HISTORIQUE

Une classification chronologique des travaux parus sur les omphalopathies secondaires ne présenterait, ce nous. semble, aucun intérêt, ét ne serait que l'établissement d’une Jiste qui ne démontrerait rien et qui, de plus, aurait le désavantage d'être fort aride. C’est pourquoi, dans ce chapitre, nous avons préféré suivre l’idée ingénieuse de Quénu qui, ayant groupé tous ces travaux, les classe par périodes et se sert comme base, pour caractériser chaeune d’elles, de l’état d'esprit des observatéurs. Chaque période est ainsi représentée par un certain nombre de documents dont l’idée générale tend vers la même conclusion.

Nous distinguerons done trois périodes:

1° Période de simple constatation. — Tes antiens auteurs constatent simplement une tumeur de l’ombilie, mais sans y prêter d’autre attention. À peine est-elle considérée comme un signe tout à fait tardif de généralisation, alors que déjà la preuve d’un cancer primaire n’était plus à faire. Parfois même, c’est une trouvaille d’autopsie. On se contente alors de noter le fait comme une euriosité et on ne voit qu’une simple simultanéité d’un eancer de l’ombilie avec un cancer profond.

Cependant on distingue rapidement deux sortes de fais

a) Les uns dans lesquels le cancer de l’ombilic existe seul ; | nee b) Les autres, plus fréquents, où le cancer ombilical coexiste avee une autre lésion cancéreuse abdominale, mais on ne saisit pas l’importance de cette relation.

20 Période clinique. — Tia tumeur ombilicale n’est plus ‘considérée çomme une localisation ultime, de valeur presque négligeable, tenant une place effacée au milieu de sous les symptômes d’un cancer à la période de généralisation et de cachexie. Te cancer omhilieal secondaire, deutéropathique, s'élève à la hauteur d’un symptôme et acquiert une grande valeur séméiologique; car la clinique cherche à en faire un signe dénonciateur d’un néoplasme latent. Aux cas qui se présentèrent alors, les constatations néeropsiques confirmèrent ces données et c’est sur la table d’autopsie que fut vérifiée l’exactitude d’un diagnostic.

À cette période, la question n’a pas encore élargi ses indications, elle n’est pas encore sortie du domaine médical.

3° Période chirurgicale. —.C'’est la période moderne qui a pu se réaliser grâce aux efforts de la chirurgie depuis un demi-siècle, Cette fois, ce n’est plus une simple vérification de diagnostic, c’est un acte thérapeutique qué de prendre le bistouri et c’est sur la table d’opération que se hvre le combat, l’éternel combat entre le cancer et le chirnrgien. |

Faire l’exérèse de la tumeur ombhilicale, considérée soit. comme primitive par erreur, soit comme secondaire, et aller à la recherche de la tumeur originelle, voilà ce que fait le chirurgien. Omphalectomie d’abord, puis attaque du foyer principal en s'adressant à l’hystérectomie to.

Ne tale. Ce n’est pas toujours la conduite à tenir et nous prées ciserons davantage dans le traitement du cancer secon- daire de l’ombilic que nous envisagerons plus loin. Pour rester dans le cadre de notre étude, si nous notons le signe de l’ombilie seulement dans le cancer uté. vin, nous voyons qu’en 1864, Storer a observé un cancer

de l’ombilic secondaire à un cancer viscéral généralisé. Il

y avait atteinte de l’utérus. En 1875, Küster signale un

carcinome de l'ovaire, de l’ombilic et du sternum. En 1876 - est publié le cas de Lorain et Catteau. En 1885, Nicaïise

observe une épiploocèle ombilicale cancéreuse consécutive

à un cancer de l’utérus. En 1892, nous trouvons le cas de

Morris. Goddard, en 1909, décrit deux tumeurs ombilica- - les de structure utérine qu’il considère comme deux métastases.

La tumeur ombilicale sert alors doublement en clinique : elle peut révéler le cancer latent, au même.titre que le ganglion de Troisier, elle peut être révélatrice de la malienité d’une tumeur nettement perceptible. C’est ainsi que, en 1910, Lejars indiquant que la néoplasie secondaire de l’ombilic se voit surtout au cours du carcinome gastrique, mais qu'il peut s’observer au cours de toutes les tumeurs malienes intra-abdominales écrit: « Toutefois, l’induration ‘ombilicale devient parfois un indice précieur: lorsque la nature maligne de la grosse tumeur abdominale reste douteuse: chez une femme qui portait un volumineux fibrome à lobes multinles et de mobilité parfaite, semblaitl, pareille constatation me permit de conclure:

à la dégénérescence maligne qui ne tarda pas à se confir-

Mer Dr | Il serait facile d ’allonger cette liste d'observations ; cellés que nous rapportons prouvent suffisamment l’intérêt qui s'attache à cette question. Les anciens auteurs,

Éogie

Damaschino, Villar avaient été frappés du nombre de sujets du sexe féminin qui présentaient une tumeur secondaire de l’ombilie, les femmes étant atteintes dans la proportion de 70:pour cent environ. A tel point que Damaschino émit l’idée que le cancer secondaire de l’ombilie était souvent consécutif à un cancer de l’utérus ou de l’ovaire. Quénu et Longuet, par leur statistique montrérent qu’il n’en est rien: « Rien n’est moins fondé, disent ces auteurs en parlant de cette hypothèse de Damaschino et nous sommes en mesure de prouver que l’appareil utéro-ovarien, envisagé Comme. source première des cancers ombilicaux est loin de tenir la première place. Par ordre de fréquence, il vient en troisième ligne, bien loin derrière le tube digestif. Dans notre statistique, le cancer primitif du tube gastro-intestinal figure dans l’énorme proportion de dix-neuf fois sur trente-six cas dans lesquels je siège /primitif a été vérifié avec quelque précision. En d’autres termes, la moitié des cancers secondaires de l’ombilic ont leur point de départ dans cette portion de la muqueuse digestive qui s'étend du cardia au rectum, ce-— lui-ci non compris.

Nous arrivons done à cette conclusion que le cancer secondaire de l’ombilie ne reconnaît guère que deux sources premières: tantôt (cela survient dans deux tiers des. cas) l’estomac ou l'intestin; tantôt (dans un tiers des cas), l’utérus ou les annexes. C’est donc autour de ces deux ordres de viscères, estomac ou intestin, où bien utérus et ovaires, que devront être dirigées immédiatement toutes les investigations destinées à déceler le véri- ‘table siège premier du cancer. Si l’exploration de l’utérus et des annexes donne généralement des renseignements suffisamment exacts lorsque ces organes sont dégénérés primitivement, il n’en est pas de même du tube

ARNO, IAE

gastro-intestitial dont les néoplasmes affectent souvent la forme latente. C’est dire que dans l’espèce, le moindre trouble digestif, même banal (nausées, inappétence, alternatives de constipation et de diarrhée) acquiert, à défaut des signes de certitude (tels que melæna, hématémèse, accès d’obstruction intestinale, constatation d’une tumeur abdominale sur le trajet du tube digestif) une valeur inusitée. Ce trouble banal, coexistant avec une induration néoplasique de l’ombilic est suffisant pour mettre sur la voie de la localisation première ».

Me Ji

LES METASTASES DU CANCER DE L'UTERUS

Théoriquement et d’après le peu que nous savons sur le cancer, il n’y a, à peu près, aucun endroit du corps qui ne puisse être le siège d’une métastase. Cependant il en est que l’on rencontre plus fréquemment que d’autres. Pour rester fidèle à notre sujet, nous ne nous oceuperons ici que des métastases du cancer utérin.

LES LOCALISATIONS. — Le cancer utérin se propage soit par continuité, soit par infiltration au loin, en suivant les voies lymphatique ou sanguine. C’est là une notion classique.

Nous ne parlerons pas de la propagation par continuité c’est l’essence même du processus néoplasique, c’est son extension par la prolifération cellulaire active et désordonnée qui le caractérise, par 1” « tnfidtrierendes Wachstum » des Allemands.

Les organes ou les tissus les plus fréquemment atteints sont: les ganglions intra-abdominaux, le tissu cellulaire du petit bassin, qui devient épaissi et lardacé, le tissu conjonctif des ligaments larges, les nerfs du plexus sacré (ce qui est la cause des douleurs atroces éprouvées par les malades), les uretères dont la compression peut amener une hydronéphrose ou de l’anurie, les vaisseaux hypogastriques qui parfois se thrombosent. Plus rarement, la ves-

gere

sie, le rectum, le vagin peuvent s’ulcérer et se perforer, donnant lieu ainsi à des fistules.

La peau est quelquefois le siège de métastases et cellesci peuvent se produire en n'importe quel point, à la période de généralisation. Toutefois, les métastases dorsa- . les et thoraciques sont d’une extrême rareté et c’est surtout l’abdomen, en particulier la cicatrice ombilicale qui entre le plus souvent en ligne de compte dans ces métastases cutanées. ‘

LE MÉCANISME. — Comment se font les métastases, par quel mécanisme se produisent-elles ?

Dans les cas les plus communs, les plus banaux, la propagation se fait par voie lymphatique. Les cellules cancéreuses prolifèrent dans les troncs lymphatiques provoquent de la lymphangite, puis de l’adénopathie et cela, soit dans le sens du courant lymphatique (envahissement des ganglions du petit bassin, par exemple), soit dans le sens rétrograde, cette voie étant favorisée par la stase produite au niveau de la tumeur ( métastase vaginale, par exemple).

La voie sanguine est moins importante. Les tuniques des veines sont envahies, détruites par les cellules néoplasiques qui, faisant saillie à l’intérieur des vaisseaux provoquent l’embolus cancéreux. La preuve de ce mécanisme en est fournie par l’existence d’une phlegmatia alba dolens. Les artères, au contraire, réagissent par un épaississement des éléments conjonctifs et élastiques de leur paroi et ne peuvent servir à propager la néoplasie que lorsque les chaînes ganglionnaires étant envalies, un nouvel embolus déversé par le canal thoracique se trouve emporté dans la circulation générale. Ici, c’est le stade de généralisation, c’est la période ultime du cancer.

Etudions dans le cas de cancer secondaire de l’ombilic,

la voie de propagation.

a) Envahissement de proche en proche. — La contami-

nation de l’ombilic se fait, en général par sa face postérieure, l’envahissement des tissus. se faisant de la profondeur vers la périphérie. Plus rarement l’ombilie est atteint par son bord. Dans les deux cas, il se forme presque toujours des adhérences entre le feuillet péritonéal qui recouvre sa face postérieure et le feuillet péritonéal de l’organe primitivement atteint. Remarquons que la propagation se fait alors au moyen des adhérences, c’est-àdire d’un tissu conjonctif néoformé et non directement par le péritoine.

b) Envahissement par voie lymphatique. — Au point de vue anatomique, il n'y a pas de vaisseaux lymphatiques qui relient directement l’utérus à lombilice. D’après Quénu, voici la voie suivie: « Certains lymphatiques de l'utérus suivent le tigament rond; ls aboutissent soit dans les ganglions inguinaux, soit dans les ganglions cruraux où itiaques situés sous l’arcade crurale. Or, il existe précisément, parmi les vaisseaux: blancs descendant de l’ombilic, des lymphatiques qui vont de l’ombilic aux ganglions inguinaux el aux ganglions iliaques ». Mais l’auteur reconnaît lui-même que « l’anatomie normale ne nous fournit que des données insuffisantes ». En effet, l'infection serait directe jusqu'aux ganglions, puis serait rétrograde pour arriver à l’ombilie.

c) Envahissement par voie sanguine. — Au stade de généralisation, cette voix est possible. Ce serait uniquement le mécanisme des métastases cutanées, d’après Bal-

AU y PE lerini qui n’admet pour cette localisation que cé mode de propagation.

Enfin, signalons une théorie, qui, si elle n’est rien moins - que prouvée, reste intéressante; l’ombilic étant une réion où se passe un travail complexe pendant la vie intrautérine, offrirait un terrain propice au développement des métastases (Blum). Il est un fait, c’est que l’ombilie est une cicatrice et l’on sait qu’une cicatrice est un terrain apte à la transformation et à la prolifération épithéliale,