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de crises paroxystiques qui éveillent la femme vers le milieu de la nuit pour ne céder que vers le matin,et ne s’accompagnant ni de sensations d'angoisse, ni d’expectoration. La malade note encore qu’elle tousse fréquemment, d’une petite toux quinteuse soit sèche soit accompagnée d’uneexpectoration peu abondante muqueuse ou muco-purulente souvent striée de sang. En outre elle se sent fatiguée, lasse, ressent de fréquents malaises lipothymiques ou même syncopaux, présente une grande instabilité nerveuse (perturbalion neurotonique, Corpechot).

Inquiétée par les phénomènes pulmonaires, la femme fait appel à un médecin, attire son attention sur ces manifestations ; l'examen. à cette époque, révèle l’existence : soit de signes de bronchite banale, bilatérale ; soit des symptômes de congestion pulmonaire le plus souvent banale, mais parfois apicale, généralement mais pas toujours bilatérale. La lésion cardiaque reste au second plan, et elle passe souvent inaperçue, ou bien on ne lui reconnaît pas le rôle fondamental qu’elle joue dans la production des accidents, et, malgré que la recherche du baciile de Koch dans les crachats soit et reste négative, le diagnostic l'oriente naturellement vers une poussée de tuberculose pulmonaire. |

Parfois le repos ou quelques gouttes de digitaline suffisent à atténuer les accidents ; la femme se croit guérie, reprend ses occupations ordinaires ; mäis bientôt l’asthénie et les phénomènes pulmonaires reparaissent et reprennent leur évolution gravative ; des symptômes nouveaux, tels que de très légers œdèmes vespé-

raux, péri-malléolaires, une albuminurie légère, prennent place dans le tableau clinique, qui est complet vers le 4° ou le 5° mois de la gestation.

B. — /nsuffisance cardiaque confirmée. — On se trouve à cette époque devant une maladie qui accuse :

— de la dyspnée, soit discontinue, sous forme de dyspnée d'effort précoce et intense et de dyspnée de décubitus, soit continue, présentant ou non des paroxysmes asthmatiformes ;

— des palpitations, qui correspondent ou non à des extra-systioles ;

— des douleurs soit précordiales ou épigastriques, constituées par des sensations de pesanteur douloureuse, de barre, soit dorsales, localisées au niveau de l’espace interscapulo-vertébral gauche (point de côté auriculaire, Vaquez) ;

— de la toux, quinteuse, fréquente, suffocante « coqueluchoïde » (Lian) sèche ou accompagnée d’une expectoration sanglante ou non, parfois mousseuse ; quelquefois des hémoptysies véritables ;

— des sensations de lassitude générale, quelquefois des lipothymies ou des syncopes vraies, de l’amaigrissement ;

— un accident très particulier constitué par des métrorragies de sang rouge, quelquefois abondantes, . qui se produisent sans contraclions utérines douloureuses et surviennent de préférence à l’époque à laquelle se produiraient les règles.

La malade est parfois pâle ; plus souvent elle est

cyanosée ; la cyanose se localise aux extrémités, aux

lèvres, au nez, aux pommettes, aux oreilles, aux mains et aux pieds.

Le cœur est légèrement accéléré, il bat à go, 100 ; son rythme est régulier ou troublé par des extra-contractions plus ou moins fréquentes ; parfois il y a tachyarythmie complète. Un examen minutieux est souvent nécessaire pour reconnaître la lésion valvulaire, dont les signes peuvent être d’une part simulés par les bruits anormaux sans signification pathologique qui naissent chez la femme enceinte, d’autre part masqués par la tachycardie ou enfin passer inaperçus à cause des modifications, qu’ils subissent du fait de la défaillance cardiaque. Un examen pratiqué dans diverses attitudes (décubitus dorsal, latéral gauche, position assise), renouvelé au besoin ultérieurement, permettra d'éliminer les causes d'erreur, souffles anorganiques de la base ou de la pointe, dédoublement du premier bruit, faux rythme du galop, et de dégager les symptômes organiques de lésion endocarditique, souvent réduits à un court roulement diastolique accompagné d’éclat du premier bruit et parfois de dédoublement du second bruit, avec ou sans souffle sysiolique apexien d’insuffisance mitrale.

La tension artérielle est basse ; l’abaissement porte sur la tension maxima, qui ne dépasse pas le chiffre de o ou 10 centimètres de Hg., et surtout sur la tension différentielle réduite au chiffre de 3 ou 4 parce que la tension minima n’a pas fléchi ou même tend à s'élever.

La stase veineuse dans la grand: circulation est manifeste : les jugulaires sont turgescentes, animées de

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battements ; la tension veineuse est élevée. On noté l'existence, au niveau des membres inférieurs, d'æœdèmes qui présentent les caractères classiques des œdèmes cardiaques, rosés ou violacés, durs, fixes : peu marqués, ces œdèmes restent localisés à la périphérie des malléoles.

Le foie est en général peu ou pas hypertrophié, à peine sensible, on note souvent des troubles digestifs et de l’urobilinurie indiquant la défaillance hépatique.

Les urines, peu diminuées quantitativement (800 à 1000 gr.), sont foncées, parfois albumineuses ; il y a hypochlorurie.

Les phénomènes de stase et d'hypertension sont beaucoup plus marqués encore au niveau de la petite circulation : les manifestations pulmonaires dominent la scène de l'insuffisance cardiaque constituée comme elles en dominaient le début ; par leur constance, par leur intensité, par leur gravité, elles méritent aux accidents gravido-cardiaques le nom de gravido-cardio-pulmonaires que leur a donné Couvelaire.

Les accidents pulmonaires traduisent des lésions :.

1° De congestion passive ; :

2° De congestion œdémateuse ;

3° D’apoplexie pulmonaire (Laennec).

Nous en rappellerons brièvement la symptomatologie classique. Dyspnéiques, pseudo-asthmatiques parfois, les malades sont secouées par une toux quinteuse, coqueluchoïde, fréquente, qui ramène, dans le cas de congestion œdémateuse, une expcctoration mousseuse rosée ou franchement teintée de sang.

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Très souvent l'atteinte pulmonaire se traduit par des hémoptysies consécutives, les unes à la stase et à l’hypertension, les autres à des embolies ou à des thromboses. La fréquence de cet accident au cours des manifestations d’insuffisance cardiaque gravidique est très grande : 17 fois sur 37 cas, d’après notre statistique personnelle. Il s’agit, tantôt d’hémoptysies vraies constituées par le rejet de sang rouge rutilant aéré en plus ou moins grande abondance, tantôt de l’expectoralion de crachats hémoploïques ou sanglants plus ou moins nombreux, formés de sang pur ou de mousse sanglante. Souvent l’hémoptysie constitue le premier signe de la défaillance cardiaque et se répèle à plusieurs reprises au cours de la gestalion ; elle peut se répéter au début de chaque gestation (obs. 11). Le nombre et l’abondance des hémoptysies peuvent être Lels qu'ils fassent envisager l’éventualité de l'interruption de la gestation (obs. 42, 48, 49). |

L'examen montre, au niveau de la partie supérieure des champs pulmonaires, une légère augmentalion de sonorité, de la rudesse de l’inspiration ; au niveau des bases les vibrations vocales sont augmentées, la sonorité remplacée par de la submatité, le murmure vésiculaire diminué ; l'oreille perçoit des râles de congestion,

sous-crépitants, surtout expiraloires, qui s'élèvent plus ou moins baut dans les champs pulmonaires, en diminuant à mesure : ces râles sont remarquablement fixes. On peut entendre encore des râles crépitants fins de congestion œdémateuse et quelques râles sibilants ou ronflants de bronchite.

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Telle est Pimportance de ces manifestations pulmonaires que, ainsi que nous avons eu déjà l’occasion de signaler ce fait bien connu, souvent elles sont prises pour -les signes de lésions tuberculeuses. Que si cette erreur, commise en dehors de la gestation, peut n’être alors qu’un demi-mal, elle doit, à cause de la tendance gravative naturelle des accidents gravido-cardiaques, être évitée au cours de la gestation. C’est besogne facile pour un esprit averti. Le diagnostic est imposé d’une part par les résultats négatifs de la recherche du B. K., d'autre part par les constatations radiologiques.

Un examen radiologique complet devrait toujourssuivre l'examen clinique. Il peut révéler:

1° du côté du cœur :

— l’augmentation de volume de l’oreillette gauche, moyenne ou accentuée suivant les cas (moyenne en cas de rétrécissement mitral stabilisé, accentuée en cas de rétrécissement évolutif, pour Laubry) ;

— la dilatation des cavités droites et la petitesse du ventricule gauche (Vaquez);

— l'augmentation de l’arc pulmonaire ;

— la stase veineuse pulmonaire, qui se voit surtout lorsque l'oreillette gauche est grosse ; à ce signe Séjourné a voulu attacher une grande valeur pronostique.

2° du côté du poumon.

— des lésions de congestion simple des bases.

De cet exposé sommaire, il est facile de tirer les traits saillants des accidents gravido-cardiaques chez les mitrales : ce sont avant tout des accidents pulmonaires, qui reproduisent avec netteté les caractères classiques de leur

cause, la sténose mitrale, affection dyspnéisante et hémoptoïsante : dyspnée intense, toux, expecloration sanglante, râles de congestion des bases résument assez leurs caractères cliniques.

4° EvoLuriox.

Les accidents gravido-cardio-pulmonaires peuvent évoluer suivant deux modalités :

a) ou bien ils restent pulmonaires, sans entrainer la grande insuffisance ventriculaire droite ;

b) ou bien ils évoluent vers l’asystolie.

- A. — Les accidents n’évoluent pas vers l’asystolie. — C’est l’éventualité la plus fréquente : elle s’est produite, d’après nos observations 37 fois sur 37. |

Plusieurs cas peuvent se présenter :

r° Les accidents s’amendent au cours de la gestation, sous l’influence du repos et d’un traitement convenable. C’est le cas le plus fréquent (15 cas sur 37). L’amélioration des accidents au cours de la gestation se voit surtout — d’une part chez des malades qui présentaient des “signes de décompensation cardiaque assez légère — d'autre part dans certaines formes hémoptoïques d’accidents gravido-cardiaques : fréquentes au début de la gestation, les hémoptysies s’espacent et disparaissent au cours de la grossesse.

Quand les accidents cardiaques s’améliorent, les femmes accouchent quelquefois prématurément (3 cas sur 15), en général au voisinage du terme (4 cas) ou à terme (8 cas), d'enfants vivants en bon état. Les incidents, au cours du travail, sont relativement peu fré-

hole

quents (5 cas sur 15) ‘ils sont sans gravité, se limitent à une accélération exagérée du pouls à 110-130, à de la dyspnée pas très inteuse, à de la pâleur de la face. Une application de forceps à dilatation complète épargne à la parturiente les efforts expulsifs et met fin aux incidents.

Le post-partum est en général normal; s’il existait encore quelques phénomènes de décompensation cardiaque au moment du travail, ils régressent rapidement. Une seule fois, il est apparu, au 3° jour des suites de couches, après un accouchement spontané sans histoire, une crise légère de dyspnée sans expectoration qui ne s’est pas renouvelée.

> Les accidents restent stationnaires ou s’aggravent. Il faut distinguer, dans cette catégorie de faits :

a) des phénomènes de décompensation cardiaque rets, mais qui n’ont pas une grande gravité (11 cas sur 37). Fréquemment alors, dans 5 cas sur 11 d’après nos observations, la gestation n’arrive pas à terme, le travail est relativement mal supporté: la femme est dyspnéique, elle se fatigue, son pouls s'accélère à 120; néanmoins il ne se produit aucun accident grave. En général, les troubles cardiaques s’amendent pendant le post-partum, parfois très rapidement. Dans un seul cas est survenue, le 4° jour des suites de couches, une crise de dyspnée sans expectoration qui n’a duré que 10 minutes et est restée un épisode isolé.

b) des accidents graves de décompensation cardiaque à localisation pulmonaire ou pleuro-pulmonaire. La persistance de phénomènes tels qu’un œdème pulmo-

naire subaigu rebelle à toute thérapeutique (obs.51), des. bémoptysies à répétition (obs. 49), une arythmie extra- Syslolique marquée associée à de la dyspnée de décubitus et à de la congestion hépatique (obs. 45), ou bien l’aggravation soit lente et progressive (obs. 48), soit brutale (obs. 42), des accidents pulmonaires, dyspnée, hémoptysies, congestion œdémateuse, constiluent pour les malades un danger de mort et indiquent formellement l'interruption de la gestation. D’après nos observations, évacuation de l'utérus a dû être pratiquée : |

une fois au cours du 2° mois (obs. 45) une fois au cours du 5° mois (obs. Æ2) deux fois au début du 6° mois (obs. 4g et 51) une fois au cours du 8° mois (obs. 48).

Dans la majorité des cas on assiste à la rétrocession . des accidents après l’intervention. Trois femmes sont sorties de Baudelocque guéries, une est partie améliorée ; une seule malade est morte, 9 jours après l’intervention, peut-être de complications infectieuses (obs. 5r), surajoutées aux phénomènes pulmonaires mécaniques.

Deux fois les malades ont présenté au cours des suites opératoires des phénomènes cérébraux :

Signes d'excitation cérébrale transitoire (obs. 42);

Etat confusionnel et agitation maniaque et la mort le 10* jour (obs. 5r).

B. — Les accidents évoluent vers l'asystolie. — Cest: l'éventualité la plus rare. Nous en avons trouvé six ob- servations, ce qui donne comme chiffre de la fréquence de l’asystolie par rapport au nombre total des accidents

gravido-cardiaques sévères le taux de 11,7 7 et comparativement au nombre total de cardiaques mitrales enceintes (172), le taux de 3 47 %.

L’asystolie s’est installée 3 fois chez des primipares, 1 fois chez uneIl pare, 1 fois chez une Ve pare, el 1 fois chez une VIT: pare.

Ces femmes étaient atteintes :

Quatre de maladie mitrale ; Une, d'insuffisance mitrale; Une d'insuffisance mitrale et aortique associées.

Dans trois cas, les signes de défaillance cardiaque ont :

fait leur première apparition à l’occasion de la gestation: une fois, l’asystolie est survenue chez une malade

qui avait présenté antérieurement quelques signes, d’ail-

leurs légers, de décompensation et deux fois chez des femmes qui étaient avant leur gestation dans un état d’insuffisance.cardiaque confirmée, ancienne et traitée par la digitale (obs. 47),ou récente (état progressif de décompensation cardiaque apparue un mois avant la gestation (obs. 26).

Le passage de l'hyposystolie à l’asystolie est en général progressif et rapide: « la cardiaque enceinte brûle les étapes ».

La cyanose s’accentue, la toux et la dyspnée s’aggravent, les œdèmes s'étendent, atteignent la totalité des membres inférieurs, la paroi abdominale, la face, les membres supérieurs, et durcissent : l’anasarque est constitué.