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6° Observation 487 de 1897.— Présentation du bord. Expression fran-

çaise 1 h. 5 après l'accouchement.

1° Observation 1107 de 1897. — Période de délivrance sanglante. Expression française 30 minutes après l’accouchement.

b) Après la délivrance. — Sans nier que les lésions cardiaques peuvent entraver l’égale rétraction du muscle utérin et provoquer la rétention d’un cotylédon ou d’une portion de placenta, il faut reconnaître que la vraie cause des hémorrhagies utérines que présentent certaines cardiopathies après la délivrance réside certainement dans l’inertie de la musculature de l'organe.

Cette inertie musculaire a été souvent observée chez les cardiaques concomitamment à l'afflux considérable du sang dans les viscères abdominaux, aussitôt après l'expulsion du fœtus.

Les métrorrhagies de ce genre peuvent se produire tout de suite après la délivrance, quelques heures ou quelques jours après, pendant les couches et parfois même après le retour de couches.

III Accouchements avant terme (avortements, accouchements prématurés).

Nous ne parlerons pas ici des accouchements longs ou difficiles ; les interventions qu’ils nécessitent nous permettent de les rejeter au traitement.

Quant aux accouchements avant terme chez les cardiopathes, ils ont été attribués à des causes diverses.

Pout Brown-Séquard, l'excès d’acide carbonique du sang coïncidant avec l'hématose imparfaite que présentent beaucoup de cardiaques, déterminerait des contractions utérines prématurées.

Sans nous arrêter à cette opinion exagérée, nous dirons que

les accouchements avant terme ne sont pas toujours précédés BARANGER 5

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d'accidents gravido-cardiaques ; mais que souvent aussi ils sont consécutifs aux troubles mécaniques d’origine cardiaque, surtout aux accidents pulmonaires et aux différentes formes de l’asystolie : les troubles de nutrition jouent donc une influence prépondérante. Il faut y joindre le décollement possible du placenta,

que ce décollement relève soit de lésions cardiaques et de la con-

gestion des organes pelviens, soit de foyers hémorrhagiques pla-

centaires d’origine albuminurique.

C’est Duroziez qui, le premier, signala la fréquence des accouchements avant terme chez les cardiopathes. Les recherches de M. Porak l’ont amené à la même conclusion ; sur 214 accouchements, il a, en effet, relevé 126 accouchements à terme et 88 avortements ou accouchements prématurés. Les constatations de ces 2 auteurs ont été confirmées par MM. Peter, G. Sée, Pinard, Budin, Ribemont-Dessaignes. Mais, tandis que, d'après la statistique de M. Porak, la grossesse est interrompue dans A1, 12 0/0. des cas, et pour Courréjol dans 41, 8 0/0, pour Schlayer elle ne l'est plus que dans 5 0/0 et pour Demelin dans 16, 4 0/0.

Ces résultats très différents prouvent encore une fois qu'il ne faut pas se baser sur les statistiques ; les faits seuls doivent diriger notre opinion. Or la fréquence des accouchements avant termes chez les femmes atteintes de lésions cardiaques est un fait. indéniable, nous en possédons de nombreuses observations. Mais faut-il conclure de là que les accouchements avant terme soient la règle dans les cardiopathies ? De nombreuses raisons s’opposeraient à une pareille affirmation.

C’est d’abord le grand nombre de causes plus ou moins nettes d’avortement ou d'accouchement prématuré, qu'il s’agisse d’infection ou d'intoxication. L'observation n° 1268 de 189 (Archi-

ves de Baudelocque) nous montre une femme atteinte d’insuffi-

sance mitrale et qui accoucha dix fois sans être à terme ; on pourrait certes ici rejeter toute la responsabilité sur la lésion cardiaque, si l’on n’avait appris par un interrogatoire habile et complet que la parturiente était profondément intoxiquée par le plomb. Il doit en être souvent de même dans bien des circonstances, quand on pense aux cas si nombreux de syphilis ignorée ou inavouée.

De plus, la méconnaissance d’une cardiopathie chez beaucoup de femmes enceintes explique que l’on ait seulement relaté les cas où l’on avait ausculté la femme ; or tous les accoucheurs ne pratiquent pas: systématiquement l’examen du cœur de toutes leurs clientes. Enfin, les accouchements avant terme ont d'autant moins de chances de se produire et souvent n’ont pas lieu lorsqu'on soumet les cardiopathes enceintes, présentant des troubles gravido-cardiaques ou non, à un traitement énergique et approprié ; deux cas d'insuffisance mitrale signalés par Peter et accompagnés d'accidents cardio-pulmonaires confirment encore notre manière de voir.

LV°e Accoutumance aux cardiopathies.

En parlant de l'accouchement avant terme chez les cardiopathes, M. Porak disait en 1880 que « L'augmentation de fréquence de cet accident, à mesure que la grossesse avance, n’est pas très évidente ». Nous partageons entièrement cette opinion.

En effet, ce qui se passe chez les cardiaques est comparable à ce qui se passe chez les syphilitiques traités; après un ou plusieurs avortements ou accouchements prématurés, les grossesses suivantes aboutissent très souvent à des accouchements de plus en plus près du terme et enfin à terme; c'est le contraire de ce que l’on observe ordinairement chez les albuminuriques.

Outre les observations que l'on peut trouver dans la thèse de M. Porak, les cas de ce genre n6 sont pas rares; nous nous contenterons de relater le cas d'une sextipare, dont le premier accouchement eut lieu à 8 mois 1/2 et les 5 autres à terme (voir observation 326 de 1893, déjà citée).

Nous dirons done que les femmes enceintes présentent une certaine accoutumance aux cardiopathies, et que chez les multipares la durée des grossesses suit souvent une progression croissante.

Dans le mème ordre d'idées, on à observé assez fréquemment des multipares atteintes de lésions cardiaques avérées, chez qui toutes les grossesses se sont terminées par des accouchements à terme. À l'appui de ce fait très important, nous citerons cinq observations de multipares qui nous ont paru typiques (voir les observations 1608 de 1897, A7 de 1895, 1207 de 1897, 2227 de 1897, 2230 de 1897). L

La première de ces observations est celle d'une Vpare qui, après avoir eu quatre accouchements à terme, eut en dernier lieu un avortement que l’on doit attribuer à une grossesse gémellaire avec hydramnios. La seconde (47 de 1895) est celle d'une VIITpare qui accoucha 8 fois à terme. L'observation 1207 de 1897 (VIllpare) nous donne 7 accouchements à terme. L'observation 2927 de 1897 (IKpare, 9 accouchements à terme) nous prouve que la grossesse peu aller à terme malgré des accidents graves intercurrents tels que l'asystolie, et que l’asystolie a été provoquée ici par une grippe survenant chez une grande multipare cardiaque et obèse. Fnfin l'observation 2230 de 1897 donne 10 accouchements à terme sur 10 grossesses.

Ces quelques cas nous permettent, après avoir admis la fréquence des accouchements avant terme, d'affirmer que parfois

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les cardiopathes accouchent toujours à terme, mème lorsqu'elles

sont de grandes multipares.