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certaine gène de la marche ; ces troubles paraissaient consécutifs à une chute sur le siège survenue quatre mois auparaant et qui avait déterminé une plaie contuse profonde de la région sacrée.

L'examen très complet, qui fut pratiqué alors, montra un certain degré d’impotence fonctionnelle des membres inférieurs, attribuables à des lésions d’arthrite chronique du genou, de la hanche et même de la colonne. Mais il révéla en outre l’existence d’une spécificité certaine : signe d’Argyll “et Wassermann sanguin positif. £’on ne pouvait cependant pas parler encore de tabes véritable pour expliquer les troubles de la manche, car il n’existait ni Romberg, ni incoordination.

On relevait en plus des lésions certaines du sommet droit, correspondant sans doute à une tuberculose torpide, probablement inactive, et qui donnait un souffle net dans la sus-

‘épineuse avec des signes de condensation.

Quant au cœur, il parut normal — sans examen radioscopique toutefois —- et la tension était alors de 160/80. Les urines ne contenaient si sucre, ni albumine.

Dans la suite, le malade fit à l'hôpital deux autres séjours de durée variable, au cours desquels il ne fut rien noté de spécial et, comme on le voit, pendant tout ce temps, il ne se présentait pas comme un cardiaque.

En novembre 1926, la scène change brusquement ; il a de l'oppression et des œdèmes. La dyspnée est vive au moindre effort ; elle s'accompagne d’une certaine cyanose de la face, les jugulaires sont saillantes. L'œdème est peu important, mais généralisé : il n’intéresse pas seulement les membres inférieurs, mais remonte sur la paroi thoracique, envahit même les membres supérieurs et, quelques jours plus tard, le lien élastique placé au bras pour une saignée laissera un sillon profond au-dessus du coude ; sur les jambes, c’est un æœdème violacé, dur, et sa diffusion comme ses caractères le font ressembler à un œdème de cardiaque.

Pourtant le cœur ne paraît porteur d’aucune lésion : pas de souffle, pas même de troubles du rythme, qui est régulier

PRES Ve pa

‘à 88 avec de rares extrasystoles. La tension a peu baissé, elle est à 145/85.

Le foie est gros et déborde les fausses côtes ; quant à l'examen thoracique, il révèle de la bronchite diffuse, et des, lésions antérieurement reconnues au sommet droit donnent -des adventices constants sous la clavicule ; il est fait une analyse de l’expectoration qui montre la présence de bacilles de Koch, et le malade passe alors dans le service des tuber- -culeux.

Pendant les premiers jours de son hospitalisation, il a été mis au repos avec un traitement tonixcardiaquue ; les œdèmes ne se sont guère modifiés, ni la dyspnée non plus, mais celle-ci est restée modérée et n’incommodait pas le malade “au point de l’obliger à rester alité ; il put venir lui-même au pavillon voisin sur lequel le caractère contagieux de sa maladie obligeait de l’évacuer et, pendant le premier jour qu'il y passa, il ne fut rien noté de spécial.

Mais, le lendemain matin, l’aggravation de son état est extrême ; elle paraît ne dater que de quelques heures et frappe toute de suite l’interne du service qui l’examine. Le malade est en orthopnée, en proie à une dyspnée violente, le visage cyanosé ; les jugulaires sont turgescentes. L’auscultation du cœur y fait entendre un souffle systolique intense à la pointe et sur toute la région précordiale ; aux poumons, des bruits bronchique diffus, sans signes d’œdème vrai toutefois ; le malade n’a aucune expectoration.

Le pouls est mou et sans tension ; il est toutefois préparé le nécessaire pour pratiquer une saignée ; les injections d'huile camphrée, d’éther, les inhalations d'oxygène et toute la thérapeutique d’extrème urgence habituelle en pareil cas -est mise en œuvre pour soulager le malade.

Mais c’est en vain : quelques instants plus tard, il est dans le coma ; au moment de Ja visite, on le trouve sans connaïis- -sance, renversé sur ses oreillers, avec une respiration stertoreuse, ne répondant plus aux questions, la cornée insensible. La cyanose est très marquée et la turgescence des jugu- Jaires leur fait atteindre le volume du pouce ; le cœur est

Saut

presque inauscultable en raison du caractère bruyant de la respiration, mais le souffle d’insuffisance fonctionnelle noté auparavant a disparu, les bruits sont très sourds.

La respiration offre un rythme de Cheynes-Stockes typique ; ce fait, joint à un myosis intense moné aux pupilles, évoque l’idée d’un état urémique, mais cette hypothèse dut être écartée dans la suite dès que fut connu lPexamen ‘lu sang de la saignée : l’azotémie n’y dépassait pas 0 gr. 50 par litre de sérum. Au reste, les urines recueillies par cathétérisme avaient tout à fait les caractères d’urines de cardiaques, hautes en couleur, et renfermant une énorme quantité d’albumine.

L'examen anatomique révéla en effet un gros cœur et des viscères cardiaques avec, comme seule autre lésion, du reste étrangère à la mort, une tuberculose pulmonaire limitée à une partie du lobe supérieur droit.

Le cœur était uniformément hypertrophié, et pesait 500 grammes ; ce poids s'entend de l’organe ouvert, débarrassé des caillots remiplissant ses cavités, et les gros vaisseaux coupés au ras ; comme il n’existait aucune surcharge graisseuse, le chiffre indiqué donne une valeur précise à l'appréciation de son hypertrophie. Pas trace de péricardite, pas davantage trace d’endocardite ; les valvules étaient saines et souples ; pas de distension appréciable des oreillettes ni du ventricule droit dont les parois participent à une hypertrophie d'importance proportionnelle à celle du ventricule gauche. À la coupe, myocarde parfaitement sain, de consistance et de coloration normales, sans mollesse et sans couleur feuille morte ; pas trace d’infarctus, ni ancien, ni récent, aucune sclérose visible, en un mot gros cœur, et c’est tout.

Aorte normale et sans athérome important.

Les deux reins offraient le type du rein cardiaque le plus pur ; aucune sclérose et pas la moindre diminution de hauteur de la substance corticale ; teinte cyanique très marquée des pyramides ; capsule non adhérente découvrant une surface lisse, sans kystes, sans cicatrices d’infarctus.

Foie cardiaque avec aspect classique du foie muscade, légérement scléreux.

Les poumons ne présentaient pas d’œdème important, ni de congestion des bases ; pas d’infarctus. Dans le lobe supérieur droit, on trouvait des lésions de tuberculose ouverte consistant en unue caverne unique du volume d’une petite noix, à parois lisses, entourée d’un semis de tubencules crus ; les lésions occupaient environ un tiers du lobe supérieur, les deux autres lobes du poumon droit étaient entièrement indemnes de toute lésion tuberculeuse. Le poumon gauche lui-même parut absolument normal, et il fallut multiplier les coupes en tous sens, pour finir par découvrir à l’extrême sommet un petit nodule crétacé.

L'examen du cerveau fut entièrement négatif.

Le malade âgé de 59 ans, spécifique ancien, présentant une tuberculose torpide avec signes de condensation de la sus-épineuse au niveau du sommet droit et bacilloscopie positive.

Entre temps se développa une grande asystolie avec anasarque, qui se termine par la mort. Le cœur pèse 590 gr. Le lobe supérieur droit renferme une petit caverne à parois lisses entourée d’un semis de tubercules.

La scène clinique avait été avant tout cardiaque dans la dernière partie de l’évolution ; une tuberculose torpide, cependant cavitaire coexistait au sommet droit.

OBSERVATION XVI (inédite)

(Service du Dr CRoIZzAT)

Mme P... Jeanne, 59 ans, est envoyée par son médecin pour céphalées violentes avec hypertension et tuméfaction fluctuante sous le bras gauche. Rien dans les antécédents héréditaires et collatéraux. Personnellement elle a eu un accouchement normal, une fausse couche de 3 mois.

Il y a quatre à cinq mois la malade commence à souffrir de légers troubles : sensation de doigts morts, fourmillementis des doigts, bourdonnements d’oreille et surtout céphalées. La malade va consulter et on lui trouve une T. A. à 25 et üe l'albumine.

Elle suit alors un régime et en novembre 1935 elle présente une hémiplégie droite avec aphasie. La tension artérielle de là malade était alors à 19. Mais une petite tuméfaction sur le côté droit du cou, qui s’ouvre à la peau et secicatrise, ainsi qu'une nouvelle sous le bras gauche en voie d’évolution, la fait entrer à lhôpital.

A l'examen la malade se plaint de céphalées très violentes, de siège: postérieur, elles s’intensifient le soir, empêchant le sommeil. L'état général est relativement bon. La température est subfébrile. Dans les urines pas de sucre mais trace d’albumine. La malade nie tout éthylisme. La T. A. est à 17/8,5.

L'examen cardiaque ne révèle rien. L’examen pulmonaire est entièrement négatif. Les réflexes pupillaires sont paresseux à la lumiere surtout à gauche. Les réflexes à l’accommodation sont normaux. Les réflexes tendineux sont un peu vifs. Diminution légère de la force musculaire du bras droit. Le facies est également asymétrique. A l’examen abdominal, pas de rate, le foie déborde de un travers de doigt les fausses côtes droites.

Au-dessus et en dehors du sein gauche il existe une tumefaction de la grosseur d’une mandarine. La peau est normale à ce niveau. Cette tuméfaction est mate à la percussion, fluctuante au toucher, sans battements et expansion.

Le 5 février 1938 le Dr Crorzar fait écrire : Malade complexe avec hémorragie cérébrale, probablement sous-corticale. Evolution bacillaire avec adénopathies, peut-être mal de Pott sous-occipital. A noter, cependant l'existence d’un zona antérieur, qui peut faire se demander si celui-ci à lui seul ne suffit pas à expliquer les douleurs. A noter égalemen: une respiration soufflante au sommet gauche.

Le coefficient de Maillard est à 7,5.

L’urée sanguine à 0,52 0/00.