épilhéliomes des muqueuses, ou pour détruire la partie superficielle d’une tumeur dont on veut poursuivre les racines par d’autres moyens (2).

\Jacide arsénieux est depuis longtemps considéré comme le meilleur des escarrotiques anlicancéreux. On a employé la poudre du frère Corne (acide arsénieux 1, cinabre 5, éponge calcinée 2), celle de Manec (acide arsénieux 1, cinabre 3, éponge calcinée 6) et d’autres encore, ou plus simplement l’acide arsénieux mêlé à parties égales ou doubles de gomme arabique pulvérisée, additionné d’eau jusqu’à consistance de pâle et appliqué sur la tumeur préalablement avivée. La douleur est forte, et il est très difficile d’apprécier combien de temps on doit laisser agir le caustique ; on prolonge d’ordinaire l applicalion de douze heures à plusieurs jours, ou même jusqu’à la chute de l’escarre.

Le procédé de Cerny et Trunecek (3) est progressif et par conse-

il) (L\uci!eh, Traitemenl de répilhélionia cutané (CotKjCès inlernalional de derinatol(i<iie. Londi'cs, 1S96).

(2) j. Darier, Traitement des épilhéliomes, in La pratique dermatologique de Hesnier, Rhocq, .Iacouet.

t3 S. Ceunv et C. Trunecek de l’iague), Semaine médicale, 1897, 1899.

THAITEMKNl'.

quenl moins aveugle et moins douloureux ; il jouil acluellemenl d’une faveur méritée. On commence par mellfe <à nu el cruenler superliciellemenl avec une curellc la surface à cautériser, ou bien on en détruit l’épiderme protecteur à l’aide du galvanocaulère. On badigeonne ensuite cette surface au pinceau avec une solution arsenicale sursaturée (acide arsénieux 1 gramme, eau distillée et alcool à 90", iâ 50 grammesi. On laisse évaporer 5 l’air libre, puis on panse à plat ou. mieux, on laisse Tulcère sans pansement. Ces batligeonnages sont renouvelés tous les jours ou tous les deux jours. La croûte se détache facilement du cinquième au huitième jour et ou trouve au-dessous une surface blanche si tout le tissu épithélioinateux a été détruit, ou une surface marbrée de gris el de rouge dans le cas contraire; on fait alors une ou plusieurs séries nouvelles de cautérisations jusqu’à résultat complet.

Ouand la masse néoplasique est volumineuse, il faut favoriser l’action en profondeur du caustique en pratiquant dans la tumeur des tranchées au couteau galvanique.

La douleur est rarement très vive et dure peu. On peut la modérer encore en saupoudrant d’orihoforme la surface cautérisée ou, comme l'a proposé Gineslous(l), en incorporantl’orthoforme à la solution arsenicale (orthoforme et acide arsénieux, îh 1 gramme ; alcool et eau bouillie, âTi 40 grammes). 11 se produit parfois une réaction inflammatoire de voisinage assez intense; on l’atténue par des pulvérisations chaudes avec une solution de boricine. Cette réaction paraît utile: c’est grâce à elle peut-être que sont détruits les tractus et îlots épithéliomateux aberrants.

Comparé à l’ablation chirurgicale, le traitement par les caustiques a l’avantage d’être moins effrayant pour le malade, el moins mutilant. On ne détruit ainsi que le minimum de tissus sains, ce qui est de grande importance en certaines régions, aux paupières et au nez par exemple. De plus, la méthode peut s’employer dans des casoù l’extirpation serait impossible, dans les épilhéliomes superficiels très étend us.

Sauf dans la bouche où l’on fera mieux de ne pas se servir de l’arsenic, l’intoxication n’est pas à craindre, pour peu qu’on procède prudemment en calculant les doses employées.

Pour les formes de cancers superficiels, une méthode mixte convient également dans nombre de cas. Elle consiste à enlever la masse principale de la tumeur par un raclage énergique à la curette tranchante, après anesthésie locale; puis, l’hémorragie étant arrêtée avec de l’ouate, on cautérise le fond au thermocautère, ou on y applique un caustique. E. Vidal bourrait la plaie de chlorate de potasse en poudre, qu’il renouvelait pendant un ou deux jours, puis pansait avec une solution du même sel.

(1) GiNESTors. 0;iz. hehd. de Bordeaux, 1898.

Howilz (de Copenhague) (l) fait suivre le curetlage ou la cautérisation d’une congélation à l’anesthile.

Un caustique autrefois fort employé et doué en outre de propriétés hémostatiques et antiseptiques énergiques est le chlorure de zinc. Sous forme de pâle durcie, la pâte de Canquoin {chlorure de zinc 32, farine de froment sèche 24, o.\yde de zinc 8, eau distillée 4), on en fabriquait des flèches qui, enfoncées dans les anfractuosités des tumeurs ulcérées ou dans des incisions préalables, servaient à nécroser les néoplasmes volumineux ; on l'employait également en gâteau sur les ulcérations planes. D’autres utilisaient le sel déliquescent en badigeonnage dans les cavités ulcéreuses. Bonnet, Richet ont aussi employé en injections des solutions concentrées. Ces pratiques sont aujourd’hui abandonnées, en raison de l’incertitude des résultats et des accidents qui pouvaient résulter de mortifications plus étendues souvent qu’on ne pouvait prévoir.

Mais, plus récemment, Lannelongue a essayé d’appliquer au cancer sa méthode sclérogène d’injections interstitielles de chlorure de zinc au dixième ou au vingtième. Les injections sont faites à la limite des tumeurs pour provoquer la sclérose périphérique atrophiante. Coudray (2) aurait ainsi obtenu un ralentissement de la marche de plusieurs cancers.

En dehors des caustiques, d’autres substances modificatrices sont capables, injectées dans les tumeurs, d’y déterminer des nécroses plus ou moins étendues et plus ou moins électives.

La trypsine a été d’abord préconisée par J. Beard (d’Edimbourg) en raison de conceptions théoriques tirées d’une parenté supposée du diabète et du cancer, dont le développement serait sous l’influence d’une action glycolytique défectueuse du pancréas. Expérimentant chez les souris, Beard a vu que les injections de trypsine déterminaient la dégénérescence des cellules néoplasiques tout en respectant les tissus normaux environnants (3).

Blumenthal, Bergell, Dôrpinghaus ont montré que la pepsine n’a aucune action sur le cancer vivant, et agit à peine in vitro sur les tissus carcinomateux ou sur les substances albumino'ides qui en ont été isolées ; tandis que la trypsine digère facilement le carcinome extirpé ou les substances albuminoïdes qui en proviennent, et exerce encore uneaction protéolytique, il est vrai moinsénergique et plus limitée, sur la tumeur vivante. La papaïne aurait une action analogue.

Cliniquement, le traitement par la trypsine n’a donné que d’assez

(Il IIowiTz, Congrès Scandinave de chirurgie, 1901.

(2) Couim.vv, Des injections péripliérii[ues sclérogènes de clilorure de zinc dans le traitement des tumeurs malignes {Revue des maladies cancéreuses, 1S9S).

(3) J. Reaki), The acti(jn of trypsin upon tlie living Cells of Jensea's inouse lumour (Brit. med. Journ.. 1906).

THAITKMKNT.

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médiocres résnllats. Von Leyden et Hergcll ( l 'i ont pratiqué des injections locales chez un grand nombre de cancéreux, ou leur ont fait ingérer de la pancréatine, sans obtenir de guérisons. Mais les in jections amenaient la dissolution partielle des tumeurs. Pusey (*2) a traité parla trypsine 7 cas de carcinome inopérable et I cas de sarcome à cellules rondes; à la suite des injections, il a observé un gonflement inflammatoire, et dans 0 ou H cas des abcès aseptiques. Sauf un cas,, les tumeurs ne furent pas améliorées; et dans les cas où de nombreuses injections avaient été faites, il s'ensuivit une cachexie très prononcée. Morton et .Jones (.3) ont également observé des faits négatifs.

Devant l’échec thérapeutique de la médication par la trypsine^ Von Leyden et Bergell ont eu l’idée d'essayer un ferment pi'oléolylique tirédes foies triturésd’animaux. Ce ferment, qui possédaitla propriété d’amener la dissolution de certaines peptones non attaquées par la trypsine, a été injecté dans un cas de sarcomedu cou, dansun autre de carcinome récidivant du sein, et dans un troisième de carcinome du vagin et de l’utérus. Ces malades, qui avaient des métastases partout, ont succombé. Cependant l'action de ces injections a été des plus remarquable, la destruction par dissolution delà masse cancéreuse s’effectuait avec une telle rapidité et une telle énergie que Von Leyden et Bergell comparent l’action de ces injections à l’action destructive de la nitroglycérine. Et c’est même la violence de cette destruction accompagnée de la formation de substances toxiques qui a obligé Von Leyden et Bergell à renoncer à l’emploi de ces injections. Ils y voient d'ailleurs la manifestation d’une action spécifique et pensent même pouvoir tirer de ces observations des déductions pathogéniques, l’énergie d’accroissement du cancer tenant précisément à l’absence de ce ferment chez les cancéreux (4).