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nement à la fin de la grossesse, et l'hypertension artérielle est constante pendant le travail; mais, pour que des accidents se produisent, d’autres éléments sont nécessaires, ainsi que nous

allons le voir.

Les accidents gravido-cardiaques ne compliquent pas toujours les cardiopathies au cours de la grossesse, et leur gravité est loin d'être constante.

Les causes qui peuvent provoquer ou aggraver les accidents gravido-cardiaques sont nombreuses.

Il faut d’abord dire que tout cœur qui est sur les limites extrèmes de la période de compensation est plus que tout autre prédisposé à manifester son impuissance fonctionnelle par des symptÔmes physiques plus ou moins graves,surtout sila malade a dépassé 30 ans, la cardiopathieïfüt-elle récente.

À part cette notion importante, il faut tenir compte des émotions morales très intenses, du surmenage physique, du travail pénible auxquels sont astreintes certaines femmes. Une observation de Jaccoud, publiée en 1887, vient corroborer notre opinion. Jaccoud à eu l’occasion d'observer une femme atteinte de rétrécissement mitral et de rétrécissement aortique et qui avait présenté précédemment des crises d’asystolie pulmonaire. Devenue enceinte, cette femme mourut au sixième mois d’asystolie et d’embolies pulmonaires dues à des thromboses des veines du membre inférieur ; ces complications mortelles avaient été provoquées par le surmenage physique de la malade et par sa sortie intempestive de l’hôpital.

I 'faut aussi incriminer les affections organiques diverses qui

imposent au cœur un surcroît de travail. C’est ainsi qu’un rhume, un refroidissement, une bronchite simple, des crises d'asthme, une pleurésie | voir observations 236 de 1897 (asthme) et 236 de 1893 (pleurésie), Baudelocque|, ou toute maladie fébrile, surtout la pneumonie et la broncho-pneumonie, viendront augmenter la stase pulmonaire et provoquer l'apparition de troubles plus ou moins graves qui sans cela ne se seraient peut-être pas produits ou n'auraient inspiré aucune crainte pour la vie de la malade. Il en est de mème des affections du foie et du tube gastro-intestinal, qui par action réflexe provoquent, comme l'a démontré M. Potain, le rétrécissement de l'artère pulmonaire et consécutivement lPhypertrophie et la dilatation du cœur droit.

Il faut enfin signaler les cas de grossesses doubles ou triples, de grossesses accompagnées d'hydramnios, de symphyse du péricarde, de déviations rachidiennes. Quelle que soit la valeur de

leur influence, tous ces divers éléments ne constituent que des

causes adjuvantes, prédisposantes, et non déterminantes ; ils ne peuvent aggraver que les car diopathies graves, lorsque le cœur déjà fatigué ne peut plus compenser la lésion ; mais ils ne produisent pas nécessairement les accidents gravido-cardiaques, et, quand ces accidents existent, ils sont rarement mortels.

La fréquence et la gravité des complications gravido-cardiaques sont surtout sous la dépendance de l'état structural et fonctionnel des reins et du myocarde. L'importance de l’état du myocarde nous explique que l'on ait observé des cas heureux avec des cardiopathies graves et des cas malheureux avec des cardiopathies légères, et que ces troubles peuvent survenir mème lors d’une première grossesse. De son côté, si le rein est atteint, l'hypertension artérielle peut s'ensuivre et, si elle persiste pendant un certain laps de temps, augmenter la gravité de certaines

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lésions telles que l'insuffisance mitrale par exemple. Les lésions du rein et celles du myocarde provoquent donc ou aggravent presque toujours les accidents gravido-cardiaques.—- Que l’on nous permette, à ce sujet, de résumer deux observations très importantes qui seront relatées à la fin de ce travail, et qui, nous l’espérons, ne laisseront plus subsister aucun doute sur la question (voir : 1° observation 514 de 1899, lésions rénales ; 20 0bservation 1083 de 1895, népbrite et myocardite).

La première de ces observations est celle d’une grande albuminurique atteinte de rétrécissement mitral, qui après avoir présenté des accidents cardio-pulmonaires pendant sa grossesse et de l’asystolie au moment de l'accouchement, mourut 2 jours après l'accouchement. à

La seconde montre l'influence fâcheuse qu'imprime à la gestation l’association de la myocardite et de la néphrite. Ici encore on relève des troubles des deux circulations ; 6 jours après son accouchement la femme sort dans un état grave, présentant de l’ascite et de l'anasarque.

Lorsque le rein et le myocarde sont sains, il y a compensation, aucun trouble hydraulique ne se produit ; dans ces conditions, les lésions mitrales qu'ont redoutées un grand nombre de praticiens ne sont pas plus graves que les lésions aortiques, et les 1ésions mixtes ne sont pas plus dangereuses que les lésions simples (voir l'observation 494 de 1897, Baudelocque : pas d’accidents malgré lésions mixtes). Souvent les accidents sont de peu d’imporlance ; souvent aussi ils cessent complètement après l’accouchement, à moins d’adultération du myocarde ; ou bien encore ils ne se montrent qu’à la première grossesse pour diminuer progressivement d'intensité ou disparaître aux grossesses suivantes.

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Enfin, dans un grand nombre de cas, l'intégrité des reins et du myocarde entraine la rareté ou l'absence de tout accident. Nombreux sont les faits que nous pourrions invoquer à l'appui de cette assertion : que la grossesse seule n’a pas d'influence sur les cardiopathies.

Nous nous contenterons de citer une observation publiée par Jaccoud en 1887 (déjà relatée plus haut), et 5 observations que nous résumerons plus loin.

1° Observation 966 de 1893 (Rétrécissement de l'artère pulmonaire).

2 Observation 1317 de 1893 (Rétrécissement mitral + Fibrome).

3° Observation 1354 de 1893 (Rétrécissement mitral + Insuffisance mitrale.

4° Observation 268 de 1898 (Insuffisance mitrale).

50 Observation 1839 de 1895 (Insuffisance mitrale. Grande multipare (XD).

Dans toutes ces observations, nous retrouvons la nullité de l’influence de la grossesse sur le cœur. La dernière est particulièrement intéressante ; elle se rapporte à une grande multipare atteinte d'insuffisance mitrale et qui nourrit de son sein tous ses enfants jusqu’à l’âge de 16 à 18 mois.

Bref la forme compensée existe quoi qu’on en dise. Si elle a été méconnue par beaucoup d'auteurs, c’est qu’ils n'ont pas ausculté le cœur de toutes les femmes enceintes qu’ils ont eu à soigner. Le plus grand nombre des accoucheurs ne se préoccupent pas systématiquement du cœur de toutes les femmes ; seule l'apparition d'accidents gravido-cardiaques les met en éveil et ils en concluent que la forme compensée n’existe pas. M. Vinay, qui dirige une des maternités de Lyon, a trouvé 29 cardiopathies sur 1700 femmes le plus souvent multipares et plus ou moins âgées, c’est-àdire une moyenne d'environ 2 0/0. Cette forte proportion s’ex-

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plique facilement si l'on songe que M. Vinay ausculte le cœur de toutes les femmes hospitalisées dans son service ; les formes compensées ne lui échappent pas et constituent le plus grand nombre de ses observations. — En effet, sur les 29 cas signalés, 18 correspondent à des grossesses excellentes ; 4 cas seulement correspondent à des complications gravido-cardiaques. Les heureux résultats obtenus par M. Vinay lui ont permis de conclure en ces termes : « Je reste convaincu, après avoir examiné le cœur de 1000 femmes grosses, que la tolérance est la règle dans plus de la moitié des cas, surtout chez les primipares. Gette tolérance qui s’observe dans la généralité des cas est facile à comprendre, si l’on songe que l’état de gravidité ne modifie le cœur normal ni dans sa texture ni dans son fonctionnement. » À côté de la statistique de M. Vinay, qui aboutit sur 100 grossesses à 13 cas, 75 où la grossesse a aggravé une lésion cardiaque, celle de Mazier (thèse de 1875) donne 16 0/0, celle de M. Porak 65,75 0/0 et celle de Demelin, 33 0/0.

Nous n'apprécierons pas la valeur de ces chiffres vu la grande disparité des différents cas et les autres causes possibles d’aggravation. En réalité, les statistiques ne prouvent rien, ce sont les faits ; la plupart des auteurs ont eu le tort de ne signaler que les cas plus ou moins graves où la grossesse a été accompagnée d’accidents gravido-cardiaques : ils ont laissé de côté, méconnu ou ignoré les nombreux cas où les cardiopathies ne donnent lieu à aucun trouble, et pourtant à cet égard les observations justificatives sont nombreuses. Nous sommes donc loin, de par l’observation mème des faits, de conclure avec Peter que toujours « la grossesse aggrave la cardiopathie ».