OBSERVATION III

Tumeur maligne du larynx opérée une première fois par M. le Dr Éd. Fournié, traitée ensuite par M. le Dr G. Fauvel (première partie de l’observation dans la Gazette des hôpitaux. 6 juillet 1 867, la seconde fournie par M. Ch, Fauvel.)

M. D... est âgé de 62 ans. Depuis environ cinq ans, ce malade éprouvait des troubles vocaux et respiratoires qui allaient toujours croissant, malgré les traitements employés. Depuis deux ans, la voix était complètement abolie, et dans ces derniers temps, les difficultés de la respiration étaient telles que le malade se décida à venir à Paris, pour consulter M. Mounié, médecin en chef du Val-de-» Grâce. Obligé de partir pour le camp de Châlons, où l’appelaient ses fonctions de médecin en chef, notre éminent confrère me confia son malade, que j’examinai au laryngoscope. Je constatai la présence d’une tumeur volumineuse et faisant littéralement bouchon dans la cavité laryngienne; à peine distinguait- on, vers le centre de la tumeur, un pertuis linéaire long de huit à dix millimètres, à travers lequel l’air rentrait et sortait avec la plus grande difficulté. Pour mieux apprécier quelle pouvait être la nature de cette tumeur dont la surface était inégale, bosselée, j’introduis pour la toucher un stylet courbe; mais le plus léger contact détermina un violent accès de toux et une petite hémorrhagie.

Le lendemain il présentait des signes de suffocation si sérieux, que la trachéotomie fut jugée indispensable et pratiquée quelqurs instants après par M. Maisonneuve. Quatre jours après, je pus renouveler mes explorations laryngoscopiques, et je songeai dès lors à extirper la tumeur. Un premier procédé, séduisant par sa simplicité, consistait à prolonger en haut l’ouverture trachéale et à diviser le thyroïde ; mais, sur un sujet de 62 ans, dont les cartilages sont déjà ossifiés, l’écartement des lames du thyroïde ne se fait pas sans grandes difficultés, surtout lorsqu’une tumeur est implantée, comme c’était ici le cas, sur sa face postérieure.

D’ailleurs, dans cette opération, on intéresse toujours plus ou

moins les rubans vocaux, et la voix reste définitivement compromise. Des motifs non moins sérieux me firent rejeter la laryngotomie thyro-hyoïdienne.

Bref, mes préférences s’adressèrent au procédé le plus simple, le plus naturel, le moins compromettant pour le malade : à l’extirpation de la tumeur par la bouche.

Aidé du laryngoscope, la difficulté ne consistait pas précisément à saisir la tumeur avec des pinces courbes et à l’arracher; mais il y avait à craindre, en agissant ainsi, une hémorrhagie abondante, car la tumeur saignait au moindre contact. Cette considération me con duisit à l’idée de saisir la tumeur dans l’anse métallique d’un serrenœud à tige recourbée. Cet instrument, construit sur mes indications par MM. Robert et Colin, fut essayé, mais rejeté aussitôt, à cause de la difficulté insurmontable que j’éprouvai à placer l’anse tout autour de la tumeur.

Il fallait absolument avoir recours à l’arrachement avec des pinces courbes. Toujours préoccupé (mais à tort, comme on le sait) de l’éventualité possible d’une hémorrhagie, je fis construire, par MM. Robert et Colin, une canule trachéale dont l’enveloppe extérieure présentait un grand orifice en regard de la cavité laryngienne, tandis que la canule intérieure ne présentait aucune solution de continuité. Mon intention était de tamponner la partie

inférieure du larynx, en introduisant un morceau d’éponge préparée à travers l’orifice de la canule extérieure et de maintenir ce tamponnement par le seul fait de la mise en place de la canule intérieure. Les choses étant ainsi préparées, j’introduisis les pinces courbes dont je me sers habituellement; la tumeur fut saisie; mais elle était si dure que les mors de la pince glissèrent sur elle, et je ne retirai que quelques lambeaux ramollis de la périphérie.

MM. Robert et Colin fabriquèrent pour la circonstance un nouveau système de pinces ; et cette fois, à peu près sûr du succès, je pris rendez-vous avec M. Mounié, pour faire l’opération.

C’était le 58 mai. Familiarisé par les tentatives antérieures et rassuré sur le compte de l’hémorrhagie, je négligeai de faire le tamponnement projeté. Un aide tenait avec ses deux mains'la tête

du malade; ce dernier maintenait avec ses doigts la langue au dehors de la bouche. Quant à moi, le miroir réflecteur sur le front (seul éclairage possible quand on veut opérer facilement dans le larynx), j’appliquai avec la main gauche le petit miroir pharyngien au fond de la gorge, et, avec la main droite, j’introduisis les pinces courbes dans le larynx. Par deux fois la tumeur fut saisie, mais elle échappa aux étreintes de la pince ; la troisième fois enfin elle fut enlevée.

La forme de ce produit était en ce moment ovoïde ; son grand diamètre mesurait deux centimètres et demi, et la surface d’arrachement présentait un centimètre de large sur deux centimètres de long ; sa consistance était très-ferme, presque cartilagineuse.

Le malade n’avait pas souffert du fait même de l’extirpation, et la quantité de sang qui s’ était écoutée dans la trachée, le long des parois de la canule, était tout à fait insignifiante.

La cavité laryngienne étant remplie de caillots de sang, il nous fut impossible de continuer pour le moment nos investigations.

Le lendemain nous constatâmes, avec le laryngoscope, que la ia tumeur était implantée sur toute la longueur de l’angle thyroïdien et sur une partie de sa lame latérale gauche, depuis l’insertion des rubans vocaux jusqu’aux ligaments aryténo-épigiottiques.

Je constatai également la présence d’une tumeur, grosse comme une petite noisette, sur la face antérieure du cartilage aryténoïde droit et un morceau de pédicule, gros comme un pois volumineux, à la base de l’épiglotte. Séance tenante, la petite tumeur fut enlevée, et deux jours après il en fut de ïnême pour le pédicule.

Dès le lendemain de l’opération, le malade pouvait facilement respirer, malgré l’occlusion volontaire de la canule, et trois jours après il avait recouvré une partie de la voix qu’il avait perdue depuis deux ans.

Cependant tout n’était pas fini. La cavité laryngienne présentait des plaies suppurantes, et sa surface était encore en quelques points très-tuméfiée.

Des cautérisations journalières avec une solution concentrée de

nitrate d’argent, portée dans le larynx au moyen d’un peu de coton lixé à l’extrémité recourbée d’un stylet en argent, rétablirent les parties dans leur état normal.

Pour pratiquer plus facilement ces petites opérations, la canule trachéale a été conservée; mais aujourd’hui la respiration est tout à fait libre ; la voix est complètement revenue, le malade pourra définitivement la retirer.

La tumeur, examinée au microscope par M. Paulet, professeur d’anatomie au Val-de- Grâce, est dite iibro -plastique.

Mo nsieur Fournier ajoutait que devant ce diagnostic, il pouvait affirmer que le mal était actuellement guéri et que si par hasard il venait à se reproduire il ne serait pas encore au-dessus de l’art.

Nous allons voir qu'il ne devait pas en être ainsi d’après les observations que nous a fournies M, Ch. Fauvel.

M. Charles Fauvel, voit le malade pour la première fois le 9 août

Je constate, dit-il* dans le larynx une énorme tumeur remplissant tout le vestibule laryngien, du volume d’une noix, plus développée du côté gauche que du côté droit, où on aperçoit encore une partie de la corde vocale supérieure. L’épiglotte et les cartilages aryténoïdes sont complètement sains.

Il est impossible de voir sur quel point la tumeur s’est déve loppée. Elle est comme gélatineuse, grenue et sillonnée de petits vaisseaux, et comme recouverte d’un enduit visqueux. E’haleine du malade est fétide. Il ne passe que très -peu d’air par son larynx.

Pendant sept jours consécutifs, j’attaque la tumeur avec le couteau de Voltolini, de platine rougi par la pile au bichromate de potasse. Je détermine ainsi le morcellement de la tumeur; ce qui me permet le 29 août d’arracher avec mes pinces plusieurs morceaux, entre autres un morceau gros comme un haricot.

Depuis le 1er jusqu’au 18 septembre, je continue les cautérisations galvaniques.

Le 18, la respiration par la bouche est devenue assez facile, et l’air passe par une large ouverture entre la corde vocale inférieure droite et ce qui reste de la tumeur. Le cartilage aryténoïde droit est sain, le gauche est un peu déformé et gonflé. La tumeur d’un rouge vif, offre un plan incliné qui va en s’abaissant du côté de la glotte. La voix est tout à fait perdue.

Je n’ai qu’à me louer de la galvano-caustique en voyant le résultat obtenu, suri ont si l’on songe que pendant toutes mes manœuvres opératoires, il ne s’est pas produit une seule hémorrhagie.

Le 19, nouvelle cautérisation devant le docteur Amussat.

Le 1er octobre, le malade part pour Lille qui est son pays.

Le 24, il m’écrit qu’il a eu une hémorrhagie, pendant laquelle il a perdu la valeur d’un verre de sang, et comme il a l’habitude de se voir au laryngoscope, il me dit que les quatre endroits brûlés avant son départ sont très-rouges.

Le 28, nouvelle lettre. Les points rouges ont disparu, mais il a un point au côté gauche qui commence à bourgeonner. Les tissus qui entourent la canule sont indurés.

Le 4 novembre, troisième lettre. Il commence à éprouver de la gène dans la déglutition.

Le 11, il revient à Paris; je le cautérise tous les jours qui suivent.

Le 2 décembre, arrachement d’une partie de la tumeur avec mes pinces.

Depuis le 4 jusqu’au 20, cautérisations avec l’acide chromique.

A cette époque la tumeur a presque disparu; la voix est un peu revenue et le malade repart pour Lille.

Mais, au mois de janvier 1868, il m’écrit que, malgré les cautérisations, qu’il peut se faire lui-mème dans le larynx, il ne peut plus respirer par la bouche.

Nouveau voyage à Paris au mois de février. Nouvelles cautérisations et nouveaux arrachements. Le 4 mars, je parviens ainsi à faire arriver jusqu’à la canule l’éponge qui me sert aux cautérisations. Nouveau départ pour Lille.

Le 12 avril, il m’apprend que les cautérisations répétées qu’il se lait ont amené la chute de gros morceaux de la tumeur, qu’il boit et mange bien, qu’il peut même un peu parler.

Mais le 1er mai, le mieux a disparu; il s’est formé dans le larynx deux gros abcès qui se sont ouverts spontanément en donnant issue à beaucoup de pus fétide et très-clair.

Au mois de juin, il revient à Paris; je reprends les cautérisations; le 29, je lui perce un abcès intra-glottique, analogue aux deux pr miers.

Il retourne encore dans son pays. Le 15 octobre seulement, il m’écrit qu’il a eu quatre hémorrhagies assez fortes.

Depuis plus de lettres, mais quelques mois après, j’apprends la nouvelle de sa mort. La tumeur était revenue, et il avait succombé a la cachexie cancéreuse.