V. MKNE'I'nii:i
lp: cancer.
prouvé. Au conlrairo, celle première mélaslase conslilue une nouvelle Lumeur semblable à la première, el d'où les cellules cancéreuses, qui conlinuenL à se multiplier, parlironl pour des migrations nouvelles dans les lymphatiques efférents, dans les ganglions situés au delà, el d’étapes en étapes l’infection cellulaire se transmettra ainsi jusqu’au canal thoraciciue qui, se déver.sant dans la veine jugulaire, amènera dans la circulation sanguine les cellules qui l’auront traversé jusqu’au bout.
L’envahissement des chaînes ganglionnaires peut se faire suivant le cours de la lymphe, peut s’elTectuer en sens inverse par reflux et métastases rétrogrades. D’où des particularités d’évolution qui, se rencontrant plus fréquemment dans la migration des épithéliomes, seront avec plus de profil, et pour éviter lesredites, étudiées au chapitre des cancers épithéliaux. De môme nous verrons à ce moment les accidents de l’envahissement et de l’oblitération cancéreuse du canal thoracique qui appartiennent également à cette forme de cancer.
Migration cancéreuse par les voies sanguines. Métastases viscérales. — Le dernier terme de la migration des cellules cancéreuses par les voies lymphatiques est donc l’envahissement du sang et leur dissémination dans l’arbre circulatoire tout entier.
Mais cet envahissement des voies sanguines se fait aussi au niveau même de la lumeur primitive. Celle-ci, dans son extension, rencontre les vaisseaux sanguins de la région, les capillaires peuvent être pénétrés, mais les vaisseaux plus volumineux ne sont pas respectés, et l’envahissement des veines est un phénomène d’observation facile. Les cellules cancéreuses s’infiltrent dans leurs parois, les dissocient jusqu’à la lumière du vaisseau, et alors pénètrent dans la cavité.
Certains cancers s’émiettent cellules à cellules dans le courant sanguin; d’autres forment des bourgeons qui suivent le conduit, et, dans certaines formes de chondro-sarcomes, on a vu les végétations néoplasiques atteindre des proportions extraordinaires, suivre par exemple la veine cave dans toute sa longueur pour pénétrer jusqu’aux cavités du cœur.
La dissémination par les voies sanguines peut ensuite se faire dans tous les tissus et dans tous les organes, avec ou sans étapes intermédiaires, thromboses vasculaires, thromboses cancéreuses cardiaques (1), noyaux hépatiques formant relais entre la circulation porte et la grande circulation, noyaux pulmonaires entre la circulation veineuse et la circulation artérielle.
Le l’ôle (les ffanglioiis lymplialique.s dans rinfcclion canc(!‘i'euse (Keviie tic mal. cancéreuses, 19ül). — P. Raymond, De l’ablaLion des j^anglions dans le cancer [Ihitl., 1901). — CouiiTois-SuKKiT, R61e des j^anglions lymplialiqiies dans le cancer (//)/(/.). — OziiNNii, A |)ropos de rengorgcinent ganglionnaire dans le Iraiteincnl du cancer du sein {Ihitl.).
(I) AuiiniiTiN, Sur un cas de Lhroinbose néoplasicpic du cusur droit {Arch, de méd. expér. el tranal. path., 1905).
la— 101
Les cellules charriées par le couranl sanguin s’arrèlenl dans ies réseaux capillaires, el là, se nuillipliaul, formenlde nouvelles lumeurs semblables à la tumeur primitive, qui localement envahissent el détruisent le tissu de l’organe, el sont elles-mêmes le poini de départ d’un nouvel essaimement de cellules dans le sang.
Inutile d’énumérer toutes les localisations possibles des métastases cancéreuses, mais il est nécessaire d’indiquer que, si toutes sont possibles, certaines se réalisent avec plus de fréquence, d’autres sont exceptionnelles et que cette fréquence ou cette rareté varient avec les types de cancer. La dissémination mécanique des cellules ne suffit pas à expliquer la formation des métastases; il y a certainement des terrains d’élection pour chaque espèce cellulaire, et chaque cancer présente ainsi ses métastases électives (IL
Migration parla voie des séreuses. — Les lumeurs saillantes à la surface des séreuses essaiment des cellules à leur intérieur, el ces éléments néoplasiques, libres dans un exsudât liquide, peuvent être ainsi transportés aux divers points de la cavité, se greffer sur les parois, reproduire des masses nouvelles et, en raison de l’étendue des grandes séreuses et de leurs connexions entre elles, un cancer du petit bassin, des annexes de l’utérus, peut être ainsi la source non seulement de métastases péritonéales, mais même aussi pleurales et péricardiques.
Migration par les conduits naturels. — Dans des cas plus rares, les cellules cancéreuses peuvent utiliser pour leur migration les conduits naturels, canaux excréteurs des glandes, tube digestif, voies respiratoires. Ces faits appartiennent presque tous à l’bistoire des cancers épithéliaux.
Greffes spontanées ou provoquées. — Enfin le mécanisme de la grelfe peut être également employé à la propagation du cancer, greiïes spontanées au niveau des surfaces en contact, d’une lèvre à l’autre, d’une face à l’autre d’une cavité séreuse ou muqueuse, greffes provoquées dans les interventions chirurgicales, par ensemencement de la plaie pendant l’extirpation d’un cancer, par infection du trajet du trocart à la suite de ponction d’ascite cancéreuse, eic.
Dans ces modes divers d’extension, de progression et de dissémination du cancer, nous le voyons ainsi se répandre dans l’organisme par un mécanisme exactement semblable à celui que l’on observe
(1) Müi.i.iîr, Rcilràf,'(‘ zur KemiLiiiss dor MiTaslascnbilduiiff maligiieii Tumorcii. Inaug. Diss., Berne, 1K92. — Millier donne une slatisUc(ue Ijasée sur les protocoK-.s d’autopsie de l’InstiLul pathologique de Berne, de 1850 à 1891, et comprenant 023 cas de tumeurs malignes, dont 521 cancers cpilliéliau.\ et 102 sarcomes, les sarcomes avec ■47,2 ]> . 100 de métastases, les cancers avec 63,7 p. 100, siégeant, poulies cancers: dans les ganglions 50,2 p. 100, le t'oie 28,2 p. 100, le péritoine 21 p. loü, le ])Ounion 12,2 p. 100, les plês res 10,5 p. 100; pour les sarcomes : poumon 39,9 |). 1 00, ganglions 29,1 p. 100; hiie 11,7 p. 100. Les métastases sanguines sont donc plus fréquentes dans les sarcomes, les lymphatiques dans les cancers épithélian.v.
1*. MENE'l'RIEn. — LE CANCER.
(Inns la dissiMiiinalion des parasites des maladies infeelienses. Mi^me inliltralion de proche en proche dans les tissus, meme envahissement des voies vasculaires lymphatiques et sanguines, même dispersion embolique dans l’organisme, mômes inoculations par contact. Mais, à côté de cette identité de marche, une différence fondamentale sur laquelle on ne saurait trop insister. Tandis que, dans les infections microbiennes, les cellules qui constituent les foyers inflammatoires sont les cellules de la région intéressée, ou des cellules migratrices banales, toujours présentes en tous les points de l’organisme, dans les tumeurs généralisées en tout et partout on retrouve seulement la cellule néoplasique spécifique, la cellule néoplasique identique dans les foyers secondaires et dans le foyer [)rimitif, et qui est une cellule de l’organisme. Si on la retrouve la môme dans les foyers secondaires, c’est que ceux-ci sont formés par la prolifération exclusive des cellules venues du foyer primitif; car il n’est plus possible aujourd’hui de croire à la transformation par contact des cellules de la région envahie en cellules néoplasiques, et nous avons montré qu’il est facile de suivre les cellules proliférées dans toutes leurs migrations successives. La cellule cancéreuse, en somme, se comporte comme un véritable parasite, et c’est à elle qu’il faut rapporter les propriétés de malignité propres aux tumeurs.
5“ Evolution tliscontînue. Récidives. — Nous venons d’envisager l’évolution naturelle du cancer telle qu’elle se déroule spontanément quand aucune intervention n’en vient modifier le cours. C’est une évolution continue, mais avec une variabilité d’allures, de lenteur ou de rapidité dans la succession des étapes, qui défie toute description d’ensemble.
Mais, habituellement, pour la plupart des cancers externes, etéventuellement pour un certain nombre de cancers viscéraux, une action thérapeutique, extirpation chirurgicale, destruction par les caustiques, vient faire disparaître le foyer néoplasi({ue initial.
La récidive alors considérée comme la marque de la nature maligne cancéreuse de la lésion. Et de fait, pour certaines tumeurs, pour la plupart des gliomes, et pour beaucoup de cancers conjonctifs, sarcomes des tissus de charpente, myxomes, c’est par des récidives incessantes, plus que par des métastases, que se manifeste la malignité.
La récidive n’est cependant pas fatale, et son absence ne prouve nullement la nature bénigne d’une lésion. Elle est simplement une conséquence de la diffusion du cancer, et les étapes du processus, tel ([ue nous venons de le décrire, nous montrent aisément pouri[uoi et comment la guérison {(eut être définitive, pourtpioi et comment la récidive peut survenir.
LendanI toute la durée de l’étape locale, l’extirpation ou la destruction pouvant être facilement totale, la guérii^on sera définitive.
L’étape régionale est déjà pins dangereuse, parce que, dans le plus grand nombre des cas, on ne peut, à moins de pertes de substance •'“normes, enlever continuement toute une région du corps, et qu’il suflil de la persistance d’un nid cellulaire dans un lymphatique, un espace conjonctil', pour reproduire ultérieurement le néoplasme avec toutes ses propriétés malignes.
Quand la généralisation est commencée, il y a alors hors do portée des cellules en migration et la récidive est fatale. Encore trouve-t-on, selon les cas, d’extraordinairesdilTérences dans la rapidité ou la lenteur avec lesquelles elle se produit.
Lien que nous considérions le cancer comme essentiellement constitué par les cellules néoplasiques, toute son histoire ne saurait cependant se résumer en leur seule description, et si elles agissent dans leur propre organisme à la manière des parasites exogènes, comme les parasites elles suscitent des réactions locales des tissus envahi.^, et des modifications générales de l’ensemble de l’organisme, qui font, les unes et les autres, partie intégrante du processus cancéreux, et que nous allons maintenant étudier.
Réaction locale. Le stroma. — Le slroma est la charpente de soutien et de nutrition des tumeurs ; il est formé de tissus conjonclivovasculaires, et ressemble, dans ses rapports avec les éléments néoplasiques, à la charpente conjonctivo-vasculaire des glandes et des parenchymes. 11 est ainsi très facile à reconnaître dans tous les cancers épithéliaux, où la dilTérence de nature des éléments néoplasiques et de la trame de soutènement est telle qu’aucune confusion n’est possible. Il est au contraire d’une interprétation singulièrement malaisée dans tous les cancers développés aux dépens des tissus conjonctivo-vasculaires, puisqu’alors les cellules néoplasiques et leur slroma sont des éléments de même nature, simplement séparés par leur évolution différente, leur degré de différenciation, leur état mélalypique ou atypique.
La formation du slroma se fait aux dépens du tissu conjonctivovasculaire préexistant de la région. Elle est à considérer dans la tumeur primitive et dans les métastases.
Le cancer au début apparaissant, ainsi que nous l’avons exposé, aux dépens de tissus antérieurement modifiés par des processus inllammaloires chroniques, le tissu conjonctivo-vasculaire de la région est, lui aussi, le siège d’altérations inllammaloires, caractérisées par des dilatations vasculaires, circulation capillaire abondante, diapédèses leucocytaires interstitielles, développement plus ou moins marqué du tissu fibreux. C’est dans ce tissu conjonctif iullammaloire que se fait
P. MI'NPTRIEM. — lÆ CANCER.
lO'i
la végétation cancéreuse. De ce fait habituel, Hiblierl a conclu à une iniluence pathogénique et a considéré la présence d’un lissu conjonctif inllammatoire pénétrant et dissociant un lissu épithélial comme la cause nécessaire de la formation du cancer. En réalité, la relalion est tout autre, et l’état inflammatoire du tissu conjonctif dans lequel se fait la végétation cancéreuse est partie d’un ensemble, l’inflammation chronique de l’organe où se développe le cancer, et celui-ci est déjà commencé quand la pénétration des cellules se fait dans les tissus conjonctifs avoisinants.
Les éléments cancéreux issus du foyer néopla.sique initial, en pénétrant le tissu conjonctif, le dissocient, le remanient en quelque sorte; les bourgeons pleins de cellules néoplasiques s’étendent en se ramifiant à la manière des racines d’un arbre, les cellules isolées se dispersent en infdlration diffuse; en se multipliant, elles forment des nids qui distendent les espaces qui les contenaient, et il en résulte que le tissu conjonctif dense, creusé de canaux et de cavités, prend l’apparence d’une trame, dont les travées sont formées de ses éléments préexistants, faisceaux conjonctifs, fibres élastiques, vaisseaux. Les modalités de cette trame, l’apparence alvéolaire propre aux épitlîéliomes atypiques sont des particularités sur lesquelles nous reviendrons à propos de ces variétés néoplasiques. Mais il n’y a pas seulement remaniement du tissu ; sous l’influence de l’agression ainsi exercée par les cellules néoplasiques, il y a aussi réaction de ce tissu, et si le stroma du cancer peut être considéré comme le tissu conjonctivo-vasculaire de la région envahie, utilisé par le cancer pour le soutien et la nutrition de ses éléments, il représente aussi un effort réactionnel de l’organisme, à l’encontre de l’agression néoplasique.
Pour une part, ces réactions sont d’ailleurs plutôt à l’avantage du cancer, la circulation devient plus active, les capillaires se dilatent, l’apport nutritif est plus considérable. Les actions défensives paraissent au contraire peu marquées, et nous ne voyons pas, dans la plupart des cas, la mise en jeu des phénomènes que nous rencontrons habituellement dans la défense des tissus contre les corps étrangers, et particulièrement contre les corps étrangers vivants, contre les microbes. Quand la tumeur n’est pas infectée, quand elle n’est pas dégénérée, les diapédèses sont rares, elles sont surtout lymphocytiques, et limitées au pourtour immédiat des vaisseaux sanguins. Les phénomènes de phagocytose s’observent exclusivement à l’encontre de cellules dégénérées, et manquent entièrement pour les cellules vivaces.
La seule action défensive que présentent nettement les fissus conjonctifs est l’hypergcnèse fibreuse. Cela rappelle les réactions des cellules végétales épaississant leurs cuticules à l’encontre îles agents irritants. Certains cancers snscileni ainsi tout aufour d’eux nue production abondante tle substance fibreuse, le stroma prend dans la
I,A RÉACTION DÉS TISSUS UN PRÉSRNCÉ DU CAXCUR. ia-105
conslilulion de la tumeur une importance prédominante, les cellules parenchymateuses sont, au contraire, réduites en minces traînées entre les bandes conjonctives exubérantes, et cela correspond aux formes macroscopiques du squirre ou cancer dur. Ce sont d’ailleurs des cancers à marche lente et, si leur pronostic reste aussi fatal, leur évolution est moins rapide que celle des cancers à stroma resté grêle, à parenchyme prédominant, et qui, presque uniquement formés de cellules néoplasiques, constituent des massesexubérantes, molles, comparées à la substance cérébrale et pour cela nommées encéphaloïdes.
Ainsi le stroma est formé du tissu conjonctif de la région, soit simplement écarté, soit plus ou moins développé, mais toujours secondairement à la prolifération initiale des éléments néoplasiques. Le tissu conjonctif est surtout fibreux, il renferme également des libres élastiques, et dans (juelques formes il semble se faire une hypergenèse élastique manifeste, analogue à la fdirose déjà signalée, et que nous avons notamment observée dans des cancers du poumon.
Le stroma renferme des vaisseaux sanguins ; ceux-ci, primitivement ceux de la région, sedéveloppentavec le cancer, mais tout en gardant, pour la plupart, leur structure rudimentaire de capillaires dilatés, de sorte que, même avec une circulation active et un réseau vasculaire abondant, la nutrition du cancer reste précaire, ces vaisseaux fragiles se rompant facilement et donnant lieu à des infiltrations hémorragiques qui souvent dilacèrenl le tissu néoplasique.
Les vaisseaux lymphatiques sont uniquement ceux de la région, et ils ne semblent pas se développer proportionnellement à la croissance de la tumeur (1). De même les nerfs sont ceux de la région.
Le stroma des métastases se forme par un môme mécanisme aux dépens du tissu conjonctivo-vasculaire du point envahi. Selon les organes, il peut présenter des particularités intéressantes. Dans le poumon, par exemple, il est fréquent de voir les cellules néoplasiques se déverser dans les cavités alvéolaires, s’y multiplier et former des masses cancéreuses, uniquement cellulaires, remplissant les alvéoles à la manière des exsudais pneumoniques, la trame alvéolaire formant stroma presque sans modification de sa texture. C’est là un des meilleurs exemples que l’on puisse fournir de la contingence du stroma dans la formation néoplasique, et il est d’ailleurs aussi vrai pour les cancers épithéliaux (fig. 27) que pour les cancers conjonctifs (fig.75).
Dans les métastases cérébrales, le stroma des noyaux cancéreux se présente avec les mêmes apparences de tissu conjonctivo-vasculaire, et, pensant trouver là une formation anormale pour la région, Klippel et l^enaud (2) invoquent une origine adventice; le tissu con-
(1) Rkg.vui) eL Uaii.kin, Anal. paLli. du système lymiiliatiquc dans la sphère des néo|)lasmes malins, Paris, 1897.
(2) Ki.irriii. et Rknatii), Noie sur riiisloj;enèse d'un épitliéliome secondaire du eerx eau • Hevue île inéileciiie, 1907).
I’. MENETRIER. — LE CANCER.
1 or,
jonclifdu slroma serait produit, d’après eux, par la diapédèse leucocytique. Cette hypothèse ne nous parait nullement justifiée, car les éléments cellulaires des vaisseaux sont do nature conjonctive, les gaines périvasculaires également, et parfaitement capables de donner naissance au tissu conjonctif du stroma des noyaux cancéreux.
Le stroma des sarcomes est plus difficile à mettre en évidence que celui des épithéliomes, en raison de la parenté des tissus néoplasiques avec le tissu conjonctivo-vasculaire qu’ils utilisent comme trame de soutènement et de nutrition. Les modalités de la néoplasie peuvent aussi consister en adaptations particulières de ses éléments constituants à une fonction circulatoire, soit que la tumeur soit formée aux dépens d’éléments vasculaires, comme dans certains endothéliomes ou périlhéliomes, soit encore que son tissu lui-mème s’ordonne en parois do cavités sanguines, comme dans les sarcomes du tissu conjonctif commun. Mais, à côté, on peut néanmoins mettre en évidence un stroma véritable, adventice, formé aux dépens du tissu de la région tout comme dans les épithéliomes.
D’ailleurs, chaque espèce néoplasique ordonne à sa manière son stroma, telles les formations réticulées des lymphocytomes et des splénomes.
Quand les cancers se développent ainsi au milieu des parenchymes et des tissus, il y a, en même temps qu’adaptation de la trame conjonctivo-vasculaire de la régionen stroma, destruction des autres éléments constituants de l’organe ou du tissu. Le cancer détruit tous les éléments avec lesquels il entre en contact, sa prolifération envahissante est aussi destructive, et cette seconde propriété est tout aussi importante que la première dans la caractéristique du processus.
Par quels moyens les cellules cancéreuses détruisent-elles ainsi les tissus? Il est assez difficile de le dire exactement. La compre.«sion mécanique joue un rôle important, et l’on voit en effet dans les parenchymes cellulaires, comme le foie, l'aplatissement périphérique des cellules tout autour des noyaux cancéreux, mais cette action s’exerce aussi à l’encontre des tissus les plus durs, le tissu osseux lui-même ne résiste pas au cancer, et l’on conçoit mal qu’une action mécanique soit seule suffisante, tant est grande la dilVérence de consistance des tissus en présence. Il est d’ailleurs curieux de voir les cellules normales similaires des éléments néoplasiques présenter la môme fragilité à leur contact, bien que souvent à peine dilTérentes morphologiquement. Ainsi les éléments des tissus ne paraissent présenter aucune résistance à l’agression cancéreuse; ils dégénèrenl, mais ne manifestent aucuns phénomènes réactionnels actifs. D’oii l’on peut conclure que le cancer agit non seulement par sa masse, mais aussi par une sorte d’empoisonnement local îles élémenls voisins, dù vraisemblablement aux sécrétions de ses cellnles, cylolysines ou
I,A m- ACTION DI'S TISSUS KN l' R H S F. N CK DU CANCER. 13 — 107
cyloloxinos, substances nocives et agents efficaces de son action destructive.
Les modalités de ces dégénérescences sont variables selon cha(|ne tissu : atrophie simple, régression des dilïerenciations fonctionnelles, tlégénérescence graisseuse, nécrose. Les éléments dillerenciés sont les plus fragiles. Les substances amorphes persistent plus longtemps, et les cartilages paraissent particulièrement résistants; dans les cancers du poumon, on retrouve souvent des fragments de cartilages bronchiques, seul vestige reconnaissable du parenchyme au milieu de masses entièrement cancéreuses.
De cette destruction des tissus résulte la présence dans le stroma d’éléments dégénérés, et souvent d’interprétation difficile. Les fibres musculaires striées, qui dans leur évolution régressive présentent une abondante prolifération de leurs noyaux, donnent ainsi parfois des figures multinucléées que l’on pourrait confondre avec des cellules géantes. Mais il y a aussi de vraies cellules géantes du stroma, éléments phagocytaires en rapport avec la résorf)tion de ces éléments dégénérés.
La réaction des tissus peut-elle être curatrice? — L’étude histologique, ainsi que nous venons de le dire, ne montre d’autre réaction des tissus que la sclérose plus ou moins intense selon les cas, et paraissant, dans ceux où elle est le plus prononcée, correspondre sinon à un arrêt du processus, du moins à une marche beaucoup plus lente de la maladie. Pourtant l’évolution clinique de certains cancers montre la régression possible de masses néoplasiques pleinement constituées; c’est un fait connu de l’histoire des gliomes de l’œil, que la régression spontanée et temporaire des tumeurs (1), d’ailleurs toujours suivie de reprises et nullement curatrice. Dans les diverses variétés de néoplasies conjonctives, on trouve aussi parfois des faits semblables signalés. Dans l’évolution des épithéliomes, si l’on n’observe pas la régression spontanée des tumeurs, on peut voir la cicatrisation partielle des ulcérations des cancroïdes cutanés. 11 semble bien en outre que, parmi les cellules en métastase, un grand nombre succombent sans donner lien à des colonies nouvelles. Nous ne connaissons guère à quelles modifications morphologiques correspondent ces variations d’évolution. Mais si nous en jugeons par l’apparence des faits que nous pouvons étudier, il semble bien qu’il s’agisse en ces cas de modification de la nutrition des éléments cellulaires, sous l’influence de substances en dissolution dans les milieux organiques, de cytolysines ou de cytotoxines, et peut-être produites par les cellules de l’organisme par réaction contre les éléments cancéreux. On peut aussi supposer que les cellules cancéreuses ne trouvent |)as dans les viscères où elles sont transportées tles condi-
(1) L.vr.fiAMii;, Traite des lumeurs di' l'œil. Paris, 1901.
I». MENETRIER. — LE CANCER.
lions favorables nécessaires à leur développement et que l’immunité, an lieu d’étre active, soit d’ordre atlirepsique. C’est ainsi qu’Elirlicli explique la rareté des métastases dans le cancer des souris; constatant, en elTet, que cette absence de tumeurs métastatiques tient non au maïupie de cellules cancéreuses en migration, car on peut en relrouver dans les capillaires du poumon notamment, mais à ce que ces cellules ne subissent aucune prolifération ultérieure, Ehrlich (1) pense que cela tient au défaut de substances nécessaires à leur développement, substances qui seraient en totalité absorbées par la tumeur primitive pour sa croissance ('2).
Si l’on doit admettre, ainsi que nous l'avons précédemment exposé, que le cancer résulte de la combinaison d’un trouble local, perversion des fonctions cellulaires, et d’un état général imprécis, constitué vraisemblablement par des modifications organiques et fonctionnelles multiples et que l’on peut encore provisoirement qualifier de dyscrasie cancéreuse, il faut bien reconnaître que celle dyscrasie cancéreuse supposée est sans symptômes connus, exactement comme les prédispositions aux maladies microbiennes, et nous ne saurions décrire un état général précancéreux, comme nous avons étudié des affections locales précancéreuses.
Mais secondairement, et après un temps plus ou moins long de son évolution, surtout à partir du moment oii il se dissémine dans l’organisme, le cancer retentit sur l’état général, le modifie, l’altère et amène progressivement un état morbide, une véritable maladie, qui lui est propre, la cachexie cancéreuse.
Cette action du cancer sur l’organisme se traduit par des troubles fonctionnels et des altérations organiques, assez semblables à ceux de tous les états cachectiques, et (|ue nous devrons étudier, en voyant successivement les modifications du sang, des urines, des principales fonctions et des principaux appareils.
Le sang- chez les cancéreux. — Le sang peut être modifié tlirectement lorsque le cancer se développe soit primitivement, soit secondairement dans les organes hémo et lymphopoiétiques ; les altérations du sang sont alors partie intégrante du complexus symptomatique propre à la forme cancéreuse en cause, et nous en rejetterons l’étude au chapitre où nous nous occuperons des cancers de
(1) Eiini.icii, l'ApcriniiMitclIo Carciiiomstiuliou an .Maüseii {Ar])eiten ans dein lioniijlichen Insliliil fur e.r.perimcnlelle Thérapie zn Trankfnrt-a.-.^l., 1900).
(2) l’icTiMisiîN, Uchor IIi‘ilniif'S\orf;an^i‘ in Carcinnin {lieitriiçjc z. Idin. Chir., 1902). — OnTii, Uc’Iht Ilfilmif^'svorfiangc' an Epilliclionicn [Zeitschrift /’. Krehsforchnnij, 19üi). — Roiiiimann, Znr Fra^i’ cK-r Sponlanlu'ilnnt,'' ik-r Ki'ol)Si'S {Deutsche ined. W’och., 1901).
KET1ÎN'I'ISSEM1:NT sur f/organisme.
ces organes. Ici c'esl seuleinenl l’aclion iiulireclc du cancer sur le sang qui nous intéresse (I).
Anémie cancéreuse. — La diminution du nombre des globules rouges et de la teneur du sang en hémoglobine constituant l’état anémique, représentent l’altération sanguine la plus constante que l’on observe dans les cancers, surtout quand ils sont parvenus à un degré avancé de leur évolution. Cette anémie des cancéreux peut tenir à des causes multiples ; les cancers ulcérés saignent facilement, certains sont habituellement le siège d’hémorragies importantes, soit par leur quantité, soit par leur répétition : les cancers de l’utérus particulièrement, et aussi de l’estomac, de l’intestin. Les infections associées peuvent être également causes de la déglobulisation ; de môme les entraves fonctionnelles propres aux cancers viscéraux, les troubles digestifs notamment, restreignent l’alimentation, soit par anorexie, soit par obstacle à la progression des aliments ; il y a là une multiplicité de causes anémiantes, non spécifiques, en rapport avec l’évolution du cancer, mais non réellement cancéreuses.
La part faite à toutes ces causes d’anémie, il reste un certain nombre de cas dans lesquels elles font défaut etoù l’anémie existe cependant, soit de degré moyen, — le chilTre des globules rouges ou blancs oscillant entre :25000(J0 et 3000000 par millimètre cube, — soit de degré grave et atteignant même les chiffres de l’anémie pernicieuse. Et il faut bien, dans ces cas, penser à uneaction propre du cancer, déjà d’ailleurs rendue probable par la simple constatation de la fréquence de l’anémie chez les cancéreux.
Cette action anémiante, propre au cancer, nous l’attribuerons volontiers à l’action des sécrétions des cellules cancéreuses ellesmêmes, selon l'hypothèse que nous avons émise à propos du cancer de l’estomac à forme anémique ('2), action globulicide, dont les expériences de Kullmann, Micheli et Donati (3), qui ont montré le pouvoir de destruction globulaire de certains extraits cancéreux, paraissent fournir la démonstration, et peut-être aussi action perturbatrice sur les appareils hémopoiétiques eux-mêmes (4),
(1) IIamjm, Leçons sur les maladies du sang. — Ai,e.\.\ndre, La Icucucy tose dans les cancers. Tlièse de Paris, 1887. — Maiiio Don.ati, 11 sangre negli individni alleti de lumori maligni {Giorn. dell. Acad, di Med. di Torino, 1901).— llAHTmANN cl Sii.iiOE, Revue de chir., 1901. — Mouisset cl Toi.ut, Hémalologic du cancer de 1 estomac {Revue de inéd., 1902). — X'aouez et Lauüry, L’iicmodiagnoslic en cliirurgic [Presse me’d., 190.3). — Veyrassat, De la ré.sistance des liémalics ilans 1 anémie pernicieuse et dans les cancers gastriques. Thèse de Lyon, 1902. — luKFiER, A aleur séméiologique de l'e.xamen du sang en chirurgie (L'onr/rés français de chir., 1904).
(2) Mi;netrii;r et Aubiertin, Sur un cas de cancer de l’estomac à foi-mc anémique [Arch. (jén. de mêd., 1902).
(3) Kci.i.mann, Ueber lliimolysc durch Carcinome.xtraktc [Rerl. liliu. Woch., 1901). h. Michei.i et M. Donati, Sullc proprieta emoliliche degli cslratti di organi e di tumori maligni [Rif. nied., 1903).
(1) Villedhun, Le cancer de l’estomac ù l’orme anémique. Thèse de Paris, 1904.
r. miîni:tmii:r. -- m- cANciiii.
L’anémie cancéreuse ne i)résenle d’ailleurs, en lanl qu’anémie, aucun signe (lui en caractérise la cause. Très souvent, il s'agit d’une chloro-anémie, c’est-à-dired’une déglobulisation plusoumoins forte, avec valeur globulaire trèsabaissée, surtout dans les cas o(i le chillVe des hématies est relativement élevé ; on a môme voulu tirer de cette particularité un moyen de diagnostic entre le cancer de l’estomac à forme anémicpie et l’anémie pernicieuse cryptogénélique ; mais cette distinction est artificielle, car, ainsi (pie l’a montré Aubertin (1), dans les cas oîi l’anémie cancéreuse est très intense, la valeur globulaire tend vers l’unité et peut môme la dépasser, comme dans l’anémie pernicieuse. Aubertin a moniré également (pie la poikilocytose, la polychromatophilie, l’anisocytose, la réaction myéloïde caractérisée par la présence de normoblastes et de mégaloblastes, de myélocytes granuleu.x: et de grands lymphocytes médullaires, pouvaient se rencontrer dans toute anémie cancéreuse, où le chiffre globulaire est inférieur à 1500000 par millimètre cube, et par conséquent ne sauraient ôlre considérées comme caractéristiques de l’anémie pernicieuse.
Mentionnons cependant un point spécial ; dans les anémies cancéreuses, la poikilocytose nous a toujours semblé extrêmement intense, même dans les cas où le chiffre globulaire était relativement peu abaissé, c’est-à-dire dans les cas où l’anémie revêtait le type chloroanémique. Il existe, comme nous l’avons dit, dos hématies polychromatophiles, c'est-à-dire plus ou moins colorables en masse par les bleus basiques, mais nous n’avons pas vu d’hématies à granulations basophiles.
Nous ne saurions étudier ici, organe par organe, les diverses anémies cancéreuses ; une telle étude n’offre d’ailleurs qu’un faible intérêt au point de vue pathogénique, car les causes qui concourent à produire l’anémie sont tellement nombreuses qu’il est difficile de tlégager ce qui peut provenir de l’action des sécrétions cellulaires elles-mêmes. 11 nous suffit d’avoir établi qu'une telle anémie existait réellement. Toutefois, nous en donnerons, d’après les travaux d’Alexandre, de Donati, d’Aubertin et d’après nos propres observations, quel(|ues exemples empruntésaux cancers les plus fréquents, (pii justement pourront servir à montrer l’importance des facteurs hémorragie et infection dans la genèse de l’anémie des cancéreux.
Les épithéliomes de la peau, de la bouche, de la langue, ne donnent pas en général d'anémie bien marquée, même s'ils sont légèrement ulcérés et infectés. 11 en est de même du cancer du sein, (piand il ne s’accompagne |)as de métastases hépatiques, et même du cancer mammaire à grandes ulcérations (de 35UOOOO à ùUOÜOUO de globules, avec diminution très légère de la valeur globulaire, qui
(I) Auiiiîktin, Ll'S réiiclions saiifjuiiies dans les an(jmics f^raves, symplüniatiqdcs cl crypL()gcn(ili(iucs. Thèse de Paris, 1905.
ru:tiintissiîmi:x'I’ sur i/organismh.
baisse l•a^clnenl aii-ilcssous de R,^del (|ui est en général élevée, quand le chillVe globulaire csl abaissé).
Les cancers ilu lube digestif produisent une anémie beaucoup plus prononcée ; dans le cancer de rœsophage, le cbilfre globulaire descend souvent aux environs de 30(t0(K)O (Strauer, Gravilz, Biernacki, Donali'. Mais cette anémie paraît due plutôt ù l’inanition causée par la sténose (|u’à une sécrétion des cellules cancéreuses, pavimenteuses en l’espèce.
C’est dans le cancer de l’estomac qu’on observe les formes d’anémie les plus marquées et les plus intéressantes. Tantôt il s’agit de chloro-anémie (chiffre oscillant entre 2 500000 et 4500000, avec valeur globulaire très basse, descendant parfois jusqu’à 0,3o), tantôt d’anémie grave (chiffre globulaire pouvant s’abaisser au-dessous de 1000000, avec valeur globulaire peu abaissée, normale ou même élevée). Dans la plupart de nos observations, nous avons trouvé des chiffres inférieurs à 2000000, par exemple : 1875 000 avec 4,5 p. 100 d’hémoglobine, 1720000 et 3,5 p. 100 d’hémoglobine, 1600000, 1 500000 et môme 1 200000.
C’est dans ces cas, oi’i le chiffre globulaire tombe aussi bas, que le cancer de l’estomac mérite véritablement la (jualification de cancer « à forme anémique » [Ilayem (1), iMenetrier et AubertinJ, d’autant que ces formes se spécialisent en outre par d’autres particularités symptomatiques et, notamment, le peu d’importance des troubles gastriques et de l’amaigrissement. Ce sont des cancers latents, qui se traduisent symptomatiquement par l’anémie : chiffre globulaire très abaissé, valeur globulaire normale ou élevée, poikilocytose, anisocytose, polychromatophilie ; chiffre leucocytaire faible : myélocytose légère et présence dans le sang d’une certaine proportion de globules nucléés. Le diagnostic en est très difficile avec l’anémie pernicieuse, sinon par l’examen du chimisme gastrique, qui peut même être trompeur dans les cas d’anémie grave par atrophie gastrique. Ces anémies extrêmes peuvent être conditionnées en partie par des hémorragies répétées, des accidents infectieux surajoutés, l’entrave alimentaire mais, dans les faits que nous avons observés, ces causes nous ont paru si peu évidentes que nous n’avons pas hésité à attribuer l’action pathogène principale au cancer lui-même et à ses produits d’élaboration cellulaire.
Dans les cancers de l’intestin et particulièrement dans ceux du c:ecum et du rectum, l’anémie grave est rare; mais les formes moyennes sont fréquentes. Dans un cas de cancer du côlon transverse, où les selles renfermaient habituellement du sang en petite (luantité, nous avons noté le chiffre de 1980000 globules rouges par millimètre cube.
;l) II.WliM, F orme anémique du cancer de l’eslomac 'Presse médicale, 1898). — Arcli. f/en. de niéd., 27 septembre 190 i.
L’anémie des cancers viscéraux ne dépasse pas, en général, les formes d’inlensilé moyenne.
Enfin le cancer deTulénis est celui qui, après le cancer de l’estomac, produit les anémies les plus considérables et d’ailleurs le plus souvent en rapport avec la profusion ou la répétition des hémorragies. Dans un cas de ce genre, nous avons vu le cbilfre globulaire tomber à 770000.
Si l’on met à part, et pour les raisons que nous avons dites, les cancers des appareils hémo et lymphopoiétiques, les cancers conjonctivo-vasculaires, les sarcomes, paraissent n’avoir qu’un retentissement beaucoup moindre sur la composition du sang. Ils peuvent occasionner un certain degré d’anémie, et nous avons vu plusieurs fois le chiffre globulaire descendre, en ces cas, aux environs de 3000000; mais on n’observe pas les anémies graves que nous avons précédemment signalées pour les épithéliomes. Et cela nous paraît tenir non seulement à ce fait que ces formes de cancers respectent habituellement les viscères et se développent surtout dans les membres, les os, les muscles, etc., mais encore, et surtout, à ce que les éléments cellulaires qui les constituent sont des cellules qui, normalement, ne possèdent pas de propriétés sécrétoires et ne sont vraisemblablement paspourvues de propriétés toxigènes au même degré que les épithéliums en prolifération néoplasique. Aussi les phénomènes de cachexie sont-ils, dansces tumeurs, moins marqués et plus tardifs.
Outre les variations quantitatives et parmi les modifications qualitatives des globules rouges, l’étude de la résistance globulaire chez les cancéreux ne paraît pas donner des résultats utilisables. Veyrassat avait cru qu’on pouvait, par cette méthode, différencier l’anémie pernicieuse de l’anémie cancéreuse (augmentation de la résistance maxima dans cette dernière). Viola accorde surtout de l’importance à l’augmentation de l’étendue de la résistance. D’après Vaquez et Laubry, les exceptions à ces règles sont trop nombreuses pour qu’on ait le droit de les considérer comme établies.
Leucocytose cancéreuse. — A la suite des travaux de Ilayem et de son élève Alexandre, qui ont attiré l’attention sur la leucocytose des cancéreux, un grand nombre d’auteurs se sont efforcés de trouver dans les modifications quantitatives ou qualitatives des leucocytes un signe diagnostique du cancer; mais les résultats contradictoires auxquels ils sont arrivés montrent qu’il n’y a pas actuellement encore de conclusions absolues à tirer de ces recherches.
Rien de plus variable, en effet, que la leucocytose du cancer. Les épithéliomes de la jieau ne s’accompagnent, en général, d’aucune leucocytose. Ceux du sein en présentent irrégulièrement (11 fois sur 1 1 pour Alexandre, 3 foissur 15 |)Our Donati), et plus fréquemment en cas de généralisation viscérale. Le cancer de l’œsophage ne s’accompagne pas, en général, d’augmentation des leucocytes.
RETENTISSEMENT SUR L’ORGANISME
Ouanl au cancer de l’estomac, il s’accompagne souvent de leucocytose; mais il serait exagéré de vouloir en faire un signe diagnostique, vu que cette leucocytose est inconstante et généralement tardive. Dans certains cas, elle peut être très marquée, et nous avons noté les chilïres de 15000, 18000 et même 28000. Par contre, et dans des cancers déjà très avancés dans leur évolution, quelques semaines avant la mort, le chiffre leucocytaire ne dépassait pas G 000. Dans le cancer à forme anémique, les leucocytes sont en nombre normal, et môme au-dessous de la normale, ce qui montre bien que la leucocytose ne saurait servir de moyen diagnostique entre le cancer gastrique et l’anémie pernicieuse.
L’absence de leucocytose digestive n’est pas non plus caractéristique, étant un signe d’atrophie gastrique et non de cancer.
Dans le cancer intestinal, la leucocytose est inconstante, mais fréquente. On a rapporté des cas de cancer de l’intestin avec leucocytose énorme, dépassant 100000 globules blancs. 11 est probable que ces cas se rapportaient à des lymphomatosesintestinales leucémiques ou subleucémiques.
Dans les cancers du foie, la leucocytose est fréquente (8 fois sur 10) ainsi que dans ceux de la vésicule biliaire, où elle a pu atteindre 4UO00. Ce qui est peut-être en rapport avec l’atteinte péritonéale. Il en est de même dans les cancers du rein, du pancréas, de l’ovaire. Quant au cancer du corps thyroïde, qui semble avoir donné, dans certains cas, de fortes leucocytoses (70000), il convientde se demander s’il ne s’agissait pas de formes compliquées de métastases osseuses, produisant de la leucocytose par irritation médullaire.
Le cancer de l’utérus ne produitpas de leucocytose pour Alexandre; nous avons pourtant noté les chilïres de 12000, 20000 et même 30000 leucocytes par millimètre cube dans des cancers de l’utérus, leucocytose d’ailleurs très vraisemblablement attribuable aux accidents infectieux associés.
Les sarcomes, même non ulcérés, s’accompagnent de leucocytose dans les trois quarts des cas et varient, comme proportion, de 12000 à 20000. Il convient, d’ailleurs, dans les faits publiés, de mettre à part certains sarcomes osseux multiples, qui se sont accompagnés d’une leucocytose beaucoup plus considérable et qui sont peut-être des myélomes.
Quant aux causes de ces variations leucocytaires, elles semblent multiples et non spécifiques. La forme histologique du néoplasme ne semble pas avoir une importance capitale à ce point de vue, car, dans les épithéliomes pavimenteux, nous voyons les cancers cutanés ne s’accompagner que d’une faible élévation du chiflVe globulaire, tandis que les épithéliomes du col utérin présentent des leucocytoses considérables. L’état d’ulcération et surtout les infections qui en sont la conséquence sont, au contraire, de grande importance (xMalassezï
TnAITli DE MÉDECINE. XIH. 8
il'.
P. MENETRIEIl. — LE CANCER.
mais avec de notables variétés tenant vraisemblablement à toutes les contingences de ces infections surajoutées. L’envahissement du péritoine pour tous les cancers (jui avoisinent cette cavité, la généralisation viscérale et la généralisation ganglionnaire, sont également des facteurs importants de l’augmenlalion du nombre des leucocytes.
Quant aux modifications qualitatives de la formule leucocytaire, leur importance varie selon les observateurs. Hartmann et Silhol ont considéré comme propre aux cancers une mononucléose relative; Tuffier et Milian, mononucléose au début, j)olynucléosedansles stades avancés ; Marcel Labbé, polynucléose ; Straus et Rosenstein, polynucléose, etc.
En fait, et si nous mettons à part les cancers des appareils hémo e lymphopoiéliques, les modifications qualitatives de la formule leucocytaire n’ont, engénéral, rien decaractéristique, puisque, chaque fois qu’il y a leucocytose dans les cancers, il y a augmentation du taux des polynucléaires, qui peut atteindre 80 et 90 p. 100. Et parfois aussi, avec un chifTre leucocytaire normal, on peut observer une polynucléose relative, aussi nette que dans les cas de leucocytose considérable. Peut-être y a-t-il, dans ces cas, hyperleucocytose masquée par une hyperdestruction concomitante.
Les éosinophiles sont généralement diminués de nombre. Pourtant, dans certains cas, on a noté leur augmentation, et parfois même assez accentuée : 11 et 13 p. 100 dans des cancers de la peau, 11 et 20 p. 100 dans des cancers du sein, 7 p. 100 dans un sarcome de l’estomac et 14 p. 100 dans un épilliéliome du même organe (Donati). On connaît mal les causes de cet accroissement des éosinophiles. Toutefois ces faits doivent être rapprochés de l’éosinophilie locale, soit autochtone, soit migratrice, que l’on observe parfois dans les cancers, et dont nous avons observé un remarquable exemple au niveau d’un cancer de l’utérus. L’infection nous parut, en ce cas, la cause de cette éosinophilie. Etdansle môme cas, localement, les mastzellen se trouvaient en proportions également considérables.
Dans la circulation générale, les mastzellen ne sont pas augmentées et sont souvent diminuées de nombre.
Un fait assez fréquent dans les cancers est l’augmentation des grands mononucléaires (macrophages à noyau clair, irrégulier et à grand protoplasma) signalée par Reaujard. Ces éléments, qui existent dans le sang au taux de 1 à 2 p. 100, peuvent monter jusqu’il 5, 10 et môme 12 p. 100, même sans leucocyfose et polynucléose notables, Donati a constaté plusieurs fois l’augmentation de ces cellules. Ouant aux lymphocytes et aux mononucléaires moyens, leurs jiroportions sont engénéral plutôt diminuées, et il ne semble pas que la leucocytose, en rapport avec la généralisation ganglionnaire, se manifeste par des proportions plus élevées de ces éléments.
On peut enfin trouver, chez les cancéreux, un certain degré de
RETliNTlSSlîMEM' SUR L’ORGANISME.
myélémie (myélocytes neutrophiles, globu les nucléés, cellules de Tu rkj. Celle myélémie |)eulse voir dans deux cas : d’uue pari, quand l’anémie est considérable, et elle ne dilVère pas alors de celle (lu'on observe clans l’anémie pernicieuse ; d’autre part, ciuaud la tumeur a envoyé des métastases dans la moelle osseuse, produisant alors une irritation locale, qui est suivie de l’exode dans le sang des lormes anormales.
Outre les modilicalions des éléments figurés, globules rouges et globules blancs, d’autres altérations sanguines, portant sur la composition du plasma, existent aussi chez les cancéreux. Elles sont d’ailleurs fort mal connues et sans spécificité. On a signalé l’augmentation de la proportion d’eau, l’hydrémie cachectique, qui manquerait, d’ailleurs, dans le cancer de l’œsophage, où l’inanition entraînerait au contraire une concentration du sang plus ou moins marquée. On note également une augmentation notable de la quantité dusucre, Freund en a trouvé la proportion de 0,33 p. 100. V. Jacksch, Rumpf, Klemperer, von Limbeck ont observé la diminution de l'alcalinité, ce qu’ils attribuent soit à l’abondance de produits acides dans les néoplasmes, soit à une oxydation insuffisante des acides gras.
La recherche des éléments néoplasiques en circulation dans le sang pourrait, d’après quelques auteurs, donner des résultats positifs (1) ; ces observations, non confirmées d’ailleurs, seraient en tout cas bien exceptionnelles, et, pour notre compte, nous avons toujours trouvé de telles recherches entièrement négatives.
La présence de substances spécifiques dans le sang des cancéreux a été démontrée par les recherches de plusieurs expérimentateurs ; Engel, Romkes et Wenkebach, Tixeira Bastos (2) en ont obtenu, chez le lapin, un sérum précipitant, mais sans propriétés thérapeutiques utilisables.
Modifications des urines. — Soit pour se rendre compte du trouble des échanges organiques et de l’état de la nutrition chez les cancéreux, soilaussi pourobtenir decel examen des indices aidant au diagnostic du cancer, de nombreuses recherches ont été entreprises sur les urines des cancéreux. Elles fournissent des résultats assez contradictoires selon les divers observateurs.
Selon Gaube, le schéma urinaire des prédisposés cancéreux serait caractérisé par un excès simultané de chlorures et d’acide oxalique.
La diminution de l’urée, indiquant un trouble dans l’élimination dessubstancesazolées,a été particulièrement étudiée par Rommelaere,
(1) I.uii’iiR et Louste, Recherche des cellules néoplasiques dans le sang (Soc. Je hioL., 1904,1.
(2) Romkes et Wenkeu.vch, Tentatives de pi-éparation d'un sérum carcinolytique, 1903. — Engee, Essai de préparation d’un anticorps au moyen du sérum des carcinomateux (Deutsche med . Woch., 1903). — Tixeira Uastos, Estudos sobre o cancro (Soc. Je inéJ. et Je chir. Je Porto. A MeJicina conlempornneu 1904).
P. MENETRIER. — LE CANCER.
qui a voulu faire de celle conslatalion un signe imporlanl pour le diagnoslic du cancer. Pour lui, dans les cas de lumeurs malignes, quels que soienl leur siège el leur nalure morphologique, le chiffre quolidien de l’urée descend graduellemenl el finil par resler inférieur à 12 grammes. Des observalions confirmalives onl élé publiées par Thiriar, Grégoire, Kirmisson.
Le fail esl d’ailleurs fréquenl, elsurloul dans le cancer du lube digeslif; mais, ainsique l’onl monlré Duplayel Savoire, ladiminulion signalée chez les cancéreux dépend surloul du régime alimenlaire, el si l’on peul, par un cliangemenl de régime, assurer l’alimenlalion d’une manière suffisanle, le laux de l’urée ne s’éloigne pas sensiblemenl du chiffre normal. Leurs recherches porlanl sur quinze cancéreux, donllapluparlélaienl dans unélal de cachexie Irès avancée, ces auteurs onl lrouvé,dans les moyennes de leurs observalions, un laux quolidien d’urée de 21 grammes, el parfois davantage, et cela sous l’influence du régime lacté, qui, bien toléré, assurerait mieux l’alimenlalion que le régime ordinaire, dont ces malades ne pouvaient profiter. Ces auteurs ont, pour l’élimination phosphatique, observé des résultats concordants.
Les travaux de A. Robin, de Dujardin-Beaumelz onl également montré que l’élimination azotée était surtout en rapport avec l’état de la nutrition.
Braunstein, qui a repris plus récemment ces éludes, a trouvé, dans un certain nombre de cas (3 fois sur 10) de cancers de divers organes (œsophage, estomac, vésicule biliaire, rectum), une déperdition azotée par rapport aux ingesta, indiquant une forte destruction de matériaux albuminoïdes par suite de l’évolution cancéreuse. Dans les autres cas (7 sur 10), l'élimination azotée s’écartait peu de la normale. L’élimination phospliorée lui a paru parallèle à celle de l’azote. Pour l'élimination d’ammoniaque, il n’a pu constater dans ces cas une augmentation absolue. Enfin il n’a rien observé de caractéristique dans l’élimination chlorée des cancéreux.
Cependant, d’après G. Klcmperer, l’élimination des chlorures par les urines el les matières indiquerait, par son excès sur la quantité ingérée, une destruction importante des albumines des tissus. 11 attribue celle destruction des albumines organiques au poison cancéreux, qui produilen mèmelempslessurchargesgraisseusesdes viscères et une diminution de l’alcalinité du sang et, aux phases ultimes, pourrait produire des accidents toxiques plus spéciaux, le coma cancéreux. Datis des cas de ce genre, von .lacksch aurait trouvé de l’acétone dans les urines.
Lcwin, chez les cachecli(fues cancéreux, a observé l’augmentation du taux des substances aromatiques (phénol, indican, oxacides aromali(pies) dans les urines; il l’attribue, en grande partie tout au moins, à cette « destruction toxi(iue de l’albumine » qui, pour
KETliNTISSEMEXT SUR I/ORGANISME*.
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F.-M. Müll er et M.-G. Klcniperer, conslilue l’essence môme de l’élal cachectique.
L’urobilinurie, en dehors des complications hépatiques, serait sans rapport avec le processus cancéreux (Braunstein, Correa Lobào).
D’après Zunz, l’apparition de la réaction d'Ehrlich serait d’un pronostic grave dans les cancers.
Un certain nombre d’expérimentateurs ont rencontré, dans les urines des cancéreux, des substances toxiques. Ainsi Feltz a trouvé l’urine des cancéreux plus toxique que l’urine normale. Gaudier et Ililt ont, chez dix-sept cancéreux, constaté cet excès de toxicité des urines.
F. Meyer, employant la méthode de Bouchard, a trouvé que l’urine
des cancéreux tuait le lapin en injections intraveineuses, à la dose de 30 à 31 centimètres cubes par kilogramme d’animal. Et, dans les cas de coma cancéreux, il aurait observé, au contraire, une diminution de la toxicité urinaire. '
Enfin on a cherché, dans les urines, des substances propres au cancer. Griffiths a extrait de l’urine d’une femme atteinte de cancer de l’utérus une plomaïne particulière, qu’il a dénommée cancérine, la considérant comme caractéristique des urines cancéreuses. Elle n’a depuis été retrouvée par personne.
Certaines formes de cancer se spécialisent par des modifications particulières des urines, albumosurie dans les myélomes multiples, (Bence Jones), urines noires dans les cancers mélaniques (1).
Cachexie cancéreuse. — La cachexie cancéreuse (2) est le
(1) Rommelakre, Journ. de méd. de Bruxelles, 1883-188.1. — Aun. de l’Universilé de Bruxelles, t. III. — Grégoire, Thèse de Paris, 1883. — Kirmisso.n, Congrès de chir., 1885. — Duplay et Savoire, Recherches sur la nuti'ition chez les cancéreu.x (C. B., 1895; Bull, méd., 1895). — A. Rouin, Gaz. des hôp., 188-4.
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1>. MliNlSTRIEH. — I.E CANCER.
résullnl complexe du relenlissemenl du cancer sur l’organisme. C'est un phénomène tardif de son évolution, avec d’ailleurs des variations considérables comme époque d’apparition, comme intensité, comme rapidité, selon les formes et les variétés des cancers. Mais elle se rencontre néanmoins dans tous les cancers dont l’évolution n’est interrompue ni par action thérapeutique, ni par maladie intercurrente.
Si, d’une manière générale, elle est plus marquée dans les épilhéliomes que dans les sarcomes, elle appartient également à ceux-ci, et certains d’entre eux, les cancers des appareils hémo et lymphopoiétiques, peuvent la présenter au même degré que les épithéliomes les plus malins; tandis que les épithéliomes cutanés évoluent fort longtemps sans plus de retentissement sur l’organisme que les sarcomes des tissus de charpente ou du tissu conjonctif commun. Aussi peut-on dire, d’une manièregénérale, qu’elle est proportionnée, dans sa précocité et son intensité, à l’importance fonctionnelle du tissu et de l’organe qui sont le point de départ du cancer.
La cachexie cancéreuse se marque cliniquement par l’apparence anémique, la décoloration des téguments et des muqueuses, l’amaigrissement, l’émaciation musculaire, des troubles nerveux, des troubles cardio-vasculaires, des troublesdigestifs et, anatomiquement, par l’hypoplasie et la dégénérescence des tissus et des viscères. Tous phénomènes qui, considérés individuellement, ne présentent rien de caractéristique, ne diffèrent aucunement des accidents similaires qui se rencontrent dans toutes les cachexies, et prennent seulement leur signification de leur constance à une certaine période de l’évolution du cancer et du contraste qui existe, dans bien des cas, entre le peu d’importance de la lésion locale et l'intensité du trouble qu’elle produit dans la santé générale.
Comme nous l’avons vu, l’anémie est un phénomène très général dans les cancers ; elle se traduit par la décoloration des téguments et, dans un certain nombre de cas, par une teinte particulière de la peau, surtout delà peau du visage, la teinte jaune-paille des cancéreux. La teinte jaune-paille se voit surtout dans les cancers de l'utérus, de l’estomac, du tube digestif; elle mancjue dans les cancers de la bouche et de la langue, du poumon. Elle présente une certaine analogie avec la pùleur jaunAtre des albuminuriques et paraît tenir à la fois à l’état anémique et à un certain degré d’mdème cachecticjue des téguments; parfois aussi à une anémie très prononcée, sans émaciation notable et, dans (juelques cas, à un certain degré de subictère.
L’amaigrissement est constant, mais à des degrés très divers. C’est parfois le |)rcmiersigne révélateur d'un cancer viscéral latent. D’autres fois, dans les cancers à marche rapide, il persiste encore, au moment de la mort, une notable épaisseur de graisse sous-cutanée. Dans les
llETHNTISSKMEiNT SUR L’ORGANISME.
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cancers à marche lenle, l’émacialion peiil être porléc à un degré extraordinaire, la peau colle sur les os; il y a non seulement disparition de toute graisse, mais encore fonte complète des appareils musculaires.
D’ailleurs, l’amaigrissement peut être masqué par Tœdème. L’anasarque est de causes multiples dans les cancers : indépendamment des causes locales d’œdème, tenant aux oblitérations vasculaires, ■N)!! peut, ainsi que nous l’avons vu, observer un œdème généralisé de tout le corps, dans l’oblitération cancéreuse du canal thoracique. Des complications rénales, si habituelles dans le cancer de l’utérus, peuvent également être causes d’œdèmes; des complications cardiaques également. Mais, en outre, et comme dans toutes les cachexies, l’infdtration œdémateuse des parties déclives appartient à la symptomatologie de la période ultime du cancer.
Outre l’émaciation du système musculaire, et même avant qu’elle n’ait atteint un degré marqué, l’action delà cachexie cancéreuse sur les appareils neuro -musculaires se traduit fonctionnellement par la perle des forces accusée spontanément parles malades et se reconnaît à l’exploration clinique parla réaction de débilité neuro-musculaire, sur laquelle Klippel a plus particulièrement attiré l’attention. La réaction de débilité neuro-musculaire se compose d’une hyperexcitabilité mécanique des muscles amaigris, le myœdème, qui se montre généralisé, intense, et indépendant de toute airection déterminée du système nerveux. Une percussion légère avec les doigts fait apparaître au point percuté une contraction musculaire localisée, d’autant plus nette que la cachexie et l’amaigrissement sont plus profonds. L’exagération des réllexes tendineux et la diminulion de la contractilité faradique et galvanique sont des phénomènes fréquemment associés et appartenant au même processus.
L’état des réflexes chez les cancéreux a été particulièrement étudié par de Bucket Van der Linden et par Laborderie. D’après ce dernier, les réflexes tendineux et plus particulièrement rotuliens sont exagérés dans 89 p. 100 des cas, normaux dans 19 p. 100, sauf à la période ultime, oii ils sont alors diminués ou abolis dans la proportion de 54 p. 100.
Des troubles nerveux plus prononcés peuvent revèlirla physionomie clinique des névrites périphériques, ou même, et indépendamment de toute localisation néoplasique sur les centres, les symptômes de myélite diffuse ou de paralysie avec exaltation de la réllectivité et douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, simulant ainsi une myélite par compression. Nous avons observé un cas de ce genre oii l’autopsie nous a montré l’absence délocalisation cancéreuse pouvant comprimer la moelle et qui, fait singulier, se rencontrait chez une femme en récidive de cancer du sein, dont la mère, morte longtemps avant de cancer de l’utérus, avait, au dire de notre malade, présenté,
P. MENETRIER. — LE CANCER.
au cours de sa maladie, des phénomènes nerveux identiques.
La tachycardie est aussi considérée par Klippel comme un phénomène fréquentdans lacachexie cancéreuse, associée aux autres signes de la réaction de débilité, et qu’il a vue atteindre les chiiïres de 100, 110, 120, 140 pulsations par minute.
Ces troubles sont en grande partie imputables à l’action de la cachexie cancéreuse sur le système nerveux. Aux phases ultimes, des symptômes nerveux plus graves peuvent être observés, de^ psychoses, dont le rapport avec le cancer paraît assez difficile à affirmer, le délire terminal et le coma cancéreux.
Le coma cancéreux a été décrit par von Jacksch, Riess, Senator, Oppenheim etplus particulièrement par Klemperer. il a été rapproché du coma diabétique, et l’on a également, dans quelques cas, trouvé de l’acétone dans les urines. Mais il faut remarquer que le coma a été surtout observé dans les cancers du tube digestif et du foie, et il reste à prouver que ce n’est pas en tant qu’affections graves de l’estomac ou du foie plutôt qu’en tant que cancers qu’ont agi en ces cas les maladies causales.
Pourtant ces auteurs y voient plutôt un effet de l’action générale du cancer et des troubles nutritifs qu’il détermine, et il y a en effet, dans le cancer, perturbation profonde des échanges organiques, quel que soit, du reste, le siège du néoplasme (V. Noorden). L’amaigrissement paraît, en grande partie, dû à la nutrition insuffisante, par manque d’appétit, sous l’influence d’une intoxication générale. Cependant l’absorption d’oxygène et l’élimination d’acide carbonique restent dans les limites normales (Kraus et Chvosteck). Il y a surtout augmentation de la destruction des albuminoïdes (F. Müller, V. Noorden) attribuable à un poison du protoplasma, comme dans l’anémie pernicieuse, la leucémie, le diabète, l’intoxication phosphorée (Klemperer, Gartig). Si la destruction des albuminoïdes atteint un plus haut degré, apparaissent les phénomènes d’acétonurie et de diacéturie (von Jacksch, Klemperer) ; et il survient alors des accidents comateux avec présence d’acide oxybutyrique p dans l’urine ( Klemperer) (1). D’après Albu (2), cependant, le coma s’observerait seulement dans les cancers du tube digestif ; il serait également en rapport avec les cancers du foie (Meyer), dans lesquels la digestion peut être également perturbée (3).
Les fonctions digestives sont habituellement troublées à la phase cachectique des cancers. L’anorexie est un phénomène constant du cancer de l’estomac et fréquent dans la plupart des autres cancers. Von Noorden a trouvé, dans 5 cas de cancer de l’utérus, une
(1) Klempeiuîh, Berl. Idin. Woch., 1889.
(2) Alhu, Les auto-iiiLo.\ications du tractus inlcsliiial. Rerlin, 1895.
(3) K. Meyicu, Toxicité de Turinc et de l'extrait de rate dans le carcinome {Zeilschrifl f. klin. Med.^ 1897).
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absence complète d’acide cldorhydrique libre dans le suc gastrique; dans 7 autres cas, il est vrai, la sécrétion était normale. Les vomissements, la diarrhée peuvent apparaître éventuellement en nombre de cas. Souvent les fermentations intestinales sont accrues; il y a formation de substances aromatiques et d’acides sulfocon jugués dans les urines (Senator, llopeSeyler), ce qui se voit surtout dans les cancers ulcérés. Et un certain nombre des modifications constatées dans la composition des urines traduisent en effet ces modifications profondes de la nutrition des cancéreux, montrant l’augmentation des matières extractives (Tôpfer), de rammoniaque(V. Noorden), de l’acide urique (Horbaczewski), la présence d’hydrobilirubine (V. Noorden). F. Müller a trouvé de l’albumine dans 35 p. 100 à 70 p. 100 des cas. Beneke a insisté sur la diminution du chlorure de sodium, Rommelaeresurcellede l’urée. Griffiths a reconnu la présence de bases organiques dans les urines; Ewaldet Jacobsony ont trouvé des ptomaïnes par la méthode de Brieger dans deux cas de cancer de l’estomac ; Albu y a rencontré des alcaloïdes, et Meyer a constaté l’augmentation au double ou au triple de leur toxicité.
En somme, on peut ainsi passer en revue tous les appareils et y constater des troubles fonctionnels plus ou moins accusés, car, dans la cachexie, l’organisme tout entier est atteint.
Et, anatomiquement, il existe en effet une altération générale de l’organisme; une hypoplasie des organes, qui nous paraît plutôt une atrophie secondaire au processus cachectique que la marque d’une disposition antérieure au développement du cancer, ainsi que l’ont soutenu Gritfon et son élève Cottier; atrophie de tous les appareils musculaires, et même du muscle cardiaque, ce que, d’après Gauthier, on pourrait constater dans la moitié des cas de cancer de l’estomac. Ces lésions des muscles ont été étudiées parKlippel, qui les a trouvées à des degrés divers chez tous les cachectiques cancéreux et se marquant, à l’examen à l’œil nu, par une coloration brunâtre, mêlée de stries jaunâtres, avec souvent une légère suffusion œdémateuse et des thromboses des veinules. Au microscope, les fibres sont souvent grêles avec persistance de la striation; il y a diminution simple du contenu strié, sans dégénération de celui-ci; ou bien il y a dégénérescence de la fibre, tuméfaction trouble, prolifération des noyaux, fragmentation du contenu strié. Et, quand des portions notables des fibres musculaires sont ainsi détruites, le tissu conjonctif s’épaissit et le muscle se sclérose.
Les lésions des nerfs ne sont pas moins fréquentes (Klippel, Auché, Miura). Elles se présentent à des degrés divers : altérations de la myéline, fragmentation, formation de boules ou de granulations ; disparition de la myéline ; altérations du cylindraxe ; disparition du cylindraxe et de la myéline et résorption complète du contenu des gaines, avec épaississement plus ou moins notable du tissu conjonctif interstitiel.
I'. MENETRIIÎH. — LE CANCER.
La moelle a été Lrouvéc altérée chez les cancéreux, el ces lésions ont été plus parliculièremenl étudiées par Lubarsch el par Klippel. Ce dernier a observé des altérations du cylindraxe et de la gaine de myéline, pouvant aboutir à leur destruction complète el à leur résorption, et qui se rencontrent irrégulièrement distribuées, sans aucune systématisation. Ces lésions occupent assez souvent les cordons postérieurs; on les voit ailleurs dans la substance blanche ; elles peuvent s’accompagner de prolifération de la névroglie.
Parmi les altérations viscérales les plus fréquentes, il faut encore signaler la dégénérescence graisseuse du foie. Commune dans toutes lescachexies, cette dégénérescence peut, dans certains cancers, el tout particulièrement dans le cancer de l’ulérus, atteindre un degré tel que l'organe paraît transformé en un tissu histologiquement semblable au tissu adipeux sous-cutané et se trouve vraisemblablement ainsi entièrement annulé dans ses fonctions.
Schrader a signalé chez les cancéreux une particulière fréquence des néphrites parenchymateuses, ce qui, d’ailleurs, ne nous paraît pas en rapport avec la généralité des faits. Enfin, aux manifestations de la cachexie cancéreuse, il faut joindre la fréquence des infections secondaires, qui se développent avec facilité sur ces tissus profondément débilités et devenus incapables de lutte el de résistance antimicrobienne. Nous y reviendrons un peu plus loin.
Comme on le voit, la cachexie cancéreuse se compose de symptômes d’ordre banal, semblables à ceux de toutes les cachexies, quelle que soit leur cause ; les lésions, en dehors des lésions propres du cancer, de la tumeur et de ses métastases, sont également dépourvues de tout caractère spécifique.
Aussi peut-on se demander si elle relève d’une cause, spécifique, d’une action particulière du cancer sur l’organisme, d’une intoxication cancéreuse, ou si elle n’est pas la conséquence indirecte de l’évolution du cancer, troublant les fonctions organiques et occasionnant de multiples complications, la cachexie n’étant alors que la résultante de ces accidents divers additionnés.
Il est certain que les cancers retentissent très inégalement sur le reste de l’économie, el selon leur nature histologique, et selon leur siège ; que les cancers de la peau et des membres évoluent longuement sans troubler notablement la santé ; (pie les cancers viscéraux, au contraire, paraissent précocement, autant que le diagnostic en peut être porté de bonne heure, s’accompagner des accidents divers de la cachexie ; (pie, parmi les cancers viscéraux, ceux qui entravent une fonction importante sont les plus rapidement graves dans leur évolution. Et il paraît légitime d’en conclure (pie, pour une bonne jiart, les accidents de la cachexie sont dus aux entraves ou suppressions fonctionnelles produites par le cancer en tant que tumeur, en tant (pi’agent de destruction locale des tissus, d’autant que son
RETENTISSEMENT SUR L’ORGANISME
artion à ce point de vue a clé préparée cl com|)lélée par les organopalhies chroniipies antérieures, au.v dépens descpielles il s’esl déveoppé. Ainsi le cancer de l’esloniac entrave la nutrition non seulement par sa seule masse, par l’obstacle que, siégeant au niveau des orifices, il peut apporter au fonctionnement gastrique, mais la suppression de l’aclivité digestive, de la sécrétion gastrique, est due, en outre, à la gastrite, antérieure et concomitante, non cancéreuse et associée au cancer. De même, la gravité particulière des cancers de la tête du pancréas, des voies biliaires, de l’ampoule de Vater, lient évidemment des entraves fonctionnelles qu’ils occasionnent, et, de fait, rictère grave par lequel ils se terminent le plus souvent et qui survient parfois avec une rapidité telle que la mort peut arriver, ainsi que nous l'avons observé, moins d’un mois après les premiers signes cliniques perçus, cet ictère grave est une complication infectieuse, résultat de la stase septique de la bile, et (|ue le cancer occasionne, comme n’importe quelle tumeur de même volume et de même siège.
Au lieu d’accidents aigus, ce peuvent être des organopalliies lentes, progressives, qui sont ainsi déterminées. Et c’est ainsi qu’une néphrite chronique, diffuse, est habituellement déterminée par le cancer de l'utérus, comprimant les uretères, amenant un certain degré d'hydronépbrose et modifiant le rein chroniquement.
Ces exemples, que nous pourrions indéfiniment multiplier, montrent donc l'importance des entraves fonctionnelles dans le retenlisseinenl du cancer sur l’organisme.
L'action indirecte du cancer se manifeste non moins efficacement par suite des processus infectieux, qui se développent aux dépens de la tumeur elle-même, particulièrement à sa phase d’ulcération. Ces infections, associées à l'évolution du cancer, et sur lesquelles nous reviendrons un peu plus loin, sont constantes dans tous les cancers superficiels, ou en rapport plus ou moins direct avec les surfaces cutanées ou muqueuses, avec les conduits glandulaires se déversant au niveau des cavités normalement infectées, c’est-à-dire dans la grande majorité des néoplasies malignes. L’infection peut être purement locale, et des ulcères sanieux, avec tissus sphacélés en fermentation putride, sont, en dehors de toute spécificité de cause, des foyers toxiques pour l’organisme qui les porte. C’est ainsi que la stéatose hépatique, qui constamment accom|)agne le cancer de l’utérus, paraît bien en rapport avec les résorptions putrides elTecluées au niveau de l'ulcère du col et du vagin. Elle ressemble aux sléaloses hépatiques toxiques que l'on observe à la suite de suppurations chroniques de la cavité abdominale, et particulièrement de raj)pendicile, et résulte vraisemblablement d’un mécanisme pathogénique analogue. El, de fait, le cancer du col utérin, (|ui évolue en lésion locale et lue sans généralisation, sans métastases, semble
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bien se comporter surtout comme une source d’intoxication putride, lente, indéfiniment renouvelée. Les cancers ulcéreux de l’estomac, de l’intestin, se comportent en grande partie de même ; aux résorptions des produits fermentés do l’ulcère lui-même, se joignent en outre ceux qui résultent des stagnations de matières soit gastriques, soit intestinales. Dans les cancers de la cavité buccale, la déglutition continue de matières sanieuses constitue également un phénomène clinique grossièrement ajiparent.
Des résorptions aussi nocives doivent s’effectuer dans les cavités cancéreuses des bronches et du poumon, de la vésicule biliaire, de la vessie, des bassinets, etc.
Enfin nous avons précédemment signalé l’importance du facteur hémorragies dans la production de l’anémie cancéreuse, et, pour tous ces mêmes cancers ulcéreux, particulièrement ceux de l’intestin et du tube digestif, l’hémorragie est un phénomène à peu près constant et surtout incessamment répété, de sorte que nous trouvons là encore une cause de cachexie dont il est nécessaire de tenir compte.
Ainsi la cachexie cancéreuse, qui ne présente aucune spécificité apparente dans ses symptômes et dans ses lésions, peut être, dans un grand nombre de cas, expliquée par des causes parfaitement évidentes, banales, non spécifiques, en rapports indirects, contingents et multiples avec l’évolution du cancer.
Et, cependant, il reste malgré tout quelque chose de particulier dans la cachexie cancéreuse et que n’expliquent pas toutes les causes que nous venons de passer en revue. Ce quelque chose, c’est la constance de son apparition, plus tôt ou plus tard, selon les formes, à la phase terminale de l’évolution cancéreuse; c’est aussi le contraste qui existe entre une affection quelconque, ulcéreuse, non maligne, atteignant le même organe, entravant semblablement ses fonctions, suppurant également, étant aussi le siège de phénomènes infectieux similaires, et un cancer de même volume, de mêmes dimensions ; contraste qui est marqué par des différences profondes dans le retentissement de l’une et de l’autre affection sur l’ensemble de l’organisme. Et c’est ce qui explique et justifie ce terme de malignité, que nous employons justement pour montrer que, les ap|)arences grossières semblant les mêmes, telle lésion est sans importance et telle autre, par son action encore latente, menace l’existence même du sujet qui la porte.
D'ailleurs si, dans un grand nombre de cas, dans le plus grand nombre môme, le cancer s’accompagne de ces accidents locaux ou de ces complications générales, qui peuvent expliquer l’atteinte profonde portée à l’organisme, il est des cas dans lesquels ces phénomènes font complèlemeni défaut et où la cachexie existe et se développe progressive jusqu’à la mort, sans que l’importance des
RETENTISSEMENT SUR L'ORGANISME
lésions, non seulement constatées cliniquement pendant la vie, mais môme après examen nécroscopique complet, l’explique aucunement.
Et il faut alors admettre que le cancer n’agil pas seulement par sa masse, par la multiplicité de ses localisations, par les entraves et les suppressions fonctionnelles qu’il produit ainsi, par les complications de toutes sortes qu’il occasionne, mais qu’il exerce encore une action particulière sur l’organisme tout entier par le moyen de substances dissoutes émanées de lui et dilTusées par la circulation, ([u’il agit en somme comme une source d’intoxication.
Nous avons d’ailleurs précédemment vu que son action destructive locale impliquait une intoxication locale des éléments en conflit avec les cellules néoplasiques. .\ la phase cachectique, c’est une intoxication générale que produit le cancer.
Intoxication cancéreuse. ■ — Cette origine toxique de la cachexie cancéreuse est parfaitement justifiée par les symptômes et les lésions qui la manifestent. L’anémie, l’amaigrissement, la perte des forces, les phénomènes de la réaction de débilité neûro-musculaire, les troubles digestifs, les diarrhées, les œdèmes, les accidents éventuels de délire et de coma terminaux, tout cela fait partie du tableau commun des intoxications chroniques; et de même aussi, les desiructions des protoplasmas, les dégénérescences et surcharges graisseuses, la dégénération des érythrocytes, les atrophies et hypoplasies viscérales; si bien que Klemperer a pu comparer les troubles nutritifs de la cachexie cancéreuse à ceux des intoxications chroniques par le phosphore et l’arsenic.
Évidemment, il ne faut pas prendre ces comparaisons à la lettre et attribuer au cancer tout ce qui se passe chez les cancéreux. Nous avons précédemment montré combien d’autres facteurs efficaces interviennent, mais enfin avec des modalités variables, tenant aux formes histologiques du cancer, aux organes atteints, aux complications, aux processus morbides associés, il faut bien admettre que ce qu’il y a de constant dans l'évolution du cancer et ce qui détermine son action invariablement fatale pour l’organisme, c’est une intoxication de cet organisme par des produits solubles émanés des foyers cancéreux.
On peut, en outre, en considérant les formes dans lesquelles les phénomènes de cachexie sont le plus précoces et le plus rapides, remarquer qu’il s’agit surtout de cancers 'formés aux dépens de cellules épithéliales des viscères, des glandes, des organes, éléments dont la fonction sécrétoire est un des attributs biologiques les plus importants, qu’au contraire les cancers formés de cellules de revêtement, comme les épithéliomes cutanés, ou de charpente, comme les cancers conjonctifs, osseux ou cartilagineux, ne produisent que lentement et tardivement la cachexie ; et il est logique d’en conclure que la perturbation pathologique' de ces propriétés sécrétoires doit'
P. MENIÎTHIKR. — LE CANCER.
ôLre la cause de ces sécrétions toxiques. On peut en voir la preuve dans l’abondance des produits d’inclusion, boules hyalines, colloïdes, exsudais albumineux, etc., qui remplissent les vacuoles dans les cellules des cancers viscéraux.
Et ces déductions rationnelles permettent de construire une théorie pathogénique de l’intoxication cancéreuse, résultat de l’élaboration sécrétoire anormale des éléments néoplasiques.
On doit cependant se demander s’il s’agit toujours d’un processus sécrétoire, résultat d’une activité propre des cellules cancéreuses, ou si le mécanisme de la production des substances toxiques ne serait pas simplement la conséquence de l’altération précoce, in vivo de ces mômes éléments. Nous avons vu que ces cellules hâtivement formées par des proliférations excessives présentaient, en général, une grande fragilité, que leur cycle évolutif était plus court que celui des cellules normales correspondantes, qu’elles étaient le siè^e de dégénérations multiples; nous verrons plus loin, en étudiant les formes anatomiques des tumeurs malignes, quelle place les tissus dégénérés tiennent dans leur constitution, et non seulement quand, en rapport avec des surfaces infectées, elles sont envahies par des fermentations microbiennes, mais encore dans la profondeur des viscères, en milieu aseptique, la proportion des tissus vivants est toujours minime dans les masses cancéreuses. La plus grande partie en est composée de tissus dégénérés, où se passent des processus autolytiques qui les transforment en substances nouvelles, dont beaucoup peuvent être toxiques. Justement ces dégénérations sont d’autant plus abondantes que le cancer est plus ancien, et leur quantité augmente en môme temps que s’établit et s’aggrave la cachexie. Ce doit donc être là aussi une cause importante de l’intoxication cancéreuse.
Si l’intoxication cancéreuse paraît ainsi, bien nettement, établie rationnellement de par l’observation clinique et anatomo-pathologique, son mécanisme intime est donc obscur, et l'expérimentation, en cette matière, ne nous fournit pas encore de résultats permettant de l’élucider plus complètement.
Un grand nombre d’expériences montrent manifestement la toxicité des produits cancéreux injectés de manières diverses aux animaux.
Ch. Richet a observé’ l’elfet toxique des injections intraveineuses faites avec la pulpe de cancers épithéliaux ; mais, d’a|)rès ses expériences, les tumeurs ulcérées seules sont toxiques. Parmi les elfels produits, il a noté des coagulations intravasculaires et des embolies.
Roinet a extrait du squirre et de l’encéphaloïde du sein une toxine donnant la réaction des plomaïncs et déterminant des accidents rapidement mortels chez un chien déjà cancéreux, moins actif chez les chiens normaux.
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IM'eilVer a observé que les dissolulions des (issus cancéreux dans une solulion de sel marin agissaienl chez le lapin, comme les plomaines des sarcosporidies, et délerminaienl des accidents de lièvre, de salivation et de collapsus mortel. Freire a tué un oiseau par injection lie sang cancéreux. Pour Mayet, l’action nocive des produits cancéreux s’exerce à longue échéance. F. .Müller a cçnstalé que l’injection du sérum sanguin de cancéreux chez des chiens détermina une destruction des matériaux albuminoïdes plus abondante qu’une semblable injection de sérum normal.
Nous avons précédemment signalé les expériences de Fellz, de Gaudier et Hilt, de Meyer, sur la toxicité de iTirine des cancéreux injectée aux animaux.
Des propriétés hémolytiques ont été reconnues aux extraits cancéreux par Kullmann, par F. Micheli et M. Donati ; ces derniers auteurs, qui ont étudié à ce point de vue 15 tumeurs malignes, en ont trouvé 8 dont les extraits se montraient actifs et 7 inactifs.
Adarnlviewicz a particulièrement insisté sur la toxicité des produits cancéreux; d’après lui, les carcinomes et les cancroïdes renferment à l’état frais un poison semblable au poison cadavérique, tuant les animaux en quelques heures par paralysie du cerveau, lorsqu’on applique à la surface de cet organe un fragment de néoplasme cancéreux. Mais ces résultats n’ont pas été confirmés parles auteurs qui ont tenté de reproduire ces expériences. Geissler observe en etlet que, si l’opération est pratiquée en suivant les règles d’une antisepsie rigoureuse, les fragments de néoplasmes insérés au niveau des centres nerveux se montrent d’une innocuité parfaite, et plus récemment Wagner a également contesté les résultats des expériences d’Adamkiewicz [\].
Dans les divers travaux que nous venons de citer brièvement, il y a en ell'et des résultats d’inégale valeur. L’expérimentation, en pareille matière, est sujette à de nombreuses causes d’erreur, et bien des observateurs ne se sont pas suffisamment tenus en garde contre les fermentations microbiennes, qui se produisent si facilement
(1) Ch. Richet, Edels Lo.\iques des injections intraveineuses faites avec la pulpe de cancers épithéliaux (Soc. de bioL., 1895). — Ch. Richet, ElTets toxiques des injections veineuses de tumeurs cancéreuses ulcérées et non ulcérées chez les animaux (Soc. de hiol., 1895). — Boinet, Toxines cancéreuses (Soc. de biol., 1895). — Pfeiffeh, Die Protozoen. — Eheire-Domingos, Première étude expérimentale sur la nature du cancer. Rio-de-.Ianeiro, 1887. F. Mïii.ler, StolTwechseluntersuchunfren bei Krebskranken {Zeilschrifl /'. klin. Med., 1887). — Gaudier et IIii.t, Soc. de biol., 1891. — Kuli.mann, Ueber Iliimolyse durch Carcinomextrakte {Berl. klin. U'oc/i., 1904). - F. Micheli et M. Donati. Sulle prop'ieta emolitichc de{^li estratti di organi e di tumori ma'igni [lUf. med , 1903) — Auamkie\vicz, Ueber die Gil'tigkeit der bosartigen Geschwiilste ( Wien. me I. lUïitler, 1890) — Weitere Beobachtungen, etc. {Ibid., 1891). — Zur Reaktion der Carcinom (Wien. med. Woch., 1893). — Zur Erebsparasitenfrage [Dculsche med. Woch., I893|. — Geissler, Die Ueberlragbarkeit des Carcinoms (,-lrc/i. /'. klin. Chir., 1893). — Wagner, Inoculation du cancer dans le cerveau des cancéreux (Wien. klin. Woch., 1901).
clans les lissus mal nourris, nécrosés par places, et le plus souvent envahis dès Tulcéralion de leur surface par des parasites divers, et contre les accidents qui peuvent résulter de leur introduction dans les tissus.
Dans des expériences récentes, H. Roger et Mad. Girard-Mangin se sont mis à l’abri de ces causes d’erreur. Ils ont opéré aseptiquement, avec des extraits de cancers broyés frais dans l’eau salée à 7 p. 1000, et les ont injectés de diverses manières aux animaux, opérant principalement chez le lapin et par injection intraveineuse. Dans une première série de recherches, ils ont utilisé 16 tumeurs, dont 8 cancers mammaires de femme, 7 cancers de chienne et
1 cancer du coude du chien. La plupart étaient des épithéliomes et
2 sarcomes à cellules fusiformes; 4 tumeurs seulement ne déterminèrent pas d’accidents toxiques. Parmi les autres, certaines présentaient une toxicité considérable, tuant aux doses infimes de à 08'', 44 par kilogramme d’animal et en quelques secondes.
Dans une seconde série de recherches, ces auteurs ont comparé la toxicité d’un cancer avec le parenchyme sain correspondant; il s’agissait d’un cancer du rein, dont les extraits se sont montrés très toxiques, tandis que l’extrait du rein sain était absolument inoffensif (1).
Voici, du reste, les conclusions de leurs travaux :
(( La plupart des tumeurs malignes renferment des substances toxiques. Cette assertion est également vraie pour les tumeurs des chiens et pour les tumeurs de l’homme, pour les épithéliomes et pour les sarcomes.
« Les poisons cancéreux sont d’autant plus actifs que le tissu est plus mou. A la formule histologique se superpose assez exactement une formule toxicologique.
« Les néoplasmes durs, à évolution fibreuse, ne sont pas ou presque pas toxiques. Ceux dont le tissu fibreux est relativement peu abondant entraînent la mort lente par cachexie. Les tumeurs molles renferment des poisons qui tuent rapidement, et, si la quantité injectée est minime, provoquent une affection chronique se terminant par la mort.
« Certains extraits agissent seulement quand on les introduit dans les veines, au moins aux doses que nous avons employées; d’autres exercent, suivant la voie d’entrée, des actions dilïérentes; d’autres enfin sont suffisamment actifs pour entraîner dans tous les cas une mort rapide.
« Les poisons cancéreux sont multiples, si l’on en juge par la multiplicité de leurs elïets. Tous sont hypotenseurs. Ceux qui amènent la
(I ) II. Rogeu cl Mad. GiuAiin-MANGiis, Rcclierclies e.xpcrimenlalcs sur les poisons canccreu.v {Presse médicale, 7 novenilire 1006). — Nouvelles recherches expêrimcnlalcs sur les jioisons cancéreux {Presse médicale, 17 avril 1907).
RKTENTISSKMliNT SI R L’ORGANISME.
morl imniécliale provoquent des convulsions et tuent par arrêt de la respiration, le cœur continuant à battre. Quelques-uns, convulsivants à dose mortelle, déterminent des paralysies «[uand on les injecte sous la peau ou quand on en introduit dans les veines une faible quantité. Cette antinomie est plus apparente que réelle; la plupart des poisons paralysants se comportent de même ; l’injection intraveineuse d’une forte dose entraîne la mort au milieu de convulsions.
« Un des extraits provoqua des thromboses multiples. Ces lésions, pour intéressantes qu’elles soient, ne peuvent expliquer la mort; chez les animaux dont le sang est rendu incoagulable, l’action du poison n'est pas annihilée.
« Dans la plupart des cas, quand les animaux ne succombent pas immédiatement, l’intoxication cancéreuse provoque une cachexie qui évolue plus ou moins vite et aboutit presque constamment à la mort.
« Les poisons cancéreux semblent de nature colloïdale ; ils sont précipités par l'alcool et ne dialysent pas. Ils se rapprochent ainsi des toxines microbiennes. »
Ces résultats sont fort intéressants. Ils ne nous permettent cependant pas encore de nous faire une idée exacte de l’intoxication cancéreuse. Les phénomènes observés chez les animaux en expérience ressemblent assez peu aux symptômes cliniques de la cachexie cancéreuse; le mode d’introduction du poison dans l’organisme est, il est vrai, brutal et assurément très dilTérent de ce qui se passe dans l’évolution naturelle de la maladie, où l’intoxication doit vraisemblablement être à très petites doses incessamment renouvelées. L’expérimentation faite dans des conditions analogues paraît singulièrement difficile; nous l’avons tentée autrefois en soumettant des animaux à des injections à doses faibles et réitérées, pendant un temps assez long, soit de dilutions de cancers, soit d’urines de cancéreux, et nous n’avons, dans ces cas, observé aucun phénomèned’intoxication. De même Bruschettini et Barlocco, injectant à des lapins des émulsions de tumeur dans le sérum physiologique, soit sous la peau, soit dans les veines ou dans le péritoine, paraissent n’avoir observé que des résultats négatifs (1).
Quoi qu’il en soit, les expériences que nous avons rapportées ne permettent pas de résoudre la question de savoir si les elïets toxiques observés chez les animaux sont dus à des substances élaborées par les cellules cancéreuses, ou à des produits de décomposition de ces éléments nécrosés, si abondants dans les tumeurs; si, en d’autres termes, il s’agit de substances spécifiques et dont la production est liée à l’évolution même du cancer, ou s’il s’agit de substances dont l’apparition est contingente, tenant aux modalités diverses de l’auto-
(1) BnusciiKTTi.M et Raui.occo, Zur Fra^e cler Kreljspirte {(Jenlrnlblatl f. liakt., 1907. — .\nalys6 iii liull. de i'Insliliil [‘asleur, 1907).
Tuaitiî oe médecine.
l>. MENETRIL-R. — LE CANCER.
lao
lyse des tissus, à des dégônérations de causes variées, et parlant sans spécificité.
11 semble bien, en ellel, autant qu’on en peut juger, qu’il n’y ail pas un rapport exact entre les formes histologiques des cancers et les elïets toxiques observés chez les animaux en expérience. Cependant les formes histologiques des cancers correspondent-très exactement à leur symptomatologie, à leur évolution, aux accidents divers qu’ils peuvent déterminer. Et notamment en ce qui concerne la cachexie, et en laissant de côté ce qui peut tenir aux complications infectieuses surajoutées, elle se présente avec les mêmes allures dans les cancers de types cellulaires identiques.
11 serait, ce nous semble, désirable que les expérimentateurs considèrent chaque type de cancer, caractérisé par sa forme histologique et son évolution clinique, comme une maladie déterminée, et en étudient la valeur toxique, dans des cas similaires, de façon à reconnaître s’il y a une symptomatologie toxique expérimentale propre à cette maladie, ou si, dans une même forme, on rencontre des dissemblances qui donnent à penser que les produits toxiques sont variables et alors peut-être contingents.
Cette précision serait surtout nécessaire pour pouvoir utiliser ces substances toxiques dans un but thérapeutique, en essais de vaccination, pour provoquer l’apparition dans le sérum des animaux de substances opposantes et curatrices, tentatives qui ne sauraient réussir que si les substances employées sont réellement spécifiques. Et, comme il ne semble pas que, jusqu’à présent, les expériences tentées dans ce sens aient donné des résultats notables, il parait bien que les substances toxiques des tissus cancéreux sont un mélange complexe, où les produits de dégénérescence se mêlent aux vraies toxines cancéreuses.
Associations morbides. — Infections secondaires. En
décomposant, par une étude analytique, les éléments multiples dont est conslituéle processus cancéreux, il faut faire une place à part aux associations morbides qui viennent compliquer la physionomie du cancer, et quelques-unes avec une fréquence assez grande pour sembler liées à son évolution et jouer éventuellement en clinique le rôle de signes révélateurs. Ce sont des processus infectieux.
L’infection joue un rôle capital dans 1 histoire des cancers, elle modifie la physionomie et l’évolution des tumeurs; elle conliibue à la production des phénomènes généraux, de la cachexie; elle amène des accidents typiiiues; enfin, le plus souvent, elle termine la maladie par une complication dernière tpii tue le cancéreux, épuisé pai la cachexie.
11 y a des infections locales du cancer et des infections tlu cancéreux, à distance du cancer ou généralisées.
Infections locales des cancers. — Localement, le cancer s infecte
RETENTISSEMENT SUR L'ORGANISME
facilemeiil, parce que formé de tissus de vilalilé imparfaite, voués à la dégénérescence rapide, et qui sont ainsi pénétrés presque sans défense par les germes venant des surfaces, des cavités septiques avec lesiiuelles il se trouve en rap|)ort. 11 en résulte l’ulcération du cancer, phénomène constant à un certain degré d’évolution du cancer de la peau, des nuKjueuses, des cavités naturelles. L’ulcération s accompagne de suppuration, des diapédôscs actives se faisant au niveau des surfaces ulcérées, autour des vaisseau.\ nutritifs du cancer et souvent au travers des tissus cancéreux eux-mêmes, que l’on voit à l’examen microscopique traversés par le passage des leucocytes se rendant vers la surface. 11 peut, en outre, en résulter des complications inllammatoires locales dans l’épaisseur môme de la masse cancéreuse, ou, à son pourtour, des abcès, de caractères variables, à suppurations franches ou fétides et gangreneuses.
Les germes rencontrés en ces cas sont de toutes variétés, et, selon les régions, les llores cutanée, buccale, intestinale, etc., en fournissent les éléments.
Mais l’infection ne se borne pas aux cancers ulcérés et ne se traduit pas toujours par les phénomènes grossiers de la suppuration et de la gangrène. Les cancers simplement en rapport avec les surfaces par les conduits excréteurs des g'andes dans lesquelles ils se sont formés sont également pénétrés de germes venus du dehors, le plus souvent en proportions minimes, ne provoquant pas de phénomènes inllammatoires manifestes, et cependant présents le plus souvent et donnant des cultures par des ensemencements pratiqués avec toutes les précautions d’asepsie. Ce sont là des infections latentes dont il faut tenir grand compte et dans les recherches de germes pathogènes dans les tumeurs, et dans les expériences d’injections de suc des tumeurs aux animaux.
Des germes spécifiques jieuvent aussi se rencontrer dans les tumeurs cancéreuses. Nous aurons, du reste, à l’étiologie et à la pathogénie, à tenir compte des rapports du cancer avec la tuberculose et la syphilis. Le bacille tuberculeux peut se rencontrer au milieu des produits cancéreux, et nous avons notamment étudié un cancer du poumon où les cellules géantes tuberculeuses voisinaient avec les cellules épitliéliaies du cancer (fig. 33).
Infections à distance et infections générales. — Indépendamment des complications de voisinage, résultant de l’infection locale du cancer, celui-ci peut être cause d’infections à distance et d’infections générales, soit en fournissant par son ulcération une porte d’entrée aux germes, soit en permettant par la déchéance de l’organisme leur pullulation en divers points.
Comme porte d’entrée, les cancers à ulcérations sanieuses sont particulièrement à incriminer; ceux de l’utérus et surtout du tube digestif amènent des accidents d’infection qui modifient assez
l\ MENKTRIER. -- LE CANCER.
l’alhirc générale de la maladie pour qu’on leur décrive des formes seplicémiques: formes seplicémiques des cancers de l’eslomac (Hanoi), cancers gastriques à forme hépalo-gangreneuse ((iilberl), etc. Nous avons observé une endocardite végétante dont le point de départ paraissait provenir de l’ulcération d’un cancer de l’estomac. Des suppurations des séreuses sont aussi la conséquence de cancers développés à leur voisinage, péritonites suppurées dans les cancers de la cavité abdominale, principalement de l’intestin; pleurésies purulentes dans les cancers du sein ; péricardite dans les cancers de l’œsophage, etc.
La complication à distance la plus typique des cancers parvenus à la phase cachectique est la thrombose vasculaire, la phleç/malia alba dolens, et l’on se rappelle l’importance que Trousseau attachait à cette alTection pour le diagnostic des cancers latents de l’estomac. La phlegmatia des cancéreux n’est pas à confondre avec les thromboses néoplasiques, dont nous avons précédemment parlé, et qui sont constituées par la végétation intravasculaire des cellules cancéreuses elles-mêmes. Ici il s’agit d’une complication infectieuse banale, d'une phlegmatiade cachectiques, d’une thrombose marastique analogue à celle des tuberculeux et se produisant non dans la sphère du cancer, mais à distance le plus souvent, au niveau des veines des membres inférieurs. Cependant la tumeur peut aussi, en tant que tumeur, par compression des vaisseaux et sans envahissement néoplasique de leur paroi, favoriser l’infection et occasionner des thromboses à son voisinage.
Les infections secondaires à l’évolution du cancer sont, le plus souvent, la cause réelle de la mort des cancéreux. Dans un certain nombre de cas, c’est la propagation locale de l’infection de l’ulcération cancéreuse, ou une infection régionale amenée par les troubles fonctionnels engendrés parle cancer; telles sont les infections biliaires des cancers de l’ampoule de Vater, du cholédoque, de la tête du pancréas, les infections urinaires des cancers de l’utérus, de la vessie, de la prostate, les infections péritonitiques des cancers digestifs, etc. Mais, dans le plus grand nombre des cas, c’est par une infection de l’appareil respiratoire que le cancéreux cachectique, et quel que soit le siège de son cancer, vient à succomber.
L’afTection peut revêtir la forme pneumonique, ces pneumonies de cachectiques, sans grande réaction symptomatique, d’évolution rapide et parfois hâtivement suppurées. Ce peuvent être aussi des bronchopneumonies avec lésions dill'uses et splénisations étendues des bases. Mais bien souvent les poumons paraissent peu altérés, simplement congestionnés, sans noyaux d’hépatisation ; mais la pression fait sourdre des gouttelettes de pus des orifices sectionnés des bronches capillaires et, dans ce pus, on trouve à profusion des pneumococpies ; c’est une bronchite cai)illaire des bases, presque sans réaction du
ÉVOLUTION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
parenchyme. El le pneuniocofiue csl, en elTel, de beaucoup le plus Iréquenl des germes (pii luenl les cancéreux j ar infeclion secondaire du poumon.
VL — ÉVOLUTION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
L’évolulion clinicpie des cancers, avec des variétés tenant aux propriétés paiTiculières de chacun des éléments cellulaires rpii peuvent les former, présente de commun ce rpii constitue l’essence même du processus cancéreux ; le début par une lésion locale, par une tumeur cjui, d’abord circonscrite, s’étend au voisinage, puis se reproduit à distance et enfin retentit sur l’ensemble de l’organisme. D’où trois phases successives de son histoire : 1“ phase locale; 2° phase de généralisation ; 3*^ phase de cachexie.
1“ Évolution locale. — Précocement reconnue et facilement suivie dans les cancers externes, elle y est constituée par le développement d’une tumeur dont certains caractères indiquent la nature maligne, tels que l’absence de circonscription, la délimitation incertaine, l’adhérence précoce à la peau, aux organes voisins, caractères qui trahissent en effet cliniquement le processus anatomique de la malignité, l’envahissement des espaces conjonctifs et des voies lymphatiques. Moins spéciale la rapidité de croissance ; les douleurs, les troubles fonctionnels des organes atteintssontencore de moindre valeur.
Dans les cancers profonds des viscères, celte phase initiale est habituellement latente, puisque échappant à la vue et au loucher, aux divers moyens d’exploration ; tant qu’il n’a pas acquis un volume notable, le cancer ne se traduit que par des signes secondaires : l'entrave fonctionnelle qu’il apporte par son développement dans la physiologie des organes, les phénomènes douloureux, les troubles de compression, qui sont évidemment variables dans leur intensité et leurs caractères selon le siège des lésions, mais nullement en rapport avec leur nature.
Ainsi, un tout petit cancer de l’ampoule de Valer ou des conduits biliaires détermine des accidents grossièrement évidents et souvent rapidement mortels, tandis qu’un gros cancer de l’intestin pourra rester latent jusqu’à une phase tardive de son évolution.
II nous paraît, d’ailleurs, parfaitement inutile d’énumérer toutes les possibilités symptomatiques, dont l’histoire serait mieux placée » l’élude du cancer de chaque organe. Mais on peut se demander si, à ces phases initiales, il n’y a pas quelques signes permettant de se renseigner sur la nature d’une lésion soit profonde, soit superficielle, mais encore circonscrite, et dont la malignité, déjà présente, n’est encore sûrement reconnaissable qu’à l’examen histologique. Ce serait là, en ell'et, le seul signe de certitude.
i:i4 P. MENETRIEK. — LE CANCER.
L’examen du sang, àceinomenl, nefournit rien; celui desurines, pas davantage, et les seuls renseignements importants, outre l’examen de la lésion elle-même, peuvent être, pour quelques cas, tirés du trouble <le la fonction de l’organe atteint. C’est ainsi, par exemple, qu’en ce qui concerne l’estomac le trouble de la fonction glandulaire est précoce, puisqu’il lient moins au cancer lui-même fju’à la gastrite qui en a préparé le développement. Ce n’est donc pas un signe de certitude, mais ce peut être éventuellement un signe de valeur.
C’est d’ailleurs un fait commun à toutes les formes de cancers, mais plus particulièrement aux cancers épithéliaux, que l’existence d’une alfection locale antérieure, plus facilement reconnue quand il s’agit de cancers externes, leucoplasie buccale pour le cancer de la langue, tumeurs bénignes pour le sein, papillomes et nævi pour la peau. La transformation du processus se reconnaissant à la croissance insolite, la douleur, l’adhérenee aux parties voisines, etc.
Lorsque la tumeur est superficielle, l’évolution locale se complique des phénomènes de nécrose et d’ulcération, qui arrivent fatalement tôt ou tard, en raison de la nutrition vicieuse des tissus néoformés, et souvent hâtés par les traumatismesmultiplesauxquelsilssont exposés, lien résulte une plaie fatalement infectée etqui, reposantsur les tissus mal nourris du cancer, ne présente aucune tendance à la réparation, mais au contraire s'étend sans cesse, rongeant et détruisant les parties avoisinantes.
Il en résulte aussi que, dans ces tissus mis à nu, des vaisseaux sontincessammentrompus ;ilssontd’ailleurs vicieusement conformés, et les hémorragies sont un des accidents les plus habituels des ulcérations cancéreuses. Elles peuvent être minimes et de peu d’importance ; souvent elles en acquièrent par leur répétition et sont une des causes de l’anémie et de la cachexie cancéreuses; elles peuvent être graves par leur abondance môme, voire rapidementmortelles, que le cancer soit particulièrement vasculaire ou qu’il intéresse fortuitement de gros vaisseaux. Ces hémorragies cancéreuses sont un signe diagnostique de grande valeur pour les cancers internes, puisque le sang, en s’éliminant par les conduits d’excrétion de l’organe atteint, vient en révéler l’altération, et souvent avec des particularités assez caractéristiques pour devenir des signes de certitude. Hémoptysie dans le cancer des voies aériennes, hématémèse et melæna dans le cancer du tube digestif, hématurie pour les voies urinaires, métrorragies pour le cancer de l’utérus, tous ces syndromes hémorragiques sont des signes prescjne constants des cancoi-s de ces organes.
C’est là un phénomène commun aux diverses espèces de cancers, mais avec des variétés de forme et de fréquence suivant chacune d’elles. Dans le cancer du rein, par exemple, l’hématurie se rencontre, pour les épithéliomes, dans la proportion de 73 p. lOfi des cas, de
KVOLU'IION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC.
75 p. 100 pour les hypcrnéphromes, et seulement de 13 p. 100 pour les sarcomes. C’esl une hématurie sponlanéc, capricieuse, totale, répétée et d’abondance variable (Albarran et Imbert) (1).
Bon nombre de ces liémorragies ne se produisent qu’à la période d’ulcération; l’examen histologique des liquides hémorragiques complète alors parfois d’une certitude absolue le diagnostic présumé du cancer, en permettant d’ydéceler la présence de parcelles de tumeur ou de cellules néoplasiques.
*2“ Généralisation. — La tumeur en croissant envahit de proche en proche, et, selon son siège, de nouveaux désordres en résultent, aggravés encore par sa tendance destructive, qui fait disparaître les éléments et les organes au fur et à mesure de l’envahissement. En outre, en suivant les voies vasculaires, elle procède par étapes à l’infection de l’organisme.
Par les voies lymphatiques, envahissement des troncs, puis des ganglions de la région ; signe de grande valeur dans les cancers externes où il est rapidement perçu, il est par contre peu utilisable dans les cancers viscéraux, dont les adénopathies sont profondes. Pourtant, et selon le siège, celles-ci peuvent se révéler de bonne heure et peuvent même, dans quelques cas, déterminer des accidents plus marqués que le cancer initial lui-même. Telles les adénopathies hilaires du poumon, comprimant les bronches et les vaisseaux, ou donnant l’ensemble symptomatique des tumeurs médiastines pour un cancer pulmonaire souvent de petit volume et resté latent; les adénopathies hépatiques, qui pourront comprimer les voies biliaires et se traduire précocement par l’ictère, ou la veine porte et produire l’ascite; etc.
Mais, d’ailleurs, les ganglions de la région transmettent bientôt le cancer aux ganglions voisins, et, de ganglion à ganglion, toute une chaîne lymphatique envahie finit par arriver jusqu’à la surface et révéler ainsi au clinicien le cancer profond resté latent jusque-là.
Dans cet envahissement du système lymphatique, comme dans la production de ces adénopathies à distance, un certain nombre de syndromes peuvent être réalisés, dont l’importance est grande en clinique pour le diagnostic des cancers viscéraux : le syndrome de 1 envahissement du canal thoracique, qui peut se rencontrer dans tous les cancers de la cavité abdominale, et même dans tous les cancers sous-diaphragmatiques.
L’envahissement du canal thoracique a pour conséquence indirecte l’adénopathie sus-claviculaire gauche, dont Troisien 2) a montré l’importance dans le diagnostic des cancers profonds et <lont nous étudierons le mécanistne au chapitre des cancers é[)ithéliaux.
(1, Aluaiiran et iMiiiiiiT, Le.s lumeiir.s du rein. Paris, I90.S.
(2) Troisieh, Bull, de la Soc. mëd. des liôp., 1886, 1888, 1897. — Arch qén de méd., 1889, 1893.
Cliniquement, il faut rechercher raclénopalhie dan.s l’angle anlérointerne dn Iriangle sus-claviculaire gauche, derrière le chef claviculaire du sterno ; ce sont d’abord de petits ganglions qui se distinguent par leur dureté |)lus grande; puis l’accroissement progressif en fait une tumeur parfois visible à simple inspection et de diagnostic facile.
D’autre part, l’envahissement des chaînes ganglionnaires peu tamener le néoplasme justju’aux régions accessibles, sans l’intermédiaire du passage parle canal thoracique, et cela avec des variétés suivant les ix'gions. Dans le cancerjpulmonaire, par exemple, l’adénopathie médiastine se propage aux ganglions du cou, dans les régions sus-claviculaires, mais alors sans prédilection pour le côté gauche. Dans ces cas, quand les ganglions sont Tpeu apparents, la toux peut les rendre perceptibles en les faisant momentanément saillir.
Pour les cancers abdominaux, l’envahissement rétrograde des chaînes pré-aortiques et iliaques peut déterminer la formation d’adénopathies cancéreuses dans les régions inguinales, sur lesquelles Jaccoud a plus particulièrement attiré l’attention, dans les cancers de l'estomac notamment (I).
Les métastases par les voies vasculaires sanguines amènent la production de noyaux cancéreux, parfois plus accessibles que le cancer initial, et éclairant ainsi le diagnostic et, d’autres fois, contribuant à l’égarer par l’apparition d’accidents, au premier abord semblant de tout autre ordre.
Dans les cancers externes, du sein, de la peau, dont le diagnostic est facile à porter de bonne heure, ces métastases paraissent tardives et surviennent le plus souvent une ou plusieurs années après le début de la lésion locale; bien souvent elles n’apparaissent qu'un temps assez long après l’extirpation chirurgicale, ce qui permet dépenser, dans les cas où aucune récidive locale ne s’est en même temps produite, que les cellules cancéreuses émigrées dans les viscères peuvent mettre un temps parfois très long, des années, à se développer. D’ailleurs, les manifestations cliniques de ces métastases dépendent entièrement des organes où elles ont été se former, et, pou r chacun de ces organes, elles traduisent leur présence par les signes communs aux tumeurs de même siège et sans rapport avec leur nature : troubles cérébraux, compressions nerveuses, paraplégies, dans les localisations cérébrales et médullaires ("J); troubles dyspnéiques, expectoration sanglante, dans les métastases pulmonaires; tumeurs multiples, accessibles à la palpation et avec hypertrophie de l’organe, dans les métastases hépatiques, etc.
(Ij Jaccoud, Levons de clinique médicale laites A l’iiôpilal de la Pitié. Paris, 1888. — Reuin, Des adénopathies à distance dans les cancers viscérau.\. Thèse de Paris.
(5) Menetiuer et Ri.ocii, Métastase cérébrale d'un cancer du sein mêd. des
Iwp., 1905).
KVOLUTION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
Dansces localisations niélaslaliciues viscérales, il faut Icnircompto beaucoup de la variété du cancer, chacune ayant sa prédilection. Pour les localisations nerveuses, par exemple, le cancer du sein en est cause dans un nombre de cas particulièrement élevé : ainsi, sur(>8 cas lie cancer secondaire du cerveau, du cervelet et de la moelle, réunis par Gallavardin et Varay(l),le point de départ en était '24 fois dans un cancer |)rimitil‘ du sein, 12 fois dans un cancer du poumon, ü fois de l’estomac, les cancers de tous les autres organes n’intervenant (]u’une fois ou deux pour tous les autres cas. Mais, même avec des symptômes de localisation, on ne doit pourtant pas toujours incriminer une métastase dans les centres nerveux, car, indépendamment des complications accidentelles, hémorragies ou thromboses communes, on a observé des cas, et nous en avons nous-mème recueilli un exemple, où des signes de compression médullaire étaient attribuables non à une localisation cancéreuse, mais à des lésions de myélite dilfuse, que l’on peut supposer seulement en relation indirecte avec le cancer, comme les dégénérescences viscérales par exemple (Klippel, Lubarsch, de Buck), et rentrant alors dans le cadre des accidents de la période de cachexie.
D’autres particularités tiennent à la nature du cancer, tantôt reproduisant les caractères de la tumeur primitive et tantôt trouvant dans le terrain spécial d’un organe une luxuriance de développement hors de proportion avec le cancer initial. D’autres néoplasmes enfin, en disséminant par voie vasculaire des noyaux extrêmement nombreux, donnent dans le poumon, par exemple, une éruption de cancer miliaire, tout à fait comparable à la granulie, et tuant si rapidement qu’on peut qualifier de cancer aigu les formes où le cancer se présente avec ces allures.
La généralisation aux séreuses se fait soit par envahissement direct de la séreuse par le néoplasme primitif avoisinant et progression secondaire dans toutes les séreuses et de séreuse en séreuse, soit par voie lymphatique ou sanguine et ensemencement ultérieur de la séreuse. Le cancer des séreuses se traduit cliniquement par l’apparition d’épanchements, qui s’installent sournoisement avec des allures torpides et durent avec une ténacité extrême, obligeant à des ponctions incessamment répétées et contribuant ainsi, par les dé))erdilions de liquide, à l’épuisement rapide de l’organisme.
Lesliquides retirés par ponction sont habituellement hémorragiques et parfois lactescents ou chyliformes. Ils fournissent, par l’examen histologique, une contribution précieuse au diagnostic.
On peut, en elfet, ù cette période, trouver dans les méthodes de laboratoire, et particulièrement dans l’examen histologique des produits de sécrétion ou d’excrétion des organes atteints, des renseignements
(1) GALLAVAHDin cl Vaiiay, Caiiccr secondaire du ci-rvctu, du ccrvclcl cl de la moelle {lievue de médecine, 1003).
P. MENEI'UIER. — LE CANCER.
utiles et parfois pathognomoniques permettant d’affirmer le cancer et de préciser sa variété.
C’est surtout parl’examen histologique des fragments de néoplasmes prélevés par biopsie pour les cancers externes accessibles, des exsudais éliminés par les voies d’excrétion pour les cancers internes, que le diagnostic, dans les cas douteux, peut trouver un critérium de •certitude.
La chose est évidemment facile pour les cancers externes, et les précautions aseptiques que l’on doit obligatoirement employer permettent de rendre absolument inoffensive une intervention qui peut, dans les cas douteux, — et ce sont ceux-là seulement où elle doit être employée, — fournir le seul moyen certain de décider d’une intervention et, par conséquent, du traitement efficace, et il est évident que les petits inconvénientsque pourrait avoir cette minime opération sontde bien peu d’importance comparés à ceux d’uneinterventionchirurgicale, faite peut-être sans nécessité, si le diagnostic n’était au préalable assuré.
L’examen des excrétions n’est pas moins important, mais beaucoup moins certain, parce qu’il faut compter sur un hasard heureux pour en obtenir de bons résultats. Il s’en faut, en efïet, que tous les éléments éliminés à la surface des ulcérations cancéreuses renferment des cellules caractéristiques; ce sont, le plus souvent, des détritus cellulaires informes, mêlés de leucocytes plus ou moins altérés. Mais il arrive aussi que de petits fragments de néoplasme soient éliminés d’un seul bloc et fournissent ainsi des éléments reconnaissables.
Ainsi l’examen de l’expectoration, dans les cancers du poumon, peut parfois permettre un diagnostic, encore impossible par les seuls signescliniques.C’estparticulièrement dans les formes pavimenteuses, dont les cellules, plus résistantes, se conservent mieux dans le pus, et c’est surtout dans les crachats hémorragiques, qui coïncident parfois avec l’expulsion de fragments de tissu, que la recherche pourra être positive (1). L’examen des matières vomies dans le cancer fie l’estomac, des déjections dans le cancer de l’intestin, donne infiniment moins de résultats positifs; ce qui se conçoit facilement, d’une part, à cause du type du cancer, cylindrique, à cellules fragiles, ou atypique, à cellules non reconnaissables, et aussi au mélange d’une tropgrande quantité de matières. Les urines sanglantes, examinées soit par sédimentation, soit après centrifugation, peuvent également renfermer des cellules révélatrices du cancer de la vessie, des uretères ou du rein.
Ln outre des éliminations naturelles, les ponctions permettent de retirer des cavités séreuses les liquides d’épanchements développés nu cours de l’évolution des tumeurs. Ces épanchements peuvent être
(l) P. Menetuieh, Cancer priinilif du poumon (lUill. de la Soc. anal., 1886).
ÉVOLUTLON CLINIQUü: El’ DIAGNOSTIC.
complètement indépendants de révolution néoplasique, simple coïncidence ou conséquence de troubles vasculaires ou cachectiques. Ils peuvent aussi être véritablement néoplasi(nies, et cela dans tous les cas où la séreuse infectée par les cellules cancéreuses leur fournit implantation sur ses parois. Dans ces cas, un certain nombre de ces cellules desquament dans la cavité et, trouvant dans la sérosité un milieu de culture favorable, y prolifèrent. Elles sont donc faciles à retrouver, le plus souvent môme sans besoin de centrifugation, dans le liquide dont la couleur hémorragique attire de suite l’attention sur la possibilité d’une cause néoplasique. Ces cellules présentent habituellement des déformations morphologiques, tenant au milieu liquide dans lequel elles se sont développées, d’où une forme sphérique, quel que soit du reste le type originel d’où elles dérivent ; d’où la fréquence de vacuoles hydropiques qui les distendent. Fréquemment elles sont en dégénérescence graisseuse, et, quand elles sont nombreuses, le liquide en prend une apparence chyleuse. Quoi qu’il en soit, leur présence est de constatation majeure au point de vue diagnostique, puisqu’elles montrent en somme à l’observateur comme un fragment dissocié du néoplasme causal ' 1).
Indépendamment des épanchements dans les cavités naturelles, la ponction des kystes et tumeurs kystiques peut également révéler, par les caractères cytologiques du liquide, la nature des tumeurs, et aussi parfois la ponction môme des masses solides, ramenant éventuellement des cellules néoplasiques. Ici toutefois les causes d’erreur sont plus nombreuses, plus difficiles à éviter. Car les cellules ramenées d’un parenchyme épithélial, même atypiques, ne sont pas forcément néoplasiques; précédemment, nous avons insisté sur l’absence de caractéristique histologique du cancer, sur les relations étroites de la cellule cancéreuse avec les cellules altérées par les processus inflammatoires chroniques, présentant môme morphologie, même altération. Aussi est-il impossible, sans notions sur la topographie des éléments, de conclure, sur leur aspect, à l’existence de néoplasme, à moins qu’il ne s’agisse, comme dans les métastases, de la présence d’un type cellulaire impossible à rencontrer normalement dans la région intéressée.
Tuffier et Mauté rapportent cependant avoir obtenu de bons résultats de ponctions capillaires avec une aiguille coupante, permettant ■d’obtenir de })etits fragments de tissus suffisants pour l’établissement du diagnostic histologique (^j.
3® Phase de cachexie. — Au bout d’un temps variable, selon la
(I Menethieh, Kystes imillilociilaircs des ovaires. Généralisation. Productions secondaires dans l’estomac, le péritoine et la plèvre. Pleurésie liétiiorraf^ique cancéreuse [Bull, de la Soc. clinique, 18S5; France niéf/., janv. 1886).
f2) TuFFiEn et Mauté, La ponction exploratrice des tumeurs solides {Presse médicale, 2.3 octobre 1007).
l'iO P. MENETRIER. — LE CANCER.
forme hislologi(jiie, le siège du cancer, les complications qu’il entraîne, les entraves fonclionnclles, le nombre plus ou moins grand de ses métastases, le cancer, qui tout d’abord s’est comporté comme une alï'ection purement locale, indilférente au reste de l’organisme, entraîne une altération générale de la santé, d’évolution et accentuation progressives, la cachexie cancéreuse.
La cachexie cancéreuse se traduit à peu près sur tous les appareils. Le faciès est altéré surtout parla décoloration des téguments, pâleur de la peau et des muqueuses, avec des variantes : pâleur mate, teinte jaune-paille, plus particulièrement fréquente dans le cancer de l’utérus, où sa pathogénie doit être complexe, tenant à l’anémie, à la tendance aux œdèmes, et peut être accentuée par les altérations presque constantes du côté du rein, par l’altération du foie constamment en dégénérescence graisseuse ; teinte grisâtre, parfois avec pigmentation : pigments hépatiques dans le cancer du foie, pigments noirs, rarement du reste, dans les mélanomes et les cancers mélaniques. La perte des forces est constante, en rapport avec l’émaciation du système musculaire. L’amaigrissement général est variable, plus ou moins prononcé selon les formes.
Les troubles du système nerveux : douleurs locales, névralgies à distance, modifications des réflexes, correspondent à des altérations du système nerveux indépendantes de la localisation éventuelle d’une métastase à son niveau.
Et puis des troubles fonctionnels, influencés par les localisations, mais pourtant d’importance générale, comme l’anorexie si spéciale des cancers digestifs, qui se rencontre néanmoins, et à un moindre degré, dans la plupart des cancers, à la phase ultime.
Ces divers modes d’altération de l’organisme se résument en somme en un trouble profond de la nutrition, dont on a cherché à préciser la nature par l’examen du sang et des urines.
Du côté du sang, les modifications morphologiques les plus constantes sont l’anémie érytho-globulaire et un certain degré de leucocytose. Mais, hors de celte donnée générale, toutes les précisions ne permettent non seulement pas de trouver une formule générale du sang des cancéreux, mais même une formule applicable à une variété de cancer en particulier.
Les renseignements fournis par l’examen des urines sont également trop variables pour qu’on en puisse tirer des renseignements certains. Il y a pourtant, et d’une manière générale, une diminution de l’urée, des substances dissoutes en général et souvent en rapport avec l’entrave nutritive.
i" ConiplicatioiïH. — Infections associées. — L’évolution du cancer, alTection chronicpie de longue durée, n’est jamais pure, et toujours il s’y joint, à un moment (|uelcon(iue, de multiples complications, dont les unes sont la conséquence <lu cancer lui-même
ÉVOLUTION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
la — l'il
enlravanl de manière ou d’autre le foncLionnemeuL des orf>anes et amenant indirectement une viscéropalhie chronique, qui, évoluant pour son compte, complique la cachexie de l’élément parliculier aux troubles fonctionnels de l’organe atteint, troubles dyspnéicpies des néoplasmes respiratoires, hépatiques du cancer atteignant le foi(? ou comprimant les voies biliaires, pancréatiques par compression du canal de Wirsung, rénaux si communs dans le cancer de l’utérus, oii la compression des uretères est un phénomène habituel. Ce sont, d’ailleurs, puisqu’ils résultent directement, bien qu’éventuellement, de l’action du cancer, plutôt des manifestations que des complications du cancer. Mais, constamment aussi, le cancer se mole de processus infeclieux, et ce sont là de véritables complications dues à l’adjonction de causes pathogènes indépendantes. A un moment quelconque de leur évolution, tous les cancers en rapport avec l’extérieur ou les cavités internes de l’organisme sont infectés, précocement ou tardivement mais constamment, soit parce que le tissu ulcéré ne possède plus aucune barrière défensive contre les microbes avec lesquels il se trouve en contact, soit, et cela plus précocement, parce que les conduits glandulaires de l’organe atteint sont, par suite des troubles sécrétoires occasionnés par le développement du cancer, le siège d’une infection ascendante, qui trouve dans le tissu néoplasique un terrain plus particulièrement favorable à la culture.
Il en résulte des infections locales du tissu cancéreux lui-même, des infections locales de l’organe cancérisé ou de son voisinage, et enfin des infections générales, qui trouvent leur point de départ dans l’une ou l’autre de ces infections précitées.
L’infection locale du tissu cancéreux amène, selon les conditions physiques de la tumeur, sa superficialité, son épaisseur, et selon ses propriétés biologiques d’irrigation, de nutrition, soit l’ulcération progressive, av'ec usure graduelle des tissus, soit la suppuration, les abcès, soit enfin les processus gangreneux.
L’ulcération est, comme nous l’avons vu, un phénomène commun à tous les cancers superficiels, et l’infection ([ui en résulte est le plus souvent conditionnée par des parasites communs, saprophytes vulgaires ou pyogènes, tou jours présents pour entrer en action dans toutes les défaillances organiques. Les conséquences en sontévidemment variables selon les conditions régionales, dans les cavités en cul-de-sac comme l’utérus, la fermentation des liquides stagnants compliquant d’une intoxication par résorption les accidents infectieux de la suppuration ulcéreuse.
Dans le tube digestif, avec une stagnation moindre, ces mômes résorptions sont plus faciles ei core, et il en résulte des formes mêlées de septicémie et de initridité. Au contraire, au niveau des téguments externes, les ulcérations peuvent rester ouvertes pendant des années, comme il arrive dans les cancroïdes de la face, sans
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(lélerminer un rclenlisseinenl appréciable sur l’élat général de l'organisme.
A un degré de plus, l'infeclion, tout en restant encore locale,, pénètre un peu plus loin dans le tissu; les produits inflammatoires dégénérés ne peuvent être éliminés d’emblée, et il en résulte des abcès, (|ui se rencontrent surtout quand, au voisinage de l’organe atteint, comme il arrive pour le tube digestif par exemple, se trouvent des cavités séreuses, qui peuvent être infectées secondairement; des péritonites enkystées en sont la conséquence, comme on voit également des pleurésies purulentes par propagation infectieuse des cancers du sein.
D'ailleurs, dans ces tissus creusés de cavités anfractueuses, les microbes anaérobies trouvent souvent de bonnes conditions pour leur développement, et ces abcès, particulièrement autour de l’estomac ou de l’intestin, prennent un caractère gangreneux, comme aussi la fermentation qui se développe dans les tumeurs volumineuses et mal nourries, et qui peut déterminer des gangrènes massives.
L’infection qui complique le cancer peut revêtir un mode particulier, dans les cancers qui, situés au niveau des conduits glandulaires, entravent l’écoulement des sécrétions et déterminent ainsi des stases septiques, dont la gravité varie évidemment selon l’importance de l’organe en cause. Tandis, en effet, que la conséquence en est un abcès local dans les glandes d’importance secondaire, comme les glandes salivaires, la mamelle, lorsque la compression porte sur les conduits biliaires, il en résulte des accidents rapidement mortels, et l’on voit un cancer encore tout petit tuer, ainsi que nous l’avons observé, en moins d’un mois, par des accidents d’ictère grave, tenant à la rétention septique de la bile produite par un noyau cancéreux de quelques millimètres d’épaisseur et situé au niveau de l’abouchement des canaux cholédoque et cystique.
Ceci nous mène aux cas où une infection générale trouve son point de départ dans un cancer, soit parce que les conditions anatomiques de l’organe atteint ont, comme dans l’exemple précédent, favorisé la pénétration des microbes jusque dans l intimilé du tissu d’une glande importante, soit encore parce que toute porte d’entrée peut permettre, chez un sujet débile, l’infection générale de l’organisme. 11 y a ainsi des cas d’endocardite infectieuse où le cancer a pu être légitimement considéré comme la porte d’entrée de l’infection. Et ces infections peuvent être extrêmement nombreuses, tous les germes pathogènes pouvant éventuellement y intervenir; une énumération nous en paraît inutile. Mais, pour en montrer la variété, nous pouvons citer le fait (lue nous observions récemment tl’un gros sarcome du seiu envahi par un processus gangreneux et dont l’évolution fut rapidement terminée par l'apparition subite d’accidents tétaniques, le bacille de Nicola'ier ayant trouvé un
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milieu de culture favorable dans la masse sphacélée de la tumeur.
En outre de ces infections, qui prennent leur origine dans le cancer lui-mème et débutent localement à son niveau, il en est d’autres qui surviennent chez le cancéreux non par la prédisposition locale de son cancer, mais par suite de la débilitation générale (lui en est la consé<iuence.
Le plus grand nombre sont des complications ultimes, et qui sont celles de toutes les cachexies. Au premier rang, les infections bronchopulmonaires, bronchite capillaire, bronchopneumonie, pneumonie,, presque constantes chez les cancéreux parvenus à la période ultime de leur maladie. La tuberculose, dont, à un certain moment, on a soutenu l’antagonisme avec le cancer, est au contraire une complication infectieuse fréquente, mais rarement assez avancée pour pouvoir être incriminée comme cause de la mort du cancéreux ; elle se présente plutôt comme lésion surajoutée, trouvant à la fois une faible résistance organique, insuffisante à coup sûr pour l’empêcher de prospérer, et cependant un terrain relativement peu favorable. 11 semble bien que le terrain cancéreux ne soit pas le terrain de prédilection du tubercule, et que cependant le cancéreux soit peu capable de se défendre contre ce parasitisme. Les relations peuvent d’ailleurs être tout autres, et la tuberculose précédant le cancer peut être incriminée comme causale par l’inflammation chronique qu’elle a produite.
Dans les manifestations infectieuses à di.stance du cancer, il faut encore signaler les phlébites, la phlegmatia des cancéreux, qui se présente avec tous les caractères de la phlegmatia des cachectiques, comme complication infectieuse générale pouvant d’ailleurs avoir eu sa porte d’entrée du germe nocif au niveau du cancer. 11 faut, d’ailleurs, et nous l’avons précédemment indiqué, distinguer, dans le cancer, des phlébites véritablement cancéreuses, où l’infection ne paraît avoir aucun rôle, du moins si ce n’est l’infection cellulaire, et qui sont toujours en rapport avec le néoplasme et la conséquence de la pénétration des cellules néoplasiques dans la cavité veineuse, et les phlébites à distance de la période cachectique, d’origine manifestement infectieuse.
Le muguet est également un incident de cachexie banale et de la période terminale du cancer.
.ô“.\Iarche. — Durée. — Terminaisons. — La marchedescancers est essentiellement variable selon leur nature. En règle, ce sont des affections chroniques, et l’on peut presque dire que, s’ils ont des accidents aigus, les cancers n’ont pas de marche aiguë à proprement parler. Lorsqu’un cancer généralisé au poumon par une infinité de petits noyaux miliaires tue en quehjues jours d’asphyxie, la marche aiguë résulte non de la rapidité d’évolution de chaque noyau considéré isolément, mais de leur nombre, qui fait que, encore tout petits,.
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ils onl néanmoins supprimé presque complclemenl les fonctions de l’organe. De même certains cancers externes prennent en quelques jours des dimensions énormes; mais, le plus souvent, l’accroissement de volume si rapide est la conséquence d’hémorragies interstitielles, qui augmentent le volume delà tumeur, mais non du tissu néoformé. Ces réserves faites, il y a cependant des proliférations cellulaires assez rapides pour mériter tout au moins la qualification de processus subaigus, ce qui se voit surtout pour les cancers conjonctifs et plus particulièrement des tissus liémopoiétiques. Mais, dans la majorité des cas, ce sont des processus chroniques, et, dans la lenteur de leur évolution, leur torpidité, certains peuvent aller jusqu’à se distinguer à peine de néoplasies parfaitement bénignes.
La marche est le plus souvent continue, avec poussées graduelles et extensives, parfois par à-coups, surtout dans la production des métastases. Mais là encore les variétés sont nombreuses, et certains cancers peuvent même rétrocéder partiellement en dehors de toute intervention thérapeutique, et comme il arrive notamment dans l’évolution des cancroïdes de la face donnant des cicatrisations de portions ulcérées et détruites, tandis que l’extension du néoplasme continue sur d’autres points encore indemnes; comme il arrive également dans l’évolution des gliomes de l’œil, où des masses importantes des tumeurs peuvent disparaître sans que pourtant, après ces régressions temporaires, survienne une guérison définitive.
On trouve cependant, dans la littérature, quelques observations publiées comme guérisons spontanées du cancer (1). Gaylord et Clowes en citent 14 cas : 2 épithéliomes, 2 sarcomes, t squirre, 1 adénocarcinome, 1 endothéliome et 7 choriomes malins, ayant présenté une régression spontanée. Et ces auteurs en rapprochent ce qui s’observe dans l’évolution du cancer des souris, où la résorption des tumeurs n’est nullement exceptionnelle. On peut encore citer des observations de Mohr de cancer de la joue résorbé en deux ans et demi, de Zangger, de Orth, de Czerny, dans ce dernier cas, il est vrai, après intervention d’un érysipèle.
Malgré qu’un certain nombre d’auteurs, Petersen, Martin, Schmidt, Orth, Gaylord et Clow^es aient cru trouver dans l’étude des
(1) CzERNV, Uebcr iincrwarLclc Krebsheiluujçeii (Internai. Konf. /. Krebx, 1906) ; Ucber Heilversuclie bei maligiien Gesclnviilslen mil Ei-ysipelloxinen (Münch. med. Woch.., 1895). — Lomeu, Zur Frage cler IleilbarkeiL des Garciiioms {Zeitschrift f.Geburl. und Gi/n., Rd. L). — G.wi.ouo et Ci.owes, On sponlaneous cure of cancer (Siirçfery Gynecolnjy and Obstet rie, vol. Il, 1906). — Monn, Ucljer spontané Ileilungsvorgange des Carcinoms (Therapenl. Monalschrifle, 1903). — Zangoeh, .Meikwnrdiges \'ersclnvinden einer krebsarligen Gcscliwulsl ini Ilalse (Jnrrespondenz blall f. Scinreizer Aerzte, 190i). — Oiitii, Zeilschrijt /'. Krebsforcliuny, 1901. — Uelier I leilungsvorgange an Eiiitlieliomen nebsl allgenieinen Reinerkungen iiber Epithelioine. — Feteiisen, HciLiiige /.nr Lebre von Garcinom. Ucljer Ileilungsvorgiinge iin Garcrtiom zugleicli eine Reilrag zur Kennlniss der Garcinoniriesenzellen (Heilraye zur hliii. Ghir., 1902).
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lésions cancéreuses les traces d’un processus anatomique de régression spontanée du cancer, — Petersen notamment interprète en ce sens les cellules géantes qu’on rencontre parfois dans le stroma, — ces observations restent tellement exceptionnelles qu’un doute persiste au sujet de leur valeur, non que la régression du cancer aux phases initiales de son développement ne reste probable, que la torpidilé d’allure de certains ne paraisse compatible avec une semblable évolution, mais parce qu’en fait les observations réellement irréfutables de cancer pleinement développé et se résorbant spontanément manquent encore à peu près complètement. Et l’exemple mieux étudié du cancer des souris n’est pas suffisamment probant, ces tumeurs étant, comme nous l’avons vu, sur les limites du cancer et de l’adénome et les faits d’évolution favorable pouvant être interprétés comme ressortissant à ce dernier type.
Ainsi, dans tout cancer, et en dehors de toute intervention, la terminaison fatale doit être considérée comme la règle.
Elle peut survenir de manières très diverses, étant données la variété même des tumeurs, la longueur de leur évolution et la multiplicité des complications. Et, de fait, c’est surtout par complication que meurent les cancéreux. Même dans les cas que nous étiquetons cachexie, le plus souvent l’organisme épuisé est emporté par une infection intercurrente, principalement au niveau des muqueuses respiratoires, et qui peut ne se traduire que par quelques râles, une ascension thermique ultime et, à l’autopsie même, ne montrer que des lésions extrêmement minimes, un peu de muco-pus dans les ramuscules bronchiques.
Donc les malades meurent de cachexie; de complications infectieuses à point de départ local, ou par suite de la débilitation antérieure; d’accidents en rapport avec l’évolution du cancer, tels que les hémorragies; enfin de la suppression ou de la perturbation fonctionnelle d’organes importants, du fait du développement primitif ou secondaire de proliférations néoplasiques.
A ces causes, il faut ajouter certains accidents toxiques de pathogénie discutée, tels que le coma cancéreux, et qui paraît plutôt rentrer dans les conséquences des entraves fonctionnelles que dans une véritable intoxication cancéreuse.
Le pronostic est donc rigoureusement fatal pour l’affection non traitée. Encore qu’on puisse discuter sur la possibilité de régressions spontanées, partielles tout au moins; ce sont, en tout cas, des faits d’exception et qui n’infirment pas la règle générale.
Traitée, l’affection peut guérir. Mais cette possibilité, qui atténue le pronostic, demande à être précisée. Pour que la guérison soit possible, il faut que les cellules cancéreuses, toutes les cellules cancéreuses, c’est-à-dire toutes celles qui sont capables de la prolifération indéfinie et infectante, soient enlevées ou détruites. Extirpation
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chirurgicale, deslruclion par les agents physiques ou chimiques peuvent être efficaces clans les conditions susdites. Toutefois, on peut se demander si la régression simple des éléments influencés par les irradiations de Rôntgen ne peut être définitivement suffisante: c’est un point encore à l’étude. 11 semble de même que certaines actions infectieuses ou toxi-infectieuses aient pu faire rétrocéder certaines tumeurs ; les résultats observés sont encore trop inconstants pour permettre des conclusions générales; nous y reviendrons du reste en étudiant les divers modes de traitement.
0” Formes. — Si les caractères généraux du processus cancéreux se retrouvent dans l’évolution de toutes les tumeurs malignes, il s’en faut cependant que l’histoire de chacune se confonde avec celle des autres, et chaque variété doit, en réalité, être considérée comme une maladie particulière. Nous ne pouvons les étudier ici chacune en particulier, — ce qui ressortirait à la pathologie de chaque organe, — -mais nous devons tout au moins passer en revue les traits généraux de chaque groupe.
A ce point de vue, il existe un certain rapport entre les propriétés physiologiques des éléments cellulaires et les manifestations pathologiques du cancer qui en dérive. Les épithéliomes se comportent différemment des sarcomes. Et ces différences portent sur toute leur évolution ; leur époque d’apparition ; les conditions dans lesquelles chacun se développe; les influences prédisposantes sont différentes; comme, une fois la tumeur constituée, diffèrent également leur évolution, leur mode de généralisation, leur retentissement sur l’organisme, leurs tendances à la récidive après ablation, etc.
En second lieu et dans une même espèce cellulaire, les variétés néoplasiques diffèrent, selon les modifications plus ou moins accentuées qu’ont subies les cellules pour passer du type normal au type pathologique, et, d’une manière générale, la malignité, tenant aux propriétés infectantes des cellules, est d’autant plus prononcée que les modifications morphologiques sont plus accentuées, que l’atypie est plus complète.
Les cancers épithéliaux se développent aux dépens des revêtements de surface, des glandes et des parenchymes à fonctions glandulaires; ces divisions représentent, en somme, une sorte de hiérarchie des cellules d’autant plus diiférenciées, à fonctions plus complexes, dans les glandes et les parenchymes, que dans les simples revêtements protecteurs.
Aussi les épithéliomes qui se développent aux dépens des revêtements sont beaucoup moins malins que les épithéliomes glandulaires. Parmi les épithéliomes cutanés, certains ont une torpidité telle qu’ils peuvent durer longtemps sans extension notable, qu’ils peuvent s’étendre pendant des années sans former de métastases et qu’ils peuvent être modifiés et arrêtés dans leur évolution par des
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inlervenlions thérapeuliqucslocalesaljsolumenl insuffisantes vis-à-ivis des autres fonnes. Tels sont les cancroïdesde la face; développés aux dépens de cellules à fonctions peu actives, ils participent dans leurs déviations pathologiques de cette inertie relative.
Môme dans les formes plus graves des épithéliomes loLulés et tubulés, révolution est encore lente, relativement ; l’envahissement lymphatique est pendant longtemps le seul mode de généralisation, et les métastases sanguines à distance sont rares et tardives. Aussi ces formes déterminent-elles surtout des accidents locaux ; la cachexie ne survient que lorsque les désordres locaux sont considérables, et l’on peut se demander si elle est bien le fait de propriétés particulières au cancer, ou si elle ne peut tout entière s’expliquer par les suppurations intarissables, les résorptions putrides, les infections associées, les entraves fonctionnelles progressivement croissantes, qui sont les conséquences de l'évolution extensive de la tumeur. Tels sont les cancers de la bouche, de la langue, ceux du vagin, du col de l’utérus, dans lesquels la généralisation est exceptionnelle, et qui tuent habituellement par infection intercurrente, à la suite d'une lente intoxication putride incessamment entretenue par la fermentation qui se forme au niveau des parties ulcérées.
Dans les épithéliomes glandulaires, il faut encore distinguer entre les glandes externes à fonctions accessoires, pour ainsi dire, et les glandes internes infiniment plus actives. Les cancers mammaires sont, comme les cancers cutanés, des cancers qui respectent longtemps l’état général. Certaines formes, les formes squirreuses, où la néoplasie végète pauvrement, enserrée dans un stroma conjonctif réactionnel extrêmement développé, se comportent surtout comme des lésions locales. Mais la généralisation est plus facile, et les métastases, bien qu’ayant un développement assez lent, sont capablesde pénétrer en tous les points les plus distants de l’organisme. La cachexie est tardive.
Les glandes internes, les parenchymes, ont au contraire des néoplasies de malignité plus grande et plus rapide. Évidemment, l’importanceplusconsidérabledes fonctions entravéesdoit être pourbeaucoup dans la symptomatologie plus grave de ces formes. Mais il semble bien également qu’il faille alors faire sa part au retentissement sur l’organi.sme des fonctions spécifiques déviées des éléments cellulaires en prolifération cancéreuse. Tel le cancer de l’estomac, avec son anorexie si précoce, la dépression des forces, l’anémie, l’atteinte générale de la santé, qui montre de très bonne heure l’organisme frappé dans son ensemble; tels les cancers du foie, du pancréas, des reins, des capsules surrénales, du corps thyroïde, avec pour chacun des particularités symptomatiques tenant aux fonctions de l’organe intéressé, mais présentant en commun une tendance plus rapide à la cachexie, à la généralisation, à la dépression des forces, une mali-
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gnilé plus grande en un mot. El ce qui nous paraît bien confirmer celle impression, c’esl que des cancers situés en des organes importants non plus par leurs fonctions sécrétoires ou élaboratrices, mais simplement par leur situation, tels que l'intestin, dont les éléments glandulaires n’ont que des fonctions minimes, tels que l’œsophage, peuvent se développer et atteindre de notables proportions, sans retentissement considérable sur la santé, pourvu que, par suite de particularités dans la croissance de la tumeur qui les constitue, le cours des matières, la fonction mécanique de l’organe ne soient pas suffisamment entravés. Dans chacun de ces organes, enfin, il y a un certain rapport entre la malignité et l’atypie de forme et vraisemblablement de fonction des cellules néoplasiques.
Les cancers conjonctifs présentent à mettre en parallèle des variétés comparables. Si, d’une manière générale, leur malignité paraît moindre que celle des épilhéliomes, leurs formes les plus atypiques cependant, les sarcomes à cellules rondes, ou à cellules polymorphes, se montrent aussi rapides dans leur évolution que les épilhéliomes les plus malins.
Mais, d’une manière générale, les sarcomes, exception faite cependant des sarcomes des tissus lympho et hémopoiéliques, ont moins de retentissement sur l’état général, leur cachexie est plus tardive, leur généralisation moins facile, et inversement leur croissance locale souvent plus exubérante.
Ce sont les tumeurs conjonctives qui atteignent les dimensions les plus considérables, en tant que tissus néoformés (car nous ne parlons pas ici des tumeurs kystiques, dont le volume tient plutôt au liquide exsudé qu’à la prolifération cellulaire).
La généralisation se fait plutôt par voie vasculaire que par voie lymphatique, et les métastases pulmonaires sont plus particulièrement fréquênles.
Les néoplasies musculaires et nerveuses se rapprochent dans leurs allures cliniques de très près des tumeurs conjonctives, de telle sorte qu’elles sont même le plus souvent confondues avec elles. Ce sont des néoplasies surtout locales, se généralisant rarement. Les néoplasies nerveuses prennent toute leur gravité de leur siège au milieu d’organes exceptionnellement importants et, dans leurs formes les plus malignes, les gliomes de la rétine, c’est surtout par repullulalion, plus encore que par métastases, qu’elles montrent leur nocivité.
Indépendamment des variétés tenant à leur constitution cellulaire, les cancers présentent des formes multiples, suivant que leur évolution plus ou moins rapide est aiguë, subaiguë ou chronique.
Les formes dites aiguës sont le plus souvent, pour les épilhéliomes, la conséquence de leur mode de généralisation. L’essaimemenl des cellules soit j)ar voie sanguine, à la manière des infections microbiennes, soit dans les grandes cavités séreuses, amène la formation
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lie noyaux multiples ncoplasicjues, aussi nombreux et aussi disséminés que les granulations de la tuberculose aiguë. C’est la carcinose miliaire dont la confusion est parfois possible avec la granulie, tant les apparences cliniques et même anatomiques, du moins ii l’examen à l’œil nu, sont grandes. Cependant la carcinose miliaire reste plus souvent bornée à un seul appareil, le poumon principalement, i't une seule cavité séreuse, le péritoine surtout; et l’apparence aiguë de la maladie lient à la confluence de ces lésions secondaires qui, même de petit volume, peuvent par leur nombre entraver ou supprimer des fonctions importantes, et, dans le poumon par exemple, déterminer une asphyxie aiguë tout à fait comparable à l’asphyxie tuberculeuse aiguë de Jaccoud. En réalité, c’est plutôt un accident aigu d’une maladie chronique, le cancer primitif d’où sont provenus les germes ainsi disséminés, ayant toujours présenté antérieurement une évolution parfaitement chronique. Souvent même celle éruption carcinomateuse est tardive et la conséquence immédiate ou prochaine d’une intervention chirurgicale.
Pour les sarcomes, et surtout pour les sarcomes des tissus lymphopoiétiques, il y a des évolutions locales assez rapides pour mériter la qualification de formes aiguës. Encore s’agil-il le plus souvent de ces altérations intermédiaires aux hyperplasies et aux néoplasies proprement dites, et dont la place nosologique reste encore assez indécise.
Les formes subaiguës sont déjà moins rares; mais, dans la règle, l’évolution du cancer est essentiellement chronique.
Enfin, et indépendamment du type cellulaire du cancer, la forme clinique peut présenter d’innombrables variétés, tenant aux prédominances symptomatiques résultant du hasard des métastases, pouvant donner éventuellement les manifestations morbides les plus insolites, réaliser tels ou tels syndromes de localisation sans rapport apparent avec l’alleclion principale génératrice.
De même, et cela est encore dans une certaine mesure indépendant de la forme même du cancer, les complications occasionnent de telles modifications symptomatiques qu’il en résulte encore un grand nombre de formes diflerentes dont l’histoire ne saurait être faite dans une élude d’ensemble.
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