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là, selon toute vraisemblance, d'une jonction secondaire.

c) Type cellulaire. — Vues à un faible grossissement les cellules de ce type forment des agglomérations plus ou moins importantes qui frappent par leur coloration claire et le quadrillage de leur surface, dont chaque maille est centrée par un petit point noir. Elles apparaissent soit au milieu des amas du type 1, soit dans le tissu conjonctif qu'elles repoussent et morcèlent, soit encore dans les zones dégénérées.

Ces groupes présentent en général une limitation nette et des contours arrondis (fig. 1 en bas). Comprenant parfois plusieurs centaines de cellules sur une surface de coupe, ils peuvent aussi se réduire à quelques cellules, à une seule.

Lorsqu'on augmente le grossissement on constate que les limites des agglomérations sont tantôt précises, tantôt diffuses. On voit sur la figure 2? un bord où les cellules type 3 ne sont pas régulièrement alignées, mais détachent par ci par là une satellite qui va se mêler aux cellulés type 1 et ? du voisinage.

La figure 3 représente à droite une limitation tranchée entre l’un de ces amas et les cellules 1 et ?; de part et d’autre, les cellules se tassent et s’aplatissent, d’où résulte une bordure plus foncée.

Sur la partie gauche de la figure 3 on voit une limite entre cellules type 3 et un fin tractus conjonctif; la séparation qui est en général bien tracée par la compression des faisceaux conjonctifs, l’est souvent aussi par un mince espace vide bordé de noyaux allongés, ce qui autorise à ad-

mettre que la plupart de ces masses cellulaires s'avancent

dans les espaces lymphatiques, contrairement aux cellules type 1 qui sont plutôt inliltrantes.

Objectif 7 el immersion. — Dans un premier stade le noyau est sphérique (rarement irrégulier) petit, sombre, laissant à peine distinguer sur un fond homogène des différences de nuances plutôt que des grains. Il est entouré d’une mince zone claire. Parfois il y en a deux pour une cellule.

Le corps cellulaire, trois à cinq fois plus grand que ceux du type 1, est constitué par un protoplasma granuleux, rose pâle. Les bords arrondis ou polyédriques sont tranchés et ne possèdent ni dentelures, ni ciment intercellulaire. Au centre des groupes les cellules se logent à leur aise, à la périphérie elles sont comprimées, imilant par là ce qu’on voit dans les corpuscules concentriques du thymus, et à l'encontre de ce qui se passe dans les globes épidermiques.

Dans un second stade, en règle, lenoyau devient irrégulier, bosselé, se rétracte en prenant les formes les plus variées (trait, virgule, croissant, angle : fig. 3) et la zone claire périnucléaire paraît d'autant plus grande ; enfin le noyau disparait totalement sans laisser aucune trace, le corps cellulaire persiste. Exceptionnellement le noyau devient plus grand et plus clair,les grains chromatiques apparaissent else répandent dans le protoplasma : la cellule conlent alors au lieu d'un noyau une poudre chromatique.

D'autre part, Le protoplasma acquiert une teinte plus foncée et plus de consistance, en même temps qu'il se condense vers les bords eux-mêmes estompés, de sorte que chaque maille est finalement constituée par une bande pro-

toplasmique granuleuse el centrée d'un espace vide, celui

où était lenoyau. Sous celte forme momifiée les amas de cellules type 3 subsistent un temps relativement considérable et on peut les rencontrer, bien reconnaissables dans les masses nécrosées provenant des cellules type 1.

A la fin ils se dissolvent aussi, mais en un résidu nuageux, dépourvu de particules chromatiques et dans lequel on peut distinguer longtemps encore des fantômes cellulaires. La figure 4 représente la fonte achromatique des cellules type 3; sur les bords droit et inférieur de la figure, sont des détritus nucléaires qui proviennent de la dégénérescence de cellules type 1.

Type cellulaire 3, suivant les colorants.

z) Van Gieson.— Outre les différences d'intensité dans les nuances entreles cellules du centre desconglomérats etcelles de la périphérie, on constate de très grandes inégalités dans les réactions tinctoriales ; de deux cellules voisines : semblables l'une se colore en rouge violet, l’autre reste pâle, ou bien un groupe normalement coloré est traversé par une traînée de cellules exagérément foncées . Aucune règle ne préside,semble-t-1l, à ces ces différences de réaction.

8) Acide picrique. — Les noyaux teintés au préalable par l’'hématoxyline, sont particulièrement mis en relief ; les masses cellulaires varient du jaune canariau jaune d'or. Comme avec le van Gieson, certains endroits plus opaques font penser à de la substance cornée.

7) Méthode d'Érnst. — Elle confirme de la façon la plus évidente la présence déjà soupçonnée de kératine, Lorsque les cellules type 3 sont encore pourvues d'un noyau, on voit le protoplasma traversé par des fibrilles bleu violet d’une délicatesse extrême, qui vont d’un pôle à l’autre en

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contournant le noyau à distance et lui formant une loge (fig. 8.) Ce fin chevelu de filaments onduleux et entrelacés ne dépasse pas les limites de la cellule; ses mailles sont minuscules ; aux points de croisement se voient de petits épaississements nodaux. La zone périnucléaire apparaît plus grande, plus blanche, comme si la condensation fibrillaire du protoplasma entrainait une rétraction vers la périphérie. Lorsque le noyau a disparu (fig. 9 et 10) la structure filamenteuse a atteint son maximum de netteté ; elle le conserve un certain temps, puis les détails s’effacent, le dessin devient plus vague et enfin disparait.

Le contenu cellulaire, kératine ou parakératine, peut emprunter encore d'autres formes, par exemple: les filaments sont moins nets, les nœuds du réseau plus visibles (fig. 8 à droite, fig. 9 en haut); — ou bien les nœuds seuls restent visibles soit très fins, soit assez grossiers ; la kératine apparaît alors sous forme de granulations arrondies, opâques, qui peuvent confluer pour donner naissance à des boules sphériques plus grandes, mais quin'’atteignent jamais le volume d’un noyau. Ailleurs les cellules type 3 se colorent d'une teinte homogène, avec différentes échelles de tons ; à un degré extrême elles deviennent des blocs informes, sans structure, bleu violet noir, auxquels parfois sont soudées des cellules filamenteuses ou granuleuses. Ces blocs eux-mêmes paälissent et se dissolvent finalement dans les masses de dégénérescence.

- Tout est essentiellement irrégulier dans le processus parakératosique : chaque mode (fibrillaire, réticulé, granuleux ou homogène) peut rétrograder, s’anéantir à un moment quelconque de son évolution, et l’on voit certaines cellules

RS re ne point participer du tout au processus quoique voisines immédiates de cellules très actives (1).

Le mode fibrillaire est le plus fréquent ; quelque temps après la résorption du noyau, les filaments paraissent se souder entre eux et s'unir quelquefois à ceux d’une cellule voisine, figurant ainsi des surfaces granulo-filamenteuses où les espaces nucléaires restent toujours marqués en blane au milieu de ces corps figés, jusqu’au moment de la résorption totale.

Les cellules isolées du type 3 subissent en partie la même évolution, mais elles ne poussent pas leurs transformations

aussi loin que celles qui sont réunies en groupes.

Si nous rappelons maintenant que les cellules indifférenciées du type 2 nous ont laissé surprendre deux modes de différenciation, l’un vers la cellule carcino-épithéliale simple, adulte, l’autre vers la cellule épidermoïde kératinifère, la question se pose, embarrassante, de savoir quelle est l’origine de ce carcinome pavimenteux parakéralosique du corps thyroïde ; car, s’il est naturel de penser tout de suite à une tumeur branchiogène, il ne faut pas oublier que la cellule type 1 possède des caractères bien plus voisins de la cellule glandulaire que de la cellule épidermique, et que dans une métastase ganglionnaire elle paraît capable d'imiter un acinus rudimentaire. Raisons non concluantes, il est vrai, mais dont il faut tenir compte.

L'architecture pavimenteuse tubulée pleine n’est évidem-

ment rien moins que celle des carcinomes glandulaires, les

(4) V. chap. 11 technique.

Herrenschmidt 3

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cellules embryonnaires allongées, ne sont pas celles qu'on trouve habituellement dans les carcinomes jeunes de la thyroïde, et les cellules parakératosiques achèvent de nous troubler : tous ces caractères appartiennent plutôt à une tumeur épidermique, et l'irrégularité du processus kératogène, le manque de cellules dentelées ne sont pas en désaccord avec ce que nous savons de certains carcinomes branchiaux.

Nous ne voulons pas engager dès à présent une discussion pathogénique ; nous avons seulement résumé les contradictions de ce cas pour montrer que le diagnostic n’était pas absolument simple, et que nous ne pouvions nous rallier à l'hypothèse branchiogène qu'après avoir échoué dans

d’autres interprétations.

DEUXIÈME cas.

L'extension que nous avons donnée à la description du cas n° | nous permettra d’être plus brefs sur celui-ci.

La glande entière est malade. Dans le lobe gauche on trouve les acini hyperactifs, dilatés par une surproduction de substance colloïde, et augmentés en nombre : adénome, par places gélatineux. Dans l’isthme, le réticulum conjonctif, à mailles grêles, très vasculaires, contient un polyadénome quipasse déjà au carcinome ; presque pas de substance colloïde. Enfin dans le lobe droit se greffe sur le carcinome thyroïdien ordinaire une portion (Ila) où les cellules Jeunes sont prédominantes et où l'architecture de la tumeur, de même que sa morphologie cellulaire, sont à quelques détails près, superposables au cas précédent. Elle ne diffère du carcinome pavimenteux lobulé-tubulé kératinisant dé-

de

crit tout à l'heure que par : a) une abondante vascularisaüon, qui s'étend en fins capillaires jusque dans l'intérieur des tubes épithéliaux pleins (1) ; b) l'absence de parakératose prouvée par l'effet négatif de la réaction d’Ernst. Notre description portera sur le lobe droit de la thyroïde seulement et comprendra les deux aspects careinomateux qui s'y rencontrent: en Ila la portion pavimento-tubulolobulée embryonnaire ; en IIb la portion adéno-carcinomateuse typique. Elles ne sont pas limitées brusquement l’une vis-à-vis de l’autre, mais au contraire se confondent peu à peu l’une avec l’autre dans une zone intermédiaire. A. Tissu de soutien. — Il est moins abondant et plus délicat que celui du cas n° I. En [Ib surtout, un réseau de travées minces et légères parcourt la préparation en tous sens et dessine de grandes mailles remplies par les masses cellulaires carcinomateuses. Le tissu conjonctif de ces travées est riche en cellules propres ; il n’a pas de fibres élastiques, mais chaque trabécule renferme un petit vaisseau ou un capillaire gonflé de sang. L'abondance des vaisseaux et la délicatesse des travées est telle, qu'on hésite à reconnaître dans l’ensemble les alvéoles d’un carcinome. Cependant il y a des travées plus fortes qui doivent être considérées comme le stroma alvéolaire ; mais de ces travées se détachent des trabécules, composés seulement d’un capillaire entouré de quelques fibres conjonctives qui traversent les nids épithéliaux, s’entr'anastomosent richement et forment même aux points nodaux de petits lacs sanguins. Les

éléments vasculaire et épithélial ne sont d’ailleurs pas su-

(4) Cette disposition sera étudiée avec plus de détails au chapitre VI, à propos de l'épithélioma papillaire de ConxiL et R. Mar.

bordonnés l'un à l'autre, et ne présentent aucune disposition constante, comme par exemple dans les papillomes. Le carcinome a tout simplement une charpente très vasculaire. Le parenchyme n’est en aucun cas de l’endothéliome; le stroma n’est pas non plus de l’hémangiome ; mais la réunion des deux correspond, croyons-nous, à une forme de carcinome que Cornil a appelée carcinome hématode.

En [la la charpente est plus épaisse. Elle renferme outre ses cellules propres un grand nombre de leucocytes et de cellules carcinomateuses qui en dissèquent les faisceaux ; elle est relativement peu vasculaire.

Une moitié des préparations Ila donne l'impression d’un ganglion lymphatique envahi (bien qu'il ne soit pas possible de distinguer un seul follicule), parce qu’une bordure conjonctive demi-circulaire rappelle par son épaisseur une capsule, et que dans son voisinage les lymphocytes se rassemblent par ci, par là en petits groupes (1).

B. Parenchyme. — L'architecture est en Ila la même que dans le cas n° I.

Le type:cellulaire embryonnaire est très abondant et par places intimement mêlé avec les cellules type 1. On voit des traînées ondoyantes de cellules indifférenciées, allongées et unies par une substance nuageuse et légère, traverser la préparation sans direction déterminée. Coupées en long, les cellules ont un aspect sarcomatoïde, coupées en travers, on ne les distingue des lymphocytes que par leur groupement et la quantité plus grande de leur protoplasma. Elles ne sont que rarement implantées avec régu-

(1) Les préparations [la proviennent d'un bourgeon qui fait, en effet, saillie sous la capsule de la glande.

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larité sur les travées conjonctives. Morphologiquement et pour tous les détails du corps cellulaire et du noyau elles sont identiques aux cellules type 2? du cas précédent, et comme celles-ci elles offrent des formes de transition nombreuses et non douteuses vers le type 1.

La cellule type 1 se présente également avec tous les attributs que nous lui avons décrits plus haut ; les formes géantes, multinucléées sont fréquentes parmi elles, les mitoses sont par contre moins nombreuses. En certains endroits on reconnait, plus nettement que dans le premier cas, une tendance à se ranger en cercle.

Les rapports des cellules avec le tissu conjonctif sont assez estompés, parce qu'à peu près partout il existe un certain degré d’envahissement sur les bords des travées.

Le type cellulaire 3 manque ici ; de grandes cellules claires, presque toujours isolées, mais qui semblaient rentrer dans cette catégorie, ont réagi négativement à la méthode d'Ernst : il n'y a donc pas de kératine dans la seconde tumeur. Les cellules type ? ne se différencient que dans une direction, mais par contre aussi plus complètement qu'elles ne l'avaient fait dans le cas précédent, puisqu'elles reproduisent au milieu des tubes pleins des acini assez bien reconnaissables.

La portion Th présente d’élégantes et légères mailles conjonctives, bourrées de grandes cellules claires qui se rangent tantôt en ligne le long des parois, tantôt figurent des acini ayant pour point d'appui périphérique leurs congénères indisciplinées où un trabécule fibro-capillaire. Les unes sont cylindriques, hautes, transparentes comme vides de protoplasma, portant leur noyau tout près de l'extrémité

DR: ee

centrale ; les autres sont cubiques ou arrondies {type 1), d’autres encore allongées, plus foncées, indifférenciées (type 2).

Dans les cellules adénomateuses les noyaux sont relativement bien colorés ; ils sont plus pâles et vésiculeux quand ces mêmes cellules pullulent atypiquement et en désordre ; mais les noyaux des cellules jeunes restent toujours les plus riches en chromatine.

Les cellules embryonnaires subissent, comme nous l'avons dit, un degré variable de différenciation, ou bien aussi elles prolifèrent dans leur forme indifférenciée et on les voit en plein milieu des alvéoles, même passer d’un alvéole à l’autre comme une traînée sombre sur le fond plus clair.

Formes de passage. — Les formes de passage entre les cellules jeunes et les cellules glandulo-épithéliales (fig. 5 et 6) se rencontrent non seulement dans la portion Ila, mais aussi dans la portion Ib où l'architecture de la tumeur n’est plus pavimenteuse. Il n’est pas difficile de suivre là l'évolution des cellules embryonnaires et de voir qu’elles contribuent à former les cellules carcinomateuses adultes dont les mailles fibro-vasculaires sont remplies. EnIIb la tumeur est elle-même par places d’une forme intermédiaire ; c'est-à-dire que les types adulte et embryonnaire s'y confondent, l’un proliférant dans sa forme typique (adénomateuse), l’autre pullulant dans sa forme jeune ou se différenciant pour donner naissance à des cellules carcinomateuses identiques par leur morphologie ct leur disposition à celles de l’adéno-carcinome glandulaire.

Résumé du cas n° IT.— Nous sommes en présence d’une

Le So

tumeur épithéliale maligne de la thyroïde. La structure glandulaire subsiste dans le lobe gauche ; dans le lobe droit la tumeur la reproduit partiellement.

L'architecture est en Ib celle d’un adéno-carcinome thyroïdien hématode, celle d’un épithélioma tubulé-lobulé en ITa.

Les formes cellulaires varient depuis les cellules thyroïdiennes adultes cylindriques et cubiques jusqu'aux cellules indifférenciées, et toute la chaîne des intermédiaires est représentée.

Qu'est-ce encore que cette tumeur dans le corps thyroïde? Tout à l'heure nous avions un carcinome pavimenteux intrathyroïdien dont les cellules adultes présentaient un type glandulaire frappant, mais nous penchions malgré cela, au moins provisoirement, pour un carcinome branchiogène, à cause de l’architectureet de la présence de kératine. — Maintenant le même carcinome pavimenteux, mais sans kératine, se trouve lié nettement, par des formes cellulaires de passage indéniables à des portions carcino-glandulaires, et

l’ensemble occupe l'intérieur d'un lobe thyroïdien.

Plus nous examinions nos tumeurs, plus nous étions perplexes sur leur pathogénie. Après avoir adopté et rejeté

tour à tour les diagnostics : «épithélioma pavimenteux d’o-

rigine branchiale», — « carcinome thyroïdien hématode du type intermédiaire », — « carcinome sarcomalode » qui ne

satisfaisaient qu’à quelques-uns des caractères histologiques ou à quelques-uns des points envisagés dans chacun

des deux cas, nous avons cherché une explication en dehors

HSE

du corps thyroïde, dans les organes qui ont une origine semblable à la sienne.

Nous avons dirigé nos recherches d’abord vers les organes du cou voisins de la thyroïde par leur structure ou leur développement (glandules parathyroïdiennes, — thymus et glandules thymiques, — corpuscule rétro-carotidien, — restes du canal thyréoglosse) et ensuite vers les formations anormales du cou, c’est-à-dire les inélusions branchiales.

L'embryologie des organes que nous venons de citer est un chapitre très souvent remanié dans les dernières années : mais si beaucoup de points de détail restent encore maintenant litigieux, les traits principaux en sont pourtant fixés.

Nous allons récapituler en quelques mots le développement du pharynx, de la bouche et de la région branchiale. Ce court rappel des notions actuellement courantes nous servira dans la suite à grouper plus facilement les hypothèses pathogéniques que nous aurons été conduit à formuler, et l'unité embryologique de l'intestin antérieur sera aussi l’un des guides qui nous auront amené finalement à l'in- Lerprétation juste de nos deux tumeurs.