OBSERVATION XIII

Cancer papillaire du larynx (Stœrk-Jottenkrets des larynx. Kleinere

Mittheilungen. Fall von Zottenkebs des larynx von Dr. Th. Stark, ex

Arcli. der Heilkunde, 4. 1863. Traduite par mon ami M. le Dr Courbon.)

Au mois de février 1863, Frédéric Fritchmuth de W..., âgé de 69 ans, autrefois prédicateur, puis recteur d’une école, entre dans cet hôpital (à Iéna).

A l’exception de la rougeole et de la scarlatine qu’il eut étant enfant et d’une pneumonie dont il fut atteint dans sa 35e année, il jouit presque toujours d’une bonne santé. Son père et un de ses frères paraissent avoir succombé à la phthisie. Il avait eu lui-même, dans sa 62e année, un léger crachement de sang, de courte durée, qui se répéta dans sa 63e et 64e année. Mais, malgré cela, il s’était bien porté, n’avait eu ni sueurs nocturnes, ni diarrhée.

En automne 1859, après un violent refroidissement, il fut atteint d’un enrouement subit qui persista avec une assez grande intensité jusqu’au mois d’août 1862, malgré l’emploi de médicaments internes les plus divers et malgré l’application de vésicatoires et de linges mouillés autour du cou. A cette époque, nouveau refroidissement, et alors l’enrouement augmente subitement et arrive peu à peu jusqu’à l’aplionie.

En même temps que l’aphonie, apparaît la dyspnée, surtout dans l’inspiration. Le malade éprouve des accès de suffocation, surtout lorsqu’il monte un escalier. Du reste, cette dyspnée est la même dans toutes les positions.

Jusque-là pas de douleur dans le larynx, ni en parlant, ni en mangeant. De la toux et de l’expectoration muqueuse et visqueuse sans trace de sang.

Enfin depuis novembre 4862, perte d’appétit, amaigrissement perte de forces. Le sommeil, qui autrefois était irréprochable, devient très-agité en février 1863, à cause de l’augmentation de la dyspnée.

Le 17 février 1863, au moment de son entrée à l’hôpital, l’examen objectif du malade a fourni les résultats suivants :

Il est amaigri d’une manière notable; son visage est étiré, pâle, gris de cendre* Il est aphone, la toux est sans retentissement; l’expiration et l’inspiration sont accompagnées d’un bruit sonore, d’une espèce de cornage.

Le larynx n’offre rien d’anormal dans sa forme ; il est indolore à la pression exercée sur les côtés et la partie antérieure ; mais le cartilage thyroïde est ossifié, et la dyspnée est augmentée par les pressions latérales.

L examen des organes thoraciques ne donne rien d’essentiellement anormal et ne fournit aucune explication sur la cause de l’enrouement. On ne trouve là que les signes d’un obstacle à l’accès libre de l’air. La respiration exige beaucoup d’efforts, mettant à contribution tous les muscles auxiliaires. Dans les parties supérieures du poumon on ne peut entendre le murmure vésiculaire ; dans les parties inférieures on l’entend, mais à un faible degré. Ce murmure est couvert par le bruit qui se propage du larynx dans toute la poitrine.

L'examen laryngoscopique , pratiqué en même temps, fournit bientôt 1 explication sur la cause de tous ces symptômes. La muqueuse de la portion visible du larynx est fortement tuméfiée et d’un rouge intense. L épiglotte se relève très -bien quand le malade prononce la lettre E, de telle sorte qu’on aperçoit très-bien l’entrée du larynx.

Le cartilage aryténoïde droit exécute parfaitement son mouve*» ment de va-et vient. Celui de gauche l’exécute à peine. Les deux cordes vocales supérieures sont fortement tuméfiées, renflées en bourrelet et rouges. Celle de gauche forme, vers son tiers moyen, une courbure regardant à gauche.

Du ventricule gauche part une tumeur ayant environ le volume d une noisette de Lombardie, qui remplit complètement l’espace compris entre les deux cordes vocales supérieures, couvre les deux cordes vocales inférieures et obstrue presque complètement la glotte dans ses deux tiers antérieurs, de sorte que la partie postérieure de la glotte reste seule perméable à l’air. Cet espace n’est pas plus grand qu’un gros tuyau de plume d’oie.

La tumeur elle-même est inégale, bosselée, mûriforme, d’un gris

blanchâtre et tranchant par cela même très-visiblement sur la coloration rouge de la muqueuse de l’entrée du larynx ; elle n’est pas mobile pendant les mouvements respiratoires et paraît adhérer pat* une large base.

Quant à la corde vocale inférieure droite, le tiers postérieur seul est visible ; elle est colorée en rouge et a un bord rectiligne.

De la corde vocale inférieure gauche on ne peut apercevoir qu une portion encore plus petite, et son bord présente des sinuosités irrégulières. Au-dessous de la portion postérieure de cette corde vocale inférieure gauche, on aperçoit aussi à chaque inspiration un pli blanchâtre, inégal, qui semble partir de sa face inférieure, adhère à la tumeur et amoindrit encore la portion de la glotte laissée libre par la production morbide située au-dessus des cordes vocales inférieures.

Les symptômes très-prononcés de sténose du larynx, la dyspnée considérable, l’aphonie étaient certainement expliqués par le volume du néoplasme et par la tuméfaction de la muqueuse de l’entrée du 'larynx.

il s agissait maintenant de savoir de quelle espèce était cette tumeur. Etait-elle de bonne ou de mauvaise nature ?

L âge du patient, le volume et la forme de la tumeur, l’amaigrissement qui avait fait de rapides progrès dans ces derniers temps et auquel on ne pouvait en attribuer d’autres, tout portait à cfoire cette tumeur de mauvaise nature. Il ne manquait que la tuméfaction

d un ou de plusieurs ganglions cervicaux, qu’on observe en pareils cas.

On devait demander le diagnostic certain à l’examen microscopique de quelques fragments de la tumeur.

Qu’elle fut de bonne ou de mauvaise nature, il n’en était pas moins indiqué de délivrer le malade de son état d’angoisse ou du moins d’améliorer cet état. Ce résultat pouvait être obtenu, d’une part, par la trachéotomie, d’autre part, par l’ablation complète ou du moins par la diminution de la tumeur.

Gomme le malade lai-même, bien que prévoyant l’issue incertaine, désirait ardemment l’opération ; comme l’état de ses forces

était encore satisfaisant et qu’en outre les signes d occlusion du larynx n’étaient pas encore tellement imminents qu il fut indiqué de porter un secours immédiat, on essaya d abord d enlever la tumeur par la bouche, et l’on repoussa la trachéotomie comme moyen extrême jusqu’à ce que, une augmentation de la sténose et imminence d’une issue fatale produite par celle-ci, exigeassent l’emploi de ce moyen. Mais sans doute il était nécessaire d obtenir l’amoindrissement ou l’ablation de la tumeur aussi rapidement que possible. C’est pourquoi le malade fut examiné deux fois pai jour et comme lui -même se prêtait facilement à 1 examen, et que la disposition de son arrière-bouche était favorable, on put immédiatement essayer d’introduire une pince courbe à polypes.

On réussit assez facilement à pénétrer avec cette pince jusqu à l’épiglotte; mais, dès que l’on toucha celle-ci, il se produisit un tel accès de toux, qu’on fut obligé de la retirer de suite. Mais, avec un peu de patience, l’épiglotte prit l’habitude de se relever plus fortement et par des essais persévérants on parvint à la contourner et à pénétrer dans le larynx jusqu’à la tumeur, de telle sorte que le 24 février, c’est-à-dire sept jours après la première tentative, on arriva à la saisir avec la pince et à déchirer à intervalles rappi ochés deux morceaux ayant environ le volume d’une tête d’épingle . 11 en résulta une hémorrhagie médiocre, dont on eut bientôt raison pai des gargarismes à l’eau froide. Le malade sentit que quelque chose avait été saisi dans son larynx, mais il n’éprouva aucune douleur. La sensation éprouvée au moment où on saisissait la tumeur était celle d’une masse molle ; on croyait saisir quelquechose réduit en bouillie. Aussi l’enlèvement se faisait-il sans aucune force; la substance de cette production morbide adhérait piesqued elle -mémo aux branches delà pince.

Gomme, deux fois par jour, l’on essaya d en enlever une partie, le 3 mars l’on en avait déjà extrait neuf autres morceaux d’un volume à peu près égal à une lentille. Chaque fois il y avait eu une hémorrhagie assez abondante, qu’on arrêtait par des gargaiismes

d’eau froide.

L’ examen microscopique appliqué aux morceaux enlevés continua

ridée de carcinome que rendait déjà très-vraisemblable le volume et la forme de la tumeur, ainsi que sa consistance molle.

On trouva notamment un grand nombre de cellules épithéliales, et en outre beaucoup de grandes cellules affectant les formes les plus diverses, rondes, ovales, allongées, pourvues de prolongements et de ramifications, et présentant de gros noyaux, enfin beaucoup de cellules qui n’appartiennent en général qu’au carcinome.

La nature de la tumeur étant ainsi sûrement établie, le pronostic n’en était pas moins grave.

Bien que la tumeur, comme le montra le laryngoscope, fût visiblement diminuée et que par cela même une portion plus considérable de la glotte permit le passage de l’air, la débilité du malade augmenta de jour en jour, la voix devint de plus en plus faible, la dyspnée s’exagéra et devint très-pénible pendant la nuit, à tel point que le malade reposait à peine quelques heures. Le i mars arriva enfin un collapsus subit. Le visage se déprima, le nez s’allongea, la suffocation devint imminente. La trachéotomie fut proposée et repoussée. Le malade succomba le 6 mars.

L'autopsie faite le lendemain, 7 mars, expliqua le collapsus subit et la vraie cause de la mort.

On trouva le lobe inférieur du poumon droit en état d’hépatisation rouge, le lobe inférieur du poumon gauche en état d’hépatisation grise purulente.

Après avoir enlevé le larynx, on trouva au voisinage de la carotide droite un ganglion lymphatique, tuméfié, ramolli dans son centre. L’épiglotte était amincie, en forme de feuille. L’entrée du larynx était libre. La cavité, au contraire, était presque complètement remplie par une tumeur qui avait pris naissance au côté gauche, de telle sorte que la partie la plus postérieure de la glotte restait seule perméable.

Le larynx ouvert, la muqueuse du ventricule droit, celle de Li corde inférieure droite et celle du voisinage du néoplasme parurent colorées en gris.

La tumeur présentait une longueur de 2 centimètres et demi, une, largeur de *2 centimètres un quart et une épaisseur de f centimètre

et demi. Elle était constituée par une masse ayant l’apparence de choux-fleurs, bosselée, lobulée. La surface de section présentait un tissu mélanotique par places, consistant en totalité en tractus fibreux, blancs, jaunâtres, rouges-chair par places et transparents. La tumeur s’étendait de la commissure antérieure des deux cordes yocales supérieures, jusqu’à presque le milieu de la face postérieure du cartilage cricoïde et jusqu’à 1 centimètre de son bord inférieur.

La base de la tumeur avait son siège principal dans le ventricule gauche. La corde vocale supérieure gauche était presque complètement conservée et passait par-dessus le bord supérieur de la production morbide. Cependant sa partie la plus postérieure et toute la corde vocale inférieure du même côté était envahie par le néoplasme. Une incision passant par le milieu de la tumeur conduisait sur un point bleuâtre, dénudé de la portion antérieure et latérale du cartilage cricoïde, qui, en dehors, correspondait à une portion décolorée du muscle crico- thyroïdien; sur la muqueuse de la corde vocale inférieure droite on trouvait quelques nodosités du volume d’une tête d’épingle et de couleur grise.

L’examen microscopique, fait sur des fragments pris à la surface de la tumeur qui regardait l’intérieur du larynx, fit reconnaître des amas de végétations villeuses qui étaient remplies de cellules trèsdiverses en forme et en volume. Il y avait des cellules à noyaux et à nucléoles. Entre les fibres du stroma se trouvaient, notamment au centre du néoplasme, des rangées de cellules sous formes de granulations, de cellules mères ou de cellules concentriques.

Le résultat de l’examen à l’œil nu (forme en choux-fleurs, bosselées, lobulées), aussi bien que l’examen microscopique (la disposition ; u tissu conjonctif, la forme et le volume des cellules ainsi que leur rapport avec le stroma) ne laissèrent ancun doute sur la nature du néoplasme et le firent reconnaître avec certitude pour un cancer vfileux.