OBSERVATION IL

Cancer épithélial du larynx (observation due à M. le Dr Désormeaux,

chirurgien à l’hôpital Necker),

Vers la fm de mai 1866, je fus appelé par le Dr Gauchet auprès de Mme G..., pour remédier à une chute de l’utérus dont elle éta affectée.

Cette malade souffrait longtemps avant le déplacement de l’utérus d’une tumeur du larynx, pour laquelle elle recevait les soins du Dr Fauvel. Le prolapsus utérin était presque complet, et l’organe sortait en grande partie de la vulve. Mais, après l’avoir réduit, je me contentai d’employer des moyens palliatifs, parce que les accidents causés par la maladie du larynx devenaient tellement menaçants, qu’il fallait avant tout les combattre. En effet, l’oppression, qui était déjà considérable lorsque j’avais commencé à voir la malade, devenait de plus en plus forte, et bientôt la respiration fut très-difficile et sifflante dans l’inspiration comme dans l’expiration ; la voix était rauque lorsque la malade s’efforçait de produire des sons ; sans efforts, elle était aphone.

Pendant tout le mois de juin, ces symptômes s’aggravèrent d’une manière continue. En même temps, le laryngoscope faisait découvrir une tumeur arrondie, lisse, d’un rouge foncé qui s’engageait entre les cordes vocales et les cachait en grande partie. .Dans les points où elles étaient encore visibles, les cordes vocales inférieures offraient leur aspect naturel et leur couleur d’un blanc nacré.

La cautérisation était sans effet; les tentatives d’arrachement de la tumeur avaient échoué, et la suffocation devenait imminente. Il fut décidé que je pratiquerais l’extirpation de la tumeur par laryngotomie, cette opération étant la seule qui puisse sauver la malade. L’opération fut pratiquée le 3 juillet 1866.

Craignant qu’au moment où j’attaquerais la tumeur il n’y eût une hémorrhagie, et que le sang, tombant dans les bronches, produisît l’asphyxie, je pris le parti d’inciser les premiers anneaux de la trachée, afin d’y placer au besoin une canule pour assurer la res-

piration. Je lis donc sur la ligne médiane une incision étendue du niveau de l’os hyoïde à la partie inférieure du cou. Le larynx et la trachée étant découverts, j’incisai les trois premiers anneaux de la trachée, puis le cartilage cricoïde, au moyen du bistouri. Enfin, je divisai avec des ciseaux le cartilage thyroïde dans toute sa hauteur, en ayant soin de l’attaquer exactement sur la ligne médiane, afin d’épargner les cordes vocales.

L’incision s’arrêtait au-dessous de l’épiglotte.

Les deux moitiés du larynx étant écartées, je pus voir la tumeur qui prenait son point d’implantation sur la paroi droite de la cavité laryngienne, au-dessous des cordes vocales qu’elle recouvrait sans y adhérer. Elle était presque sessile, et sa masse s’étendait à la moitié inférieure de la partie droite du thyroïde. Sa couleur était rouge lie de vin, comme l’avait montré le laryngoscope. Sa consistance fongueuse vers son sommet, où elle était mamelonnée, était plus solide vers son insertion. Je fus forcé d’employer le bistouri pour la détacher, et j’enlevai les derniers restes par le grattage.

Après avoir constaté avec mes confrères qu’il ne restait aucune trace du tissu morbide , je rapprochai la partie supérieure de la laie et plaçai dans la partie inférieure une canule qui maintenait l’écartement des anneaux trachéens et du cricoïde, afin d’assurer la respiration s’il survenait du gonflement de la glotte et de ménager en meme temps une voie pour surveiller le siège de la tumeur et y pratiquer, au besoin, des cautérisations plus facilement que par la partie supérieure.

Les suites furent très-simples; il n’y eut pas d’accidents ; la respiration était rétablie, mais la voix manquait et ce n’est qu’au bout de quelques semaines qu’elle revint, sans doute lorsque 1 inflammation de la glotte déterminée par l’opération eut disparu. La parole alors était rauque, mais assez sonore et bien articulée.

Dès le lendemain de l’opération, le prolapsus utérin avait disparu spontanément et je m’assurai que l’organe avait repris son siège normal. Le déplacement était donc causé par la dyspnée.

L’état de choses resta le même pendant plusieurs mois ; la santé était bonne. La malade pouvait respirer en bouchant la plaie lors-

qu’elle n’avait pas de canule, et la voix, tout en restant enrouée, s’était améliorée. J’aurais été tenté de fermer la portion de plaie encore ouverte, mais Madame G... désira garder la canule et l’événement lui donna raison. En effet, dans les premiers joursde 1868, on put voir à travers l’ouverture de la trachée et du cricoïde quelques végétations dans le point qu’avait occupé la maladie.

Les cautérisations de bas en haut et les tentatives d’extirpation par l’ouverture artificielle, furent sans effet et la maladie qui avait marché lentement pendant tout l’hiver, commença vers le mois d’avril à faire des progrès plus rapides. Des tentatives de cautérisation à travers la glotte, faites avec M. Fauvel, furent sans résultat. 11 en fut de même de la cautérisation électrique tentée par M . Amussat. La tumeur se montrait de nouveau dans la glotte et par son extrémité inférieure gênait l’introduction des canules, qui causai de petites hémorrhagies.

Une nouvelle opération fut décidée et pratiquée dans les derniers jours du moi de mai. La division des parties molles et des cartilages fut faite dans les cicatrices de la première incision. Les deux moitiés du cartilage thyroide étaient unies par une substance résistante qu’il fallut inciser avec les ciseaux. Je ne pus pas voir par quels tissus cette cicatrice était fournie ; mais il est certain que les deux moitiés du cartilage étaient solidement réunies.

Une fois le larynx largement ouvert, je trouvai sa cavité complètement remplie par la tumeur qui offrait le même aspect que la première et dont l’insertion occupait toute la face latérale droite du cartilage thyroïde au-dessous des cordes vocales et débordait un peu en avant sur le côté gauche et en arrière sur la face postérieure de la cavité laryngienne. Après l’avoir enlevé, je ruginai fortement tous les points d'insertion pour être sûr de ne point laisser de trace

de tissu morbide.

Les cordes vocales étaient restées intactes et offraient leur aspect normal, mais dans les points ruginés, le cartilage était à nu.

Le pansement fut le même que la première fois ; la canule, placée entre les bords de l’incision du cartilage cricoïde, en fut bientôt chassée par l’élasticité de ce cartilage et vint se placer dans 1 incision

des anneaux de la trachée. Lorsque la malado touchait sa canule ou se servait d’une canule à soupape, elle parlait d’une voix assez forte et parfaitement distincte, quoique un peu rauque.

Jusqu’au mois de novembre, il n’y eut aucun incident à noter ; mais, vers la fin de ce mois, la voix s’éteignit de plus en plus. Au commencement de décembre, M. Fauvel fit de nouveau quelques tentatives de cautérisation sur une végétation qui se montrait dans la glotte. Bientôt le changement de canule produisit de temps en temps des hémorrhagies quelquefois assez fortes.

Pendant 1 année i868, la tumeur continua ses progrès. Par en haut, elle cachait entièrement la glotte, et par en bas elle se prolongeait dans la trachée de sorte qu’à la fin de l’année, elle descendait au-dessous du niveau de la plaie. Parfois la canule en détachait des portions qui déterminaient de la toux, de la suffocation jusqu’au moment ou elles étaient expulsées.

Dans les derniers mois de cette année, le volume du larynx commença à augmenter sur les côtés en même temps que les bords de la plaie se renversaient en deliorà, prenaient l’aspect cancéreux et se couvraient à la partie supérieure de fongosités. La canule repoussée en bas, finit par s’abaisser presque au niveau du bord supérieur du sternum

Au commencement de l’année 1869, la tumeur repoussait en dehors et des deux côtés des sterno-mastoïdiens de haut en bas, depuis le niveau de la mâchoire jusqu’au sternum, derrière lequel elle s’enfonçait un peu. De grosses végétations fongueuses poussaient rapidement sur la surface de l’ulcère, au milieu duquel l’ouverture entretenue par la canule n’avait pour paroi que du tissu cancéreux. Les mouvements de la tète étaient difficiles, l’abaissement de la mâchoire presque impossible ; la boiiche s’ouvrait surtout par l’élévation de la mâchoire supérieure ; les mouvements de la langue étaient très-limités ; la parole était complètement aphone. Lorsqu’à grand’peine, on appliquait le laryngoscope, on ne trouvait derrière l’épiglotte qu’une masse fongueuse dans laquelle il était

impossible de reconnaître les diverses parties de l’orifice supérieur dularynx.

Blanc.

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Je changeais la canule le plus rarement possible, car à chaque fois, je craignais que la malade ne mourut suffoquée par le sang ou les portions de tumeur qui tombaient dans la trachée. Le traitement se bornait alors à détruire à l’aide du caustique, les végétations qui auraient fini par empêcher de placer la canule.

Les hémorrhagies finirent par arriver spontanément, et dans les derniers temps il y en eut plusieurs qui faillirent amener la mort. Il s'y joignit un phénomène nouveau. Chaque fois que la malade buvait, une partie du liquide sortait sur les côtés de la canule et dans les derniers jours, il s’en écoulait une si grande quantité que c’est à peine si la malade en avalait quelques gouttes.

Vers la fin de novembre 1869, il survint spontanément une hémorrhagie qui enleva à la malade le peu de force qui lui restait. A partir de ce moment, elle ne put quitter son lit jusqu’à sa mort qui arriva le 9 décembre.

Dans les derniers temps de la vie, la dyspnée ayant reparu, le prolapsus utérin s'était reproduit.

Un fait important à noter, c’est qu’au milieu de tous les signes d’épuisement qui précédèrent la mort, la malade ne présenta jamais aucun symptôme de cachexie.

Nous n’avons pu faire l’autopsie que du larynx et des parties voisines.

Tous les organes du cou, vaisseaux, nerfs, etc... étaient sains ; la tumeur les repoussait, les déplaçait, mais ne les avait pas envahis. 11 n'y avait aucun ganglion lymphatique engorgé ni au cou, ni dans la partie supérieure du médiastin. Le larynx seul était malade ou plutôt entièrement détruit par le tissu malade. Sa cavité était entièrement obstruée par des masses mamelonnées, rougeâtres ou grisâtres, offrant l’aspect de l’encéphaloïde ramolli, et il ne restait pas de trace des cordes vocales ni d’aucune des dispositions de la glotte. La cavité lax^yngienne s’ouvrait largement dans l’œsophage par suite de la destruction de sa paroi postérieure, dont il ne restait qu’un lambeau de tissu cancéreux ramolli qui se rompit au premier contact. Les cartilages avaient disparu; des aryténoïdes, il ne restait rien; du cricoïde à peine deux ou trois petits grains ossifiés,

ÇTOS comme des grains de chénevis ; du thyroïde, la grande corne du côté gauche* et une portion d’un centimètre carré au plus. L’os hyoïde lui-même avait disparu excepté la grande corne gauche qui tenait encore aux débris du thyroïde par le ligament thyro-liyoïdien. De tout l’appareil laryngien, il ne reste d’intact que l’épiglotte. Les premiers anneaux de la trachée ont également été détruits sans laisser de traces. 11 en a disparu, de la sorte, trois ou quatre que j avais divisé pendant l’opération.

Examiné à l’œil nu, le tissu morbide présentait comme celui de la première tumeur, les caractères de l’encéphaloïde ; mais le microscope y montra les éléments du cancroïde épithélial.

Cette observation est intéressante. M. Désormeaux a pu la recueillir depuis la première période du mal jusqu’au moment de la mort, arrivée après une destruction du larynx plus complète qu’on ne l’observe généralement. Malgré la longue durée de la maladie, les ganglions lymphatiques sont cependant restés intacts, et la cachexie cancéreuse ne s’est, pas montrée, maigre l’épuisement si lent du malade.

jMous voyons que, si la laryngotomie n’a pu sauver la malade, elle a au moins prolongé son existence d’un temps

Cette observation montre aussi que, contrairement à ce qui arrive généralement, les tumeurs peuvent se développer dans la partie inférieure de l’organe. C’est un fait dont il faut tenir compte, car en pareil cas l’on voit l’impossibilité d’arriver, par les voies naturelles, sur la racine du mal.