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Les diurétiques qui auront notre préférence sont les diurétiques rénaux directs comme la lactose et la théobromine ou diurétine.

Contre l’insomnie, M. Pinard a préconisé le chloralose. Ce médicament, pris par cachets de 0 gr. 40, jusqu'à concurrence de 0 gr. 30 ou de 0 gr. 60, a souvent procuré, ainsi qu’en témoignent de nombreuses observations que nous possédons, un sommeil réparateur qui ne pouvait que faciliter la tâche thérapeutique de l’accoucheur. R

L'oxygène doit être donné en quantité suffisante ; dans certaines circonstances, on en à fait respirer jusqu’à plusieurs centaines de litres en 24 heures à des femmes chez lesquelles l’hématose pulmonaire se faisait avec difficulté.

Il nous reste enfin à signaler le bienfait que l’on peut tirer des ventouses et de la saignée générale. Si on emploie les ventouses, on se servira plutôt des ventouses scarifiées que lon appliquera à plusieurs reprises. Quant à la saignée, elle est surtout indiquée, ainsi que les ventouses, dans les cas de congestion et d’ædème pulmonaires intenses, dans ce que Peter appelait le catarrhe suffocant. L’utilité des larges émissions sanguines n’est plus à démontrer. La saignée, jointe aux autres moyens thérapeutiques signalés ci-dessus, suffira souvent pour enrayer les accidents et pour prévenir l’avortement, comme le prouve le cas de deux

femmes chez qui des troubles cardio-pulmonaires survinrent au

cinquième mois, et qui, malgré cela, accouchèrent à terme, grâce à la thérapeutique énergique que Peter employa dans cette circonstance (ventouses, kermès, saignée, puis repos).

Lorsqu’au lieu de troubles de la petite circulation, ou consécutivement à leur manifestation, on a affaire à l’asystolie vraie, qui s'accompagne d'œdème, d'anasarque, de congestions viscérales

et de dilatation du cœur droit, on aura recours au tonique cardio- BARANGER 6

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vasculaire par excellence, à la digitale. La digitale pourra ètre prescrite sous ses différentes formes, en poudre, en infusion ou en macération ; la digitaline toutefois est préférée par. certains pour la plus grande rapidité de son action. Si à l’asystolie vraie se joint l’asystolie cardio-pulmonaire, il faudra faire précéder emploi de la digitale d’un purgatif, d'une application de ventouses ou d’une saignée générale. Il ne faut pas oublier, ainsi que l'ont relaté MM. Merklen, Potain et Vaquez, que si la digitale réussit dans l’asystolie vraie, elle ne convient pas aux accidents cardiopulmonaires et souvent favorise leur persistance ; on ne devra donc pas donner de digitale si la circulation pulmonaire est fortement entravée ou s’il s’agit exclusivement d'accidents cardio-pulménaires, on se trouvera au contraire très bien alors de Pemploi de la morphine en injections hypodermiques. Bref, si la digitale est le médicament de choix à apposer à l’asystolie vraie, la morphine seule convient aux troubles pulmonaires. Quant à la caféine, il faut la réserver pour les cas où apparaissent des phénomènes Syncopaux.

Nous terminerons l'étude du traitement médical des troubles gravido-cardiaques en parlant de l'usage que quelques praticiens ont fait du chloroforme pour combattre les troubles pulmonaires et pour faciliter l’accouchement naturel ou provoqué. Bien que les cardiopathes enceintes supportent très bien les inhalations dé cet anesthésique, nous savons que la durée du travail ne peut qu’en être prolongée et que ce médicament élève la tension artérielle sans tonifier la fibre cardiaque. Nous ne pouvons donc pas être partisans des inhalations de chloroforme chez des femmes enceintes dont le cœur est plus ou moins fatigué, surtout lorsque le myocarde a cédé et que ses contractions luttent avec peine contre l'hypertension vasculaire générale créée par les efforts du

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travail. Nous ne conseillerons l'emploi du chloroforme que lorsqu’une intervention quelconque est nécessaire pour terminer rapidement l’accouchement.

2° Traitement obstétrical. — La plupart du temps, le traitement médical suffit pour enrayer les accidents gravido-cardiaques, l’accouchement a lieu à terme, l’enfant et la mère sont vivants. Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi.

Lorsque les accidents n'ont pas cédé à la thérapeutique médicale et qu'ils deviennent de plus en plus menaçants, lorsque la santé de la mère est gravement compromise soit avant, soit pendant ou après l'accouchement, lorsqu’enfin la vie du fœtus est menacée, de nouveaux moyens,qui constituent le traitement obstétrical, doivent être employés.

Quelles sont les indications et les résultats fournis par cette méthode, c'est ce que nous allons examiner dans deux cas différents :

1° Lorsqu'il y a travail ; 2° lorsque le travail n’est pas encore commencé.

a) Il y a travail. — Dans cette circonstance, trois alternatives se présentent : ou il n’y a pas de dilatation, il faut la faire ; ou elle est insuffisante, et il faut la compléter ; ou elle est complète, il ne reste alors qu’à extraire rapidement le fœtus ; cette extraction, qui constitue le dernier temps de l'intervention lorsque le col n’est pas entièrement effacé, est le temps unique que l’on ait à exécuter lorsque la dilatation est complète.

En règle générale, bien que parfois la mère ou l’enfant succombent avant l'évacuation de l’utérus, les succès sont fréquents et dépendent souvent d’une décision et d’une intervention rapides.

b) I n’y a pas travail. — Si l'enfant n’est pas viable, l'in-

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tervention possible est l'avortement provoqué. Or les indications opératoires en sont rares, puisque les troubles gravido-cardiaques ne se montrent guère avant le cinquième et le sixième mois. Toutefois, bien que généralement les accidents rétrocèdent sous l'action d’un traitement médical approprié, l’état de la mère doit seul ici influer sur notre décision, et, si sa vie est menacée, nous commander d'intervenir. Le plus souvent, on peut prolonger la grossesse jusqu'à terme ou jusqu à la viabilité.

Lorsque l'enfant est viable et que les accidents gravido-cardiaques maternels, loin d'avoir cédé au traitement médical, ont au contraire augmenté d'intensité, que faut-il faire? Si l'on en croyait Lôhlein, Macdonald, Schlayer, laccouchement prématuré ne serait que rarement indiqué, car il ne supprimerait pas le travail nécessaire à l'expulsion du fœtus et aggraverait au contraire l'état de la malade qui sans cela aurait peut-être accouché

sans trop de dangers. En réalité, cette intervention est loin d'a-

voir un résultat toujours aussi sombre que celui que nous dépeignent les auteurs ; elle permet souvent de sauver la vie de la mère et celle du fœtus qui maintenant est devenu apte à vivre. De plus, la santé de la mère, indépendamment des troubles d'origine cardiaque qui peuvent l'influencer, peut être gravement compromise par des hémorrhagies dues à l'insertion vicieuse du placenta, par l'infection due à la rupture des membranes quelques jours avant le début du travail, ou par l’éclampsie. Il en est de mème pour l'enfant, dont le cordon peut faire procidence, dont la présentation vicieuse équivaut parfois à un arrêt de mort, et que peut encore tuer la lenteur du travail unie où non aux troubles asphyxiques de la mère.

En général, accouchement prématuré ou à terme provoqué a une heureuse influence sur la vie de la mère et sur celie de l’en-

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fant, qui, lorsque la mère présente des troubles pulmonaires, intenses, succombe presque toujours avant elle.

En résumé, nous dirons que l'intervention obstétricale est indiquée :

1° Lorsque, l'enfant n'étant pas viable, les accidents cardiopulmonaires ou asystoliques n'ont pas cédé à la thérapeutique médicale ; |

2° Lorsque, l'enfant devenu viable, sa vie ou celle de sa mère sont gravement compromises.

L'indication d'intervenir est d'autant plus formelle que la grossesse est plus près du terme ; le succès sera d'autant plus fréquent que l'intervention sera plus rapide.

Moyens inrervenrionnistes. — 101 n’y a pas de dilatation. — Pour provoquer le travail et la dilatation, on se servira des moyens habituellement à cet usage ; tout le monde les connaît, nous n’en parlerons pas.

2° Il y a dilatation. — La dilatation existe. Si elle n’est pas complète, il faut la compléter le plus rapidement possible.

On s’est servi à cet effet de différents moyens et instruments tels que la dilatation manuelle, lécarteur Tarnier, les incisions sur le col et les ballons dilatateurs. ;

La dilatation manuelle, bien que plus efficace chez les multipares que chez les primipares, est un procédé assez commode et à la portée de toutes les mains.

L'écarteur Tarnier est tombé en désuétude, il ne précipite guère la marche du travail.

* Quant aux incisions du col utérin, elle sont, quoi qu’on en dise, assez dangereuses et aveugles,en ce sens que l'on ne peut prévoir le sens que prendra la prolongation possible de la solution de

continuité.

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Sans rejeter absolument ces moyens de dilatation, nous accorderons la préférence aux ballons.

A côté des ballons de Barnes et de Tarnier, nous possédons aujourd’hui dans le ballon Champetier un instrument facile à manœuvrer et qui active le travail en même temps qu'il provoque la dilatation. C’est ce ballon que l’on devra employer, lorsqu'on pourra se le procurer ; grâce à lui, l'effacement complet du col s'obtient assez rapidement.

Lorsque la dilatation est complète, deux cas peuvent se présenter. Ou l'enfant se présente par l'épaule ; on fera la version si c'est possible, ou sinon l’embryotomie. Ou bien il s’agit d’une présentation polaire ; la version ou le forceps permettront alors - d'extraire rapidement un enfant vivant.

Tous ces moyens de dilater le col utérin et d’extraire vivement le fœtus, outre leur innocuité générale présentent l'avantage d’abréger la longueur du travail ; ils permettent donc de lutter avec succès contre l’inertie de l'utérus qui, sans cela, aurait peutêtre prolongé les périodes de dilatation et d'expulsion, ce qui n'aurait pas été sans influencer la santé de la mère et celle de l'enfant.

Traitement après l’extraction du fœtus. — Aussitôt le fœtus extrait, l'état inquiétant de la mère ou une hémorrhagie utérime importante peuvent obliger l’accoucheur à poursuivre immédiatement l'évacuation complète de l'utérus. Si le placenta est engagé plus ou moins complètement dans le vagin, on aura recours à l'expression française ; s’il est encore dans l'utérus, on pratiquera sans plus tarder la délivrance artificielle. On aura ainsi raison des adhérences partielles qui peuvent retenir le placenta, et des hémorrhagies graves qui inspirent parfois des craintes sérieuses pour la vie de la mère.

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D'ailleurs, je crois qu'il serait légitime, chez les femmes qui ont présenté des accidents intenses pendant le travail et surtout l'expulsion, de pratiquer de part pris la délivrance artificielle aussitôt après l'expulsion ou l'extraction du fœtus ; on aurait ainsi à relever moins de cas où une car roue a succombé pendant la période de délivrance.

La femme est morte avant d’être accouchée. — Que faire ? — Lorsque la femme succombe avant d’être accouche, deux partis se présentent lorsque l'on constate que l'enfant vit encore.

Si Ja dilatation est complète ou le col suffisamment dilatable, quelques auteurs préconisent à tort l'accouchement forcé, d’autres pratiquent l'accouchement accéléré par les voies naturelles ; cette dernière pratique, quoique préférable à la précédente, ne donne pas souvent d’enfants vivants. Il est une opération bien plus rapide et d'une exécution facile : c’est l’hystérotomie abdominale, la césarienne ; il faut lui accorder la préférence, car l’asphyxie maternelle entraîne presque toujours et plus ou moins vite la mort du fœtus, et c’est seulement lorsque la mère meurt subitement ou très rapidement que la survie du fœtus est la plus longue.

CONCLUSION

En résumé, le traitement des cardiopathies pendant la grossesse comprend d'abord un traitement prophylactique, qui doit toujours être prescrit dès le début de la gestation.

Les accidents gravido-cardiaques demandent un traitement médical bien établi, qui souvent en a raison. Si toutefois l'arsenal thérapeutique, que la médecine tient à notre disposition, ne peut suffire à entraver les troubles circulatoires qui mettent en péril

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la mère ct l'enfant, nous possédons encore une dernière arme : C’est l'intervention obstétricale sous toutes ses formes, l’avortement provoqué, l'accouchement prématuré ou à terme provoqué, l'accouchement accéléré, la délivrance accélérée, la délivrance artificielle, la césarienne. Tous ces moyens nous permettront souvent de sauver où la mère ou l'enfant, parfois lun et l’autre. Nous devrons donc y recourir toutes les fois que l'indication d'intervenir est formelle ; nous ferons ainsi œuvre de bon praticien, en cherchant à sauver la vie de la mère et celle de l’enfant, en luttant jusqu’à la dernière minute contre la mort.

OBSER VATIONS

41° Infiuence de la grossesse sur le cœur sain.

N° 1269 de 1896 (Baudelocque). — Bruit de galop. — Eclampsie pendant la grossesse.

A. Path. — Variole à ? À 14 ans, fièvre typhoïde.

Grossesses et accouchements antérieurs. — Ilpare. 1'° grossesse (1894). Accouchement à terme ; fille vivante, bien portante.

Grossesse actuelle. — D. R. : 26 octobre au 1e' novembre 1895. — H. U. : 33 centimètres. À terme.

Dès le début de la grossesse, œdème des membres inférieurs, crampes dans les jambes et céphalalgies fréquentes.

Albumine pendant la grossesse, 6 grammes ; à l’accouchement 0 gr. 50 centigrammes.

Examen. — Bruit de galop gauche.

Observations. — Régime lacté depuis le 12 juillet. Le 13 juillet. — Altaque d’éclampsie. Traitement habituel ; albumine, 6 grammes. — Le 16 juillet, 0 gr. 50 centigrammes ; même quantité d'albumine jusqu’à l’accouchement.

Accouchement. — Expulsion : 25 juillet, 3 h. 30 du matin. — D. de l'expulsion : 15 minutes. D. du travail: 2 heures.

Délivrance. — Face fœtale. Extraction simple. Enfant. — Garçon, 2630/47 centimètres, bon état. Allaité par sa mère.

Placenta discoïde, 340 grammes ; verdâtre ; quelques noyaux hémorrhagiques anciens.

Membranes complètes.