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vent la circulation veineuse dans le parenchyme pulmonaire, expliquent suffisamment la stase veineuse que les lésions de la tricuspide et de l’orifice de l'artère pulmonaire peuvent entraîner dans le domaine des deux circulations, surtout dans celui de la grande.

Les affections de l’endocarde qui tapisse le cœur gauche sont d'un ordre -absolument différent. Si c'est l’aorte qui est atteinte, on observe rarement des troubles en amont, c'est-à-dire des troubles dus à la gène de la petite circulation, tels que des poussées pulmonaires congestives, l’ædème aigu du poumon, l’apoplexie pulmonaire. Le plus souvent, on ne relate que des symptômes purement nerveux ; ce sont des désordres digestifs réflexes (par l'intermédiaire du pneumogastrique), des douleurs rétro-sternales plus ou moins vives pouvant aboutir à l’angor pectoris ; ce sont aussi des crises de dyspnée ou des palpitations.

Tous ces signes ressemblent trop aux symptômes ordinaires des affections aortiques pour qu’on puisse leur accorder une valeur quelconque. À propos des affections aortiques, disons en passant que c’est l'insuffisance la plus fréquente. Les lésions de l'orifice artériel gauche peuvent exister seules où accompagner des lésions de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Les différentes modifications pathologiques de orifice mitral, contrairement à celles du cœur droit, n’aboutissent à l'asystolie ordinaire qu'après avoir créé des troubles pulmonaires d’intensité variable. D’après M. Porak, la fréquence du rétrécissement mitral serait à celle de l'insuffisance mitrale comme 1 est à 2; M. Vinay, de son côté, aurait observé la proportion inverse. Pour nous, le rétrécissement est un peu plus fréquent que l'insuffisance, bien que la différence soit minime ; quant à l'association de ces deux

lésions, elle est loin d’être rare.

Quoi qu'ilen soit, toutes les lésions cardiaques orificielles, tant artérielles qu’auriculo-ventriculaires, sont susceptibles de provoquer des troubles hydrauliques et même des accidents. « La résistance du cœur n’est ni constante ni indéfinie », comme l’a fort bien dit M. Vinay ; des altérations antérieures graves peuvent faire éclater, au cours d’une grossesse, des troubles plus ou moins intenses qui correspondent aux accidents gravido-cardiaques.

Parfois aggravation et accidents plus ou moins graves : accidents gravido-cardiaques.

Ces complications sont rarement dues aux lésions aortiques non compliquées. Bien qu’elles puissent survenir au cours de n'importe quelle cardiopathie, elles sont le plus souvent l’'apanage des lésions mitrales. Aussi aurons-nous surtout en vue, dans cette description, les complications que peuvent amener les lésions de la mitrale, soit doubles (insuffisance et rétrécissement), soit simples (insuffisance ou surtout rétrécissement seul).

Dans sa thèse d’agrégation, M. Porak a divisé ces accidents en h groupes :

1° Troubles de l’innervation cardiaque ;

2° Troubles cardio-pulmonaires :

3° Troubles de stase de la grande circulation ;

lo Embolies.

Cette division, très nette, nous semble très bonne si on a soin de faire observer que les limites entre 2 groupes ne sont pas infranchissables et que les accidents d’un groupe donné peuvent précéder, accompagner ou suivre ceux d’un autre groupe.

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1° Troubles de l’innervation cardiaque. — Ils se rencontrent le plus souvent dans les cas de lésions aortiques. Ce sont : les palpitations, la dyspnée cardiaque, la douleur précordiale, la syncope, l'arythmie.

20 Troubles Cardio-pulmonaires. — (es accidents sont les complications les plus fréquemment observées au cours de la grossesse ; leur fréquence s'explique par la fréquence des lésions mitrales.

L'autopsie permet ici de constater les lésions de lapoplexie pulmonaire, de la congestion et de l'ædème de ces organes, L’œdème suraigu ou actif est surtout provoqué par les lésions aortiques. L'œdème passif, qui est plus fréquent, appartient au contraire presque toujours aux affections mitrales ; il traduit la stase circulatoire en amont de la lésion cardiaque.

Le tableau symptomatique des accidents cardio-pulmonaires a été magistralement décrit par Peter.

La congestion pulmonaire, accompagnée souvent de bronchite, peut devenir rapidement et brusquement suffocante (catarrhe suffocant), et se compliquer d'hématémèses, d’épistaxis et surtout d’hémoptysies. Nous mentionnerons à ce sujet l'observation d'une femme atteinte de rétrécissement mitral, qui, au troisième mois de sa grossesse, présenta des troubles cardio-pulmonaires et des hémoptysies d’une certaine gravité (observation 506 de 1892, Archives Baudelocque).

Concomitamment aux désordres qui surgissent dans la circu= lation pulmonaire, on a rarement à noter des troubles de la grande circulation, ou, quand ils-éxistent, ils sont très légers ; nous voulons parler de l’œdème des membres inférieurs, des congestions hépatique et rénale. Le cœur droit ressent parfois,mais rarement,

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le contre-coup de cet obstacle circulatoire en aval,et l'insuffisance tricuspidienne est peu fréquente. La guérison est presque de règlé, et quelquefois pour longtemps, ce qui fait de ces troubles de la petite circulation une asystolie propre à la grossesse (voir, à la fin de ce chapitre, l'observation 1263 de 1896).

Hormis ces cas, la stase dans le système pulmonaire peut entraîner à sa suite la stase du sang dans la grande circulation, bien que cette dernière puisse se montrer d'emblée (lésions du cœur droit, ou lésions pulmonaires graves suivies de la dilatation du cœur droit). Bref, les accidents cardio-pulmonaires peuvent être accompagnés des troubles de stase de la grande circulation, ou les précéder. L'observation 514 de 1892 (voir à la fin), nous montre, en effet, des accidents pulmonaires pendant la grossesse précéder l’asystolie qui survient au moment de l'accouchement.

Ajoutons enfin que les lésions aortiques se terminent par asystolie plus rarement que les autres lésions orificielles.

30 Troubles de stase de la grande circulation. — Les manifestations cliniques que nous avons maintenant à envisager correspondent à l’asystolie vraie, à l’asystolie habituelle. C'est surtout dans ce cas que M. Vaquez a trouvé les lésions de cyanose cardiaque avec apoplexies myocardiques qu’il a décrites cette année et qui seraient d'ordre purement mécanique, à l’instar de l’apoplexie pulmonaire.

Le tableau clinique des accidents dus à la stase dans le domaine de la grande circulation, quoique très variable, se réduit à deux manifestations principales : 10 à la congestion des organes de l’abdomen et surtout des reins et du foie ; 2 à l’exsudation séreuse soit intra-péritonéale, intra-pleurale ou intra-péricardique, soit dans le tissu cellulaire des membres inférieurs ou du corps tout entier (voir l'observation 153 de 1893, Baudelocque).