TRAITEMENT

Au siècle dernier, lorsqu’une personne avait de violents accès de suffocation, on lui mettait un cautère à la nuque; on lui donnait des gargarismes répercussifs, des lavements détersifs, des narcotiques et des béchiques; enfin , quand cela était possible, on ventousait et l’on saignait la céphalique et la ranine. On voit dans le cas de tumeur du larynx quel

devait être le résultat de ces divers traitements appliqués le plus souvent au hasard. Aussi les chirurgiens avaient fini par se croiser les bras, et Bichatnous apprend que jusqu’à Levret la pratique des maîtres était presque toujours d’abandonner à la nature les tumeurs renfermées dans les cavités profondes. (. Journal de chirurgie de Desault, t. IV, p. 263).

Depuis la découverte du laryngoscope et les tentatives d’Erhmann, Ton sait pour les tumeurs bénignes, quel pas a fait la science par rapport au traitement, et personne aujourd’hui ne saurait contester qu’en cas de danger il faut les détruire. Mais, pour lestumeurs malignes, il n’en est pas ainsi. Personne, que je sache, n’a posé jusqu’à présent de règles précises à cet égard et cela se conçoit lorsque l’on songe que le cancer du larynx a été considéré jusqu’ici comme si rare que chacun de ceux qui en ont découvert un cas, a presque revendiqué pour lui la priorité de la découverte. Je crois donc utile de m’étendre un peu sur cet article du traitement et, tout en donnant mon opinion, de résumer ce qui a été dit et fait à ce sujet.

La nature d’une tumeur maligne étant reconnue, faut-il, comme le recommandent certains, la considérer comme un noli me tangere , se borner à quelques adoucissants, à quelques révulsifs, ou bien recourir à la trachéotomie, lorsqu’arrive l’asphyxie ; ou bien faut-il aller à la recherche de la tumeur , l’attaquer par la voie buccale ou la laryngotomie et tenter son ablation?

Pour nous, cela dépend du siège, de l’espèce et de l’étendue de la production morbide.

Lorsque la tumeur est très-étendue, qu’il est impossible d’extirper tout le mal et qu’elle a déjà déterminé 1 engorgementdesganglionslymphatiques, il vaut mieux se borner

à un traitement palliatif et à pratiquer la trachéotomie pour éviter la suffocation et prolonger les jours du malade.

Mais, lorsque la tumeur est limitée, que son extirpation complète paraît possible, que son tissu est de nature épithéliale, nous pensons, comme M. Desormeaux, qu’il ne faut pas hésiter à les opérer.

Si la tumeur est pédiculée et située au-dessus des cordes vocales, on pourrait tenter l’ablation parla cavité buccale au moyen de pinces laryngées. Mais, lorsqu’elle n’est point pédiculée, que son insertion est au-dessous des cordes vocales, qu’il y a impossibilité de la détruire par les voies naturelles, il y a indication de recourir à une opération plus efficace. Cette opération est la laryngotomie qu’ont pratiquéechacun unefois avec succèsMM. Desormeaux, Verneuil et Michel de Strasbourg. La malade de M. Desormeaux a vécu trois ans encore après; les deux autres ont succombé un an après l’opération.

Suivant les conseils de M. Desormeaux qui, à ce sujet, a présenté un mémoire à la Société de chirurgie, si l’on pratique la laryngotomie, on ne devra pas craindre d’ouvrir l’organe le plus largement possible, afin d’agir plus sûrement sur la tumeur dont il est très-important de détruire jusqu’à la dernière trace. Suivant ce chirurgien l’on peut tenter l’extirpation tant que la lésion ne dépasse pas la cavité laryngienne par sa partie supérieure, ce que l’on constate au moyen du laryngoscope, et tant qu’elle n’a pas franchi la boîte cartilagineuse qui lui oppose longtemps une barrière ; ce dernier progrès de la maladie se reconnaît à l’augmentation de volume de l’organe, qui prend en même temps une forme irrégulière et une consistance anormale. Cette contre-indication du reste ne peut guère exister au moment où la question d’opération se pose pour la première

fois; car, avant d’en arriver à ce point, la tumeur aurait produit l’asphyxie, à moins qu’une opération précédente n’ait assuré la liberté de l’opération.

Suivant son conseil aussi, après la laryngotomie et la destruction de la tumeur, on doit laisser à demeure une canule dans la trachée assez longtemps pour s’assurer qu'il ne se fait pas de récidive. L’ouverture ainsi entretenue permet d’explorer l’organe de bas en haut, de cautériser les points qui donnent de l’inquiétude et enfin si l’on est obligé de recourir une seconde fois à la laryngotomie, elle simplifie l’opération.

La laryngotomie, regardée autrefoiscomme une opération des plus dangereuses, est aujourd’hui, par la plupart des chirurgiens, considérée, sinon comme facile, du moins comme étant sans gravité pour la vie, et malgré le Dr Debrou d’Orléans, qui en 1864 a communiqué à la Société de Chirurgie un cas de laryngo-trachéotomie qui n’a pas été heureux, nous pouvons dire que la science possède de nos jours, ainsi que M. Planchon l’a prouvé dans sa thèse inaugurale, assez de faits pour faire croire à cette innocuité. Avec elle on ne doit pasmême craindre de compromettre la phonation, puisqu’on peut éviter les cordes vocales ; mais, dans le cas où elles seraient atteintes par le mal, il ne faudrait pas hésiter à les sacrifier. L’aphonie vaut mieux que la mort.

On sait que c’est au Dr Brauers que revient l’honneur de s’être ouvert le premier une voie artificielle vers les tumeurs du larynx en 1833. Mais cette opération ne commença à devenir classique qu’après avoir été répétée en 1844 par M. le professeur Ehrmann, qui fendit le cartilage thyroïde. Une certaine timidité persista jusqu’à l'introduction du laryngoscope, et le plus souvent jusque-là l’opération ne porte que sur les parties les plus supérieures du larynx ; c’est la

laryngotomie sous-hyoïdienne de Vidal et de Malgaigne, pratiquée la première fois par Prat.

Aujourd’hui le chirurgien, fixé sur la position précise du mal qu’il doit détruire, choisit rationnellement le moment, la méthode, et quatre procédés différents se présentent à lui :

1° Extirpation par la bouche avec laryngoscopie ;

2° Extirpation avec laryngotomie simple;

d° Extirpation après la trachéotomie préalable;

4° Extirpation immédiate par trachéo-laryngotomie ;

Mais nous avons dit qu’on ne pouvait pas toujours enlever une tumeur maligne; on est alors réduit aux palliatifs. M. le Dr Mandl se trouve bien des badigeonnages avec la glycérine ; M. le Dr Moura Bourouillou a employé dans certains cas avec avantage les scarifications à la base de la langue ; il pratique aussi, en cas de suffocation, le cathétérisme avec une sonde d’étain ; enfin, en ce moment, nous avons vu de bons effets chez le malade de M. Isambert qu’il cautérise avec l’acide chromique.

Si la tumeur est friable, il peut s’en détacher des fragments dans les quintes de toux. On peut en provoquer ou en déterminer 1 expulsion à l’aide du doigt ou d’une pince laryngée ; mais malheureusement le mal ne tarde pas à récidiver. Les vomitifs, qu’on a employés dans cette intention ont parfois apporté du soulagement par rejet de parcelles de tumeur ; mais ce soulagement n’est que passager, à supposer meme que ceux-ci n’affaiblissent pas le malade et n’aggravent pas ainsi sa situation.

On pourrait également employer le galvano-cautère, moyen difficile dans son emploi, mais dont l’action est plus profonde que celle d’aucun caustique, cause peu de douleur, et n’est suivi d’aucune hémorrhagie. Si on l’emploie,

la condition indispensable, comme le dit Bruns de Tubingue, est que l’application du fil de platine à l’endroit malade puisse être exactement vue et surveillée par le médecin.

On a aussi employé les solutions caustiques à des degrés de concentration très -active en injections laryngées, mauvais procédé, qui est difficilement supporté, et dont l’action ne peut être limitée. D'ailleurs, toutes les cautérisations ne nous paraissent qu’un palliatif pour un temps bien limité, à supposer même qu’elles n’irritent pas la production morbide ; nous ne les croyons bonnes que comme auxiliaires dans le cas d’extirpation.

Nous ne parlerons pas du traitement médical, dont les résultats sont nuis et qui ne pourra servir qu’à faire rejeter l’idée d’une affection syphilitique.

Enfin, comme traitement palliatif, nous avons pour dernière ressource, en cas de suffocation, la trachéotomie, à laquelle on doit toujours recourir, car plusieurs de nos observations prouvent que ce moyen a pu prolonger plusieurs fois la vie du malade de quelques mois, et même de un an ou deux.

Cette opération, difficile quelquefois à cause de la mobilité du larynx et des hémorrhagies qui peuvent en résulter, est pourtant, dans la majorité des cas, sans danger. Trousseau, qui en a pratiqué un si grand nombre de fois, prétend même, dans son Traité de phthisie laryngée , n’avoir jamais été obligé de lier une seule fois une veine ou une artère. Cent onze fois sur cent treize, dit-il, le sang s’est arrêté au moment où la canule a été introduite ; deux fois il a continué de couler après cette introduction; une pression exercée sur les tissus, en prenant la canule pour point d’appui, suffit pour tout arrêter, de sorte qu’il conclut que,

dans la trachéotomie, il faut éviter les vaisseaux veineux, mais que, quand cela est impossible, il faut les couper franchement, ne pas les lier, ouvrir la trachée, introduire et attacher la canule.

Toutefois, si, en tant qu’opération, la trachéotomie est une opération sans danger, il faut reconnaître cependant qu’elle peut déterminer une bronchite ou une pneumonie lobulaire qui souvent enlève rapidement les malades. Cela se conçoit aisément, lorsque l’on songe à la propagation de l’inflammation de la plaie, que l’air n’est plus réchauffé par la bouche, et qu’il pénètre directement dans les bronches avec toutes les impuretés dont il est chargé. Il sera donc bon de mettre à l’entrée de la canule, soit une éponge, soit du coton, soit tout autre corps destiné à tamiser l’air.

Asclépiade avait déjà proposé l’incision de la trachée. Desault fut le premier qui en posa bien les indications. Il ne l’a point pratiquée. Ce n’est que depuis Bretonneau et Trousseau que cette opération, bien comprise, est faite sans accidents.

Dans sa thèse inaugurale (Strasbourg, 1866), le docteur Schwebel (De la laryngotomie thyroïdienne et de ses médications), tout en conseillant la laryngotomie pour les cancroïdes, lorsque l’asphyxie est imminente, ajoute que le cancroïde vrai repullulant presque fatalement, une extirpation partielle du larynx lui est seule applicable.

Un chirurgien allemand est allé plus loin. Il conseille tout simplement l’extirpation complète du larynx et appuie son dire sur des expériences faites sur des chiens. Sur cinq, l’un a péri au bout de deux jours, deux après quinze jours et un autre après quatre semaines. La mort, suivant lui, doit être en grande partie attribuée à l’asphyxie produite par le déplacement de la canule, la surveillance des Blanc. 5

trois premiers chiens ayant été fort incomplète. Chez le cinquième, la trachéotomie a été faite préalablement quelques jours avant l’extirpation du larynx *, la trachée est devenue adhérente à la peau et ne s est pas abaissée.

L’auteur croit l’opération possible chez l’homme ; qu il la fasse le premier, et alors nous pourrons juger. Mais en songeant aux nerfs et aux vaisseaux qui se trouvent dans cette région ; en nous rappelant combien, par exemple, ce voisinage rend dangereuse la simple ablation de la glande thyroïde, nous ne croyons guère que personne ose la tenter

avant lui.

En attendant, nous croyons qu’il est plus sage de s en tenir aux moyens palliatifs ou à la laryngotomie.

OBSERVATION ï.

Épithélioma du larynx (observation prise dans le service de M. Demarquay, chirurgien à la Maison municipale de santé.)

Le 5 novembre 1868, M. de C. . . consulte le Dr Ch. Fauvel pour enrouement datant de trois ans.

Il se plaint de douleurs sourdes dans tout le larynx, de difficulté dans l’exercice de la parole et d’essouflement, de fatigue pendant la marche. Il est amaigri, quoique mangeant bien et digérant bien. M. de C... n’a jamais eu de maladies de poitrine. L’examen du thorax ne révèle rien ; tous les organes thoraciques sont a 1 état normal. Cependant le malade rend quelques petits filets de sang dans ses crachats, sans quintes de toux, ni efforts. Il ne fume pas, il est sobre. Il ne s’accuse que d’un défaut, celui de beaucoup parler malgré les vives douleurs qu’il ressent dans le larynx lorsqu il abuse un peu -de la parole. Il nie tout antécédent syphilitique.

A l’examen du larynx, le Dr Fauvel, constate une altération trèsgrande de toute la corde vocale inférieure gauche qui est d un rouge livide le long de son bord libre et présente au milieu de ce

bord une végétation rouge en forme de polype à base large, à surla ce grenue et de la grosseur d’un petit pois. En faisant pousser au malade le son É on s’aperçoit que cette tumeur n’est pas isoiée de la coi de, qu elle n en est qu’une portion tuméfiée, œdématiée.

La corde vocale supérieure du même côté participe à cette inflammation.

Toute la moitié droite du larynx est saine.

La couleur rouge sale, la teinte un peu plombée de la moitié gauche du larynx font croire à une affection, de mauvaise nature, car dans la tuberculose et la syphilis, on ne rencontre pas cette teinte particulière et l’on trouve d’autres caractères absents ici.

Cependant on soumet le malade a un traitement anti-syphilitique

et on touche directement toute la partie malade du larynx avec des

éponges imbibées tantôt de laudanum, tantôt d’une solution

concentrée de nitrate d’argent, tantôt de teinture d’iode, et le silence est ordonné.

Le Dr F auvel revoit le malade le 20 novembre et le 26 décembre

1868. Le gonflement et la rougeur de la moitié gauche du larynx ont augmenté.

Le 2 janvier 1869 et les jours suivants, il constate que la moitié dioite commence à devenir malade, à prendre la même teinte que le côté gauche. Il n’a plus aucun doute sur la nature de l’affection. Il s abstient de tout traitement local et cesse la médication spécifique. Il ordonne au malade le séjour dans les pays chauds et un régime anti-cancéreux à la ciguë.

Au commencement de l’année 1870, les cordes vocales du côté droit sont prises à leur tour. La dyspnée a augmenté d’une manière notable et la suffocation est à craindre. C’est alors que M. Pauvel l’adresse à la Maison municipale de santé pour y subir l’opération de la trachéotomie, le seul moyen de laire cesser les accidents de suffocation qui menaçaient sa vie.

A son entrée, le 24 février 1870, à 4 heures du soir, il se présente dans l’état suivant :

Etendu horizontalement dans son lit il est en proie à une dyspnét extrême. Le pouls est à 96, la R. à 36, la température à 36*8/10.

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Les inspirations sont longues, sifflantes, rudes ; les expirations prolongées. Le visage est pâle, les yeux enfoncés, entourés d’un cercle palpébral bleuâtre. Le front, les extrémités sont couverts de gouttes de sueur un peu froide, visqueuse. Il n’y a pas, à ce mo, ment, d’accès de suffocation. Pas de toux, mais depuis quelque temps, quelques crachats visqueux, adhérents, intimement mélangés d’une petite quantité de sang. L’impulsion cardiaque est forte, sèche, frappe désagréablement l’oreille et soulève presque la tête de celui qui ausculte.

L’artère temporale a des flexuosités très-marquées; la radiale surtout est un peu flexueuse, surtout dure, roulant sous le doigt; toutes les artères superficielles battent avec force.

Le malade éprouve d’incessantes envies d’uriner qui n’aboutissent qu’à l’expulsion d’une très-petite quantité de liquide ; la vessie ne dépasse pas la symphyse pubienne.

Il peut se tourner, parler très-bas, mais distinctement.

Le lendemain 25 février, l’opération est pratiquée.

Le malade étant placé dans une position commode pour l’opération, M. le Dr Demarquay cherche d’abord à déterminer le rapport des parties constituantes du cou. Ce dernier était court et le cartilage cricoïde se trouvait placé à un travers de doigt au-dessus de la partie supérieure du sternum.

M. Demarquay fit sur la ligne médiane une incision qui s étendait de la partie moyenne du larynx jusqu’au sternum. 11 divisa successivement les tissus, liant les vaisseaux à mesure qu ils étaient coupés et il arriva avec difficulté sur la partie supérieure de la trachée-artère pour la découvrir dans une étendue convenable. Il dut disséquer derrière le sternum, en ayant bien soin de ménager le tronc brachio-céphalique que l’on sentait battre à une petite distance .

L’opération aurait pu être rendue plus facile en faisant 1 ablation partielle du cartilage cricoïde et en pratiquant la laryngo-trachéotomie. Mais en agissant ainsi la canule aurait été placée dans le larynx au centre de la partie malade, au contact d’une muqueuse douée d’une grande sensibilité.

Ce sont ces circonstances qui ont toujours porté M. Demarquay à rejeter, dans les cas de maladies du larynx, la laryngo-trachéotomie. Ajoutez à cela, pour lui, que si la maladie était curable on condamnerait le malade, par la destruction partielle du cartilage cricoïde, à porter toujours une canule. Pour toutes ces raisons, il donna la préférence à la trachéotomie qu’il parvint à pratiquer. A deux reprises, l’opération a dû être suspendue pour laisser le malade respirer librement. L’écoulement sanguin a été presque nul; l’operation depuis le premier coup de bistouri jusqu’à l’introduction de la canule a duré dix-huit minutes.

L’état du malade fut très-amélioré par le fait de l’opération ; mais il succomba le quatrième jour, à une pneumonie.

L 'autopsie, pratiquée le 3 mars, montra ce qui suit :

Cavité abdominale : Les reins, la rate sont parfaitement sains. Le foie présente sur sa face convexe une cicatrice linéaire, superficielle de 5 à 6 centimètres, dirigée un peu obliquement de bas en haut et de droite à gauche.

La cavité crânienne n’a pu être ouverte.

Cavité thoracique : Les parois ne présentent aucune trace cicatricielle.

Le cœur est volumineux et flasque ; ses cavités sont dilatées, ses parois sont peu épaisses ; la substance musculaire est légèrement graisseuse.

U aorte depuis son origine jusqu’à la naissance des artères des membres supérieurs, présente une dilatation uniforme, qui contraste avec la diminution de calibre de ce gros tronc, à partir de l’aorte

ascendante.

Les cavités droites du cœur sont remplies do sang noir, fluide qu’on enlève à l’aide d’un filet d’eau. Il reste un caillot fibrineux, aplati, enclavé dans les colonnes charnues et les cordages tendineux, jaunâtre, facile à dissocier et se prolongeant à une distance de plusieurs centimètres dans le système à sang veineux.

De chaque côté le poumon est letenu à la paroi thoracique par quelques tractus celluleux faciles à déchirer.

Le lobe supérieur de chaque poumon est complètement sain.

Le lobe inférieur, surtout à la base est noir foncé, non crépitant sous le doigt, dense, earnifîé, présentant çàet là de petites vacuoles irrégulières, remplies de pus, entourées d’une couche de tissu trèsdense, se laissant couper par tranches comme on ferait d’une rate très-ferme. Ces vacuoles existent aussi à la surface du poumon. D’ailleurs le tissu pulmonaire même dans ses points les plus carnifiés, coupé par tranches très-fines continue à surnager sur l’eau, ou du moins ne tombe pas au fond du vase.

Larynx : L’arbre aérien depuis l’épiglotte jusqu’à la bifurcation de la trachée présente deux parties bien distinctes séparées par le crieoïde.

1° Tout ce qui est au-dessus forme un entonnoir à évasement supérieur composé lui-même de deux portions.

L’une supérieure comprend le vestibule ou portion sus-glottique du larynx et a conservé sa capacité et surtout sa dilatabilité normales.

L’autre, inférieure, correspond au larynx proprement dit et s’étend depuis le sommet des cartilages aryténoïdes jusqu’au cricoïde. Cette partie forme un conduit rétréci dont les parois sont composées de la façon suivante : en arrière par les cartilages aryténoïdes et par la paroi postérieure du larynx formant à ce niveau la paroi antérieure du pharynx.

En avant la paroi est incomplète, car il y‘a séparation des deux moitiés du cartilage thyroïde sur la ligne médiane, par usure progressive de dedans en dehors. Cette division avait été constatée sur le cadavre avant l’enlèvement de la pièce. On pouvait, en effet, à travers la peau, imprimer quelques légers glissements des deux pièces l’une sur l’autre.

Latéralement , la paroi est constituée par les deux lames du thyroïde, très- dures, très-résistantes. Si d’un coup de ciseau on achève la division du cartilage thyroïde, on voit la cavité du larynx rétrécie et réduite à une sorte de filière étroite.

De chaque côté toute la portion sous-glottique et les ventricules du larynx sont remplis par une excroissance fongueuse, saignante d’un gris rougeâtre.

A droite, les deux tiers antérieurs des deux cordes vocales sont envahis par la production morbide ; mais le tiers postérieur est intact et 1 espace compris entre les deux cordes vocales conservé.

A gauche, les deux cordes vocales sont complètement érodées

et usées. Il ne reste qu'une languette de la corde vocale inférieure.

L espace compris entre les deux cordes est comblé par les végétations.

Tout 1 espace compris en arrière d'un plan passant par le bord postérieur des aryténoïdes, est complètement indemne.

En deux mots la glotte vocale a disparu ; la glotte respiratoire est intacte , ce qui s accorde avec l'aphonie du vivant, sans que pour cela il y eût asphyxie.

2° Le cricoïde forme la partie la plus rétrécie, l'isthme de la pièce il est sinon ossifié, au moins calcifié.

3 A partir du cricoïde, la trachée se dilate progressivement jusqu à sa bifurcation. Toute la portion purement membraneuse du conduit aérien présente sur la ligne médiane et de chaque côté, une série de faisceaux dirigés de haut en bas, soulevant la muqueuse et se bifurquant comme la trachée.

Examen histologique (fait par AT. le Dr Albert Hénocque).

La tumeur a été examinée dans ses diverses parties, c’est-àdire :

1° Au niveau des cordes vocales,

2° Au niveau des ventricules,

3° Au-dessus des cordes vocales,

4 Dans le périeliondre de la face interne et de la face externe du thyroïde,

5° Dans le cartilage thyroïde.

J’indiquerai les particularités présentées par l’examen fait en ces diverses parties, et j y adjoindrai quelques considérations sur la nature de la tumeur et sur son mode de propagation.

1° Au niveau des cordes vocales. — La tumeur est constituée par une masse fongueuse et ulcérée, molle, ne se laissant pas diviser en masses papillaires, mais formant des granulations volumineuses qui

se réduisent facilement en pulpe. La dégénérescence a envahi les cordes vocales dans une partie de leur épaisseur; elle semble s’arrêter à la partie musculaire ; mais la muqueuse en certains points a

complètement disparu.

En enlevant par le grattage les éléments les plus superficiels, on trouve qu’ils sont composés de cellules épithéliales irrégulières, aplaties, et présentant les formes les plus variées comme on peut le voir dans la figure i.

Dans la plupart de ces cellules on trouve un noyau très-distinct, avec 1 ou 2 nucléoles, et quelques granulations graisseuses situées

soit dans le noyau, soit autour du noyau.

Dans les cellules qui sont les plus aplaties, le noyau est plus

étroit et moins apparent.

On trouve des éléments épithéliaux en forme de raquettes, de cylindres allongés irrégulièrement aplatis et de fuseaux renflés a leur partie moyenne où se trouve le noyau; enfin certains éléments fusiformes, dans une partie de leur étendue, se renflent soit a une extrémité, soit aux deux extrémités et alors présentent deux noyaux. On trouve également de ces cellules complexes qui semblent formées par la réunion de plusieurs cellules épithéliales qui ont été autrefois désignées sous le nom de cellules mères.

Quelques grosses cellules présentent des cavités qui renfermaient d’autres cellules épithéliales plus petites et dont on retrouve le moule

en divers points de la grosse cellule .

Des coupes fines pratiquées dans l 'épaisseur des masses fongueuses et perpendiculairement à la surface de la muqueuse, montrent l’ensemble de la texture de la tumeur, qui est représente dans la

figure 2.

La tumeur semble entièrement constituée par un amas de cellules épithéliales formant une masse compacte, et qui ne présente en aucun point la forme de cul-de-sac glandulaire, ni l’aspect des masses cylindriques ou arrondies qui ont été désignées sous le nom de productions hétérodéniques, et qui rappellent plus ou moins

nettement l’aspect des glandes.

Cependant un examen plus minutieux permet de distinguer dans

la tumeur trois zones principales qui doivent être décrites séparément.

Dam la zone profonde , et qui répond au tissu sous-muqueux, on retrouve du tissu lamineux et des vaisseaux; mais les faisceaux sont écartés, et entre eux on reconnaît des éléments cellulaires qui ont les caractères de l’épithélium jeune, c’est-à-dire des cellules épithéliales arrondies ou des noyaux entourés de protoplasma, analogues à ceux qui se rencontrent dans le corps muqueux de la peau .

Dans la zone moyenne , on trouve des cellules épithéliales assez régulièrement polyédriques avec angles arrondis, surtout vers la partie externe ; mais, vers la partie profonde, il est plus difficile de séparer les éléments épithéliaux et en bien des points, on ne trouve que des noyaux analogues à ceux de l’épithélium, entourés d’une masse granuleuse de protoplasma, au milieu de laquelle on voit des traces de segmentation.

Dans la zone externe ou superficielle, il n’y a que des éléments épithéliaux, aplatis, déformés, constituant une masse entièrement formée de cellules épithéliales, ayant les caractères déjà indiqués et figurés.

En rhumê , au niveau des cordes vocales , la tumeur est constituée en grande partie par des éléments épithéliaux, qui ont envahi la muqueuse et le tissu sous muqueux; ils sont disposés en plaque épaisse dans laquelle on peut distinguer trois zones qui correspondent à diverses phases du développement ou de l’envahissement.

Cette texture se retrouve avec quelques particularités secondaires dans toute l’étendue de la production morbide.

T Au niveau des ventricules, nous n’avons à signaler d’autre particularité que la présence de quelques cellules épithéliales cylindriques, à cils vibratiles, trouvées sur les limites de la dégénérescence.

d° Au-dessous des cordes vocales , avec une texture analogue, on rencontre un nombre considérable de ces productions à peu près

constantes dans 1 épithélioma, et qui ont été désignées sous le nom Blanr. A

de globules épithéliaux, productions perlées et qui sont des formations épithéliales atteinte s/lef dégénérescence dite hyaline.

4° Le périchondre du cartilage thyroïde est le siège d’altérations importantes. Elles se rencontrent au niveau de la partie du cartilage détruite par ulcération.

Le périchondre est épaissi, et à l’examen microscopique on reconnaît que cette augmentation de volume est en grande partie due à une infiltration d’éléments épithéliaux. L’infiltration existe d’ailleurs dans le périchondre de la face externe du cartilage thyroïde, bien au-delà de la partie ulcérée et dans le périchondre recouvrant une portion de cartilage qui ne nous a pas présenté d’altérations particulières *

5° Cartilage thyroïde. Au niveau de l’ulcération du cartilage, on ne retrouve qu’un tissu fibreux, composé d’éléments lamineux et de fibres élastiques à noyau, au milieu desquels sont infiltrés des éléments épithéliaux. Ce tissu présente également à l’œil nu l’aspect de fibro-cartilage ramolli ; il se confond entièrement avec le périchondre.

Vers les bords de l’ulcération, le tissu cartilagineux présente des altérations remarquablesjet qui montrent les divers modes d envahissement du cartilage; par l’épithélium.

Nous les désignerons sous le nom d’envahissement direct et d’envahissement par transformations successives >

Dans le premier cas, qui est, croyons-nous, peu connu, il y a transformation brusque du tissu cartilagineux en tissu épithélial, comme on le voit dans les figures 3 et 4 ; le tissu cartilagineux est comme découpé nettement et remplacé par du tissu épithélial.

D’une part on voit des chondroplastes qui ne paraissent nullement altérés, et presque contigus à ces éléments des cellules épithéliales.

Cependant on peut, en plusieurs points, distinguer entre le cartilage et l’épithélium une zone étroite qui montre le mode d’envahissement ou de transformation. Dans cette zone, la substance hyaline fondamentale est remplacée par une masse granuleuse dans laquelle on trouve, surtout du côté de l’épithélium , des noyaux entourés

d une masse de protoplasma et même des cellules épithéliales arrondies, disposition analogue à celle que nous avons vue h la zone mo\enne des portions de la tumeur qui ont envahi la muqueuse. Dans quelques points, les cavités des chondroplastes sont encore remarquables, parce qu elles ne sont qu’en partie comprises dans la

masse granuleuse ; mais elles sont remplies par des éléments épithéliaux.

Nulle part, cependant, je n’ai pu voir dans les chondroplastes, situés au milieu de substance cartilagineuse non altérée et encore transparente, des éléments épithéliaux renfermés dans les cavités des chondroplastes, ce qui indiquerait une transformation des cellules de cartilages en cellules épithéliales.

Pour moi, il y a, dans ces cas, envahissement direct du cartilage pai 1 épithélium, en ce sens que la masse hyaline fondamentale du cartilage se transforme en une masse granuleuse, opaque, au sein de laquelle se développent les cellules épithéliales.

Mode d envahissement par transformations successives. — Dans les parties du cartilage les plus voisines de l’ulcération, on observe des altérations d’un autre ordre. En effet, au voisinage du périchondre, on voit une multiplication des cellules contenues dans les chondroplastes, puis la substance fondamentale devient striée, fibiillaire, et à un degré plus avancé, elle ne se distingue plus du tissu fibreux du périchondre; en même temps on trouve des cellules épithéliales infiltrées dans ce tissu transformé.

Il y a donc transformation fibroïde du cartilage et envahissement du tissu transformé, par l’épithélium.

Conclusions : Cette tumeur du larynx est un épithélioma, dont le point de départ semble devoir (être rapporté à la partie de la muqueuse voisine de l’insertion antérieure des cordes vocales. Cet épithélium ne rappelle en rien la structure glandulaire il paraît plutôt s’être développé à la surface de la muqueuse et il a envahi progressivement la

muqueuse, le tissus sous-muqueux, puis le périchondre et le cartilage thyroïde.

La forme de l’épithélium dominante est l’épithélium pavimenteux, c’est à dire un épithélium se rappochant de celui qui tapisse les cordes vocales. La tumeur en se développant, puis en s’ulcérant sur divers points, a formé des mamelons fongueux qui ont déterminé l’aspect extérieur.

Figure l. Coupe médiane antéro-postérieure. Moitié gauche du larynx (observation \ .)

Figure 2. Éléments épithéliaux pris à la surface de la tumeur.

a. Noyaux entourés de protoplasma granuleux.

b. Cellules en raquette.

c. Cellules épithéliales avec dégénérescence hyaline du noyau.

d. d’. Épithélium lamelleux.

e. Cellules épithéliales de la zone moyenne, g. Cellules multiples.

f. Cellule avec vacuole centrale.

Figure 3. Coupe de la tumeur.

a. Zone interne ; tissu lamineux et infiltration épithéliale.

b. Zone moyenne; noyaux, protoplasma et cellules arrondies.

c. Zone externe; épithélium pavimenteux et lamelleux irrégulier.

Figure 4. Cartilage thyroïde.

a. Portion cartilagineuse avec chondroplastes. *

b. Production épithéliale envahissant le cartilage.

Figure 5. Cartilage thyroïde: envahissement direct par l’épithélium.

a. a, a. Chondroplastes et cellules de cartilage.

b. Couche granuleuse opaque, intermédiaire; protoplasma et

noyaux.

c. Éléments épithéliaux.